Grazyna Jvflynarczyk, Andrzej Mlynarczyk, Ksenia Szymanek, Miroslaw Luczak

Transkrypt

1 MED. DOSW. MIKROI3IOL., 2006,58, Grazyna Jvflynarczyk, Andrzej Mlynarczyk, Ksenia Szymanek, Miroslaw Luczak CZESTOSC WYSTEPOWANIA GENÓW ERMA, ERMB, ERMC I MSRA/B U METYCYLINO-OPORNYCH KLINICZNYCH SZCZEPÓW STAPHYLOCOCCUS A UREUS OPORNYCH NA ERYTROMYCYNE IZOLOWANYCH W POLSCE Katedra i Zaklad Mikrobiologii Lekarskiej AM w Warszawie Kierownik: prof. dr hab. M Luczak Przebadano 50 SzCzel)ÓWMRSA (methiciliin resistant Staphylococcus aureus) izolowanych z materialów od chorych, w)'kazujacych opornosc na erytromycyne, na obecnosc gcnów erma, ermb, ermc, msra/b, przy zastosowaniu PCR i okreslono czestosc wystepowania tych genów, a takze okreslono, czy 0I)Ornosc ma charakter indukcyjny czy konstytutywny. Antybiotyki z gmpy makrolidów, linkozamidów i streptogramin B (MLS-B) wykazuja ten sam mechanizm dzialania na komórke baktel)jna. Plmktem docelm")'m dla tych antybiotykówjest czteronukleotydowyfragment rrna (w regionie peptydylotransferazy) w obrebie V domeny 23S rrna, w podjednostce 50S (5ps) rybosomu bakterii (14, 15). Najpowszechniejsza przyczyna opornosci bakterii na MLS-B jest modyfikacja miejsca docelowego dla antybiotyku. Bakterie syntetyzuja rózne adenylo-n-metylotransferazy Erm (erythromycin rybosome methylation), które sa odpowiedzialne za metylacje adeniny w pozycji 2058, co prowadzi do nabycia przez komórki opornosci na wszystkie MLS-B. Synteza metylaz Enn moze zachodzic w sposób konstytutywny, co fenotypowo wyraza sie to jako opornosc na wszystkie MLS-B lub indukcy.iny,co fenotypowo, przy nieobecnosci induktora, wyraza sie jako opornosc tylko na makrolidy o pierscieniu 14 czlonowym (M14z wyjatkiem ketolidów) np. erytromycyne, klarytromycyne, oleandomycyne i l5-czlono,")'m (MIS>np azytromycyne. Opornosc na pozostale MLS-B '''ymaga obecnosci induktora, którym moze byc erytromycyna lub inny makrolid M14.15" U S. aurel/snajczesciej opornosc na MLS-B wamnkowana jest synteza metylaz ErmA lub ErmC. U pojedynczych szczepóws. aureus opisywane byly równiez inne mechanizmy opornosci, takie jak synteza metylaz EnnGM (ErmY) (9), ermb (17), ErmF (6), synteza bialek blonowychpowodujacychaktywny'''}'plywantybiotykumsra, MsrB (opornosc na MI4S-B)(16, 17), MsrSA opornosc na M14.ISS-B(10), MefA (niski poziom opornosci na M14)(6), MdeA (3) oraz synteza enzymów inaktywujacych MLS-B takich jak esterazy EreA, EreB (inaktywl~iami4i MIG)(20), nukleotydylotransferazy LinA, LinAllub LinA' (opornosc tylko na linkomycyne) (1, 5), liazy VgbA i VgbB (inaktywuja S-B) (2, 11), fosfotransferazy makrolidowe MphBM (9). Opisano równiez opornosc wanmkowana mutacjami okreslonych genów.mutacja chromosomalnego genu, kodujacego I)'bosomalne bialko L22 powodowala opornosc szczepus. aureus na erytromycyne, telitromycyne, chinupristine

2 184 G. Mlynarczyk i inni Nr3 i chinupristine/dalfopristine (7), natomiast mutacja chromosomalnego genu kodujacego rybosomalne bialko L4 powodowala opornosc szczepus. aureus na erytromycyne i spiramycyne (13). Celem prowadzonych przez nas badali byla ocena czestosci wystepowania genów erl1la. erl1lb.erl1lc' l1lsra/bw kolek~ji klinicznych szczepów MRSA z indukcyjna lub konstytutywna opornoscia na makrolidy. MATERIAL I METODY s z c z e p y b a k t e I'yj n e. Do badan zastosowano 50 szczepów MRSA "'1'hodowanych i oznaczonych do gatunku w Pracowni Diagnostyki Mikrobiologicznej w Katedrze i Zakladzie Mikrobiologii LekarskiejAkademii Medycznej w Warszawie. Szczepy pochodzily od chorych hospitalizowanych w szpitalu klinicznym Centmm Leczenia Obrazell, Dzieciatka Jezus w Warszawie. Kazdy szczep pochodzil od innego chorego. Jako szczepy kontrolne uzyto: NCTC8325 (wrazliwy na antybiotyki), PRC#S 4001 (erl1lbw Tn551 obecnym w pi258), Mu50 (erma w Tn554 w chromosomie). Oznaczanie wrazliwosci na MLS-B metoda dyfuzyjnokra z k o w a. 18 godzinne hodowle na plynnym podlozu BHI rozcienczano fi~jologicznym roztworem NaCI do gestosci0,5 McFarlanda (ok. 5x105komórek/mI). Zawiesine bakterii nanoszono jednorazowym wacikiem do wymazów na plytki z podlozem stalym Mueller- Hintona II. Na tak przygotowane plytki nakladano krazki przy uzyciu dyspensera (Oxoid). Krazki byly nakladane w odleglosci 26 mm (odleglosc srodka jednego krazka od srodka dmgiego krazka). W przypadku oznaczell indukcyjnej opornosci stosowano trzy krazki (linkomycyna, erytromycyna,klindamycyna), które nakladano penseta w odleglosci 18 mm (odleglosc srodka jednego krazka od srodka dmgiego krazka). Zalecana przez CLSI odleglosc miedzy krazkami '''ynosi mm. Stosowanokrazki firmy Oxoid zawierajace: cefoksytyne (30 f.lg),erytromycyne(15 f.lg),klindamycyne(2 f.lg),linkomycyne(15 f.lg),klarytromycyne (15 f.lg), telitromycyne (15 f.lg), azytromycyne (15 mg). chinupristine/dalfopristine (15 ~lg).plytki inkubowano w 35 C przez 18 godz. i nastepnie mierzono srednice strefzahamowania wzrostu. Kryteria opornosci wg CLSI 2006 (12) przedstawiono w tabeli I. Tabela 1. Kryteria opornosci gronkowców na cefoksytyne i MLS wg CLSI (12) Metoda dyfuzyjno-krazkowa MIC srednica strefy zahamowania Antybiotyk wzrostu (mm) (mg!l) R I S S I R Cefoksytyna O Erytromycyna 15 < <0,5 1-4 >8 Klarytromycyna g 4 >8 Telitromycyna I 2 4 Azytromycyna 15 :5: g 4 8 Klindamycyna I <0,5 1-2 >4 Chi.l1upristinaldalfopristina I 2 >4

3 Nr3 Wystepowanie genów erma, ermb, ermc i msraib u S. allrells 185 o z n a c z a n i e w r a z l i w o s ci n a M L S -B m e t o d a E -t e s t ów. Hodowle S. aureus w plynnym podlozu BHI, po l8-to godzinnej inkubacji, rozciel1czanofi~iologicznym roztworem NaCI do gestosci 0,5 McFarlanda (ok. 5x105komórek/ml). Zm"iesine bakterii nanoszono na plytki z podlozem stalym Mueller-Hintona II przy uzyciu wacików do wymazów. Nastepnie na tak przygotowana plytke nakladano paski E-testów finny AB Biodisk do oznaczania MIC na klindamycyne, erytromycynei chinupristine/dalfopristine. Wyniki odczytywano po inkubacji plytek w temp. 35 C przez 24 godz. I z o l a c j a D N A i w Ykry w a n i e g e n ó w e r m i m s r P C R. Badane szczepy bakteiy.inenamnazano przez noc w plynnym podlozu BHI w temp. 35 C. 1,5 mi hodowli odwirowywanoprzez 3 min przy rpm i osad zawieszano w 0,6 mi buforu TE (50 mm Tris, ph 8,0; 10mM EDTA, ph 8,0) i wirowano 3 min przy rpm. Nastepnie osad bakterii zawieszano w 0,2 mi buforu TE i dodawano 10jednostek roztworu lizostafiny i inkubowano przez 30 min w temp. 37 C.Po tym czasie do lizatu komórek dodawano 0,3 mi DNazolu (Gibco BRL, New York) w celu uzyskania calkowitej lizy komórek. Uwolnione DNA wytracano dodajac 2,5 o~jetosci96% etanolu i umieszczano na 20 min w temp -20 C, Próby wirowano przez 3 min przy rpm a nastepnie uzyskany osad DNA przemywano l mi 70% etanolu. Alkohol odparowywanoprzez 15 min w temp 37 C, a DNA rozpuszczano w O,l mljalowej dejonizowanej wody. Próby przecho'''ywano w-20 C. R e a k c j a P C R. W sklad kazdej próbki wchodzilo: 5!-lllOxTaq bufor z KCl (Fermentans Live Sciences; 100mM Tris-HCl (ph 8,8 w 25 C, 500 mm KCl, 0,8% nonidet P40), 5!-lI25 mm MgCI2,0,5!-lIkazdego z czterech 25 mm dntps, l!-ll kazdego startera (50 mikromolarne), 0,2!-lI5,0 Upolimerazy Taq (Gibco) oraz 3!-lIbadanego DNA. Calkowita objetosc próbki po dopelnieniu dejonizowana woda wynosila 50!-lI.W reakcji PCR stosowano nastepujace parametry: wstepna denaturacja94 C, 5 min; denaturacja 94 C, 30 s 25 cykli, anneding 58 C, 30 s, 25 cykli,elongacjanoc, 30 s, 25 cykli, koncowaelongacjanoc, 7 min. Startery zostaly zsyntetyzowaneprzez TIB Mol Biol Poznan i charakteryzowaly sie nastepujaca kolejnoscia nukleotydów wg (19) erma 5'-TCT AAAAAG CATGTAAAAGAA-3' 3'-TGA TTATAA TTATTT GATAGC TTC-5' (amplifikowanyfragment 645 bp) ermb 5' -GAAAAG GTA CTC AAC CAAATA-3' 3'-CATTTGTTAAATTCA TGG CAA TGA-5' (amplifikowanyfragment 639 bp) ermc 5'-TCAAAACAT AATATAGATAAA-3' 3'-TAACTG CTAAATTTGTTA TAATCG-5' (amplifikowany fragment 642 bp) msra/b 5'-GCAAATGGTGTAGGT AAGACAACT-3' 3'-TAAAACAAA TGT AGT GTACTA-5' (amplifikowanyfragment 399 bp) WYNIKI Wszystkie badane szczepy przetestowano metoda dyfuzyjno-krazkowa w celu okreslenia fenotypu opornosci na MLSB, oraz w przypadku wrazliwosci tylko na erytromycyne wykonano test na indukcyjnosc. W przypadku wszystkich 50 szczepów wykonano reakcje

4 186 G. Mlynarczyk i inni Nr3 PCR w celu wykrycia genów erma, ermb, ermc, msra/b. Wsród uzytych do badal} 50 szczepów MRSA, 25 wykazywalo indukcyjny charakter opornosci na MLS-B, 24 szczepy wykazywalykonstytutywna opornosc na te gmpe antybiotyków, natomiast jeden szczep byl oporny na erytromycyne, wrazliwy na klindamycyne i wykazywal ujemny wynik tesnl na indukcyjna opornosc na klindamycyne. Wyniki badania obecnosci genów erma, ermb, ermc i msra/b z zastosowaniem metody PCR oraz dane dotyczace indukcyjnosci opornosci na MLS-B u badanych szczepówprzedstawiono w tabelach II i III. Wykazano, ze gen erma(i) (ekspresja indukcyjna) wystepowal u 14 szczepów MRSA jako jeden determinant opornosci, u 4 szczepów wystepowal lacznie z genem ermc(i), u d",,'óchszczepówmrsa wystepowalnatomiast razem z genem msra/b. Gen erma(c) (eks- T a b e I a I I. Obecnosc genów erma, ermb, ermc, msra/b u szczepów MRSA o indukcyjnej opornosci na MLS-B Lp. Nr szczepu Amplifikacjagenu erma enllb ermc msra/b Szczepy o indukcyjnej opornosci na MLS-B 1 S19m S S S D1831/ D D V2/2D1466m D E D2426/ E D D A ASI V1/4C

5 Nr3 Wystepowanie genów erma, ermb, ermc i msra/b u S. aurelis 187 T a b e I a I I I. Obecnosc genów' erma. ermb. ermc. msra/b u szczepów MRSA o konstytutywnej opornosci na MLS-B, u szczepu z ujemnym testem indukcyjnej opornosci na MLS-B i u szczepów wzorcowych Lp. Nr szczepu Amplifikacja genu e171 la e17llb e17llc I1ISI'A/13 Szczepy o konstytutywnej opomosci na MLS-B 26 D D D D D L L L L Al A A5d A A A DK E E02666m S V2/4E BAN A B6562VA E Szczepwykazujacyujeinnytestindukcyjnejopomoscina MLS-B 50 E Szczepywzorcowe 51 Mu P#RCS NCTC preaja konstytutywna) wystepowalu 18 szczepówmrsajako pojedynczy detenninant opornosci, u 4 szczepów MRSA lacznie z genem ermc(c), u jednego szczepu MRSA lacznie z genem msra/b. Lacznie gen erma wykryto u 43 (86%) szczepów MRSA. U badanych szczepów MRSA nie stwierdzono wystepowania genu ermb (0%). Gen ermc(i) wystepowal u 4 szczepów MRSA jako jeden determinant opornosci, u 4 szczepów MRSA lacznie z genem erma(i), ujednego szczepu lacznie z genem msra/b. Gen

6 188 G. Mlynarczyk i inni Nr3 ermc(c) wystepowal u jednego szczepu jako jeden detenl1inant opornosci na antybiotyki :MLS-B,u 4 szczepów MRSA lacznie z genem erma(cj i u jednego szczepu lacznie z genem msra/b. Lacznie gen ermc wykryto u l5 (30%) szczepów MRSA. Gen msra/b wystepowal u jednego szczepujako jeden determinant opornosci na antybiotyki :MLS-B,u 2 szczepówmrsa wystepowallacznie z genem erma(i), ujednego szczepu MRSA wystepowallacznie z genem ermc(i) i ujednego szczepulacznie z genem ermc(c). Lacznie gen ten wykrytou 5 (10%) szczepów MRSA. DYSKUSJA Nadmierne stosowanie leków z gmpy :MLS-Bprzyczynilo sie do wzrostu opornosci na te gmpe antybiotyków wsród róznych bakterii na calym swiecie. U szczepów MRSA izolowanych od chorych hosptalizowanych opornosc ta wystepuje powszechnie. Czestosc wystepowanie genów erma, ermb, i ermc jest rózna w róznych krajach i na róznych kontynentach. Schmitz (17) badajac populacje 493 izolowanych w ramach europejskiego programu SEN- TRY szczepów MRSAopornych na makrolidy stwierdzil, ze 406 (82,4%) z nich wykazywalo konstytutywny typ opornosci i zawieralo gen erma, a 29 (5,9%) szczepów równiez zawieralo gen erma, ale opornosc miala u nich charakter indukcyjny. Lacznie gen erma wykryto u 435 (88,2%) szczepów MRSA. Badano równiez populacje 358 szczepów MSSA opornych na makrolidy. Wykazano obecnosc konstytutywnie,,,yrazanego genu erma u 103 (28,8%) szczepów i indukcyjnego genu erma u 33 (9,2%) szczepów. Lacznie gen erma wykryto u 136 (38,0%) szczepów MSSA (17). Steward (18) badal populacje l28 szczepów S aureus izolowanych w USAopornych na makrolidy wykazal obecnosc genu erma '''yrazanego konstytutywnie u 42 (32,8%) szczepów a indukcyjnie u 22 (l7,2%) szczepów. Lacznie gen erma,,,ykryto u 64 (50,0%) szczepów MRSA. Wczesniejsze badania Sute/iffi (19) w USA wykazaly obecnosc genu erma u 67% badanych szczepów S aureus opornych na makrolidy. Martineau (8) badal populacje 73 szczepów S aureus izolowanych w Kanadzie opornych na makrolidy i wykazal obecnosc genu erma u 43 (58,9%) szczepów. Lina (4) badal populacje 144 szczepów S aureus izolowanych we Francji opornych na makrolidy wykazal obecnosc genu ernl4 u 102 (70,8%) szczepów. Natomiast Luna (6) w populacji 17 szczepów S aureus opornych na makrolidy izolowanych w Portugalii na oddzialach pediatrycznych nie znalazl ani jednego szczepu majacego gen erma. Wydaje sie, ze erma jest szeroko rozpowszechniony w populacji szczepów S aureus na calym swiecie. Równiez w naszych badaniach zdecydowanie dominowal gen ernl4,który wykryto u 86% badanych przez nas szczepów opornych na makrolidy. Znacznie rzadzi~j spotykany jest gen ermb, który jest bardziej charakterystyczny dla szczepów paciorkowców. Jednakze wykryto jego obecnosc u dwóch szczepów (na 493) w przypadku MRSA (0,4%) i u trzech szczepów (na 358) w przypadku MSSA (0,8%) w badaniach dotyczacych S aureus opornych na makrolidy prowadzonych w Niemczech (17). Jeden szczep z genem ermb w populacji opornych na makrolidy 128S. aureus '''Jkryto w USA (0,8%) (18) oraz w populacji 144 szczepów we Francji (0,7%) (4). Piec szczepów Saureus z genem ermb na 73 badane (6,8%) '''ykryto w Kanadzie (8), a osiem szczepów z genem ermb (na 17 badanych, 47%) '''Jkryto w Portugalii (6). Wsród szzcepów klinicznych badanych przez nas nie '''Jkryto genu ermb. Gen ermc '''Jkrywano u szczepów S aureus opornych na makrolidy w Niemczech

7 Nr3 Wystepowanie genów erma, ermb, ermc i msra/b u S. al/rei/s 189 z czestoscia 50,7% (68 szczepów na 134badane) (16), w USA odpowiednio 23% (19), oraz 18,8 %,w Kanadzie 28,8 % (8), oraz 25,7% we Francji (4) i 52,9% w Portugalii (6). Wsród szczepów izolowanych w naszym laboratorium gen ermc wykryto u 15 (30%) szczepów. Gen msra/b wykrywanou szczepów S. allrellsopornych na makrolidy z czestoscia 6,0% w Niemczech (4 szczepówna 134badane) (16), 6% w USA (19),7,8 % w USA (10 szczepów na 128) (18), 2,7% w Kanadzie (8), 2,1% we Francji (4). Czestosc wystepowania tego genu w naszych badaniach byla podobna do czestosci obserwowanejw Niemczech i USA i wynosila 5%. W przypadku 10 badanych przez nas szczepów wykazano obecnosc wiecej niz jednego determinanta wanmkujacego opornosc na antybiotyki z gmpy MLS-B. Wykazano laczne,,,ystepowanie genów erma z ermc (8 szczepów), erma z msra/b (1 szczep) oraz ermc z msra/b (l szczep). Zaden z badanych szczepównie zawieral trzech determinantów opornosci. G. Mlynarczyk, A. Mlynarczyk, K. Szymanek, M. Luczak TI-IE FREQUENCY OF THE OCCURRENCE OF GENES ERlvIA. ERMB. ERlvIC AND MSRA/B AMONG METHICILLIN-RESISTANT STAPHYLOCOCCUS A UREUS STRAINS RESISTANT TO ERYTHROMYCIN Summary The group 01' 50 clinical MRSA strains resislant lo MLS-B was examined ror Ihe presence 01' erma. ermb, ermc. msra/b genes by using PCR. Gcne erma was round in 43 strains (86%).2001' er11la strains demonslrated inducible whereas 23 conslitutive type 01'expression. The gen e ermc was present in 1501' examined MRSA strains (30%). The expression orthe gene was inducible in the case 01'9 and constitutive in the case 01'6 orthe slrains. The msra/b gene was present in Ihe case 01'5 strains (10%). The ermb gcne was not detecled among the investigated strains. PISMIENNICTWO l. Bozdogan B, Berrezol/ga L, KI/o MS i inni. A new resistance gene, linb, conrerring resistance to lincosamides by nucleotidylation in Enterococcl/sfaecil/m HMI025. Antimicrob Agents Chemother 1999; 43: Haroche J. Morvan A, Davi M i inni. Clonal diversity among streptogramin A-resistant Staphylo- COCCI/S al/rei/sisolates collected in French hospitals. J Clin Microbiol 2003; 4: f{uang J. O 'Tooleprv. Shen W i inni. Novel chromosomally encoded multidrug effiux transporter MdeA in Staphylococcl/s al/rei/s.antimicrob Agents Chemother 2004; 48: Lina G, QI/agliaA, Reverdy ME i inni. Distribution 01'genes encoding resistance to macrolides, lincosamides and streptogramins among staphylococci. Antimicrob Agents Chemother 1999; 43: Loeza-Lara PD. Soto-HI/ipeM. Baizabal-Agl/irre TM i inni. pbmsa l, a plasmid rrom a dairy cow isolate 01'Staphylococcl/s altrel/s,encodes a lincomycin resistance determinant and replicates by the rolling-circle mechanism. Plasmid. 2004; 52: LI/na T:4.Heiken M. JI/dge K i inni. Distribution 01'mef(AJ in gram-positive bacteria rrom heaithy Porluguese children. Antimicrob Agents Chcmother 2002; 46: Malbruny B, Canl/A. Bozdogan B i inni. Resistance to quinupristin-dalropristin due to mutation 01' L22 ribosomal protein in Staphylococcl/s al/rel/s.antimicrob Agents Chemother 2002; 46:

8 190 G. Mlynarczyk i inni Nr3 8. Martineau F. Picard FJ, Lansac N i inni. Correlation between the resistance genotype determincd by multiplex PCR assays and the antibiotic susceptibility patterns of StaphylococclIs al/rells and Staphylococcl/s epidermidis. Antimicrob Agents Chemother 2000; 44: Matsl/oka M. Endou K. Kobayashi H i inni. A dyadic plasmid that shows MLS and PMS resistance in Staphy/ococcus al/rei/s. FEMS Microbiol Lett 1997; 148: Matsl/oka M. Janosi L, EndolI K, Nakajima Y. Cloning and sequences of inducible and constitutive macrolide resistance genes in Staphylococcl/s allrells that correspond to an ABC transporter. FEMS Microbiol Lett 1999; 181: Mukhtar TA, Koteva KP. Hllghes DW, Wright GD. Vgb from Staphy/ococcl/s aurelis inactivates streptogramin B antibiotics by an elimination mechanism not hydrolysis. Biochemistry 2001; 40: National Committee for Clinical Laboratory Standards. Methods for dilution antimicrobial susceptibility tests for bacteria that gro w aerobically: Approved standard M7 -A7. National Committee for Clinical Laboratory Standard s, Wayne, Pa Prl/nier AL, Trong HN. Tande D i inni. Mutation ofl4 ribosomal protein conferring unusual macro- Iide resistance in two independent clinical isolates of Staphy/ococclls al/rells. Microb Drug Resist 2005; 11: Reyno/ds E, Ross JI, Cove JH. Msr(A) and related macrolide/streptogramin resistance determinants: incomplete transporters? lnt J Antimicrob Agents 2003; 22: Roberts MC, Slltcliffe J. COlll-va/in P i inni. Nomenclature for macrolide-lincosamide-streptogramin B resistance detcrminants. Antimicrob Agents Chemother 1999; 43: Schmitz FJ, Petridoll J, F/I/it AC i inni. Distribution of macrolide-resistance genes in Staphy/ococ- CIlSallrel/S blood-culture isolates from fifteen German university hospitals. M.A.R.S. Study Group. Multicentre Study on Antibiotic Resistance in Staphylococci. Eur J Clin Microbiol lnfect Dis 2000; 19: Schmitz FJ, Sadl/rski R, Kray A i inni. Prevalence of macrolide-resistance genes in Staphy/ococcl/s allrells and Enterococcl/s Jaecil/m isolates from 24 European university hospitals. J Antimicrob Chemother 2000; 45: Steward CD, Raney PM, MO/Tell AK i inni. Testing for induction of clindamycin resistance in erythromycin-resistant isolates of Staphy/ococclIs al/rei/s. J Clin Microbiol 2005; 43: SlItcliffe J, Grebe T. Tait-Kamradt A. Wondrack L. Detection of erythromycin-resistant determinants by PCR. Antimicrob Agents Chemother, 1996; 40: Wondrack L, Massa M, Yang ET', SlItcliffe J. Clinical strain of Staphylococcus aureus inactivates and causes effiux of macrolides. Antimicrob Agents Chemothcr 1996; 40: Otrzymano: 17 VIII 2006 r. Adres Autora: Warszawa, ul. Chalubinskiego 5, Katedra i Zaklad Mikrobiologii AM w Warszawie