Rak jasnokomórkowy nerki i zespół Conna u pacjentki z nadciśnieniem tętniczym opis przypadku

OPISY PRZYPADKÓW CASES REPORTS Wiadomości Lekarskie 2011, TOM LXIV, Nr 2 Rak jasnokomórkowy nerki i zespół Conna u pacjentki z nadciśnieniem tętniczym opis przypadku Clear cell carcinoma of the kidney and Conn s syndrome in a patient with arterial hypertension a case report Renata Świątkowska-Stodulska 1*, Ewa Świerblewska 2, Joanna Zielonko 3, Krzysztof Sworczak 1 1 Klinika Endokrynologii i Chorób Wewnętrznych Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego w Gdańsku 2 Katedra i Klinika Nadciśnienia Tętniczego i Diabetologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego w Gdańsku 3 Zakład Radiologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego w Gdańsku Streszczenie Rozpoznanie wtórnej postaci nadciśnienia stanowi jeden z podstawowych celów diagnostyki u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym. Jedną z najczęstszych endokrynnych przyczyn nadciśnienia tętniczego stanowi obecnie hiperaldosteronizm pierwotny, którego wczesne rozpoznanie i odpowiednie leczenie jest niezwykle istotne ze względu na szczególnie wysokie ryzyko chorób sercowo-naczyniowych w tej grupie chorych. Celem pracy było przedstawienie rzadkiego przypadku chorej z nadciśnieniem tętniczym, u której w ramach diagnostyki przyczyny nadciśnienia tętniczego rozpoznano guza nerki, a następnie hiperaldosteronizm pierwotny w przebiegu gruczolaka kory nadnerczy. Prezentowany przypadek potwierdza konieczność wnikliwej diagnostyki etiologii nadciśnienia tętniczego ze względu na możliwość współistnienia dwóch niezależnych od siebie potencjalnych przyczyn nadciśnienia, co może komplikować i opóźniać diagnostykę. ABSTRACT Recognition of secondary arterial hypertension is one of the main purposes of diagnosis in patients with arterial hypertension. Secondary hyperaldosteronism is one of the most frequent endocrinological causes of arterial hypertension. Because of the increased risk of cardiovascular diseases in these patients, the early diagnosis and proper treatment of primary hyperaldosteronism play a crucial role. The aim of the study was presentation of a patient with secondary arterial hypertension. During the diagnosis of the hypertension cause, a renal tumor was found and then primary hyperaldosteronism due to aldosterone producing adrenal adenoma. The presented case proves the necessity of a thorough diagnosis of etiology of arterial hypertension, as it exists a possibility of coexistence of two independent causes, what can delay the diagnosis and make it more complicated. Słowa kluczowe pierwotny hiperaldosteronizm, zespół Conna, rak jasnokomórkowy nerki. Key words primary hyperaldosteronism, Conn s syndrome, renal clear cell carcinoma. Wiad Lek 2011; 64 (2):?-? Wprowadzenie Rozpoznanie wtórnej postaci nadciśnienia stanowi jeden z podstawowych celów diagnostyki u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym. Jedną z najczęstszych endokrynnych przyczyn nadciśnienia tętniczego stanowi obecnie hiperaldosteronizm pierwotny (primary hyperaldosteronism, PA). Za nadmiar produkcji aldosteronu może odpowiadać pojedynczy gruczolak wywodzący się z warstwy kłębkowatej kory nadnerczy [1, 2, 3, 4]. Mówimy wówczas o zespole Conna. Do innych przyczyn PA należą: mikro- lub makroguzkowa hiperplazja komórek warstwy kłębkowatej, genetycznie uwarunkowane zaburzenia steroidogenezy, rak kory nadnerczy produkujący aldosteron oraz ekotopowa produkcja aldosteronu [5, 6, 7]. Wg ostatnich doniesień, PA jest przyczyną około 5-12% wszystkich przypadków nadciśnienia tętniczego [8, 9, 10, 11]. Rozpoznanie PA i odpowiednie jego leczenie jest niezwykle istotne z uwagi na szczególnie wysokie ryzyko chorób serco- 69

Renata Świątkowska-Stodulska i wsp. Ryc. 1. Badanie MRI. Sekwencja przesunięcia chemicznego obraz w fazie w płaszczyźnie poprzecznej. Owalna, dobrze ograniczona zmiana ogniskowa w lewym nadnerczu. Ryc. 2. Badanie MRI. Sekwencja przesunięcia chemicznego obraz w przeciwfazie. Ognisko wykazuje obniżenie sygnału, co jest typowe dla guzów zawierających lipidy gruczolaków. wo-naczyniowych w tej grupie chorych [6, 12, 13]. Pacjenci z nadciśnieniem tętniczym w przebiegu PA mają zdecydowanie wyższe ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych niż chorzy z nadciśnieniem samoistnym i porównywalnymi wartościami ciśnienia tętniczego (RR). Przedmiotem doniesienia jest przedstawienie rzadkiego przypadku chorej z nadciśnieniem tętniczym, u której rozpoznano raka jasnokomórkowego nerki, a następnie zespół Conna. Opis przypadku V.C. 42-letnia pacjentka została przyjęta do Kliniki Endokrynologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w Gdańsku celem diagnostyki zmiany ogniskowej nadnercza lewego, stwierdzonej 6 miesięcy wcześniej w badaniu tomografii komputerowej (TK) jamy brzusznej. Siedem lat wcześniej, w 2001 r., pacjentka trafiła do Regionalnego Centrum Nadciśnienia Tętniczego w Gdańsku z powodu obserwowanych od około roku podwyższonych wartości RR. Dotychczas zdrowa, z dodatnim wywiadem rodzinnym nadciśnienia tętniczego (ojciec). Najwyższe zarejestrowane wartości ciśnienia tętniczego wynosiły 190/100 mmhg. Pacjentka skarżyła się wówczas na bóle głowy oraz złą tolerancję wysiłku. Początkowo, otrzymywała enalapril w dawce 10 mg/dobę, a następnie od maja 2001 r. quinapril w dawce 10 mg/dobę. W pomiarach domowych wartości RR wynosiły: 130-140/80-90 mmhg a w pomiarach wykonywanych w trakcie wizyt kontrolnych w Poradni Nadciśnieniowej: 140-160/90-105 mmhg. W badaniach laboratoryjnych z odchyleń od wartości referencyjnych stwierdzono jednorazowo hipokaliemię 3 meq/l, w kolejnych badaniach kontrolnych stężenie potasu w surowicy krwi utrzymywało się w dolnych granicach wartości referencyjnych. Celem wykluczenia wtórnych przyczyn nadciśnienia tętniczego, oceny ryzyka sercowo-naczyniowego i powikłań narządowych u pacjentki wykonano: badanie echokardiograficzne, w którym nie stwierdzono cech przerostu lewej komory serca ani innych patologii; ocenę dna oka, rozpoznając I retinopatii nadciśnieniowej wg Keitha i Wagenera; badanie ultrasonograficzne (USG) jamy brzusznej (12.2002 r.), wykazując w dolnym biegunie nerki prawej zmianę lito-torbielowatą o wymiarach 42 x 35 mm. W związku z tym, na początku stycznia 2003 r. wykonano TK jamy brzusznej, potwierdzając w nerce prawej, w części środkowej i dolnej, obecność masy patologicznej o wymiarach 34 x 39 mm, niejednorodnej, wrastającej do miedniczki nerkowej, modelującej układ kielichowy oraz miedniczkę, intensywnie wzmacniającej się po kontraście. Nie stwierdzono zmian w nadnerczach. W badaniach obrazowych charakter zmiany przemawiał za rakiem nerki prawej. W związku z dużym podejrzeniem procesu rozrostowego pacjentka została w trybie przyspieszonym przyjęta do Kliniki Urologii Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w Gdańsku, gdzie przeprowadzono radykalną nefrektomię prawostronną z adrenalektomią prawostronną. Ocena histologiczna potwierdziła raka jasnokomórkowego nerki. Po zabiegu operacyjnym nie obserwowano normalizacji RR. W samokontroli wartości te wynosiły: 130-145/80-99 mmhg, a w pomiarach w trakcie wizyt kontrolnych: 120-170/90-105 mmhg. Z powodu utrzymujących się podwyższonych wartości RR, wykonano u pacjentki badanie angio-tk lewej tętnicy nerkowej, nie stwierdzając jej zwężenia. Pacjentka nadal wymagała leczenia hipotensyjnego, które stopniowo modyfikowano. W związku z przejściowym pogorszeniem parametrów nerkowych odstawiono quinapril. Do leczenia włączono amlodypinę w dawce 5 mg/d, którą z powodu obrzęków podudzi zastąpiono bisoprololem 5 mg/d, dołączając następnie preparat złożony: hydrochlorotiazyd 25 mg oraz amiloryd 2,5 mg w dawce 1 tabl./d. W wykonywanych badaniach laboratoryjnych obserwowano hipokaliemię (2,9-3,6 meq/l), którą wiązano początkowo z przyjmowaniem diuretyku tiazydowego. Suplementowano potas odpowiednimi preparatami. Przez cały czas obserwacji pacjentka pozostawała pod kontrolą Poradni Onkologicznej Wojewódzkiego Centrum Onkologii, gdzie regularnie, średnio co 10 miesięcy, wykonywano USG jamy brzusznej, nie stwierdzając zmian w jej narządach. W 2007 r. u pacjentki wykonano TK jamy brzusznej, w którym po raz pierwszy opisano zmianę ogniskową w rzucie nadnercza lewego o śr. 12 mm i radiologicz- 70

Pierwotny hiperaldosteronizm nych cechach gruczolaka. Obecność zmiany potwierdzono w badaniu rezonansu magnetycznego (MR) nadnerczy. Przy użyciu aparatu Picker Eclipse 1,5 T wykonano standardowe sekwencje echa spinowego oparte na obrazach T1- oraz T2-zależnych w płaszczyźnie poprzecznej i czołowej (grubość warstwy 4 mm). Zasadniczą część badania stanowiła sekwencja przesunięcia chemicznego obrazy w fazie i w przeciwfazie w przekroju poprzecznym (ryc. 1 i 2). Owalne ognisko w lewym nadnerczu o wym. 13 x 12 mm wykazywało sygnał zbliżony do wątroby w obrazach T1- i T2-zależnych. W sekwencji przesunięcia chemicznego stwierdzono wyraźne obniżenie sygnału zmiany w obrazach w przeciwfazie w porównaniu z obrazami w fazie, co przemawiało za łagodnym charakterem zmiany gruczolakiem nadnerczy. Pacjentka została skierowana do Kliniki Endokrynologii celem przeprowadzenia diagnostyki w kierunku oceny aktywności hormonalnej guza nadnercza. Przed przyjęciem do Kliniki przyjmowała następuje leki: bisoprolol 5 mg/d, prep. złoż.: hydrochlorotiazyd 25 mg oraz amiloryd 2,5 mg w dawce 1 tabl./d, a także doraźnie preparaty potasu. Przy przyjęciu badaniem przedmiotowym nie stwierdzono cech klinicznych aktywnej endokrynopatii. W trakcie hospitalizacji RR wynosiło: 125-145/70-90 mmhg. Podczas hospitalizacji oceniono dobowy rytm kortyzolu (godz. 8.00 326 nmol/l, 20.00 131 nmol/l) i hormonu adrenokortykotropowego ACTH (godz. 8.00 39,1 pg/ml, 20.00 16,3 pg/ml), wydalanie kortyzolu w dobowej zbiórce moczu (113 nmol/d), hamowanie wydzielania kortyzolu w krótkim teście z deksametazonem over night (14 nmol/l), stężenie w surowicy androstendionu (2,25 ng/ml) i siarczanu dehydroepiandrosteronu DHEA-S (132 µg/dl), dobowe wydalanie metoksykatecholamin w moczu (600 µg/d), uzyskując we wszystkich oznaczeniach wartości prawidłowe. Z uwagi na przyjmowane przez pacjentkę diuretyki i β-bloker nie prowadzono diagnostyki w kierunku PA, którą zaplanowano po odpowiednio długim (co najmniej 6-tygodniowym) okresie odstawienia diuretyków, zalecając jednocześnie suplementację preparatami potasu. Pacjentką skierowano do Przyklinicznej Poradni Endokrynologicznej, gdzie pozostawała pod opieką do czasu kolejnej hospitalizacji. Pacjentka skarżyła się na zmniejszoną tolerancję wysiłku, zaparcia i nocne kurcze łydek. Pomimo intensywnej suplementacji preparatami potasu, nadal obserwowano tendencję do hipokaliemii. W grudniu 2008 r. pacjentka po raz drugi została przyjęta do Kliniki Endokrynologii celem wykonania diagnostyki w kierunku PA. Dwa tygodnie przed przyjęciem zalecono odstawienie bisoprololu. Przy przyjęciu do Kliniki RR wynosiło 150/90 mmhg, stężenie potasu w surowicy krwi 2,7 meq/l, sodu 143 meq/l. Oznaczono dobową kaliurię, która wynosiła 70 mmol. W wykonanych badaniach hormonalnych stwierdzono wysokie podstawowe stężenie aldosteronu w surowicy krwi (145,7 pg/ml), niskie podstawowe stężenie reniny w osoczu krwi (1,9 uui/ml). W przeprowadzonej 4-godzinnej próbie pionizacyjnej nie stwierdzono fizjologicznej stymulacji osi mineralokortykoidowej (stężenie aldosteronu 124,9 pg/ml po 4 godzinach pionizacji, stężenie reniny 1,8 uiu/ml), Dobowe wydalanie aldosteronu wynosiło 34 µg/d. Nie dysponowaliśmy możliwością oznaczenia aktywności reninowej osocza (ARO). Biorąc pod uwagę całość obrazu klinicznego, wyniki badań biochemicznych i hormonalnych oraz obecność małej zmiany w nadnerczu o charakterze gruczolaka w badaniach obrazowych, u pacjentki rozpoznano PA. Przygotowując chorą do zabiegu włączono spironolakton w dawce dobowej 200 mg oraz suplementację potasem. Po tygodniu uzyskano normokaliemię i dobrą kontrolę RR. W kwietniu 2009 r. u pacjentki przeprowadzono laparoskopowe usunięcie fragmentu nadnercza lewego wraz z guzem w Klinice Chirurgii Ogólnej, Endokrynologicznej i Transplantacyjnej Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego. Zabieg operacyjny przeprowadzono w osłonie sterydowej. W badaniu histopatologicznym potwierdzono rozpoznanie gruczolaka nadnercza lewego. Od czasu zabiegu operacyjnego pacjentka nie otrzymuje leków hipotensyjnych. Ze względu na przebytą wcześniej adrenalektomię prawostronną wymaga leczenia substytucyjnego hormonami kory nadnerczy. Obecnie pacjentka czuje się bardzo dobrze, pozostaje na substytucji hydrokortyzonem w dawce 10 mg dziennie oraz fludrokortyzonem w dawce 0,05 mg co drugi dzień. Wartości RR wynoszą w samokontroli 105-120/70-80 mmhg, a stężenia potasu w surowicy 4,0-4,2 meq/l. Sześć miesięcy po zabiegu operacyjnym u chorej wykonano hormonalne badania kontrolne, w których stężenie aldosteronu wynosiło 47 pg/ml, reniny 9,0 uiu/ml, dobowe wydalanie aldosteronu z moczem 9,1 µg. Pacjentka pozostaje pod opieką Poradni Endokrynologicznej, Nadciśnieniowej i Onkologicznej. Dyskusja Prezentowany przypadek chorej, u której w ramach diagnostyki wykluczenia wtórnego nadciśnienia tętniczego rozpoznano guza nerki, a następnie PA w przebiegu gruczolaka kory nadnerczy, potwierdza konieczność poszukiwania przyczyny nadciśnienia tętniczego nawet dobrze kontrolowanego. Umiarkowane nadciśnienie tętnicze nie wyklucza PA jako jego przyczyny. Dotychczas w literaturze opisano pojedyncze przypadki współwystępowania raka nerki i gruczolaka nadnercza o aktywności hormonalnej mineralokortykoidowej [14, 15], którego rozpoznanie i odpowiednie leczenie jest szczególnie ważne z uwagi na wysokie ryzyko rozwoju groźnych powikłań naczyniowych. Związane jest to nie tylko z zazwyczaj wysokimi wartościami RR, ale również z niekorzystnym wpływem aldosteronu na układ sercowo-naczyniowy, powodujący przebudowę i włóknienie mięśnia serca oraz naczyń poprzez stymulację produkcji kolagenu [6, 12, 13, 16]. U naszej chorej, w ramach diagnostyki przyczyny nadciśnienia tętniczego, wykonano m. in. badania obrazowe jamy brzusznej: USG, a następnie TK, stwierdzając guza nerki prawej. Nie wykazano wówczas zmiany w nadnerczu lewym. Wiadomo jednak, że gruczolaki produkujące mineralokortykoidy aldosteronoma mogą manifestować się klinicznie przy bardzo małych rozmiarach (nawet poniżej 8 mm), co 71

Renata Świątkowska-Stodulska i wsp. przekracza możliwości diagnostyczne także TK o dużej rozdzielczości [7]. Początkowo, za pierwotną przyczynę nadciśnienia tętniczego u przedstawionej chorej uznano guza nerki prawej i skierowano ją na zabieg operacyjny. W badaniu histopatologicznym rozpoznano raka jasnokomórkowego, który stanowi około 75% wszystkich nowotworów nerki, ze szczytem zachorowań w 6. dekadzie życia, niemniej jednak coraz częściej rozpoznawany jest u młodszych pacjentów. Objawy raka nerki występują późno i świadczą o dużym stopniu zaawansowania choroby. Należą do nich krwiomocz, ból i guz okolicy lędźwiowej, utrzymujące się stany podgorączkowe lub gorączka, ubytek masy ciała. U prezentowanej przez nas pacjentki nie stwierdzono tych klasycznych objawów. Zdarza się, że w przebiegu raka nerki dochodzi do rozwoju nadciśnienia tętniczego w wyniku ucisku guza na naczynia nerkowe czy wydzielania reniny przez komórki nowotworowe [17]. U około 40% chorych, jak u prezentowanej przez nas pacjentki, rozpoznanie ustala się w okresie bezobjawowym, najczęściej przypadkowo w trakcie badań wykonywanych z powodu innych schorzeń, np. nadciśnienia tętniczego [17]. U naszej chorej nie obserwowano normalizacji wartości RR po nefrektomii, co przemawiało za inną jego etiologią. Należy podkreślić, iż początkowo stężenie potasu w surowicy krwi mieściło się w dolnych granicach normy, głęboka hipokaliemia ujawniła się dopiero w trakcie leczenia diuretykiem i utrzymywała się pomimo jego odstawienia i włączenia substytucji. Sekwencję taką można obserwować u niektórych chorych z autonomiczną produkcją aldosteronu [6]. Klasyczne objawy PA: oporne nadciśnienie tętnicze, hipokaliemię z hiperkaliurią, oraz polidypsję i poliurię, stwierdza się zaledwie u około 20-40% pacjentów. U pozostałych możemy obserwować tylko część objawów typowych dla PA, co szczególnie utrudnia diagnostykę. PA występuje częściej u kobiet niż u mężczyzn, ze szczytem zachorowań między 30. a 40. r.ż. Jak wspomniano we wstępie, PA nie stanowi homogennej jednostki chorobowej pod względem patogenetycznym. Może wynikać z obustronnego przerostu kory nadnerczy, jej gruczolaka, rodzinnego hyperaldosteronizmu typu I i II, raka kory nadnerczy czy ektopowej produkcji aldosteronu [2, 6, 7]. Częstość wykrywania PA jako przyczyny nadciśnienia tętniczego znacznie zwiększyła się w ostatnich latach [6, 18, 19]. Według ostatnich doniesień PA stanowi od 5-12% wszystkich przyczyn wtórnego nadciśnienia tętniczego [8, 9, 10, 11]. Dlatego diagnostykę w kierunku PA należy przeprowadzić u chorych z hipokaliemią spontaniczną lub pojawiającą się w czasie leczenia diuretykami, z opornym nadciśnieniem tętniczym, rodzinnym wywiadem w kierunku nadciśnienia tętniczego z towarzyszącą hipokaliemią oraz z przypadkowo wykrytym guzem nadnercza [6, 20]. W przypadku klinicznego podejrzenia hiperaldosteronizmu diagnostykę należy uzupełnić o MRI nadnerczy z zastosowaniem sekwencji przesunięcia chemicznego. Uwzględnia ona różnice częstotliwości rezonansowej atomów wodoru związanych w wodzie i w tłuszczu, a co za tym idzie, umożliwia wykrycie zawartości tkanki tłuszczowej w guzie [21]. Obniżenie sygnału ogniska w obrazach w przeciwfazie świadczy o zawartości lipidów, możliwe jest zatem tak jak w prezentowanym przypadku radiologiczne rozpoznanie gruczolaka. Przed rozpoczęciem diagnostyki laboratoryjnej należy zmodyfikować leczenie hipotensyjne, odstawiając preparaty spironolaktonu oraz inne diuretyki na okres co najmniej 4-6 tygodni. Nie należy również stosować: β-blokerów, klonidyny, metyldopy, inhibitorów konwertazy angiotensyny, antagonistów receptora AT1 angiotensyny II oraz dihydropirydynowych antagonistów wapnia przez okres co najmniej 2 tygodni poprzedzających wykonanie badań. Według Prejbisza i wsp. jedynymi lekami nie wpływającymi na oś mineralokortykoidową są α-blokery i werapamil o przedłużonym działaniu i mogą one być stosowane u pacjentów w trakcie diagnostyki hormonalnej celem kontroli RR [6]. Diagnostykę należy rozpocząć od oznaczenia kaliemii i dobowej kaliurii. Badania hormonalne obejmują ocenę aldosteronemii oraz aldosteronurii. Kolejnym krokiem jest ocena ARO [1, 6, 8]. Autorzy niniejszej pracy nie mieli możliwości wykonania tego badania. Oznaczono natomiast stężenie reniny w osoczu, której przypisuje się również duże znaczenie w diagnostyce PA. W przeciwieństwie do ARO na wynik jej oznaczeń nie ma wpływu stężenie angiotensynogenu [6, 22, 23]. Niektórzy autorzy w kryteriach rozpoznania PA podają wskaźnik aldosteronowo-reninowy, czyli stosunek aldosteronemii do ARO, który cechuje się wysoką czułością i ma szczególne znaczenie w rozpoznawaniu wczesnego okresu choroby [6, 24]. W potwierdzeniu autonomicznej produkcji aldosteronu stosuje się test pionizacyjny, test hamowania 0,9% NaCl, test z fludrokortyzonem, kaptoprylem, bądź dietę bogatosodową. Brak wpływu powyższych czynników na wydzielanie aldosteronu potwierdza rozpoznanie [1, 6, 25]. Leczenie zależy od przyczyny PA. U naszej chorej rozpoznaliśmy aldosteronoma, w związku z czym postępowaniem z wyboru było usunięcie guza. Prezentowana przez nas pacjentka przebyła wcześniej zabieg nefrektomii i adrenalektomii prawostronnej z powodu choroby nowotworowej. Dlatego wykonano zabieg oszczędzający fragment lewego nadnercza. Podczas laparoskopii przeprowadzono częściową lewostronną adrenalektomię. Dzięki temu chora nie wymaga pełnego leczenia substytucyjnego hormonami kory nadnerczy. PODSUMOWANIE Prezentowany przez nas przypadek potwierdza konieczność wnikliwej diagnostyki w kierunku wtórnej postaci nadciśnienia tętniczego oraz potwierdza możliwość współistnienia dwóch niezależnych od siebie potencjalnych przyczyn nadciśnienia, co może komplikować i opóźniać diagnostykę. W przypadku podejrzenia PA i trudności w ustaleniu lokalizacyjnym przyczyny nadprodukcji aldosteronu autorzy zalecają MRI nadnerczy techniką przesunięcia chemicznego, które cechuje się wyższą czułością w ocenie charakteru zmian w nadnerczach. Piśmiennictwo 1. Schirpenbach C, Segmiller F, Diederich S i wsp.: The diagnosis and treatment of primary hyperaldosteronism in Germany: results on 555 patients from the German Conn Registry. Dtsch Arztebl Int 2009; 106: 305-311. 72

Pierwotny hiperaldosteronizm 2. Don BR, Schambelan M: Nadciśnienie na tle zaburzeń endokrynologicznych. [W:] Endokrynologia ogólna i kliniczna. Red. Greenspan FS, Gardner DG. Wydawnictwo Czelej, Lublin 2004: 411-413. 3. Rossi GP, Bernini G, Caliumi C, Desideri G, Fabris B, Ferri C, Ganzaroli C, Giacchetti G, Letizia C, Maccario M, Mallamaci F, Mannelli M, Mattarello MJ, Moretti A, Palumbo G, Parenti G, Porteri E, Semplicini A, Rizzoni D, Rossi E, Boscaro M, Pessina AC, Mantero F; PAPY Study Investigators. A prospective study of the prevalence of primary aldosteronism in 1,125 hypertensive patients. J Am Coll Cardiol 2006; 48: 2293-2300. 4. Amar L, Plouin PF, Steichen O: Aldosterone-producing adenoma and other surgically correctable forms of primary aldosteronism. Orphanet J Rare Dis 2010; 5: 9-12. 5. Strauch B, Zelinka T, Hampf M, Bernhardt R, Widimsky J Jr.: Prevalence of primary hyperaldosteronism in moderate to severe hypertension in the Central Europe region. J Hum Hypertens 2003; 17: 349-352. 6. Prejbisz A, Pęczkowska M, Januszewicz A, Januszewicz W: Diagnostyka pierwotnego hiperaldosteronizmu dyskusja wciąż trwa. Część I. Nadciśnienie Tętnicze 2004; 8: 205-214. 7. Kokot F, Hyla-Klekot L: Zespół pierwotnego hiperaldosteronizmu dlaczego rozpoznanie jest trudne? Nadciśnienie Tętnicze 2008; 12: 75-79. 8. Fardella C, Mosso L, Gómez-Sánchez C i wsp.: Primary aldosteronism in essential hypertensives: prevalence, biochemical profile, and molecular biology. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85: 1863-1867. 9. Mulatero P, Dluhy R, Giacchetti G, Boscaro M, Veglio F, Stewart P: Diagnosis of primary aldosteronism: from screening to subtype differentiation. Trends Endocrinol Metab 2005; 16: 114-119. 10. Loh K, Koay E, Khaw M, Emmanuel S, Young W: Prevalence of primary aldosteronism among Asian hypertensive patients in Singapore. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85: 2854-2859. 11. Fogari R, Preti P, Zoppi A, Rinaldi A, Fogari E, Mugellini A: Prevalence of primary aldosteronism among unselected hypertensive patients: a prospective study based on the use of an aldosterone/renin ratio above 25 as a screening test. Hypertens Res 2007; 30: 111-117. 12. Rocha R, Funder JW: The pathophysiology of aldosterone in the cardiovascular system. Ann N Y Acad Sci 2002; 970: 89-100. 13. Catena C, Colussi G, Lapenna R i wsp.: Long-term cardiac effects of adrenalectomy or mineralocorticoid antagonists in patients with primary aldosteronism. Hypertension 2007; 50: 911-918. 14. Hirose A, Okada Y, Fukushima A, Tanaka Y: A rare case of primary aldosteronism caused by bilateral functioning adrenocortical adenomas with renal cell carcinoma. Journal of Uoeh 2005; 27: 315-323. 15. Rossi E, Foroni M, Regolisti G i wsp.: Combined Conn s syndrome and subclinical hypercortisolism from an adrenal adenoma associated with homolateral renal carcinoma. Am J Hypertension 2008; 21: 1269-1272. 16. Milliez P, Girerd X, Plouin PF, Blacher J, Safar ME, Mourad JJ: Evidence for an increased rate of cardiovascular events in patients with primary aldosteronism. J Am Coll Cardiol 2005; 45: 1243-1248. 17. Książek A, Załuska W: Nowotwory układu moczowego. [W:] Red. Szczeklik A. Choroby Wewnętrzne. Medycyna Praktyczna, Kraków 2010: 1413-1415. 18. Wolf-Maier K, Cooper RS, Banegas JR i wsp.: Hypertension prevalence and blood pressure levels in 6 European countries, Canada, and the United States. JAMA 2003; 289: 2363-2369. 19. Kaplan NM: The current epidemic of primary aldosteronism: causes and consequences. J Hypertens 2004; 22: 863-869. 20. Myśliwiec J, Żukowski Ł, Grodzka A i wsp.: Trudności diagnostyki pierwotnego hiperaldosteronizmu analiza materiału własnego. Endokrynol Pol 2010; 61: 2-5. 21. Słonina J, Badowski R, Nienartowicz E i wsp.: Przydatność techniki przesunięcia chemicznego (chemical shift) w badaniu MR w diagnostyce różnicowej guzów nadnerczy. Adv Clin Exp Med 2004; 13: 89-95. 22. Ferrari P, Shaw SG, Nicod J, Saner E, Nussberger J: Active renin versus plasma renin activity to define aldosterone-to-renin ratio for primary aldosteronism. J Hypertens 2004; 22: 377-381. 23. Gordon RD: The challenge of more robust and reproducible methodology in screening for primary aldosteronism. J Hypertens 2004; 22: 251-255. 24. Tiu SC, Choi CH, Shek CC i wsp.: The use of aldosterone renin ratio as a diagnostic test for primary hyperaldosteronism and its test characteristics under different conditions of blood sampling. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: 72-78. 25. Schirpenbach C, Seiler L, Maser-Gluth C i wsp.: Confirmatory testing in normokalaemic primary aldosteronism: the value of the saline infusion test and urinary aldosterone metabolites. Eur J Endocrinol 2006; 154: 865-873. *ADRES DO KORESPONDENCJI: Renata Świątkowska-Stodulska Klinika Endokrynologii i Chorób Wewnętrznych Gdański Uniwersytet Medyczny 80-952 Gdańsk, ul. Dębinki 7 tel.: 58 349 28 40 e-mail: rensto@gumed.edu.pl Pracę nadesłano: 17.06.2010 r. Przyjęto do druku: 12.12.2010 r. 73