KWARTALNIK POLSKIEGO TOWARZYSTWA ULTRASONOGRAFICZNEGO

ISSN 1429-7930 Vol. 9, 38, 2009 KWARTALNIK POLSKIEGO TOWARZYSTWA ULTRASONOGRAFICZNEGO

ISSN 1429-7930 Vol. 9, 38, 2009 KWARTALNIK POLSKIEGO TOWARZYSTWA ULTRASONOGRAFICZNEGO

Ultrasonografia jest pismem Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego wydawanym przez RoztoczaŃskĄ SzkoŁĘ Ultrasonografii Adres Redakcji: Zakład Diagnostyki Obrazowej II Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Wojewódzki Szpital Bródnowski 03-242 Warszawa, ul. Kondratowicza 8, tel. (022) 326 58 10; fax (022) 326 59 91 Redaktor Naczelny: Dr hab. med. Kazimierz Szopiński Sekretarz Redakcji: Prof. dr hab. inż. Andrzej Nowicki Sekretariat Redakcji: Dr n. med. Ewa Białek Dr n. med. Anna Trzebińska Dr n. med. Krzysztof Mlosek lek. med. Paweł Wareluk lek. med. Maciej Jędrzejczyk Dr n. med. Wojciech Kosiak Prof. Radu Badea (Cluj-Napoca) Dr hab. med. Jan Baron (Katowice) Dr n. med. Agnieszka Brodzisz (Lublin) Dr n. med. Wanda Cyrul (Kraków) Dr hab. med. Grzegorz Ćwik (Lublin) Dr n. med. Janusz Dębski (Gdańsk) Prof. dr hab. med. Romuald Dębski (Warszawa) Dr n. med. Anna Drelich-Zbroja (Lublin) Dr n. med. Michał Elwertowski (Warszawa) Dr n. med. Ireneusz Gierbliński (Warszawa) Prof. dr hab. med. Ewa Helwich (Warszawa) Prof. dr hab. med. Wiesław Jakubowski (Warszawa) Dr n. med. Henryk Kaszyński (Warszawa) Dr med. Wojciech Kosiak (Gdańsk) Prof. dr hab. med. Wanda Kawalec (Warszawa) Prof. dr hab. med. Jan Kulig (Kraków) Prof. dr hab. med. Ewa Kuligowska (Boston) Dr Paweł Lewandowski (Warszawa) Prof. dr hab. med. Andrzej Lewin (Filadelfia) Członkowie Kolegium Redakcyjnego: Dr n. med. Grzegorz Małek (Warszawa) Prof. dr hab. med. Andrzej Marciński (Warszawa) Dr n. med. Leszek Markuszewski (Łódź) Dr n. med. Monika Modrzejewska (Szczecin) Prof. dr hab. inż. Andrzej Nowicki (Warszawa) Dr hab. med. Andrzej Rakoczy (Warszawa) Prof. dr hab. med. Maria Respondek-Liberska (Łódź) Dr n. med. Małgorzata Serafin-Król (Warszawa) Dr hab. med. Rafał Słapa (Warszawa) Dr hab. med. Andrzej Smereczyński (Szczecin) Dr hab. med. Iwona Sudoł-Szopińska (Warszawa) Prof. dr hab. med. Jacek Suzin (Łódź) Dr hab. med. Kazimierz Szopiński (Warszawa) Dr hab. med. Joanna Ścieszka (Katowice) Dr n. med. Janusz Tyloch (Bydgoszcz) Dr n. med. Krystyna Walas (Kraków) Prof. dr hab. med. Paweł Wieczorek (Lublin) Dr Magdalena Woźniak (Lublin) Projekt, skład i przygotowanie do druku: M.art Studio Grafiki Komputerowej Druk: Oficyna Poligraficzna APLA s.c. Kielce, ul Sandomierska 89, tel./fax: (+41) 344-16-82 e-mail: drukarnia@apla.net.pl ISSN 1429-7930 Nakład: 1200 egz. Wydawca: RoztoczaŃskA SzkoŁA Ultrasonografii s.c. ul. Chopina 3, 22-400 Zamość, tel. 084 638 55 12, 638 80 90, 0600 815 515, fax 084 638 80 92 e-mail: rsu@roztocze.pl

Od Redakcji szanowni Państwo, z przyjemnością oddajemy w Państwa ręce kolejny, 38 numer Ultrasonografii. znajdą tu Państwo zarówno prace powstałe w uznanych dużych ośrodkach naukowych, jak i napisane w gabinecie lekarza rodzinnego, prace profesorów i studenckich kół naukowych. kolejny raz polskie środowisko ultrasonograficzne udowodniło, że lekarz może być twórczy i krytyczny na każdym stanowisku pracy i na każdym etapie swojej kariery zawodowej. Mamy więc z jednej strony artykuł redakcyjny poświęcony nowym technikom ultrasonograficznym oraz pracę podsumowującą doświadczenia w stosowaniu środków kontrastujących, z drugiej zaś bardzo ciekawy artykuł potwierdzający konieczność szerokiego szkolenia lekarzy pierwszego kontaktu w dziedzinie ultrasonografii. Dwie prace poświęcone są niezbyt często wykonywanym badaniom ultrasonograficznym płuc, kolejna trudnościom napotykanym w rutynowym badaniu trzustki. Uwagę Państwa chcielibyśmy szczególnie zwrócić na obszerny i znakomicie zilustrowany artykuł autorstwa doktora zbigniewa czyrnego oraz wykształconego w Warszawie a pracującego w Usa, profesora adama greenspana, autora znakomitych podręczników radiologii układu ruchu. W artykule tym przedstawiono nową klasyfikację choroby osgood-schlattera opartą o badanie ultrasonograficzne, którą powinny znać wszystkie osoby zajmujące się ultrasonografią ortopedyczną. opisy przypadków są bardzo różnorodne: mamy więc przypadek ciężkiego niedokrwienia narządów jamy brzusznej, opis powikłań badania endorektalnego, oraz dla osób, które myślą, że już wszystko widziały bardzo rzadki przypadek przemiany doczesnowej w pęcherzu moczowym. Również w tym numerze, możemy zweryfikować swoją wiedzę w dziedzinie sonomammografii, zapoznając się z błędami w diagnostyce ultrasonograficznej chorób sutków oraz rozwiązując zagadki przygotowane przez profesora Wiesława Jakubowskiego. Życzymy przyjemnej lektury! W imieniu redakcji Ultrasonografii Kazimierz Szopiński ULTRASONOGRAFIA nr 38, 2009 3

spis treści UltRasonogRafia nr 38 Artykuł redakcyjny nowe techniki ultrasonograficzne w badaniach tarczycy Rafał Zenon Słapa....9 Artykuły oryginalne 1. zmiany torbielowate trzustki ciągle aktualny problem diagnostyczny oraz terapeutyczny Grzegorz Ćwik, Michał Solecki, Tomasz Pedowski, Roman Styliński, Grzegorz Wallner...24 2. Przezklatkowa ultrasonografia płuc w klinice Pneumonologii gdańskiego Uniwersytetu Medycznego podsumowanie studenckiego projektu badawczego Natalia Buda, Wojciech Kosiak, Konrad Paczkowski, Łukasz Szmygel, Jacek Drozdowski...31 3. Możliwości wykorzystania przezklatkowego badania ultrasonograficznego płuc w diagnostyce zwłóknienia płuc doniesienie wstępne Wojciech Kosiak, Konrad Paczkowski, Natalia Buda, Łukasz Szmygel, Katarzyna Rząca, Jacek Drozdowski...39 4. zastosowanie ultrasonograficznych środków kontrastowych ii generacji w diagnostyce różnicowej naczyniaków wątroby Piotr Szybiński, Stanisław Kłęk, Radosław Pach, Piotr Kulig... 44 5. Umiejętność samodzielnego wykonywania badań ultrasonograficznych w praktyce lekarza rodzinnego Luiza Sowińska-Neuman...51 6. choroba osgood-schlattera: nowe spojrzenie i nowa klasyfikacja w oparciu o diagnostykę ultrasonograficzną Zbigniew Czyrny, Adam Greenspan...55 Streszczenie pracy habilitacyjnej Ultrasonograficzna ocena krążenia mózgowego w diagnostyce neurochirurgicznej Jan Kochanowicz...71 Opisy przypadków 1. Błędy w diagnostyce usg sutków. opis przypadku Wiesław Jakubowski...74 2. Deciduosis w pęcherzu moczowym. opis przypadku Iwona Sudoł-Szopińska, Tomasz R. Szopiński, Tomasz Dzik, Andrzej Borówka....77 3. ograniczenia badania endosonograficznego na podstawie opisu przypadku krwawienia z odbytnicy. opis przypadku Małgorzata Kołodziejczak, Robert Stefański, Iwona Sudoł-Szopińska, Paweł Grochowicz...80 4. ostra niedrożność pnia trzewnego i tętnicy krezkowej górnej. opis przypadku Adrzej Fedak, Jacek Kołacz, Mieczysław Pasowicz, Rafał Drwiła....84 4 ULTRASONOGRAFIA nr 38, 2009

Zagadki ultrasonograficzne 1. Jaki to BiRaDs usg? Wiesław Jakubowski...87 2. Jaki to BiRaDs usg? Wiesław Jakubowski...90 Recenzje Recenzja książki "Ultrasonografia układu mięśniowo-szkieletowego", tom 1, pod red. s. Bianchi i c. Martinoli Wiesław Jakubowski...91 List do Redakcji Stanisław Dorenda...92 Odpowiedzi za zagadki... 94 95 Regulamin drukowania prac w ULTRASONOGRAFII...96 ULTRASONOGRAFIA nr 38, 2009 5

Content list ULTRASONOGRAPHY 38 Editorial paper new sonographic techniques in thyroid ultrasound Rafał Zenon Słapa....9 Orginal papers 1. cystic lesions of the pancreas still an ongoing diagnostic and therapeutic dilemma Grzegorz Ćwik, Michał Solecki, Tomasz Pedowski, Roman Styliński, Grzegorz Wallner...24 2. transthoracic ultrasonography in Pneumonological Department of the Medical University of gdańsk a summary of students investigative project Natalia Buda, Wojciech Kosiak, Konrad Paczkowski, Łukasz Szmygel, Jacek Drozdowski...31 3. Usefulness of transthoracic ultrasound in the evaluation of pulmonary fibrosis a preliminary study Wojciech Kosiak, Konrad Paczkowski, Natalia Buda, Łukasz Szmygel, Katarzyna Rząca, Jacek Drozdowski...39 4. the role of second generation ultrasound contrast agents in differential diagnosis of liver hemangiomas Piotr Szybiński, Stanisław Kłęk, Radosław Pach, Piotr Kulig...44 5. Usefulness of ultrasonography examinations made by a general practitioner Luiza Sowińska-Neuman...51 6. osgood-schlatter disease. a new, ultrasound based approach and classification Zbigniew Czyrny, Adam Greenspan...55 Summary of habilitation thesis sonographic assessment of cerebral blood circulation in diagnosis of neurosurgical diseases Jan Kochanowicz...71 Case reports 1. Errors in breast ultrasound. a case report Wiesław Jakubowski...74 2. Deciduosis in the urinary bladder presenting as a vesical tumor. a case report Iwona Sudoł-Szopińska, Tomasz R. Szopiński, Tomasz Dzik, Andrzej Borówka....77 3. limitations of diagnostic accuracy of endoanal ultrasonography in assessment of anal bleeding. A case report Małgorzata Kołodziejczak, Robert Stefański, Iwona Sudoł-Szopińska, Paweł Grochowicz...80 4. acute obstruction of the celiac trunk and superior mesenteric artery. a case report Adrzej Fedak, Jacek Kołacz, Mieczysław Pasowicz, Rafał Drwiła...84 6 ULTRASONOGRAFIA nr 38, 2009

Ultrasound quiz 1. What BiRaDs Us is it? Wiesław Jakubowski...87 2. What BiRaDs Us is it? Wiesław Jakubowski...90 Opinions opinion on the book "Ultrasonografia układu mięśniowo-szkieletowego", tom 1, pod red. s. Bianchi i c. Martinoli Wiesław Jakubowski...91 Letter to the Editor Stanisław Dorenda...92 Answers of ultrasound quiz... 94 95 Regulations and reguirements of paper publishing in ULTRASONOGRAPHY...96 ULTRASONOGRAFIA nr 38, 2009 7

SPROSTOWANIE W 36 numerze kwartalnika UltRasonogRafia z 2009 roku ukazało się sprawozdanie mojego autorstwa z sympozjum nt. postępów w diagnostyce usg z wykorzystaniem nowych generacji głowic ultradźwiękowych, które odbyło się w cedzynie k/kielc w dniach 10 11 stycznia 2009 roku. W sprawozdaniu tym nie wymieniono udziału Firmy General Electric, która brała czynny udział w tym sympozjum, prezentując swoje nowości aparaturowe w czasie wystawy aparatury ultrasonograficznej i specjalnego wykładu. W związku z powyższym chciałem przeprosić Firmę General Electric za to niedopatrzenie i zapewnić o mojej wysokiej ocenie jej sprzętu ultrasonograficznego. Prof. Wiesław Jakubowski

Artykuł redakcyjny nowe ultrasonograficzne techniki w badaniach tarczycy New sonographic techniques in thyroid ultrasound Rafał Zenon Słapa zakład Diagnostyki obrazowej, ii Wydział lekarski, Warszawski Uniwersytet Medyczny Wojewódzki szpital Bródnowski, 03-242 Warszawa, ul. kondratowicza 8 kierownik zakładu: prof. dr hab. n. med. Wiesław Jakubowski E-mail: R.slapa@acn.waw.pl Rafał Zenon Słapa Streszczenie W artykule omówiono nowe techniki ultrasonograficzne znajdujące zastosowanie w rutynowych badaniach tarczycy oraz będące w fazie prób klinicznych. Przedstawiono zastosowanie obrazowania harmonicznego, ultrasonografii złożonej, rozszerzonego pola widzenia, ultrasonografii trójwymiarowej, mapowania mikrozwapnień, elastografii i ultrasonograficznych środków kontrastujących drugiej generacji. Abstract the paper presents new ultrasound techniques applied for routine examinations of thyroid gland and those in the clinical phase of research studies. the application of harmonic imaging, compound ultrasound, extended field of view, three-dimensional ultrasound, mapping of microcalcifications, elastography, and second generation ultrasound contrast agents is presented. Słowa kluczowe ultrasonografia tarczycy, rak tarczycy, narodowe bazy danych, obrazowanie harmoniczne, ultrasonografia złożona, rozszerzone pole widzenia, ultrasonografia trójwymiarowa, mapowanie mikrozwapnień, elastografia, ultrasonograficzne środki kontrastujące Keywords thyroid ultrasound, thyroid cancer, national databases, harmonic imaging, compound ultrasound, extended field of view, three-dimensional ultrasound, mapping of microcalcifications, elastography, ultrasound contrast agents Wprowadzenie W ostatnich latach wprowadzono nowe techniki ultrasonograficzne, dzięki którym jakość obrazów usg, a w związku z tym możliwości diagnostyczne ultrasonografii w zakresie oceny tarczycy uległy poprawie. należy tu wymienić obrazowanie harmoniczne, ultrasonografię złożoną przestrzennie, trapezoidalne pole widzenia, rozszerzone pole widzenia, ultrasonografię trójwymiarową (3D), które znalazły już zastosowywanie w badaniach ultrasonograficznych tarczycy. na etapie prób klinicznych znajdują się kolejne techniki ultrasonograficzne jak mapowanie mikrozwapnień, elastografia oraz badania ze środkiem kontrastującym drugiej generacji. A. Obrazowanie harmoniczne Badania ultrasonograficzne z zastosowaniem obrazowania harmonicznego, które do diagnostyki ultraso- ULTRASONOGRAFIA nr 38, 2009 9

Rafał Zenon Słapa nograficznej wprowadzono w końcu lat dziewięćdziesiątych, są obecnie coraz częściej wykonywane wraz z upowszechnieniem aparatów ultrasonograficznych wyposażonych w tę opcję. Dobrej jakości obrazy harmoniczne narządów położonych powierzchownie jak sutki lub tarczyca, z zastosowaniem szerokopasmowych głowic o wysokiej częstotliwości, z przyczyn technicznych uzyskano dużo później, po wprowadzeniu obrazowania harmonicznego z zastosowaniem głowic konweksowych do badań jamy brzusznej. obrazowanie harmoniczne polega na uzyskiwaniu obrazów z fali odbieranej przez szerokopasmową głowicę ultrasonograficzną o częstotliwości drugiej harmonicznej. fala ta powstaje w tkankach w wyniku rozchodzenia się w nich wiązki ultrasonograficznej o częstotliwości podstawowej i ma dwa razy większą częstotliwość od fali nadawanej. istnieją różne sposoby uzyskiwania obrazów harmonicznych, dające różne obrazy wynikowe. z założenia obrazowanie harmoniczne zmniejsza ilość artefaktów, zwiększając kontrast obrazów. Polepszenie jakości polega na wyraźniejszym uwidocznieniu cech struktur płynowych, co pozwala na pewniejsze różnicowanie ze zmianami litymi. kolejną zaletą obrazowania harmonicznego jest dokładniejsza wizualizacja granic struktur anatomicznych oraz zmian ogniskowych [1,2]. niektóre techniki obrazowania harmonicznego mogą zmniejszać zasięg uwidocznionych struktur szczególnie w przypadku zmian położonych głęboko w dużej tarczycy. B. Ultrasonografia złożona przestrzennie Ultrasonografia złożona przestrzennie w czasie rzeczywistym jest techniką, której podstawy sięgają wczesnych lat 70-tych, kiedy uzyskiwano statyczne obrazy złożone przestrzenie w dwuwymiarowej prezentacji B na ultrasonografach z przegubowym ramieniem. Rozwój techniki ultrasonograficznej w tym głowic ultrasonograficznych i techniki komputerowej wraz z powstaniem szybkich procesorów pozwolił na uzyskiwanie obrazów ultrasonografii złożonej w czasie rzeczywistym. technika tego badania polega na składaniu obrazów powstających w wyniku patrzenia na obiekt przez falę ultrasonograficzną pod różnymi kątami (a nie tylko pod kątem prostym, jak w klasycznej ultrasonografii). Pozwala to na zmniejszenie ziarnistości obrazu (poprawia widoczność granic i struktur) i poprawę stosunku sygnału do szumu (zwiększenie kontrastu między obrazowanymi strukturami) [3]. zwiększeniu ulega także zasięg badania, szczególnie w porównaniu z obrazowaniem harmonicznym. należy przy tym zaznaczyć, że zmniejszenie ziarnistości obrazu w sposób istotny wpływa na zmianę obrazu danej zmiany czy narządu, znanego z klasycznych obrazów ultrasonograficznych w skali szarości: ulega on wygładzeniu (chociaż bez utraty istotnych szczegółów anatomicznych), eliminowane są artefakty z przestrzeni płynowych (które przez to stają się ciemniejsze i czystsze ), podczas gdy prawdziwe echa tkankowe pochodzące z niepłynowej zawartości torbieli złożonych, jak przegrody, masy i zwapnienia stają się lepiej widoczne (ze względu na zmniejszenie szumu). Wadą tej techniki jest redukcja tylnego echa, tj. wzmocnienia (np. za torbielą) lub cienia (np. za złogiem), co może utrudniać rozpoznanie czy różnicowanie zmian. Jednakże, zmniejszenie cienia za strukturami takimi jak zwłóknienia może być traktowane jako zaleta ponieważ pozwala lepiej uwidocznić tkanki położone głębiej. zalety i wady ultrasonografii złożonej w czasie rzeczywistym są też związane z liczbą wyjściowych obrazów składowych, która w niektórych aparatach może być regulowana. nowe ultrasonografy pozwalają na łączenie różnych opcji poprawiających jakość obrazu. Jednoczesne zastosowanie np. obrazowania złożonego i obrazowania harmonicznego może udoskonalić parametry obrazu w stosunku do każdej z tych technik zastosowanej oddzielnie, tym bardziej w stosunku do ultrasonografii konwencjonalnej. 1 2 3 10 ULTRASONOGRAFIA nr 38, 2009

Nowe ultrasonograficzne techniki w badaniach tarczycy 4 7 Ryc. AB.1-4. Rak brodawkowaty tarczycy u pacjenta z wolem guzowatym toksycznym tarczycy. W konwencjonalnym badaniu ultrasonograficznym (ryc. 1) widoczne nieostre granice guza i zwapnienia centralne. Na obrazie z opcją harmoniczną (ryc. 2) jest zwiększony kontrast miedzy guzem a tkanką tarczycy oraz wyraźniejszy cień za zwapnieniami. Obraz ultrasonografii złożonej przestrzennie (ryc. 3) cechuje się mniejszą ziarnistością i uwidacznia wyraźniej w porównaniu z ryc. 1 istotne cechy guza jak nieostre granice oraz centralne zwapnienia. Obraz uzyskany z łącznym zastosowaniem obrazowania harmonicznego i ultrasonografii złożonej przestrzennie (ryc. 4) wykazuje cechy obu technik: zwiększenie kontrastu i zmniejszenie ziarnistości. 8 Ryc. AB.5-8. Rak brodawkowaty tarczycy, typ pęcherzykowy (strzałka) u pacjenta z wolem guzowatym. W konwencjonalnym badaniu ultrasonograficznym (ryc. 5) widoczna zmiana o mieszanej echogeniczności o gładkich granicach. Na obrazie harmonicznym (ryc. 6) większy kontrast między guzem i otaczającą tkanką tarczycową. Na obrazie ultrasonografii złożonej przestrzennie (ryc. 7) lepiej widoczne granice guza. Obraz uzyskany z łącznym zastosowaniem obrazowania harmonicznego i ultrasonografii złożonej przestrzennie (ryc. 8) wykazuje cechy obu technik: zwiększenie kontrastu i zmniejszenie ziarnistości. 5 9 6 ULTRASONOGRAFIA nr 38, 2009 11

Rafał Zenon Słapa 10 13 11 14 12 Ryc. AB.9-12. Rak brodawkowaty tarczycy u pacjenta z chorobą Hashimoto. W konwencjonalnym badaniu ultrasonograficznym (ryc. 9) widoczna hipoechogeniczna zmiana o nieostrych granicach z centralnymi zwapnieniami. Miąższ tarczycy o niejednorodnej echogeniczności. Na obrazie harmonicznym (ryc. 10) jest zwiększony kontrast między guzem a tkanką tarczycy oraz wyraźniej widoczne zwapnienia. Na obrazie ultrasonografii złożonej przestrzennie (ryc. 11) oprócz zmniejszenia ziarnistości w porównaniu z ryc. 9, wyraźniej są widoczne istotne cechy guza jak mikrozwapnienia oraz nieostre granice. Na obrazie uzyskanym z łącznym zastosowaniem obrazowania harmonicznego i ultrasonografii złożonej przestrzennie (ryc. 12) widoczne są lepiej mikrozwapnienia niż na ryc. 9. 15 12 ULTRASONOGRAFIA nr 38, 2009

Nowe ultrasonograficzne techniki w badaniach tarczycy z elektronicznego doklejania kolejnych fragmentów obrazu uwidacznianych podczas przesuwania głowicy wzdłuż jej długiego wymiaru. opcja ta umożliwia zobrazowanie na jednym zdjęciu rozległych obszarów anatomicznych i wykonanie pomiarów zmian, znajdujących się w ich obrębie. Pozwala na uwidocznienie przekroju osiowego obu płatów tarczycy, zmierzenie długości płata powiększonej tarczycy, czy uwidocznienie i pomiar dużych zmian ogniskowych. 16 Ryc. AB.13-16. Duży łagodny guz tarczycy. W badaniu ultrasonograficznym z trapezoidalnym polem widzenia (ryc. 13) widoczny policykliczny, hipoechogeniczny guz z centralnymi zwapnieniami. Na obrazie harmonicznym (ryc. 14) zmniejszona penetracja fali ultradźwiękowej związana z dużymi rozmiarami zmiany. Na obrazie ultrasonografii złożonej przestrzennie (ryc. 15) dobra penetracja fali ultradźwiękowej, jednak cień za zwapnieniami słabiej wyrażony. Na obrazie uzyskanym z łącznym zastosowaniem obrazowania harmonicznego i ultrasonografii złożonej przestrzennie (ryc. 16) słaby zasięg penetracji fali ultradźwiękowej utrudnia ocenę zmiany. Ryc. C.1. Przekrój osiowy przez prawy płat tarczycy. Możliwość uwidocznienia tarczycy na obrazie z prostokątnym polem widzenia ograniczona długością stopki głowicy. C. Trapezoidalne i rozszerzone pole widzenia W latach 70-tych rozszerzone pole widzenia było nieodłącznym elementem badania ultrasonograficznego, ponieważ zastosowanie ultrasonografu z przegubowym ramieniem pozwalało na uzyskanie obrazu całego obszaru wybranego do oceny. Wraz z wprowadzeniem, w latach 80-tych, wysokiej jakości ultrasonografów z obrazowaniem w czasie rzeczywistym, stracono możliwość uzyskiwania obrazów z rozszerzonym polem widzenia [4]. szerokość pola widzenia w badaniu ultrasonograficznym w czasie rzeczywistym zależy od konstrukcji głowicy (szerokość stopki). W ostatnich latach dzięki rozwojowi technik komputerowych, opracowano metody rozszerzonego pola widzenia z zastosowaniem współczesnej ultrasonografii w czasie rzeczywistym, w celu wizualizacji na jednym obrazie rozległych patologii lub dużych obszarów anatomicznych, najprostszą możliwością rozszerzonego pola widzenia w badaniach z zastosowaniem głowicy liniowej jest zastosowanie trapezoidalnego pola widzenia. W takim przypadku obraz jest uzyskiwany również z fal ultrasonograficznych wysyłanych przez głowicę pod katem innym niż 90 o, rozszerzając na boki pole widzenia. W sytuacji zmiany ogniskowej położonej częściowo zamostkowo można zajrzeć wiązką ultradźwiękową za mostek i lepiej uwidocznić zmianę. Rozszerzone pole widzenia można również uzyskać w ultrasonografach wyposażonych w specjalne oprogramowanie. obraz rozszerzony powstaje na ekranie Ryc. C.2. Trapezoidalne pole widzenia pozwala uwidocznić na jednym obrazie osiowym oba płaty prawidłowej tarczycy (z ryc. 1). Ryc. C. 3. Obraz w technice rozszerzonego pola widzenia uzyskuje się w wyniku składania przez komputer obrazu uzyskanego w trakcie przesuwania głowicy wzdłuż długiej osi jej stopki. Na obrazie widoczne oba płaty tarczycy i przyległe naczynia. ULTRASONOGRAFIA nr 38, 2009 13

Rafał Zenon Słapa Ryc. C. 4. Obraz uzyskany w wyniku łącznego zastosowania opcji trapezoidalnego pola widzenia oraz rozszerzonego pola widzenia. Ryc. C. 5. Unaczynienie prawego płata tarczycy widoczne w badaniu z doplerem mocy. Możliwość uwidocznienia tarczycy na obrazie z prostokątnym polem widzenia ograniczona długością stopki głowicy. Ryc. C. 8 i 9. Guz tarczycy w dolnym biegunie płata, schodzącym za mostek. Na obrazie z prostokątnym polem widzenia (ryc. 8) guz widoczny fragmentarycznie. Na obrazie z trapezoidalnym polem widzenia (ryc. 9) wiązka ultradźwięków sięga za mostek i cały guz jest widoczny. Ryc. C. 6. Unaczynienie obydwu płatów tarczycy w badaniu z doplerem mocy z opcją trapezoidalnego pola widzenia. Ryc. C. 10. Duży guz tarczycy możliwy do uwidocznienia w całości (wykonanie pomiarów) przy zastosowaniu trapezoidalnego pola widzenia. Ryc. C. 7. Unaczynienie płata tarczycy w przekroju podłużnym w badaniu z doplerem kolorowym i trapezoidalnym polem widzenia. Ryc. C. 11. Rozszerzone pole widzenia pozwala na uwidocznienie i pomiar całej długości płata w wolu guzowatym. 14 ULTRASONOGRAFIA nr 38, 2009

Nowe ultrasonograficzne techniki w badaniach tarczycy D. Ultrasonografia trójwymiarowa Ultrasonograficzne obrazowanie trójwymiarowe jest znane od ponad 20 lat, jednak dopiero od niedawna postęp w technice komputerowej i związane z tym wprowadzenie szybkich oraz tanich procesorów pozwoliły na uzyskanie trójwymiarowych obrazów usg, zbliżonych jakością do obrazów tradycyjnej ultrasonografii dwuwymiarowej. Wśród zalet ultrasonografii trójwymiarowej należy wymienić: oddzielenie w czasie badania i oceny skrócenie czasu badania Większy komfort dla osoby badającej zwiększenie dokładności badania inne płaszczyzny obrazowania Prezentacja jak w badaniu MR ultrasonografia tomograficzna (tui) Dokładna ocena wymiarów i objętości Różne algorytmy objętościowe dodatkowe informacje Możliwość konsultacji zwiększenie możliwości prezentacji wyników dla klinicystów i w procesie dydaktycznym. obrazowanie trójwymiarowe stwarza szereg możliwości analizowania danych. W ocenie tarczycy przydatna jest prezentacja wielopłaszczyznowa (MPR), która przedstawia blok tkankowy w 3 prostopadłych płaszczyznach. na lepsze odwzorowanie zmiany ogniskowej w płaszczyźnie równoległej do głowicy pozwala technika cienkiej warstwy. technika cienkiej warstwy w ultrasonografii z doplerem mocy pozwala uwidocznić siatkę i naczyń w guzie z półilościową oceną ich gęstości. Wykazano w badaniach własnych, że niezależnymi, a możliwymi do oceny w ultrasonografii trójwymiarowej czynnikami ryzyka raka tarczycy są: (1) nieostre granice zmiany na obrazach MPR; (2) policykliczny kształt zmiany w płaszczyźnie równoległej do głowicy; (3) gęstość unaczynienia centralnego w zakresie przedziału o minimalnej gęstości lub przedziału o maksymalnej gęstości [5]. Ultrasonografia trójwymiarowa, jako metoda archiwizująca obraz ultrasonograficzny całego guza, z możliwością jego wszechstronnej analizy również z zastosowaniem opracowanych w przyszłości nowych algorytmów, może być przydatna w tworzeniu narodowych baz danych raka tarczycy [5]. narodowe bazy zmian ogniskowych tarczycy obejmujące dane kliniczne, obrazowe oraz wyniki leczenia operacyjnego i badania patologicznego mogą być ważnym narzędziem w celu optymalizacji leczenia pacjentów z rakiem tarczycy [6]. obraz ultrasonograficzny zmiany ogniskowej tarczycy może nie tylko wskazywać na konieczność Bacc, ale także w przypadku potwierdzenia złośliwego charakteru zmiany w Bacc, wskazywać na konieczność wykonania dalszych badań przedoperacyjnych w celu oceny stopnia zaawansowania procesu nowotworowego. Ryc. C. 12. Rozszerzone pole widzenia pozwala na pomiar długości powiększonego płata tarczycy. Ryc. D. 1. Rak brodawkowaty tarczycy. Prezentacja wielopłaszczyznowa (MPR) w ultrasonografii 3D. W płaszczyźnie głowicy (A) widoczny jest nieostry zarys granic guza oraz wysokie echa od mikrozwapnień i zwapnień (biała strzałka). W płaszczyźnie równoległej do głowicy (C) widoczny jest płatowaty zarys guza (czarna strzałka). Prawa, dolna część ryciny schemat objętości w badaniu 3D z oznaczeniami płaszczyzn prezentacji MPR; płaszczyzna A płaszczyzna detektorów piezoelektrycznych głowicy; płaszczyzna B płaszczyzna kierunku przemieszczania elementu ruchomego głowicy; płaszczyzna C płaszczyzna równoległa do głowicy. Ryc. D. 2. Schemat uzyskiwania obrazu w ultrasonografii 3D cienkiej warstwy w płaszczyźnie równoległej do głowicy (C). Obraz powstaje z przetwarzanej za pomocą algorytmu powierzchniowego cienkiej objętości (ROI region of interest) obejmującej fragment guza, aby ocenić cały guz cienkowarstwowy ROI przesuwa się interaktywnie w obrębie całej zmiany. ULTRASONOGRAFIA nr 38, 2009 15

Rafał Zenon Słapa Ryc. D. 3. Rak brodawkowaty tarczycy. Prezentacja MPR i objętościowa cienkiej warstwy z algorytmem powierzchniowym (prawa, dolna część ryciny). Na obrazach MPR zaznaczony cienki ROI (czarna strzałka). Na uzyskanym obrazie 3D cienkiej warstwy w płaszczyźnie równoległej do głowicy widoczny policykliczny zarys guza wyraźniej (mniej szumu lepszy kontrast) niż na płaszczyźnie C prezentacji MPR. W płaszczyźnie A widoczne nieostre granice guza i zwapnienie. 3 4 5 6 16 ULTRASONOGRAFIA nr 38, 2009

Nowe ultrasonograficzne techniki w badaniach tarczycy 7 Ryc. D. 4-7. Rak brodawkowaty tarczycy (strzałki). (4) Prezentacja MPR. (5) Prezentacja MPR z VCI (Volume Contrast Imaging) kontrastowym obrazowaniem objętościowym; grubość warstw w każdej z prostopadłych płaszczyzn 2 mm, algorytm powierzchniowy. Obrazy bardziej kontrastowe z mniejszym poziomem szumu. (6) Prezentacja TUI (Tomographic Ultrasound Imaging) ultrasonografii warstwowej w płaszczyźnie C równoległej do głowicy. Kolejne przekroje co 2 mm, w układzie jak na obrazie pilotowym (w lewym górnym rogu). (7) Prezentacja VCI łącznie z TUI; płaszczyzna C, grubość warstwy VCI 2 mm, kolejne warstwy w prezentacji TUI co 2 mm. Na kolejnych przekrojach pokrywających cały guz widać wyraźniej policykliczny kształt raka, lepszy kontrast i mniejszy poziom szumu w porównaniu z obrazem (6). Ryc. D. 8. Ultrasonografia 3D z doplerem mocy dobrze unaczynionego gruczolaka oksyfilnego. Prezentacja MPR oraz prezentacja objętościowa maksymalnej intensywności sygnału w kolorze (prawy dolny róg ryciny). Obszar zainteresowania obejmuje cały guz, co powoduje, że naczynia obwodowe i centralne się nakładają i analiza jest utrudniona. Ryc. D. 9. Schemat prezentacji naczyń ultrasonografii 3D z opcją doplera mocy w metodzie cienkiej warstwy. Wirtualne promienie, przechodząc przez sieć naczyń guza w obrębie cienkiej warstwy, stosując algorytm maksymalnego koloru, tworzą czytelny obraz fragmentów naczyń w płaszczyźnie A. ULTRASONOGRAFIA nr 38, 2009 17

Rafał Zenon Słapa Ryc. D. 10. Ultrasonografia 3D z doplerem mocy dobrze unaczynionego gruczolaka oksyfilnego (z ryc. 8). Prezentacja MPR oraz prezentacja objętościowa maksymalnej intensywności sygnału w kolorze w obrębie cienkiej warstwy (prawy dolny róg ryciny) wyznaczonej przez wąski prostokąt na obrazach w płaszczyźnie B (prawy górny róg ryciny) i C (lewy dolny róg ryciny). Widoczne fragmenty naczyń w prezentacji objętościowej cienkiej warstwy w płaszczyźnie A lepiej obrazują sieć naczyń guza, w porównaniu z przekrojami przez naczynia widocznymi w płaszczyźnie A prezentacji MPR (lewy górny róg ryciny) obrazem jak w ultrasonografii 2D z doplerem mocy. Ryc. D. 11. Rak brodawkowaty tarczycy (strzałka). Ultrasonografia 3D z doplerem mocy. Prezentacja cienkiej warstwy mieszana (w skali szarości i w kolorze). Widoczne unaczynienie centralne z zakresu 1 = (1-25% pola warstwy). Ryc. D. 12. Rak brodawkowaty tarczycy. Ultrasonografia 3D z doplerem mocy. Obraz MPR i prezentacja cienkiej warstwy w kolorze (prawy dolny róg). Widoczne unaczynienie centralne z zakresu 4 = (76-100% pola warstwy). Unaczynienie guzów było oceniane w następującym zestawieniu obrazów: na obrazie cienkiej warstwy w kolorze w płaszczyźnie A, zapewniającym optymalną czułość dla koloru, oceniano unaczynienie interaktywnie obracając blok objętościowy z zawartym w nim guzem o 360 stopni i porównywano z obrazem A prezentacji MPR w celu oceny naczyń w stosunku do granic guza widocznych w prezentacji MPR. E. Mapowanie mikrozwapnień Mikrozwapnienia obecne w guzie tarczycy zwiększają prawdopodobieństwo raka 3 razy. Mikrozwapnienia mogą być widoczne w obrazie ultrasonograficznym w skali szarości. Uważa się powszechnie, że mikrozwapnienia są swoistą cechą raka tarczycy (swoistość 85,8-95%) lecz mało czułą (czułość 29-59%) w jego wykrywaniu [7]. W ultrasonografach są wprowadzane nowe programy, które np. przez zastosowanie odpowiednich filtrów, pozwalają na wyróżnienie echa mikrozwapnień, co pozwala je lepiej uwidoczniać. zastosowanie tej tech- 18 ULTRASONOGRAFIA nr 38, 2009

Nowe ultrasonograficzne techniki w badaniach tarczycy niki może uwidocznić szczególnie drobne mikrozwapnienia niewidoczne w konwencjonalnej ultrasonografii, co może zwiększyć czułość wykrywania raka tarczycy (szczególnie najczęstszej odmiany raka tarczycy raka brodawkowatego, zawierającego ciała piaszczakowate odpowiadające w obrazie ultrasonograficznym mikrozwapnieniom). Jednak zwiększenie czułości w wykrywaniu wysokich ech mogących odpowiadać mikrozwapnieniom, wiąże się ze zmniejszeniem swoistości dla sugestii rozpoznania raka brodawkowatego, ponieważ opcje te polepszają widoczność wysokich ech odpowiadających zagęszczonemu koloidowi oraz zwłóknieniom obecnym w licznych zmianach łagodnych. Prowadzone są badania kliniczne, które pozwolą na ustalenie roli tej techniki w diagnostyce chorób tarczycy. Ryc. E. 4. Wysokie echo (strzałka) zwapnienia w łagodnym guzie tarczycy (z ryc. 3) uwidocznione z zastosowaniem opcji MicroPure. Ryc. E. 1. Mikrozwapnienia (strzałka) typu ciał piaszczakowatych w raku brodawkowatym tarczycy uwidocznione z zastosowaniem opcji MicroPure. Ryc. E. 5. Wysokie echa (strzałka) zwłóknień w łagodnym guzie lito-torbielowatym tarczycy. Ryc. E. 2. Wysokie echo (strzałka) zagęszczonego koloidu w łagodnym guzie tarczycy uwidocznione z zastosowaniem opcji MicroPure. Ryc. E. 3. Zwapnienie (strzałka) z cieniem akustycznym w łagodnym guzie tarczycy. Ryc. E. 6. Wysokie echa (strzałka) zwłóknień w łagodnym guzie litoto-torbielowatym tarczycy (z ryc. 5), uwidocznione z zastosowaniem opcji MicroPure. F. Elastografia zastosowania elastografii do obrazowania tkanek miękkich sięgają wczesnych lat 90-tych. W ostatnich latach moduł elastografii wprowadzono w kilku aparatach dostępnych na rynku. Elastogram stanowi mapę sztywności tkanek odzwierciedlającą różnice sygnału ultrasonograficznego uzyskiwane w czasie stosowania ucisku głowicą na badany narząd, z następową relaksacją. W technice elastografii stosuje się odpowiednie przetworzenie danych ultrasonograficznych zbieranych w trakcie wykonania lekkiego ucisku głowicą na badany obszar. na rynku są urządzenia wykorzystujące różne techniki do uzyskania elastogramu. obrazy elastograficzne mogą być tworzone na podstawie analizy obrazów ULTRASONOGRAFIA nr 38, 2009 19

Rafał Zenon Słapa w skali szarości (prezentacji B) w czasie rzeczywistym lub na podstawie techniki doplera tkankowego z możliwością ilościowych pomiarów ściśliwości tkanek. od dawna klinicyści w badaniu przedmiotowym tarczycy oceniają obecność guzków i ich spoistość. zwiększona twardość guza tarczycy sugeruje podejrzenie o złośliwy charakter guza. Jednak ocena palpacyjna jest badaniem subiektywnym i cechującym się nie zawsze dobrą powtarzalnością. W ostatnich latach opracowano możliwość obiektywizacji oceny spoistości tkanek przy wykorzystaniu elastografii ultrasonograficznej. We wstępnych badaniach wykazano wzorce elastograficzne dla guzów złośliwych, które wymagają weryfikacji w badaniach większych grup pacjentów oraz w badaniach z najnowszymi rozwiązaniami technicznymi w zakresie elastografii. Wstępne publikacje sugerują bardzo dużą przydatność elastografii w kwalifikacji zmian ogniskowych tarczycy do Bacc. Ponadto elastografia wydaje się przewyższać ultrasonografię konwencjonalną w charakteryzowaniu guzów pęcherzykowych tarczycy grupy zmian w których badanie Bacc jest niewydolne [8]. Prowadzone są badania kliniczne z udziałem większych grup pacjentów i z zastosowaniem różnych technik elastografii, które pozwolą na ustalenie roli tej metody w diagnostyce chorób tarczycy. Ryc. F. 1. Elastografia tarczycy pacjenta z zapaleniem Hashimoto. Na obrazie elastogramu w skali kolorowej (lewa strona) widoczne obszary w tarczycy zaznaczone kolorem niebieskim (strzałka) odpowiadające twardej tkance nacieków zapalnych, widocznych jako obszary hipoechogeniczne (strzałka) na obrazie w skali B (prawa strona). Ryc. F. 2. Elastografia tarczycy pacjenta z wolem guzowatym. Na obrazie w skali B (prawa strona) widoczne zlewające się izoechogeniczne guzy cieśni i prawego płata z drobnymi hipoechogenicznymi obszarami zwyrodnienia. Na obrazie elastograficznym (lewa strona) lite części guzów cechują dużą ściśliwością (ciepłe kolory na skali struktury miękkie). 20 ULTRASONOGRAFIA nr 38, 2009

Nowe ultrasonograficzne techniki w badaniach tarczycy 3 Ryc. F. 3 i 4. Rak brodawkowaty tarczycy (strzałka, ROI 1). Na ryc. 3 widoczny policykliczny guz o mieszanej echogeniczności i zwiększonym unaczynieniu centralnym w badaniu PD. W elastografii (ryc 4) rak (ROI 1) wykazuje niską ściśliwość (kolor niebieski), co wyrażone jest również niskimi wartościami odkształcenia na wykresie obok mapy elastograficznej. 4 5 6 Ryc. F. 5 i 6. Gruczolak pęcherzykowy tarczycy (strzałka, ROI 1). Na ryc. 5 widoczny hipoechogeniczny guz ze zwiększonym unaczynieniem centralnym. Na mapie elastograficznej (ryc 6) widoczne kolory odpowiadające wysokim wartościom ściśliwości w gruczolaku (ROI 1). G. Ultrasonografia ze środkiem kontrastującym Ultrasonograficzne środki kontrastujące są zbudowane z mikropęcherzyków gazu otoczonych elastycznymi kapsułami stabilizującymi. Mikropecherzyki środka kontrasującego poddane działaniu fali ultradźwiękowej są wprawiane w drgania. Dzięki temu odbijają i rozpraszają falę ultradźwiękową, co skutkuje wzmocnieniem sygnału. od wielu lat znana jest rola czynników stymulujących patologiczną angiogenezę w guzach złośliwych. ULTRASONOGRAFIA nr 38, 2009 21

Rafał Zenon Słapa W ultrasonografii zmian ogniskowych tarczycy opisano wzorce unaczynienia oceniane w badaniach doplera kodowanego kolorem w różnych typach guzów. Jednak nie uzyskano optymalnej czułości i swoistości. Wstępne publikacje dotyczące ultrasonograficznych środków kontrastujących wskazują na różną ich przydatność w diagnostyce guzów tarczycy. W badaniach z zastosowaniem środka kontrasowego drugiej generacji można oceniać wzorce unaczynienia zmian (wzmocnienie: dośrodkowe, odśrodkowe, jednorodne, niejednorodne) oraz od niedawna analizować krzywe wzmocnienia guza w czasie. Dotychczasowe badania zmian ogniskowych z ultrasonograficznymi środkami kontrastującymi dostarczyły rozbieżnych wyników odnośnie przydatności tej techniki w różnicowaniu guzów tarczycy [9, 10]. Prowadzone są badania kliniczne z udziałem większych grup pacjentów i z zastosowaniem nowych technik, które pozwolą na ustalenie roli tej metody w diagnostyce chorób tarczycy. 3 4 Ryc. G. 3 i 4. Rak brodawkowaty tarczycy w badaniu ze środkiem kontrastującym. Na obrazie (ryc. 3) Dynamic vascular pattern (DVP) widoczne, w skali kolorowej, niejednorodne wzmocnienie w obrębie guza. Krzywa wzmocnienia w badaniu dynamicznym po podaniu środka kontrastującego (ryc. 4) z obszaru intensywnie wzmacniającego się w guzie. 1 Piśmiennictwo: 2 Ryc. G. 1 i 2. Gruczolak pęcherzykowy tarczycy (strzałka). Na obrazie przed podaniem środka kontrastującego (ryc. 1) widoczny hipoechogeniczny guz o nierównej granicy. Na obrazie po podaniu środka kontrastującego (ryc. 2) widoczne niejednorodne wzmocnienie w obrębie zmiany. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. słapa Rz, Jakubowski W, tymińska B, aderek g, szopiński k: Postęp w diagnostyce obrazowej guzów nadnerczy. Pol Merk lek 2000, 8: 430-435. słapa Rz, szopiński k, Jakubowski W, Białek E, serafin-król M, Mlosek Rk, Pajk a: tkankowe obrazowanie harmoniczne: ultrasonograficzny przegląd obrazowy. twój Magazyn Medyczny 2002, 6: 7-15. shapiro Rs, simpson Wl, Rausch Dl, Yeh Hc: compound spatial sonography of the thyroid gland: evaluation of freedom from artifacts and of nodule conspicuity. ajr 2001, 177: 1195-1198. cooperberg Pl, Barberie JJ, Wong t, fix c: Extended field-of-view ultrasound. semin Ultrasound ct MR 2001, 22: 65-77. słapa Rz: zastosowanie ultrasonografii trójwymiarowej w diagnostyce zmian ogniskowych tarczycy. Rozprawa habilitacyjna; Warszawski Uniwersytet Medyczny; Warszawa 2007. Mitchell J, Parangi s: the thyroid incidentaloma: an increasingly frequent consequence of radiologic imaging. semin Ultrasound ct MR 2005, 26: 37-46. Hoang Jk, lee Wk, lee M, Johnson D, farrell s: Us features of thyroid malignancy: pearls and pitfalls. Radiographics 2007, 27: 847-860. Rago t, Vitti P: Role of thyroid ultrasound in the diagnostic evaluation of thyroid nodules. Best Pract Res clin Endocrinol Metab 2008, 22: 913-28. Bartolotta tv, Midiri M, galia M, Runza g, attard M, savoia g, lagalla R, cardinale ae: Qualitative and 22 ULTRASONOGRAFIA nr 38, 2009

Nowe ultrasonograficzne techniki w badaniach tarczycy 10. quantitative evaluation of solitary thyroid nodules with contrast-enhanced ultrasound: initial results. Eur Radiol 2006, 16: 2234-2241. appetecchia M, Bacaro D, Brigida R, Milardi D, Bianchi a, solivetti f: second generation ultrasonographic contrast agents in the diagnosis of neoplastic thyroid nodules. J Exp clin cancer Res 2006, 25: 325-330. Materiał uzyskany w ramach realizacji grantów: Komitetu Badań Naukowych 3 P05B 100 23 i Ministerstwa Nauki i Szkolnictwa Wyższego N N402 476437. Praca naukowa finansowana ze środków na naukę w latach 2009-2011 jako projekt badawczy. ULTRASONOGRAFIA nr 38, 2009 23

zmiany torbielowate trzustki ciągle aktualny problem diagnostyczny oraz terapeutyczny Cystic lesions in the pancreas still an ongoing diagnostic and therapeutic dilemma Grzegorz Ćwik, Michał Solecki, Tomasz Pedowski, Roman Styliński, Grzegorz Wallner ii katedra i klinika chirurgii ogólnej, gastroenterologicznej i nowotworów Układu Pokarmowego, Uniwersytet Medyczny w lublinie kierownik kliniki: prof. dr hab. med. grzegorz Wallner Adres pracy autora tekstu: ii katedra i klinika chirurgii ogólnej, gastroenterologicznej i nowotworów Układu Pokarmowego, spsk 1 20-081 lublin, ul. staszica 16. E-mail: grzegorzcwik@poczta.fm Streszczenie Rzekome torbiele trzustki dotychczas leczono operacyjnie. obecnie z powodzeniem stosuje się procedury i zabiegi małoinwazyjne. Rodzaj zabiegu uzależniony jest od wyniku badań obrazowych, głównie usg przezskórnego, w tym badania doplerowskiego oraz EUs. Materiał i metoda, wyniki. W latach 1981 2008 leczyliśmy zabiegowo 246 chorych z torbielami rzekomymi trzustki. U 162 pacjentów wykonaliśmy zabieg operacyjny, 41 chorych z cienkościennymi torbielami retencyjnymi, głównie po ozt, leczyliśmy drenażem zewnętrznym pod kontrolą usg. U 15 (36,6%) z nich zanotowano nawrót torbieli i wymagali leczenia operacyjnego. od 1999 roku zmieniliśmy algorytm postępowania diagnostyczno-terapeutycznego. Jeżeli w przezskórnym usg stwierdzamy obecność zastoinowej torbieli położonej przy żołądku- wykonujemy EUs oraz wideoendoskopię w celu określenia wskazań i lokalizacji miejsca do endoskopowej cysto-gastrostomii lub cysto-duodenostomii. Przy pomocy duodenoskopu przebijamy ścianę żołądka i przylegającej torbieli, wprowadzamy protezę uzyskując wypływ zawartości. skuteczność zabiegu oceniamy w ultrasonografii. Drenaż z powodzeniem przeprowadzilismy u 32 pacjentów. Wnioski. zabiegi endoskopowego drenażu torbieli trzustki stanowią efektywną i bezpieczną metodę małoinwazyjnego leczenia. chorzy nie zakwalifikowani do zabiegu endoskopowego wymagają leczenia operacyjnego. W wybranych przypadkach torbieli cienkościennych możliwy jest zewnętrzny drenaż pod kontrolą usg. Abstract Pancreatic pseudocysts so far were treated only surgically during laparotomy. nowadays less invasive procedures are used with good results. the choice of method depends on the results of imaging examinations, mainly Us, Doppler Us and EUs. Material, methods, results. in the years 1981-2008 246 patients were treated with pancreatic pseudocysts. in 162 cases it was an open laparotomy procedure. in 41 cases with thin cystic wall, mainly secondary to acute pancreatitis, it was percutaneus drainage with Us control. in 15 cases (36,6%) we observed recurrence of the cyst and those patients needed surgery. since 1999 we have changed our diagnostic and therapeutic algorithm. if in percutaneus Us the pseudocyst lies at stomach wall we perform EUs and videoendoscopy to assess the possibility of endoscopic cystogastrostomy or cystoduodenostomy. Duodenoscope with side optics is used for making the way thru the stomach wall to the pseudocyst lumen and to insert the prosthesis, allowing free output of cyst contents. the effect of the procedure was evaluated with percutaneus Us. We have performed successful procedures in 32 cases. Conclusions. Endoscopic drainage of pancreatic pseudocysts is an effective and safe minimally 24 ULTRASONOGRAFIA nr 38, 2009

invasive method of treatment. Patients which cannot be treated with this method should be qualified to open surgery. in some cases, especially when the cyst wall is thin, it is possible to insert the drain percutaneously under Us control. Słowa kluczowe zmiany torbielowate trzustki, diagnostyka, terapia Key words cystic lesions in the pancreas, diagnosis, therapy Wstęp Pomimo szeroko prowadzonej współcześnie oświaty medycznej oraz profilaktyki, nie zmniejsza się ilość przypadków zachorowań na ostre i przewlekłe zapalenie trzustki (pzt). torbiele trzustki, bo o takich mówimy, są najczęściej powikłaniem toczących się procesów zapalnych. torbiel zdefiniowano jako ograniczony zbiornik zawierający wydzielinę trzustkową o różnym stężeniu i zawartości enzymów, otoczony tkanką włóknistą, ziarninowatą lub rzadko wyściółką nabłonkową (1, 2). zmiana ta może znajdować się w obrębie samej trzustki lub poza nią. torbiele mogą być pojedyncze lub mnogie, wrodzone oraz nabyte. torbiele prawdziwe, bardzo rzadko spotykane, posiadają wyściółkę nabłonkową (1, 2, 3). zaliczamy do nich torbiele zastoinowe powstałe w wyniku niedrożności przewodu trzustkowego, torbiele pasożytnicze, skórzaste oraz torbiele o charakterze nowotworowym. W wyniku powiększania swojej objętości torbiel zastoinowa inaczej zwana retencyjną, traci zwykle kontakt z wyściółką nabłonkową, stając się torbielą rzekomą (3). torbiele rzekome są najczęściej następstwem ostrego lub przewlekłego zapalenia trzustki. zaliczamy do nich torbiele retencyjne oraz nekrotyczne, posiadające określoną torebkę (3, 4) (ryc. 1). należy odróżnić pozapalne torbiele od zbiorników ostrej fazy w przebiegu ostrego zapalenia trzustki (ozt), w których nie dochodzi do wytworzenia się zewnętrznej torebki (ryc. 2). torbiele retencyjne powstają w wyniku zaistnienia konkretnej przeszkody w odpływie soku z przewodów trzustkowych zlokalizowanej na różnym poziomie (2, 4). Przyczyną może być guz nowotworowy lub zapalny, kamica przewodowa, zwężenie przewodu lub inna zmiana obturacyjna (1, 5). torbiele nekrotyczne powstają w przebiegu ciężkiej postaci ostrego zapalenia trzustki, gdy dochodzi do miejscowego uszkodzenia narządu z wytworzeniem przetoki. Powstały zbiornik, zawierający głównie drażniący sok trzustkowy, powoduje odczyn zapalny ze strony otaczających tkanek i wytworzenie ograniczającej go torebki (1, 3). torbiel nekrotyczna może zawierać fragmenty martwaków trzustkowych i tkanki tłuszczowej (3, 4). istotnym powikłaniem wymuszającym wczesną interwencję terapeutyczną jest infekcja bakteryjna zawartości torbieli, która przy braku odpowiedniego postępowania może spowodować uogólnienie się procesu zapalnego na tkanki otaczające (5, 6). Do rzadziej występujących zmian o podobnym charakterze zaliczamy torbiele pourazowe (1, 5). Przyczyną ich powstania są zarówno tępe urazy jamy brzusznej jak i urazy penetrujące. nie należy zapominać również o zmianach jatrogennych, powstałych po zabiegach operacyjnych, rzadziej po zabiegach endoskopowych (5, 7). należy pamiętać, że w 2 do 5% torbielowatych zmian w trzustce, możemy mieć do czynienia z nowotworowymi guzami torbielowatymi (4, 8). za ich obecnością przemawia pogrubienie ściany, często odcinkowe, oraz powstanie guzków w ścianie lub w jej wnętrzu oraz zwapnienia (4). W badaniach obrazowych można również zaobserwować obecność struktur groniastych w obszarze torbieli i wewnętrzne przegrody (5) (ryc. 3). charakterystyczną cechą gruczolakotorbielaka surowiczego są liczne drobne torbiele niekiedy z wewnętrznym zwapnieniem, tworzące policykliczne układy. za obecnością guza wewnątrzprzewodowego przemawia uwidocznienie torbielowatego poszerzenia przewodu trzustkowego oraz wewnętrznych brodawczakowatych wyrośli, a za śluzotwórczym guzem torbielowatym obecność zmiany torbielowatej o niejednorodnie pogrubiałej ścianie (4, 5, 8). Ryc. 1. Ryc. 2. ULTRASONOGRAFIA nr 38, 2009 25

Grzegorz Ćwik, Michał Solecki, Tomasz Pedowski, Roman Styliński, Grzegorz Wallner Ryc. 3. W diagnostyce zmian torbielowatych trzustki wykorzystujemy liczne badania obrazowe. Badaniem podstawowym jest ultrasonografia przezskórna (usg) oraz tomografia komputerowa (kt) (2, 5). są to badania pozwalające określić obecność ograniczonego obszaru płynowego w okolicy trzustki, określić grubość jego ściany oraz zobrazować wtórne zmiany w otoczeniu trzustki. Ważnym jest również określenie przylegania torbieli do struktur przewodu pokarmowego, głównie ściany żołądka lub dwunastnicy (9). kolejnym, obecnie często zalecanym badaniem jest EUs (ultrasonografia endoskopowa). Ma ono znaczenie zarówno w diagnostyce zmian torbielowatych i nowotworowych guzów torbielowatych, jak i w nadzorowaniu minimalnie inwazyjnych procedur leczniczych (5, 6, 7). tradycyjne badania usg i kt jamy brzusznej często nie są wystarczające do jednoznacznego zróżnicowania powikłanych torbieli trzustki, podejrzenia zmiany nowotworowej oraz przy wyborze rodzaju terapii zabiegowej. Dlatego pomocne jest wykonanie w określonych przypadkach dodatkowych badań, takich jak: endoskopowa cholangio-pankreatografia wsteczna (EcPW), rezonans magnetyczny (MR), cholangiopankreatografia z rezonansem magnetycznym (MRcP), EUs czy wewnątrzprzewodowa endoskopia i ultrasonografia (3, 4, 5, 6, 10). przewodu pokarmowego, krezką jelita lub zlokalizowana jest w przestrzeni pozaotrzewnowej. Dokładne określenie przylegania np. do głowy, trzonu czy ogona trzustki jest dość kłopotliwe, dlatego w klinice opisujemy częściej, iż torbiel związana jest z proksymalną lub dystalną częścią trzustki. W naszym materiale lokalizacja proksymalna (głowa, trzon) miała miejsce w 122 przypadkach, dystalna (trzon, ogon) w 73. W pozostałych przypadkach zmiany były mnogie lub nie miały bezpośredniej łączności z trzustką. Wielkość torbieli leczonych zabiegowo wahała się od 5cm do ponad 25cm. W badanej grupie u 162 pacjentów wykonaliśmy zabieg operacyjny. kolejnych 41 chorych z cienkościennymi torbielami retencyjnymi, głównie po ozt, leczyliśmy drenażem zewnętrznym pod kontrolą usg. zwykle stosowaliśmy dren typu pig-tail. Dren pozostawał do chwili, gdy w badaniu obrazowym nie stwierdzaliśmy zbiornika, oraz gdy nie prowadził on już treści płynnej (ryc. 4, 5, 6). Ryc. 4. Cel pracy Celem niniejszej pracy jest przedstawienie zmieniającej się taktyki postępowania zarówno diagnostycznego jak i terapeutycznego u chorych z pseudotorbielami trzustki. Praca została napisana w oparciu o materiał zebrany i przygotowany w klinice autora, oraz o współczesne poglądy na leczenie w zaprezentowanym piśmiennictwie. Ryc. 5. Materiał i metody W latach 1981 2008 leczyliśmy zabiegowo 246 chorych z torbielami rzekomymi trzustki. Procedury diagnostyczne to usg przezskórne, usg doplerowskie, EUs rzadziej kt oraz śródoperacyjne usg. Przy podejrzeniu guza torbielowatego wykonywano badanie kt z kontrastem, oraz w ostatnim okresie MR lub MRcP. chorzy z podejrzeniem lub potwierdzeniem guza o charakterze nowotworowym zostali wyłączeni z omawianej grupy zmian o typie torbieli rzekomych. Badaniem wyjściowym pozostaje usg przezskórne. Umiejscowienie torbieli bywa bardzo różne. Większość zmian przylega do trzustki, ale zewnętrzny obrys może graniczyć z różnymi częściami Ryc. 6. 26 ULTRASONOGRAFIA nr 38, 2009