TYTUŁ Koncentraty krwinek płytkowych i ich zastosowanie w oparciu o współczesne poglądy i doświadczenia związane z ich przetaczaniem. Praca poglądowa w ramach specjalizacji uzupełniającej z Laboratoryjnej Transfuzjologii Medycznej Hanna Parczewska
PRACA POGLĄDOWA Rozważania w oparciu o współczesne poglądy dotyczące przetaczania KKP i doświadczenia związane z ich stosowaniem na przestrzeni ostatnich 4 lat w Uniwersyteckim Szpitalu Klinicznym im. WAM.
INSPIRACJĄ STAŁY SIĘ rozwój medycyny transfuzjologicznej możliwość pobierania tego składnika krwi i wytwarzania jego koncentratów ułatwienie terapii schorzeń, którym towarzyszy małopłytkowość dzięki użyciu preparatów krwiopochodnych
TO CO NAJWAŻNIEJSZE Krew: pochodzenie i rola Płytki: wprowadzenie pochodzenie funkcje dystrybucja diagnostyka parametry ocena Fizjologia Patologia Małopłytkowość w klinice Preparatyka Zastosowanie Ocena skuteczności Przyczyny niepowodzeń Krótka analiza danych Rzeczy ważne i wnioski
POCHODZENIE ELEMENTÓW MORFOTYCZNYCH KRWI Wszystkie komórkowe elementy krwi wywodzą się z polipotencjalnej komórki macierzystej szpiku (komórka pnia lub progenitorową) Komórka ta ma zdolność różnicowania się w dwóch kierunkach: mieloidalnym i limfoidalnym. Z linii limfoidalnej limfocyty T i B Z linii mieloidalnej erytrocyty, granulocyty,monocyty i płytki krwi
POCZĄTEK Erytrocyty 1642 r. holenderski przyrodnik Antonie van Leeuwenhoek. Płytki krwi : 200 lat później biolog i chemik Alexandre Donne a podłużne komórki pozbawione jądra, nie przypominające ani białych krwinek, ani czerwonych
ROLA KRWI Transport tlenu i dwutlenku węgla substancji odżywczych hormonów produktów przemiany materii Regulacja temperatury ciała ciśnienia we wszystkich narządach Homeostazę wewnątrzustrojową (gospodarka białkami, elektrolitami, lipidami) Regulacja ph. Udział w procesach obronnych organizmu HEMOSTAZA (białka osocza + płytki )
TROMBOCYTY uszkodzenia naczynia krwionośnego przyleganie do ściany naczynia czop hemostatyczny (przy małych uszkodzeniach)
TROMBOCYTY nie posiadające jąder elementy morfotyczne krwi obwodowej i szpiku kostnego. średnica mieści się między 2-5 mikrometrów objętość w granicach 8-10 fl. W procesie dojrzewania pojawiają się we krwi obwodowej i przyjmują rozmaite kształty (okrągły, gwiaździsty, wydłużony lub olbrzymi w pewnych zespołach chorobowych)
DO CHARAKTERYSTYKI TYCH KOMÓREK POTRZEBNA JEST OCENA ICH: Rozmiaru Kształtu Barwliwości Typu występujących w nich ziarnistości Tendencji do tworzenia agregatów Adhezywności do krwinek białych.
HEMOSTAZA PIERWOTNA Zdolność płytek do: adhezji agregacji wydzielania aktywność prokoagulacyjna retrakcja skrzepu Niezbędne do aktywacji pierwotnej hemostazy
TROMBOCYT
POWSTAWANIE I DYSTRYBUCJA W szpiku kostnym i płucach. Megakariocyty Płytki krwi Trombopoetyna* *syntetyzowana w prawidłowo funkcjonującej wątrobie i nerkach
Pacjenci stymulowani trombopoetyną wykazywali czterokrotne zwiększenie tworzenia megakariocytów, a co za tym idzie i liczby płytek. Analogicznie u pacjentów z chorobami wątroby obserwowana jest często zmniejszona produkcja trombopoetyny.
W ciągu 1 godziny megakariocyt uwalnia od 200 do 1000, średnio 400 trombocytów. Płytki uwolnione pozostają średnio 2 dni w śledzionie tworząc tzw. niewymienialną pulę śledzionową (70 %), pozostała część wymienialna (30%) przedostaje się do krążenia by tam spełnić swoją hemostatyczną rolę. przy masywnej splenomegalii odsetek uwięzionych płytek może wzrastać do 90 %. Czas przeżycia w krwiobiegu to przedział 7-11 dni niektórzy autorzy twierdzą, że nawet 14 dni
TWORZENIE PŁYTEK I ICH DYSTRYUCJA
DEFINICJE, JEDNOSTKI POMIAROWE I OGÓLNA CHARAKTERYSTYKA WSKAŹNIKÓW KRWINEK PŁYTKOWYCH Parametr PLT MPV Jednostki Wartości prawidłowe x 109 /L (G/L) 150-350 X103/µL (103/mm3) 150-400 7,8-11,5* fl, PDW µm3, x10-15l %, fl 42,0-59,0 6,1-11,0 % 0,14-0,36 PCT LP P-LCR x 8,8-12 109 /L (G/L) 0,5 20,0 2,0 18.0* X103/µL (103/mm3) 0,2 6,0* % 6,0 24,0
OCENA ILOŚCI PŁYTEK Ilość płytek krwi obliczano dawniej metodą tradycyjną licząc płytki w rozmazie krwi zabarwionym metodą Pappenheima,używając roztworu Maya, Grünwalda i Giemzy Aktualnie badanie wykonuje się za pomocą nowoczesnych analizatorów hematologicznych
ILOŚCIOWE: PLT - liczba komórek płytkowych w jednostce objętości MPV - średnia objętość płytek krwi wyliczona na podstawie rozkładu objętości PDW - wskaźnik zróżnicowania objętości płytek (WSKAŹNIK ANIZOCYTOZY TROMBOCYTÓW) PCT- płytkokryt (trombokryt) stosunek objętości masy płytkowej do całkowitej objętości krwi
JAKOŚCIOWE: HISTOGRAM PLT prawoskośny lub nieregularny rozkład objętości płytek krwi.
INNE PARAMETRY LP (LARGE PLATELETS ) bezwzględna liczba lub odsetek dużych płytek krwi o objętości powyżej 20 fl P-LCR (PL CELL RATIO) płytkowy wskaźnik dużych płytek, czyli odsetek dużych płytek krwi o objętości powyżej 15 fl
FIZJOLOGIA Prawidłowa liczba płytek krwi u osób zdrowych najczęściej wynosi 150-350 tysięcy Rzadziej tysięcy. spotyka się w literaturze wartości w zakresie 120-400 Z wieloletnich obserwacji wynika, że 5% populacji osób zdrowych posiada jednak wartości niższe w zakresie 120 150 tysięcy
FIZJOLOGIA C.D. Średnia objętość płytek krwi mieści się w granicach 7.5-12.0 fl. Wskaźnik Zakres anizocytozy wynosi 40-60% wartości prawidłowych dużych płytek to zaledwie 0,2-5,0% całej populacji krwinek.
DIAGNOSTYKA PLT i MPV Istnieje odwrotna nieliniowa zależność między tymi dwoma wskaźnikami: Im większa liczba płytek tym ich średnia objętość jest mniejsza.
JEDNOSTKI CHOROBOWE Z MAŁOPŁYTKOWOŚCIĄ Liczba PLT <150G/L Małopłytkowość Średnia objętość MPV <8fL mikrotrombocyty 8-11,5fL >11.5fL makrotrombocyty 150-400 G/L Norma >400 G/L Nadpłytkowość <8fL Patologia Aplazja szpiku, mielosupresja, toksyczne uszkodzenie, cytostatyki Niedokrwistość aplastyczna i megaloblastyczna, ITP, choroby z wyniszczenia, regeneracja po mielosupresji Krwawienia, niedokrwistość hemolityczna wrodzona małopłytkowość, regeneracja szpiku po radio i chemioterapii mielosupresja, hypersplenizm, toksyczne uszkodzenie szpiku >11.5fL krwawienie, niedobór żelaza, splenektomia, MDS <8fL białaczka granulocytowa przewlekła, infekcje, krwawienia, choroby nowotworowe, czerwienica prawdziwa, hemoglobinopatie, mielofibroza, zapalenie 8-11.5fL po krwotoku, po splenektomii
OBJAWY KLINICZNE MAŁOPŁYTKOWOŚCI Małopłytkowość wybroczyny skazę mniej niż 150 tys (150 G/L) podskórne krwotoczną krwawienie skórno- śluzówkowe (najczęściej z nosa, dziąseł, dróg rodnych, układu moczowego) oraz do przewodu pokarmowego
RODZAJE MAŁOPŁYTKOWOŚCI MAŁOPŁYTKOWOŚĆ WRODZONA występuje rzadko jest groźna szczególnie u noworodków często PLT < 50 G/L MAŁOPŁYTKOWOŚĆ centralna obwodowa WTÓRNA
MAŁOPŁYTKOWOŚCI WTÓRNE Centralna zmniejszoną liczbą megakariocytów w szpiku: Aplazji szpiku, Cytostatyki Przerzutach nowotworowych Niedobór witamin z grupy B, Białaczkach Mocznica, Reakcja na związki chemiczne. NNH- nocna napadowa hemoglobinuria.
MAŁOPŁYTKOWOŚCI WTÓRNE Obwodowe zwiększonym niszczeniu lub zużyciu płytek krwi Prawidłowa liczba megakariocytów w szpiku, a czasami podwyższona Trombocytopenie immunologiczne z autoprzeciwciałami lub alloprzeciwciałami po przetoczeniach (przeciwciała anty-hla i anty-hpa)
MAŁOPŁYTKOWOŚCI WTÓRNE OBWODOWE WYSTĘPUJĄ W: Kolagenozach Sztucznych zastawkach Zakażeniach Krążeniu pozaustrojowym Chorobach nowotworowych Naczyniakach Limfoproliferacyjnych Powikłaniach zatorowo- zakrzepowych, DIC Po lekach Hipersplenizmie (zwiększona sekwestracja w śledzionie) Rozcieńczenie po masywnych przetoczeniach powikłanie po masywnej transfuzji
AKTUALNIE PRODUKOWANE KONCENTRATY KRWINEK PŁYTKOWYCH Koncentraty metodami: krwinek płytkowych można uzyskiwać dwiema Manualną Automatyczną Z uwagi na stosowane automatyczne technologie izolowania płytek krwi, obecnie ponad 95% wszystkich produkowanych w RCKiK w Łodzi preparatów KKP stanowią składniki pozbawione leukocytów.
MANUALNA Z osocza bogato płytkowego 1j.KKP stanowią krwinki płytkowe uzyskane przez odwirowanie 1j. krwi pełnej, a następnie połączone w jeden preparat bezpośrednio przed wydaniem najczęściej złożony z 4-6 j. KKP uzyskany tą metodą zawiera jednak znaczne zanieczyszczenia leukocytarne, wiec taki sposób uzyskiwania KKP od dawna nie jest stosowany w RCKiK w Łodzi.
AUTOMATYCZNA Z kożuszków leukocytarno płytkowych automatyczne lub półautomatyczne zlanie wypreparowanych z krwi pełnej kożuszków leukocytarno-płytkowych + 1j. FFP preparat 5-cio jednostkowy. Preparat podlega równocześnie na etapie zlewania procesowi filtracji pozbawiony jest 6 leukocytów < 1x10 (preparat ubogolekocytarny ) Z aferezy przy użyciu separatora komórkowego frakcjonowanie odpowiedniej objętości krwi jednego dawcy pobiera się 5 6 j. wyjściowo ubogoleukocytarnego KKP z jednoczesną reinfuzją pozostałych niewykorzystanych elementów krwi.
PRZECHOWYWYANIE Metabolizm krwinek płytkowych, ich funkcja i żywotność zależy od : dostarczenia odpowiedniej ilości tlenu temperatury (temp. 20 24ºC ) ph roztworu (w granicach 6,4 7,4 )
NA ZUŻYCIE TLENU WPŁYWA: rodzaj tworzywa sztucznego z którego wykonano pojemnik (PCV lub poliolefiny) obecność leukocytów liczba płytek znajdujących się w pojemniku (1,5 9 2x10 /ml)
PRZECHOWYWANIE KKP Do 5 dni: dzień pobrania liczy się jako dzień zerowy. Maksymalnie do 7 dni: ale dopiero po uzyskaniu ujemnych wyników posiewów bakteriologicznych po 5 dniach przechowywania
ZALETY PŁYNY WZBOGACAJĄCEGO Zastosowanie roztworów wzbogacających podczas produkcji KKP, daje możliwość przedłużenia ważności składnika Powoduje również zredukowanie zawartości osocza w KKP do ok. 35% zmniejszenie częstości występowania alergicznych i gorączkowych reakcji poprzetoczeniowych.
PORÓWNANIE UKKP UZYSKANYCH DWIEMA METODAMI AUTOMATYCZNYMI ZALETY UKKP zlewany Możliwe zwiększenie dawki UKKP z aferezy Pojedyncza ekspozycja na krew dawcy Optymalna dostępność Możliwość dobierania w HLA Produkt uboczny pobierania krwi Możliwość przygotowania /poprzez podział/ porcji pediatrycznych dla tego samego dziecka z preparatu od jednego dawcy Mała zawartość zanieczyszczeń leukocytarnych Mniejszy koszt pozyskania Ekspozycje na krew wielu dawców WADY Trudność w zakresie doboru preparatu zgodnego w HLA Mała zawartość zanieczyszczeń leukocytarnych Ograniczona liczba krwinek płytkowych jednym preparacie Ograniczona dostępność Niewygoda dla dawcy Większy koszt
ZASTOSOWANIE KLINICZNE KKP Głównym celem przetaczania allogenicznych płytek jest zmniejszenie lub zapobieganie krwawieniom gdy liczba własnych płytek jest niedostateczna głównie z powodu zmniejszonego ich wytwarzania lub, gdy wykazują one zaburzenia funkcjonalne. Wskazaniem do przetoczenia KKP jest zawsze stan kliniczny chorego, a określenie wspólnej dla wszystkich sytuacji klinicznych progowej liczby płytek jest raczej niemożliwe.
ZASTOSOWANIE KLINICZNE KKP C.D. Dawki profilaktyczne czy lecznicze KKP, czas między przetoczeniami muszą być indywidualnie określane w oparciu o sytuację kliniczną pacjenta, ze szczególnym uwzględnieniem wszystkich schorzeń towarzyszących krwawieniu.
BEZPIECZNA LICZBA PŁYTEK WYNOSI 50 TYS./ML I POZWALA NA WYKONANIE: zabiegów punkcji lędźwiowej podania biopsji chirurgicznych leków dokanałowo narządów kolekcji komórek macierzystych.
PROCEDURY, KTÓRE WYMAGAJĄ WYŻSZEGO WYJŚCIOWEGO POZIOMU PŁYTEK MINIMUM 100 TYS./ML zabiegi w obrębie OUN zabiegi okulistyczne.
SKUTECZNOŚĆ PRZETOCZEŃ - OCENA I CZYNNIKI WPŁYWAJĄCE NA EFEKT TRANSFUZJI KKP ocena kliniczna np. ustąpienie krwawienia, brak pojawiania się nowych wybroczyn czy wylewów podskórnych ocena absolutnego wzrostu liczby płytek po przetoczeniu (AP absolute platelet increment) (PLT post PLT pre = AP) Badanie należy wykonać dwukrotnie po 1 godzinie i po 24 godzinach po przetoczeniu. Oczekiwany przyrost płytek: po 1 godzinie przynajmniej 10 po24godzinach 5 9 x10 9 3 x10 (5tys.mm ) /L 3 (10tys.mm )
CCI - (CORRECTED COUNT INCREMENT), W KTÓRYM UWZGLĘDNIA SIĘ: Bezpośredni Liczbę wzrost liczby płytek przetoczonych płytek Powierzchnię ciała biorcy
Istotna jest ocena dokonana w okresie maksymalnego wzrostu liczby płytek krwi (po upływie 60 min. od ukończenia transfuzji) Prawidłowo CCI>10 tys. Niezadawalający CCI<7,5 tys. po 1 godzinie oraz CCI<5 tys. po 24 godzinach Stan taki przy kolejnych transfuzjach uznać można za oporność na przetaczane KKP
SKUTECZNOŚĆ PRZETOCZEŃ KKP MOGĄ OGRANICZAĆ RÓŻNE PRZYCZYNY IMMUNOLOGICZNE alloprzeciwciała skierowane do antygenów HLA klasy I oraz HPA lub autoprzeciwciała przeciwciała skierowane do glikoprotein błonowych zależne od leku.
SKUTECZNOŚĆ PRZETOCZEŃ KKP MOGĄ OGRANICZAĆ RÓŻNE PRZYCZYNY C.D. Immunizacja antygenami HLA klasy I, które są obecne na krwinkach płytkowych, ale ich ekspresja jest dużo słabsza niż na limfocytach, może pochodzić od wcześniej przetoczonych KKCZ lub KKP, które zawierały śladowe ilości leukocytów. Leukoredukcja znacznie zmniejsza ryzyko immunizacji z 30-70% do <10%, ale jej nie eliminuje całkowicie.
SKUTECZNOŚĆ PRZETOCZEŃ KKP MOGĄ OGRANICZAĆ RÓŻNE PRZYCZYNY C.D. Pacjenci u których wykryto przeciwciała anty-hla mają zalecone wykonywanie próby zgodności w teście limfocytotoksycznym przed każdym podaniem UKKP oraz podawania ubogoleukocytarnych koncentratów krwinek czerwonych. Przeciwciała swoiste przeciwpłytkowe mogą mieć charakter auto- bądź alloprzeciwciał.
NIEIMMUNOLOGICZNE gorączka splenomegalia zakażenia chemioterapia zapalenia DIC naczyń radioterapia leczenie amfoterycyną.
ROK suma 2006 2007 2008 2009 ODDZIAŁ 9 18 34 50 Najczęstsze wskazania 1) małopłytkowość pokrwotoczna; OIOM Chirurgia ogólna 7-13 1 16 3 20 1 Chirurgia urazowa 2 2 4 6 Neurochirurgia - 2 6 3 2) skaza krwotoczna; 3) sepsa; 4) uraz wielonarządowy z zaburzeniami krzepnięcia 1) Przetoczenie uzupełniające przed i w trakcie zabiegu 2) Małopłytkowość w przebiegu choroby nowotworowej 1) Przetoczenie uzupełniające przed zabiegiem 2) Aktywne krwawienie śródoperacyjne 1) Przetoczenie przed lub w trakcie zabiegu inwazyjnego na OUN 1) Małopłytkowość polekowa Interna - - 2 13 Kardiologia interwencyjna - - 1 5 1) Małopłytkowość polekowa Laryngologia - - 1-1) Przetoczenie uzupełniające przed zabiegiem Urologia - - 1 1 1) Małopłytkowość w przebiegu choroby nowotworowej HA i medycyna rodzinna - - - 1 1) Krwawienie z przewodu pokarmowego 2) małopłytkowość w przebiegu chorób przewlekłych (często dwuukładowa cytopenia-rbc i PLT)
ANALIZA POCHODZENIA SKŁADNIKA Preparaty zlewane Jednostki Chirurgia urazowa 6 30 Chirurgia ogólna 1 5 Urologia 1 5 Neurochirurgia 3 15 OIOM 17 92 Interna 13 64 Kardiologia 4 20 Nadciśnienie tętnicze 1 5 SUMA 46 236 Oddziały Preparaty z aferezy Jednostki 3 16 1 5 4 21
WAŻNE! Aktywacja krwinek płytkowych może nastąpić w czasie pobierania, wirowania, zlewania, filtrowania czy nawet przechowywania, więc konieczne jest zapewnienie stałego mieszania, które zapobiega agregacji płytek,a nawet może ją odwrócić w początkowej fazie
W A Ż N Ą rzeczą jest, aby KKP nie był traktowany jako cudowne lekarstwo działaniu hemostatycznym, lecz jako pochodzący od człowieka produkt biologiczny służący do uzupełnienia niedoborów w przypadku wystąpienia uzasadnionych wskazań. Pamiętać także należy, ze każde przetoczenie to ryzyko wystąpienia różnego rodzaju powikłań.
WNIOSKI 1. Dogłębna analiza wyniku badania 2. Wywiad przeprowadzony z pacjentem (informacje o przyjmowanych lekach, wcześniej przebytych zabiegach, przetoczeniach, porodach/ poronieniach i ewentualnej immunizacji) 3. NAJWAŻNIEJSZY JEST STAN KLINICZNY PACJENTA - LEKARZ PODEJMUJE DECYZJĘ O PRZETOCZENIU KKP W OPARCIU O KONDYCJĘ POTENCJALNEGO BIORCY.
WNIOSKI C.D. 4. Bezwzględnie należy monitorować efektywność po przetoczeniach KKP i analizować przyczyny braku oczekiwanych efektów oporność!!! 5. Z każdym rokiem podnosi się jakość podawanych składników poprzez leukoredukcję, napromieniowanie i eliminowanie potencjalnych czynników zakaźnych. 6. Największym odbiorcą KKP są Oddział Intensywnej Terapii i oddziały zabiegowe.
WNIOSKI C.D. 7. W Uniwersyteckim Szpitalu Klinicznym im. WAM CSW powstają nowe oddziały kliniczne oraz wzrasta znacznie liczba hospitalizowanych pacjentów. 8. Analiza ilości przetoczonych KKP wyraźnie wskazuje, że w roku 2007 przetoczono dwa razy więcej preparatów niż w roku 2006 i ta tendencja wzrostowa utrzymuje się na stabilnym poziomie w roku 2008. 9. Dane statystyczne do końca 2009 roku dowodzą niesłabnącego wzrostu przetoczeń KKP.
WNIOSKI C.D. 10. Ciągle za mało przetacza się KKP z aferezy, co dowodzi, że rodzinne krwiodawstwo powinno być nieustannie propagowane.
DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ