Agnieszka ROMANOWICZ Klinika Onkologii i Hematologii CSK MSWiA w Warszawie

Transkrypt

1 Agnieszka ROMANOWICZ Klinika Onkologii i Hematologii CSK MSWiA w Warszawie

2 Zmniejszenie liczby PLT we krwi krążącej poniżej wartości prawidłowych (<150G/l) mogące dawać zaburzenia hemostazy pierwotnej zależnej od PLT (adhezji, aktywacji, agregacji PLT)

3 Małopłytkowość łagodna Małopłytkowość umiarkowana Małopłytkowość ciężka Małopłytkowość bardzo ciężka Liczba płytek G/l PLT<LLN 75G/l PLT G/l PLT G/l PLT <25 G/l Common terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) Version 4.0

4 Charakterystyczną cechą małopłytkowości są krwawienia skórno-śluzówkowe, pojawienie się drobnych wybroczyn na skórze i na błonach śluzowych jamy ustnej. Często występują krwawienia z dziąseł, nosa, dróg moczowych, dróg rodnych u kobiet. Do ciężkich powikłań należą krwawienia z przewodu pokarmowego oraz krwawienia śródczaszkowe.

5

6 W diagnostyce małopłytkowości ważny problem stanowi wykluczenie tzw. małopłytkowości rzekomej, która jest artefaktem lab. wynikającym z aglutynacji płytek we krwi pobranej z dodatkiem EDTA. W przypadku małopłytkowości rzekomej liczba płytek oznaczona we krwi pobranej z dodatkiem cytrynianu lub heparyny jest prawidłowa.

7 Hematology,7th Edition, 2017, Hoffman R

8 Małopłytkowości centralne spowodowane zmniejszeniem liczby megakariocytów w szpiku lub niedostatecznym wytwarzaniem płytek krwi -wrodzone -nabyte m.in. niedokrwistość aplastyczna, nacieczenie szpiku, zwłóknienie szpiku, leki mielosupresyjne, zakażenia

9 Małopłytkowości obwodowe spowodowane nadmiernie szybkim usuwaniem płytek z krążenia - immunologiczne ( m.in. Immunologiczna plamica małopłytkowa, małopłytkowość polekowa np. HIT) - nieimmunologiczne (TTP, HUS, DIC)

10 Małopłytkowości spowodowane zaburzeniem dystrybucji płytek krwi - sekwestracja płytek w przebiegu hipersplenizmu Małopłytkowości z rozcieńczenia przy masywnych przetoczeniach KKCz np. w niedokrwistości pokrwotocznej

11 Małopłytkowość u Pacjenta leczonego analogiem somatostatyny OPIS PRZYPADKU

12 W lutym 2014r. 42-letni wówczas mężczyzna, wcześniej zdrowy, nie przyjmujący na stałe żadnych leków, zgłosił się do Szpitala Wojewódzkiego w Suwałkach z powodu dolegliwości bólowych brzucha, zlokalizowanych głównie w prawym podżebrzu, nasilających się po posiłkach. W badaniach obrazowych (USG i TK jamy brzusznej) uwidoczniono liczne zmiany ogniskowe w wątrobie.

13 Przeprowadzono diagnostykę endoskopową przewodu pokarmowego (wykonano gastroskopię i kolonoskopię) ale nie znaleziono zmian mogących stanowić punkt wyjścia nowotworu. Wykonano biopsję cienkoigłową jednego z ognisk przerzutowych w wątrobie, uzyskując, jak to opisano, niejasny obraz sugerujący nowotwór neuroendokrynny.

14 Stężenie chromorganiny A w surowicy, wynosiło 235,2ng/ml (N:0,0-125,0) W związku z podejrzeniem neuroendokrynnego charakteru nowotworu w dn r. w Zakładzie Medycyny Nuklearnej Szpitala MSWiA w Warszawie wykonano scyntygrafię całego ciała z zastosowaniem znakowanych analogów somatostatyny.

15 SCYNTYGRAFIA REC. SOMATOSTATYNOWYCH Badanie to potwierdziło obecność licznych zmian ogniskowych w wątrobie, wykazujących wzmożone, patologiczne gromadzenia radioznacznika, uwidoczniło dwa ogniska o podobnym charakterze zlokalizowane w jamie otrzewnowej oraz zmiany w jelicie cienkim, które mogłyby stanowić punkt wyjścia nowotworu.

16 W czerwcu 2014r. Pacjent był hospitalizowany w Klinice Gastroenterologii Szpitala MSWiA w Warszawie, celem kontynuacji diagnostyki.

17 Wykonano badanie endosonograficzne (EUS), w którym nie uwidoczniono zmian ogniskowych w trzustce, natomiast stwierdzono cechy przewlekłego zapalenia trzustki. Wykonano biopsję gruboigłową jednej ze zmian przerzutowych w wątrobie, jednak nie udało się potwierdzić wcześniejszego rozpoznania nowotworu neuroendokrynnego ( w preparacie nie stwierdzono obecności komórek nowotworowych).

18 Pacjent został zakwalifikowany do laparotomii zwiadowczej. Operowany w Klinice Chirurgii Gastroenterologicznej i Transplantologii tutejszego szpitala w dn r.

19 - usunięto zmianę ogniskową z seg. III wątroby - dokonano odcinkowej resekcji jelita krętego, ze względu na stwierdzony śródoperacyjnie guzek wielkości 1,5cm zlokalizowany w jelicie krętym, zwężający światło jelita.

20 W wyniku badania hist-pat.: Guz neuroendokrynny jelita cienkiego (NET G1) pt3 N1 M1, Nowotwór o niskim stopniu złośliwości potwierdzony barwieniami immunohistochemicznymi: Synaptofizyna (+) chromogranina (+) Aktywność proliferacyjna Ki-67 poniżej 2% W wątrobie przerzut nowotworu neuroendokrynnego ( NET G1).

21 Pacjent został zakwalifikowany do leczenia analogiem somatostatyny. Ze względu na lokalizację ogniska pierwotnego w jelicie cienkim ( midgut), niski stopień histologicznej złośliwości nowotworu ( G1) oraz obecność licznych zmian przerzutowych w wątrobie (zajęcie znacznej części wątroby) włączono Somatuline Autogel w dawce 120mg podskórnie co 28 dni.

22 W badaniu TK z października 2014r. - wątroba usiana ogniskami o charakterze meta, pojawiła się lita zmiana w okolicy lewego płata wątroby o charakterze wszczepu npl. - PROGRESJA choroby w stosunku do badania z kwietnia 2014r. W grudniu 2014r. wykonano scyntygrafię rec. somatostatynowych, w której również potwierdzono PROGRESJĘ choroby w stosunku do badania z maja 2014r.

23 Ze względu na młody wiek chorego i progresywny charakter choroby nowotworowej, mimo niskiego stopnia złośliwości nowotworu ( G1), zdecydowano o intensyfikacji leczenia. Pacjent został zakwalifikowany do terapii znakowanym radioizotopowo analogiem somatostatyny. Kontynuował jednocześnie leczenie długodziałającym analogiem somatostatyny ( Somatuline Autogel).

24 W marcu 2015r. rozpoczął terapię chlorkiem itru (Y-90); otrzymał łącznie cztery dawki leku ( r., r, r. oraz r.)

25 Stężenie chromograniny A w grudniu 2015r. wynosiło- 42,6ng/ml ( N<100) W kontrolnym badaniu TK z dn r. stwierdzono stabilizację choroby. W badaniu scyntygrafii receptorów somatostatynowych z dn r. również uwidoczniono stabilny obraz choroby.

26 Zdecydowano o kontynuacji dotychczasowego leczenia zimnym analogiem somatostatyny.

27 W kwietniu 2016r. w terminie podania kolejnej dawki lanreotydu pacjent zgłosił się do tutejszej Kliniki Onkologii i Hematologii z objawami drobnoplamistej wysypki na skórze podudzi. Negował przebycie w ostatnim czasie infekcji, negował również przyjmowanie jakichkolwiek leków. W badaniu przedmiotowym stwierdzono obecność zmian o charakterze skazy małopłytkowej na skórze i na błonach śluzowych jamy ustnej.

28 W BADANIACH LABORATORYJNYCH - izolowana -małopłytkowość IV stopnia wg WHO (ilość płytek- 13 tys/ul), -prawidłowe stężenie HgB -prawidłowy rozmaz układu białokrwinkowego.

29 - ustalenie przyczyny małopłytkowości na podstawie wywiadu i badań dodatkowych - oszacowanie związanego z małopłytkowością zagrożenia krwawieniem i wdrożenie odpowiedniego leczenia - unikanie czynników zwiększających ryzyko krwawienia

30 Pojawienie się małopłytkowości u pacjenta z chorobą nowotworową, w trakcie systemowego leczenia onkologicznego nasuwa podejrzenie wystąpienia działania niepożądanego tego leczenia.

31 W profilu dotychczas obserwowanych działań niepożądanych analogów somatostatyny nie występuje małopłytkowość. Małopłytkowości po leczeniu radioizotopowym zazwyczaj towarzyszą nieprawidłowości układu biało- i czerwonokrwinkowego.

32 Biorąc pod uwagę izolowaną małopłytkowość bez zaburzeń układu czerwono i białokrwinkowego, prawidłowe parametry układu krzepnięcia, prawidłowe wyniki badań biochemicznych czynności wątroby i nerek oraz po wykluczeniu infekcji wirusowych za najbardziej prawdopodobną przyczynę małopłytkowości uznano immunologiczną plamicę małopłytkową

33 Wykonano mielogram, w którym uwidoczniono prawidłową ilość megakariocytów bez cech dysplazji - obraz charakterystyczny dla małopłytkowości immunologicznej.

34 IMMUNOLOGICZNA PLAMICA MAŁOPŁYTKOWA Izolowana małopłytkowość z liczbą PLT <100 G/l, po wykluczeniu innych chorób i stanów klinicznych przebiegających ze zmniejszeniem liczby PLT. Spowodowana jest wytwarzaniem, bez uchwytnej przyczyny, autoprzeciwciał przeciwpłytkowych klasy IgG, powodujących niszczenie płytek krwi lub zahamowanie ich wytwarzania w szpiku.

35 Hematology, 7th Edition, 2017, Hoffman R

36 Duże ryzyko powikłań krwotocznych występuje przy ilości płytek <20G/l Ryzyko powikłań krwotocznych wzrasta wraz z pojawieniem się objawów skazy krwotocznej ( wybroczyn na skórze i/lub błonach śluzowych jamy ustnej )

37 -unikanie iniekcji domięśniowych i podskórnych -unikanie leków mogących osłabiać czynność hemostatyczną płytek ( np.: ASA) - unikanie urazów

38 Hematology, 7th Edition, 2017, Hoffman R

39 -chory otrzymał przetoczenie KKP -jednocześnie włączono steroidoterapię (dexamethason 40mg/dobę przez 4 dni ) BRAK WZROSTU LICZBY PLT Zdecydowano o dołączeniu do leczenia immunoglobulin ( 60g/dobę przez 3 dni) uzyskując zwiększenie ilości płytek krwi do 65 tys/ul.

40 Podano kolejną dawkę analogu somatostatyny i zdecydowano o kontynuacji steroidoterapii w warunkach ambulatoryjnych w stopniowo redukowanej dawce. Podczas kolejnej wizyty w dn r. Ilość płytek krwi wynosiła -191 tys/ul. Pacjent nadal otrzymuje leczenie Somatuline Autogel. Jak dotychczas nie obserwowano nawrotu małopłytkowości.

41 PODSUMOWANIE Ustalenie właściwej diagnozy i wdrożenie odpowiedniego leczenia spowodowało szybkie ustąpienie dolegliwości, normalizację parametrów układu płytkotwórczego i możliwość kontynuacji dotychczasowego leczenia analogiem somatostatyny.

42 Dziękuję za uwagę