Kierunek Dietetyka Semestr 7/8 (IV rok) Nazwa przedmiotu Diagnostyka Laboratoryjna Diagnostyka laboratoryjna hematologia i koagulologia Jacek Golański Zakład Zaburzeń Krzepnięcia Krwi Katedry Diagnostyki Laboratoryjnej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
Wprowadzenie do diagnostyki laboratoryjnej krwi obwodowej
Wybrane parametry morfologii krwi obwodowej Hb g/dl 12,5 18,0 11,5 16,0 14,2 19,6 Ht % RBC M/µL 40 54 37 47 44 64 4,5 6,5 4,0 5,5 6,5 7,5 MCV 76 96 µm 3 MCH 27 32 pg MCHC 32 38 g/dl RDW HDW 12 14% 2,2 3,2 g/dl WBC 4-10 x10 3 /µl PLT 130 350 x10 3 /µl Reti %0 5-15 DOROŚLI Neut 40,0-74,0 Lymp 19,0-48,0 Mono 3,4-9,0 Eos 0,0-7,0 Baso 0,0-1,5 Luc 0,0-4,0 Leukogram % : DZIECI (2-12 lat) Neut 35,0-60,0 Lymp 35,0-60,0 Mono 1,0-7,0 Eos 1,0-5,0 Baso 0,0-1,0 Luc 0,0-4,0
Wiek Zakresy referencyjne wskaźników krwinek białych w populacji ogólnej WBC (x10 9 /L) NEU (x10 9 /L) LYM (x10 9 /L) MONO (x10 9 /L) EOS (x10 9 /L) BASO (x10 9 /L) noworodki 9-30 2,6-20 1,5-11,8 0,-1,0 0,0-1,4 0,0-0,3 7 dni 8-24 2,1-10,0 1,2-12,4 0,2-1,8 0,2-1,9 0,0-0,3 1 5 lat 6-17,5 1,5-7,0 2,5-8,5 0,2-1,3 0,1-1,2 0,0-0,2 5 10 lat 5 14,5 1,8-7,7 1,7-5,5 0,2-1,3 0,1-1,0 0,0-0,2 10 18 lat 4,5 13,5 1,5-6,0 1,5-4,0 0,2-1,3 0,1-0,8 0,0-0,2 > 18 lat 4-10 2,5-6,5 1,0-3,5 0,2-1,0 0,1-0,5 0,0-0,1 wg. R. Pińkowski: Krwinki białe. Automatyczna analiza, trudności, kontrowersje
Objaśnianie wybranych parametrów wydruku wyników analizatorów hematologicznych RBC miano erytrocytów, HCT - hematokryt, HGB - hemoglobina, MCV średnia objętość krwinki czerwonej RDW - wskaźnik anizocytozy, współczynnik zmienności średniej objętości erytrocytów MCH średnia masa hemoglobiny w krwince MCHC średnie stężenie hemoglobiny w krwinkach HDW rozproszenie rozkładu hemoglobiny (wskaźnik anizochromii różnej intensywności zabarwienia erytrocytów) RET - miano retikulocytów WBC - miano leukocytów, NEUT - miano neutrocytów, MID - miano komórek pośrednich nie-lmfocyty, nieneutrocyty (monocyty, eozynocyty, bazocyty),
Objaśnianie wybranych parametrów wydruku wyników analizatorów hematologicznych LYMP - miano limfocytów, MONO - miano monocytów, EOS - miano eozynocytów, BASO - miano bazocytów, LIC - miano dużych, niedojrzałych komórek ALY- atypowe limfocyty % neutrocytów, % limfocytów, % monocytów, % eozynofilów, % bazofilów, % komórek LIC, histogram rozkładu wielkości leukocytów, wykres kropkowy (skatergram) leukocytów PLT - miano płytek, MPV średnia objętość płytek, PDW współczynnik zmienności średniej objętości, PCT płytkokryt, obiętość płytek P-LCR - frakcja płytek olbrzymich, histogram rozkładu wielkości płytek
UKŁADY JEDNOSTEK Klasyczny SI RBC x 10 6 /µl x 10 12 /l (T/l) WBC x 10 6 /µl x 10 9 /l (G/l) PLT x 10 3 /µl x 10 9 /l (G/l) HGB g/dl mmol/l HCT % l/l MCV mm 3 fl MCH pg fmol MCHC g/dl mmol/l
Kształt krwinek czerwonych duża różnorodność i różne przyczyny Wyróżnia się: - leptocyty nieprawidłowo cienkie z dużą dellą - sferocyty kuliste, nadbarwliwe - tarczowate nieprawidłowe rozmieszczenie Hgb - owalocyty - eliptocyty - anulocyty pierścieniowate rozłożenie Hgb na obwodzie - sierpowate drepanocyty, obecność HgB S - stomatocyty - jednowklęsłe - schistiocyty fragmenty - akantocyty kolczaste, przy braku β-lipoprotein; czasem ostrorogowe - kodocyty kapelusz lub dzwon - knizocyty - trójwklęsłe - keratocyty dyskont z 1-6 kolcami - echinocyty liczne kolce na powierzchni - dakriocyty w kształcie łez
Barwliwość krwinek czerwonych W zależności od intensywności wybarwiania się krwinek zależnego od stopnia wysycenia hemoglobiną, wyróżnia się erytrocyty: - niedobarwliwe hipochromia - normobarwliwe - nadbarwliwe- hiperchromia - o zróżnicowanej barwliwości anizochromia - wykazujace wielobarwliwość - polichromatofilia
Zmiany liczby krwinek czerwonych - niedokrwistości Możliwe przyczyny Niedokrwistości I Niedokrwistości pierwotne: - upośledzona produkcja w szpiku: ॐ niedobór czynników krwiotwórczych ॐ uszkodzenie szpiku ॐ choroby nowotworowe - nadmierne niszczeniem na obwodzie: - nadmierna utratą krwi (n. pokrwotoczne): ॐ ostre krwotoki, ॐ przewlekłe krwawienia II Niedokrwistości wtórne: ॐ niedobór nerkowej erytropoetyny ॐ zaburzenia hormonalne ॐ choroby z zaburzeniem metabolizmu Fe III Niedokrwistość rzekoma ॐ przewodnienie (ciąża).
Zmiany liczby krwinek czerwonych - nadkrwistości Możliwe przyczyny I Nadkrwistości pierwotne: - czerwienica prawdziwa, Nadkrwistości II Nadkrwistości wtórne: - przebywanie na dużych wysokościach, - choroby płuc i serca - miejscowe niedotlenienie tkanek: niektóre nowotwory nerek, rak wątroby, mięśniaki macicy, III Nadkrwistość rzekoma - odwodnienie, - utrata białka (oparzenia).
Podział niedokrwistości na podstawie MCV mikrocytowe (MCV < 80 µm 3 ), m.in. - niedokrwistość z niedoboru żelaza, - niedokrwistość sideroblastyczna, - talasemie, normocytowe (MCV 80-94 µm 3 ), m.in. - niedokrwistość ostra pokrwotoczna, - niedokrwistość aplastyczna, - większość niedokrwistości hemolitycznych, - niedokrwistości w przebiegu chorób przewlekłych, makrocytowe (MCV > 94 µm 3 ), m.in. - niedokrwistość megaloblastyczna, - zaawansowane niedokrwistości hemolityczne
Podział niedokrwistości na podstawie MCHC hipochromiczne (MCHC poniżej 32 g/l), m.in. - niedokrwistość z niedoboru żelaza, - niedokrwistość sideroblastyczna, - talasemie, normochromiczne (MCHC 32-36 g/l), m.in. - większość niedokrwistości hemolitycznych, makrocytowe (MCHC > 36 g/l), m.in. - niedokrwistość megaloblastyczna
Przykłady zmian parametrów opisujących układ czerwonokrwinkowy HGB RBC N MCV MCHC niedokrwistość z niedoboru żelaza HGB RBC MCV MCHC niedokrwistość z niedoboru witaminy B 12 i/lub kwasu foliowego
Zmiany liczby płytek - nadpłytkowość Możliwe przyczyny Nadpłytkowość Pierwotne (zespoły mieloproliferacyjne): ॐ nadpłytkowość samoistna, ॐ czerwienica prawdziwa, ॐ samoistna mielofibroza, ॐ przewlekła białaczka szpikowa. Wtórne: - sideroblastyczna oporna na leczenie, - infekcje, - kolagenozy, - niedokrwistość z niedoboru żelaza, - niedokrwistości hemolityczne, - ostra utrata krwi, - stan po splenektomii (usunięciu śledziony), - polekowa, zwłaszcza po chemioterapii, - okres po zabiegach operacyjnych, - nowotwory, głównie rak płuca, jelita grubego, żołądka.
Zmiany liczby płytek - małopłytkowość Możliwe przyczyny Małopłytkowość - niedostateczne wytwarzanie płytek w szpiku: ॐ uszkodzenie szpiku, ॐ nacieczenie szpiku - nowotwory, ॐ infekcje, głównie wirusowe, ॐ niedobór B 12 i kwasu foliowego, - zwiększone niszczenie płytek na obwodzie, ॐ małopłytkowości immunologiczne: (małopłytkowość samoistna) ॐ DIC ॐ zakrzepowe mikroangiopatie ॐ ciężkie zakażenia ॐ hipersplenizm -Nieprawidłowe rozmieszczenie płytek krwi Małopłytkowość rzekoma
Zmiany liczby krwinek białych - neutrofilia Możliwe przyczyny Neutrofilia - ostre stany zapalne i choróby zakaźne (głównie bakteryjne), - zespoły mieloproliferacyjne: ॐ przewlekła białaczka szpikowa, ॐ czerwienica prawdziwa, ॐ nadpłytkowość samoistna, - nadmierna utrata krwi (krwotoki, hemoliza) - choroba oparzeniowa, - martwicze uszkodzenie tkanek (zawał serca) - zaburzenia metaboliczne - nowotwory złośliwe, zwłaszcza z przerzutami do szpiku (rak trzustki, żołądka, oskrzela) - leczenie czynnikami wzrostu dla granulocytów, - wrodzona neutrofilia, - leczenie kortykosterydami.
Leukocytoza neutrofilowa
Zmiany liczby krwinek białych - eozynofilia Możliwe przyczyny Eozynofila - choroby alergiczne (astma oskrzelowa) - zakażenia pasożytnicze (m.in. włośnica), - nieuczuleniowe choroby skóry (łuszczyca), - choroby układu krwiotwórczego: ॐ białaczka eozynofilowa ॐ zespoły mieloproliferacyjne ॐ ziarnica złośliwa - kolagenozy (m.in. guzkowe zapalenie tetnic), - eozynofilia rodzinna, - eozynofilia płucna, - zespół hipereozynofilowy, - niektóre choroby zakaźne (płonica), - okres zdrowienia po ostrej infekcji, - niektóre nowotwory (m.in. przewodu pokarmowego) - stan po chirurgicznym usunięciu śledziony
Eozynofilia
Zmiany liczby krwinek białych - bazofilia Możliwe przyczyny Bazofilia - reakcje nadwrażliwości na leki, - zespoły mieloproliferacyjne: ॐ przewlekła białaczka szpikowa, ॐ czerwienica prawdziwa, ॐ nadpłytkowość samoistna, - niedokrwistości: (z niedoboru żelaza, hemolityczna), - choroby przebiegające z hiperlipemią (zespół nerczycowy, cukrzyca), - terapia hormonalna estrogenami, - niektóre choroby zakaźne (gruźlica, ospa, różyczka), - stan po chirurgicznym usunięciu śledziony, - ziarnica złośliwa.
Bazofilia
Zmiany liczby krwinek białych - limfocytoza Możliwe przyczyny Limfocytoza - ostre zakaźne infekcje wirusowe (m.in. odra, różyczka, WZW), - przewlekłe infekcje (gruźlica, bruceloza, kiła), - przewlekła białaczka limfatyczna, - ostra białaczka limfoblastyczna, - chłoniaki złośliwe, - białaczka włochatokomórkowa.
Zmiany liczby krwinek białych - monocytoza Możliwe przyczyny Monocytoza - przewlekłe infekcje bakteryjne (m.in. gruźlica, bruceloza, dur brzuszny), - infekcje pierwotniakowe (zimnica), - zespoły mielodysplastyczne (m.in. przewlekła białaczka mielomonocytowa), - ostra białaczka monocytowa, - choroby wirusowe (wątroby, płuc, ospa wietrzna), - choroby spichrzeniowe, - wrzodziejące zapalenie jelita grubego, - kolagenozy (m.in. reumatoidalne zapalenie stawów, toczeń rumieniowaty układowy).
Monocyt Limfocyt reaktywny
KATEGORIE PARAMETRÓW SYGNALIZACYJNYCH 1. Parametry informujące o przekroczeniu zakresów referencyjnych L/H / x( )/( x )/( )x 2. Parametry informujące o występowaniu patologicznych form krwinek IG, G3, MN, LIC, LL, LL1, ALY, RBC Abn Distrib, MIC, MAC, PLT Clumps 3. Parametry informujące o występowaniu problemach technicznych w tym o anulowaniu wyniku $ brak powtarzalności, SCH schizocyty lub agregaty płytek, SCL zanieczyszczenia, (!) ryzyko błędnego wyniku, (*) odrzucenie wyniku
Ograniczenia instrumentalnej analizy elementów krwi obwodowej Podatność na błędy związane z brakiem systemu kontroli jakości Konieczność weryfikacji wyników sugerujących występowanie stanów patologicznych W analizatorach starszej generacji brak możliwości wykrywania: pseudomałopłytkowości zależnej od EDTA mikrosferocytozy
OBRAZY MIKROSKOPOWE I WYDRUKI Z ANALIZATORÓW HEMATOLOGICZNYCH
BloodLine Image Atlas http://image.bloodline.net Copyright 1995-2005 Carden Jennigs Publishing Co., Ltd. All rights reserved. The material available at this site is for educational purposes only.
BloodLine Image Atlas http://image.bloodline.net Copyright 1995-2005 Carden Jennigs Publishing Co., Ltd. All rights reserved. The material available at this site is for educational purposes only.
The Internet Pathology Laboratory for Medical Education http://www-medlib.med.utah.edu
The Internet Pathology Laboratory for Medical Education http://www-medlib.med.utah.edu
The Internet Pathology Laboratory for Medical Education http://www-medlib.med.utah.edu
The Internet Pathology Laboratory for Medical Education http://www-medlib.med.utah.edu
The Internet Pathology Laboratory for Medical Education http://www-medlib.med.utah.edu
The Internet Pathology Laboratory for Medical Education http://www-medlib.med.utah.edu
The Internet Pathology Laboratory for Medical Education http://www-medlib.med.utah.edu
The Internet Pathology Laboratory for Medical Education http://www-medlib.med.utah.edu
The Internet Pathology Laboratory for Medical Education http://www-medlib.med.utah.edu
The Internet Pathology Laboratory for Medical Education http://www-medlib.med.utah.edu
Wprowadzenie do diagnostyki laboratoryjnej układu hemostazy
Definicje Hemostaza to zespół procesów fizjologicznych, które zapewniają: sprawne hamowanie krwawienia po przerwaniu ciągłości ściany naczyń, płynność krążącej krwi
Definicje Układ prokoagulacyjny obejmuje wszystkie mechanizmy biorące udział w tworzeniu czopu hemostatycznego - jego funkcją jest hamowanie krwawienia. Układ antykoagulacyjny obejmuje wszystkie mechanizmy ograniczające tworzenie zakrzepów jego funkcją jest zachowanie płynności krwi. Zakrzep (skrzeplina) to czop hemostatyczny, który rozwinął się w sposób niedostatecznie kontrolowany i/lub w niewłaściwym miejscu. Zator to zakrzep całkowicie blokujący przepływ krwi przez naczynie krwionośne.
Równowaga układu hemostazy aktywne czynniki krzepnięcia fosfolipidy (aktywne płytki) PAI-1 śródbłonek AT, układ białka C Układ fibrynolizy Układ prokoagulacyjny CZOP HEMOSTATYCZNY + + _ Układ antykoagulacyjny _ śródbłonek AT, układ białka C Układ fibrynolizy aktywne czynniki krzepnięcia fosfolipidy (aktywne płytki) PAI-1
Definicje Główne składniki układu hemostazy: ściana naczyń krwionośnych, płytki krwi, układ krzepnięcia, układ fibrynolizy
Definicje Hemostaza jest procesem trójfazowym obejmującym: hemostazę pierwotną hemostazę wtórną fibrynolizę (zespół mechanizmów ograniczających narastanie czopu hemostatycznego)
Zachwiana równowaga układu hemostazy niedobór czynników krzepnięcia dysfunkcje płytek krwi + Układ prokoagulacyjny PODWYŻSZONE RYZYKO WYSTĄPIENIA KRWAWIEŃ Aktywacja układu fibrynolizy + Układ antykoagulacyjny
Zachwiana równowaga układu hemostazy aktywne czynniki krzepnięcia fosfolipidy (aktywne płytki) PAI-1 + Układ prokoagulacyjny PODWYŻSZONE RYZYKO WYSTĄPIENIA ZAKRZEPICY śródbłonek AT, układ białka C Układ fibrynolizy + Układ antykoagulacyjny śródbłonek AT, układ białka C Układ fibrynolizy aktywne czynniki krzepnięcia fosfolipidy (aktywne płytki) PAI-1
Zakresy diagnostyki układu hemostazy Poziom podstawowy: miano płytek krwi, PT, TT, APTT, fibrynogen, D-dimer Poziom specjalistyczny: czynniki krzepnięcia, diagnostyka HIT, diagnostyka APS, aktywność anty-xa, APCR, AT, białko C, białko S, mutacja Leiden czv, mutacja 20210 protrombiny Poziom konsultacyjny: t-pa, PAI, F1+2, PAP, TAT, β-tg, homocysteina, aktywacja płytek krwi
Podstawowe badania w diagnostyce skaz krwotocznych (skrócony koagulogram) 1. Liczba płytek krwi 2. Czas protrombinowy 3. APTT
Zastosowania badań z zakresu laboratoryjnej diagnostyki układu hemostazy 1. Diagnostyka skaz krwotocznych 2. Diagnostyka zaburzeń układu hemostazy po zabiegach chirurgicznych 3. Diagnostyka zaburzeń układu hemostazy towarzyszących różnym zespołom chorobowym 4. Monitorowanie leczenia przeciwzakrzepowego i fibrynolitycznego 5. Diagnostyka stanów związanych z nadkrzepliwością
Zaburzenia hemostazy Naczyniowe Płytkowe Osoczowe skazy krwotoczne
Fizjologia hemostazy Główne składniki układu hemostazy: ściana naczyń krwionośnych, płytki krwi, układ krzepnięcia, układ fibrynolizy
Rola ściany naczyń krwionośnych Wydzielanie z komórek śródbłonka: t-pa, u-pa, prostacyklina, śródbłonkowy czynnik rozszerzający (EDRF), PAI, cz. vw, PAF, Powierzchnia śródbłonka pokryta, glikokaliksem, ekspresja enzymów degradujących ADP, ekspresja trombomoduliny. Warstwa podśródbłonkowa aktywacja, płytek, eksprecja czynnika tkankowego, (TF).
Przeciwpłytkowa aktywność śródbłonka
Skazy krwotoczne Naczyniowe Płytkowe Osoczowe
Diagnostyka skaz naczyniowych wrodzone: choroba Rendu-Oslera (wrodzona naczyniakowatość krwotoczna) zespół Marfana nabyte: zespół Schonleina-Henocha plamice polekowe plamice w przebiegu zakażeń plamica w dysproteinemiach plamica starcza plamice związane ze wzrostem ciśnienia żylnego Plamice naczyniowe o nieznanej etiologii plamica zwykła plamica psychogenna BADANIA PODSTAWOWE: - OBJAW OPASKOWY (RUMPELA-LEEDEGO) - CZAS KRWAWIENIA BADANIA SPECJALISTYCZNE -BIOPSJA SKÓRY
Fizjologia hemostazy Główne składniki układu hemostazy: ściana naczyń krwionośnych, płytki krwi, układ krzepnięcia, układ fibrynolizy
Rola płytek krwi w tworzeniu czopu hemostatycznego adhezja i agregacja tworzenie pierwotnego czopu hemostatycznego przyśpieszanie tworzenia ostatecznego czopu hemostatycznego (wpływ na funkcję wszystkich elementów układu hemostazy)
Płytki krwi Szpik kostny - megakariocyty: 1 megakariocyt = 4000 płytek Średnica: 1,5-3,5 µm; objętość ok. 7 µm 3 Regulacja: trombopoetyna, IL-3, IL-11 Prawidłowa liczba płytek: 130-400 G/L Czas przeżycia 7-10 dni
Regulacyjna rola płytek krwi GPIIb/IIIa receptor vwf
Fazy aktywności hemostatycznej płytek krwi
Składniki ziarnistości wewnątrzpłytkowych ziarnistości gęste ADP, ATP serotonina Ca ++, Mg ++ fosfoinozytole ziarnistości α PF 4, β-tg fibrinogen czynnik V cz. von Willebranda PDGF fibronektyna PAI-1 trombospondyna białko S
Płytkowe skazy krwotoczne Zaburzenia ilościowe: Małopłytkowości Nadpłytkowości pierwotne i wtórne Zaburzenia jakościowe funkcjonalne: Wrodzone Nabyte
Płytkowe skazy krwotoczne Wrodzone skazy Chroba Bernarda- Souliera Trombastenia Glanzmann s Chroba von Willebranda Pseudomałopłytkowość Wpływ antykoagulantów (EDTA) Rozcieńczenie Nabyte skazy Zaburzenia wytwarzania Sekwestracja hipersplenizm Skrócone przeżycie Immunologicze Samoistna małopłytkowość APL Polekowe (HIT) Nieimmunologiczne DIC CPB ZPM/ZHM
Liczba płytek 130-400 G/L Norma Małopłytkowości Określenie / przebieg kliniczny > 100 G/L Łagodna Bezpieczne zabiegi chirurgiczne i diagnostyczne przy zachowanej funkcji płytek 30-100 G/L Umiarkowana Sporadyczne krwawienia, związane z zaburzeniami funkcji płytek, Krwawienia po niewielkich urazach, siniaczenia 10-30 G/L Nasilona Krwawienia pourazowe, okołozabiegowe, po ekstrakcji zęba Obfite miesiączki <10 G/L Ostra Krwawienia spontaniczne (np. do ośrodkowego układu nerwowego), wymagają interwencji terapeutycznej 30 G/L minimum hemostatyczne
Przyczyny małopłytkowości Zmniejszone wytwarzanie płytek (małopłytkowości centralne, szpikowe) Nadmierne usuwanie (niszczenie) płytek (małopłytkowości obwodowe ) Nieprawidłowy rozdział płytek w ustroju - hipersplenizm Utrata płytek i rozcieńczenie krwi krążenie pozaustrojowe; przetoczenie 4-5 l krwi konserwowanej Raszeja-Specht A., Goczewska P. Diag Lab. 2011 Raszeja-Specht A., Topolewska I. Acta Hemat.Pol. 2011
Nadpłytkowości Reaktywne: Ostre i przewlekłe stany zapalne Choroby nowotworowe Niedokrwistości Polekowe Powysiłkowe Pokrwotoczne Pierwotne: Przewlekłe zespoły mieloproliferacyjne Nadpłytkowość samoistna
Badanie liczby płytek krwi -problemy Fałszywie zmniejszona liczba płytek: mikroskrzepy, tworzenie agregatów, małopłytkowość rzekoma, obecność tzw. płytek olbrzymich. Fałszywie zwiększona liczba płytek: obecność fragmentów RBC lub WBC oraz zanieczyszczeń analizatora lub odczynników, znaczna mikrocytoza RBC Raszeja-Specht A., Goczewska P. Diag Lab. 2011 Raszeja-Specht A., Topolewska I. Acta Hemat.Pol. 2011
Liczba płytek krwi Metody tradycyjne metoda Fonio (liczba płytek/1000 erytrocytów) metody komorowe (Bürkera) Metody automatyczne metoda impedancyjna metoda optyczna
Liczba płytek krwi
Liczba płytek krwi BloodLine Image Atlas http://image.bloodline.net Copyright 1995-2005 Carden Jennigs Publishing Co., Ltd. All rights reserved. The material available at this site is for educational purposes only.
www.lookfordiagnosis.com Liczba płytek krwi
Liczba płytek krwi The Internet Pathology Laboratory for Medical Education http://www-medlib.med.utah.edu
Liczba płytek krwi
Liczba płytek krwi Zakrzepowa plamica małopłytkowa
Liczba płytek krwi The Internet Pathology Laboratory for Medical Education http://www-medlib.med.utah.edu
Liczba płytek krwi The Internet Pathology Laboratory for Medical Education http://www-medlib.med.utah.edu
Małopłytkowość rzekoma Opisany w 1968 r zespół pseudotrombocytopenii zależnej od antykoagulantu. Częstość w populacji generalnej: 0.07 0.2%
Małopłytkowość rzekoma
Fizjologia hemostazy Główne składniki układu hemostazy: ściana naczyń krwionośnych, płytki krwi, układ krzepnięcia, układ fibrynolizy
Czynniki krzepnięcia krwi Czynniki wrażliwe na trombinę: I, V, VIII, XIII Czynniki zależne od witaminy K: II, VII, IX, X Czynniki kontaktu: XII, prekalikreina, HMWK
Aktywacja krzepnięcia krwi
Czynniki krzepnięcia krwi Czynniki wrażliwe na trombinę: I, V, VIII, XIII Czynniki zależne od witaminy K: II, VII, IX, X Czynniki kontaktu: XII, prekalikreina, HMWK
Osoczowe skazy krwotoczne Wrodzone - Choroba von Willebranda - Hemofilia A - Hemofilia B - Inne deficyty czynników krzepnięcia (cz XII) Nabyte - W przebiegu chorób wątroby - Zespół rozsianego krzepnięcia wewnątrznaczyniowego (DIC) - Powikłania po transfuzjach - Niedobory witaminy K
Hemofilia A i B Hemofilia A Hemofilia B Niedobór czynników krzep. VIII IX Dziedziczenie recesywne recesywne chromosom X chromosom X Występowanie 1/10000 osób 1/50000 osób Ostrość przebiegu zależnie od poziomu czynnika <1% - wysoka samoistne krwawienia 1-5% - umiarkowana krwawienia po skaleczeniach 5-25% - mała krwawienia po dużych urazach
Hemofilia A i B Nosicielem jest matka Nosicielem jest ojciec Nosicielami są ojciec i matka Nie dotyczy hemofilii C (niedobór czynnika XI). Niedobór ten występuje rzadko u kaukazoidów (głównie w populacji Żydów aszkenazyjskich) i jest autosomalne recesywne Zdrowa Zdrowy Nosicielka Chory Chora Dziedziczenie recesywne sprzężone z płcią
Nabyta hemofilia Przyczyna proces autoimmunologiczny (?) Obecność p-ciał p-czynnikowi VIII (miano inhibitora nie koreluje z objawami klinicznymi) częstość 2/mln/rok Nagły początek, starsze osoby (kobiety i mężczyźni), skaza krwotoczna bez uchwytnej przyczyny, objawy ciężkie, umiarkowane lub lekkie Izolowane przedłużenie APTT (dalsza diagnostykatesty korekcyjne, ozn. VIII i inhibitora jedn. Bethesda) Leczenie omijające inhibitor (rviia, apcc)
Choroba von Willebranda NAJCZĘSTSZA WRODZONA SKAZA KRWOTOCZNA (1 na 8000 mieszkańców) DEFEKT CZYNNIKA von WILLEBRANDA TYP 1 (80% chorych) obniżenie poziomu ale czynnik jest prawidłowy TYP 2 (20% chorych) budowa i funkcja czynnika jest nieprawidłowa, poziom może być prawidłowy lub obniżony TYP 3 (rzadki) o ciężkim przebiegu klinicznym z bardzo niskim poziomem czynnika von Willebranda i czynnika VIII
Choroby wątroby a zaburzenia hemostazy 1. Obniżenie syntezy czynników krzepnięcia: of II, VII, IX, X, XI, fibrinogenu 2. Niedobór witaminy K (zaburzenia wchłaniania zahamowanie wydzielania żółci) 3. Dysfibrynogenemia 4. Zahamowana fibrynoliza (spadek aktywności alfa-2-antiplazminy) 5. DIC 6. Małopłytkowość połączona z hipersplenizem
Metody diagnostyki układu hemostazy Metody: czynnościowe, kagulometryczne, amidolityczne, immunoturbidymetryczne
Metody diagnostyki układu hemostazy Metody: immunoenzymatyczne, genetyczne
Najczęściej wykonywane badania układu krzepnięcia PT Czas protrombinowy => testowanie sprawności szlaku aktywacji uruchamianego przez TF. Monitorowanie leczenia doustnymi antykoagukantami, diagnostyka chorób wątroby. APTT Czas częściowej tromboplastyny po aktywacji => testowanie sprawności szlaku aktywacji uruchamianego przez czynniki kontaktu. Monitorowanie leczenia heparyną, wykrywanie hemofilii. Lab Test Online
Aktywacja układu krzepnięcia za pomocą tromboplastyny tkankowej czas promtombinowy (PT) XIIa, PKK, HMWK XIa, Ca++ Czynnik tkankowy VII VIIa Ca++ IX IXa VIIIa Ca++ PF3 X Xa Va Ca++ PF3 X II IIa I skrzep fibrynowy
Sposoby wyrażania czasu protrombinowego wskaźnik % - PT (sek) wzorcowe x 100 PT (sek) badane % aktywności obliczany z krzywej rozcieńczeń osocza prawidłowego współczynnik - PT (sek) badane PT (sek) wzorcowe INR - ( współczynnik ) ISI COAG.GEN.1.1e
Czas protrombinowy (PT) Quantitative in vitro determination of follicle stimulating hormone in serum and plasma Neoplastin Plus Odczynnik możliwy do wykorzystania we wszelkich typach aparatów, prosty w rekonstrukcji niskie ISI niewrażliwy na heparynę W celu ujednolicenia wyrażania czasu protrombinowego, dla potrzeb monitorowania leczenia doustnymi antykoagulantami, wprowadzono międzynarodowy współczynnik znormalizowany INR - International Normalized Ratio. Współczynnik uwzględnia różnice w czułości stosowanych odczynników i aparatury. INR = PT badane [sek] ( ) PT wzorcowe [sek] ISI
Laboratoryjna kontrola leczenia doustnymi antykoagulantami INR - zakres terapeutyczny 2.0 3.0 Mechaniczne zastawki serca: Biologiczne zastawki serca: Migotanie przedsionków: Leczenie ŻChZZ:... Leczenie zatoru tętnicy płucnej:.. Dabigatran (Pradaksa), Rywaroksaban (Xarelto)
Najczęściej wykonywane badania układu krzepnięcia PT Czas protrombinowy => testowanie sprawności szlaku aktywacji uruchamianego przez TF. Monitorowanie leczenia doustnymi antykoagukantami, diagnostyka chorób wątroby. APTT Czas częściowej tromboplastyny po aktywacji => testowanie sprawności szlaku aktywacji uruchamianego przez czynniki kontaktu. Monitorowanie leczenia heparyną, wykrywanie hemofilii. Lab Test Online
Aktywacja układu krzepnięcia za pomocą aktywatora powierzchniowo czynnego i fosfolipidów, czas częściowej tromboplastyny po aktywacji (APTT) XIIa, PKK, HMWK XIa, Ca++ Czynnik tkankowy VII VIIa Ca++ IX IXa VIIIa Ca++ PF3 X Xa Va Ca++ PF3 X II IIa I skrzep fibrynowy
30-40
Laboratoryjna kontrola leczenia heparyną niefrakcjonowaną Do uzyskania terapeutycznego konieczne jest utrzymanie w osoczu aktywności heparynowej w granicach 0.2 0.6 j./ml metoda zakres terapeutyczny Czas krzepnięcia met. LW: przedłużenie 1.5 3.0 razy Czas krzepnięcia po aktywacji (ACT): przedłużenie 1.5 3.0 razy APTT: przedłużenie 1.5 2.5 razy
Wstępna diagnostyka skaz krwotocznych APTT Liczba płytek krwi Aktywator powierzchniowo Czynny (kwas elagowy, kaolin) Fosfolipidy Jony wapnia PT Thromboplastyna (czynnik tkankowy) Fosfolipidy Jony wapnia Szlak wewnątrzpochodny Czas trombinowy Trombina Szlak zewnątrzpochodny Szlak wspólny Włóknik
Przykład diagnostyki skaz krwotocznych PT norma APTT patologia APTT z osoczem mieszanym Patologia Badanie w kierunku inhibitorów czynników krzepnięcia, zespołu antyfosfolipidowego Norma Badanie w kierunku niedoborów czynników krzepnięcia
Przykład diagnostyki skaz krwotocznych PT norma APTT norma Test z mocznikiem Patologia Niedobór cz. XIII Norma Umiarkowane niedobory czynników krzepnęcia Wzmożona fibrinolynoliza Skazy naczyniowe Gammapatie monoklonalne Skazy płytkowe
Zespół rozsianego krzepnięcia wewnątrznaczyniowego uogólniona aktywacja układu krzepnięcia t-pa u-pa + krzepnięcie trombina _ FIBRYNA + fibrynoliza plazmina _ AT układ białka C TFPI PAI-1 antyplazmina
Zespół rozsianego krzepnięcia wewnątrznaczyniowego charakteryzuje się uogólnioną aktywacją układu krzepnięcia Aktywacja krzepnięcia i dysfunkcja mechanizmów antykoagulacyjnych są czynnikami wywołującym ogólnoustrojowe zaburzenia homeostazy Uogólniona aktywacja mechanizmów prokoagulacyjnych Uszkodzenie śródbłonkai Odkładanie włóknika w łożysku naczyniowym Zakrzepica naczyń Koagulopatia ze zużycia Krwawienie Niewydolność organów ZGON
Badania laboratoryjne w diagnostyce DIC Małopłytkowość < 100 x 10 9 /L z tendencją spadkową Przedłużone czasy (PT, APTT) Istotnie podwyższone stężenie FDP/D- Dimerów Obniżone stężenie inhibitorów (AT, białka C) Obniżone stężenie czynników krzepnięcia (V,VIII,X,XIII) Stężenie fibrynogenu ma małe znaczenie diagnostyczne
ROZPOZNANIE ZAKRZEPICY Badanie podmiotowe Badanie przedmiotowe Badania ultrasonograficzne, radiologiczne, scyntygrafia, tomografia... Badanie stężenia D-Dimeru
Dimer D
Dimer D
Zaburzenia hemostazy związane ze stanami zwiększonej gotowości zakrzepowej Wrodzone skłonności prozakrzepowe Nabyte skłonności prozakrzepowe zakrzepica
Polskie wytyczne profilaktyki i leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Aktualizacja 2009 Medycyna Praktyczna 2009 5.2. Czynniki ryzyka ŻChZZ 1. Cechy osobnicze i stany kliniczne: 1) wiek >40 lat (ryzyko wzrasta z wiekem) 2) otyłość (BMI >30 kg/m 2 ) 3) ŻChZZ w wywiadzie rodzinnym 4) urazy (zwłaszcza wielonarządowe lub złamania miednicy, bliższego odcinka kości udowej I innych kości długich kończyn dolnych) 5) niedowład kończyn dolnych, długotrwałe unieruchomienie 6) nowotwory złośliwe (ryzyko ŻChZZ wzrasta wraz zaawansowaniem nowotworu) 7) przebyta ŻChZZ 8) trombofilia wrodzona lub nabyta 9) sepsa 10) obłożna choroba leczona zachowawczo (np. ciężkie zapalenie płuc) 11) niewydolność serca III i IV klasy NYHA 12) niewydolność oddechowa 13) choroba Leśniowskiego i Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego 14) zespół nerczycowy 15) zespoły mieloproliferacyjne 16) nocna napadowa hemoglobinuria 17) ucisk na naczynia żylne (np. guz, krwiak, malformacja tętnicza) 18) ciąża i połóg 19) długotrwały lot samolotem 20) żylaki kończyn dolnych
Trombofilie a występowanie żylnej choroby zakrzepowo zatorowej (ŻChZZ) Og pop. % Wzgl. ryz. ŻChZZ Pac. z ŻChZZ % oporność na aktyw. Białko C (APCR) - 1 15 4 6 x 40-50 (mutacja cz V Leiden - hetero) mutacja 20210A protrombiny (hetero)- 1 6.5 2 4 x 18 24 niedobór białka S - < 1 10 x 1 13 niedobór białka C - 0.2 0.4 10 x 1 9 niedobór AT - 0.02 10-20 x 1-7 zwiększone stężenie cz. krzepnięcia bd 2 5 x 15 25 zespół antyfosfolipidowy 3 5? 10 x 5-15 hiperhomocysteinemia - 0.3 1 2 x 15-20 P.M. Mannucci, Laboratory Detection of Inherited Thrombophilia. Sem Thromb. Hemost 31(1) 2005
Wiek jako czynnik ryzyka wystąpienia choroby zakrzepowej Prawdopodobieństwo wystąpienia ŻCHZZ % Lata AIM 2003; 138:128-134
Dodatkowe czynniki ryzyka wystąpienia choroby zakrzepowej Prawdopodobieństwo wystąpienia ŻCHZZ % Ciąża Zabieg chirurgiczny Egzogenne hormony żeńskie Lata AIM 2003; 138:128-134
IHD - ischaemic heart disease ChNS choroba niedokrwienna serca Czynniki ryzyka ChNS Zaburzenia metaboliczne Wpływ środowiska Zaburzenia hemostazy Stany zapalne Genetyka
Ogólne czynniki ryzyka zakrzepicy tętniczej Nadciśnienie tętnicze Cukrzyca, otyłość Zwiększone stężenie cholesterolu we frakcji LDL Brak aktywności fizycznej Palenie nikotyny Hiperhomocysteinemia Hemostatyczne czynniki ryzyka zakrzepicy tętniczej Dysfunkcja komórek śródbłonka Hiperfibynogenemia (polim. G/A nukleotydu 455, polim. C/T nukleotydu 148) Zahamowanie fibrynolizy (polim. PAI-1 4G/5G Wzrost aktywności cz VII Wzrost aktywności/stężenia cz VIII i von Willebranda Wzrost reaktywności płytek krwi
Miażdżyca
Miażdżyca
Miażdżyca
Piśmiennictwo Badania laboratoryjne w hematologii pod redakcją B. Mariańskiej, PZWL Warszawa 2003 Zakrzepy i zatory pod redakcją S. Łopaciuka, PZWL Warszawa 2002 State of Art. 2007, XXI Congress of ISTH Journal of thrombosis and haemostasis 2007 (5) supp 1. College of American Pathologists, Consensus Conference XXXVI: Diagnostic Issues in Thrombophilia. Atlanta 2001 Thrombosis Fundamental and Clinical Aspects pod redakcją G. de Gaetano, Leuven University Press 2003