Dziecko z nadciśnieniem tętniczym. Mieczysław Litwin Klinika Nefrologii i Nadciśnienia Tętniczego Instytut Pomnik centrum Zdrowia Dziecka Warszawa

HTML
DOWNLOAD

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Dziecko z nadciśnieniem tętniczym. Mieczysław Litwin Klinika Nefrologii i Nadciśnienia Tętniczego Instytut Pomnik centrum Zdrowia Dziecka Warszawa"

Ludwika Kania
9 lat temu
Przeglądów:

1 Dziecko z nadciśnieniem tętniczym Mieczysław Litwin Klinika Nefrologii i Nadciśnienia Tętniczego Instytut Pomnik centrum Zdrowia Dziecka Warszawa

2 Konsultacja w oddziale noworodkowym 10 dniowy noworodek urodzony z m.c w 38 Hbd, z ciąży bliźniaczej Hospitalizowany w OION z powodu zaburzeń oddychania Wywiad rodzinny: pierwsze dziecko z poprzedniej ciąży zmarło w 1 m.ż. z powodu niewydolności nerek i niewydolności oddechowej w przebiegu autosomalnie recesywnej torbielowatości nerek Brat bliźniak zdrowy Od 7 dnia życia obserwowano podwyższone wartości ciśnienia tętniczego

2300 w 38 Hbd, z ciąży bliźniaczej Hospitalizowany w OION z powodu zaburzeń oddychania Wywiad rodzinny:

3 Konsultacja w oddziale noworodkowym Stan ogólny średni, niewielkie obrzęki wokół powiek, R/R max 144/98, śr. 120/90 mmhg Klatka piersiowa mała, poj. świsty Brzuch wysklepiony pow. klatki piersiowej. Duże nerki, wątroba +3 cm Kreat. sur.: 0,38 mg/dl Na sur.: mmol/l (przy przyjęciu: 136 mmol/l) Na w moczu: 10 mmol/l USG: nerka prawa 7,5 cm; nerka lewa 7 cm; obie o zatartej echostrukturze, liczne torbielki; w wątrobie hipodensyjne ogniska

Duże nerki, wątroba +3 cm Kreat. sur.: 0,38 mg/dl Na sur.

4 Co jest przyczyną nadciśnienia tętniczego u tego dziecka i jakie powinno być leczenie? Choroba nerek o niejasnej etiologii, przebiegająca z zespołem utraty soli co jest przyczyną hiponatremii z nadciśnieniem. Leczeniem z wyboru jest wyrównanie niedoborów sodu podażą NaCl, inhibitor konwertazy, beta-adrenolityk i Ca-bloker Autosomalnie recesywna torbielowatość nerek z przewodnieniem hiponatremicznym. Leczenie z wyboru jest skojarzenie diuretyku pętlowego (furosemid) z inhibitorem konwertazy, amlodypiną i beta-adrenolitykiem. Konieczne jest wprowadzenie ujemnego bilansu płynów Nerczyca. Leczenie polega na podaniu glikokortykosteroidów i furosemidu

Leczeniem z wyboru jest wyrównanie niedoborów sodu podażą NaCl, inhibitor konwertazy, beta-adrenolityk i Ca-bloker Autosomalnie recesywna torbielowatość nerek z

5 Konsultacja w oddziale noworodkowym Leczenie: Restrykcje płynowe Suplementacja soli Kaptopril Amlodypina Propranolol Efekt: Obrzęki Nadal nadciśnienie tętnicze Nieco większe stężenie sodu mmol/l

Amlodypina Propranolol Efekt: Obrzęki Nadal

6 Przeniesienie do oddziału nefrologii i nadciśnienia tętniczego Modyfikacja leczenia: Kaptopril Propranolol Amlodypina Furosemid Odstawiono NaCl Efekt: Obniżenie ciśnienia tętniczego ( mmhg dla SBP) Normalizacja natremii

Amlodypina Furosemid Odstawiono NaCl Efekt: Obniżenie

7 Normy ciśnienia tętniczego u noworodka - >1doby życia (2 Raport Task Force, 1987) kompilacja wyników z 3 badań i 7 publikacji; metoda Doppler + osłuchowa (K4)

8 2 Raport Task Force Pediatrics 1987; 79: 1-25 Klasyfikacja nadciśnienia w zależności od wieku

9 Jak często występuje nadciśnienie u noworodków? Ingelfinger J 0,2% ogólnej populacji noworodków Friedman AL 2,6% noworodków w OION Abman SH 40% noworodków z BPD

10 Przyczyny nadciśnienia tętniczego u noworodków

11 NT a wiek dziecka Wiek Przyczyna 1-6 r.ż. Choroby miąższu nerek ( zmiany strukturalne, zapalne, guzy), CoA, zwężenie tętnicy nerkowej, hiperkalcemia, choroby tarczycy, nadciśnienie tętnicze pierwotne > 2 r.ż., nadmiar mineralokortykoidów 6 10 r.ż. Zwężenie tętnicy nerkowej, choroby miąższu nerek, NT pierwotne, zaburzenia hormonalne (choroby tarczycy, guz chromochłonny), neurofibromatoza, inne Powyżej 10 r.ż. NT pierwotne (samoistne), choroby miąższu nerek i inne

tarczycy, nadciśnienie tętnicze pierwotne > 2 r.ż.

12 Pacjent w wieku pokwitaniowym z nadciśnieniem tętniczym 17-letni chłopiec skierowany z powodu nadciśnienia tętniczego kg; 188 cm; obwód talii 102 cm Podwyższone wartości ciśnienia tętniczego stwierdzono w trakcie hospitalizacji z powodu infekcji dróg oddechowych. Otrzymywał wówczas wziewne betamimetyki i wziewne glikokortykosteroidy. Wartości ciśnienia: /80-90 mm Hg EKG, ECHO, usg j. brzusznej bz Jonogram, czynność nerek bz Glikemia 102 mg/d Kwas moczowy 6,9 mg/dl Zalecenia: Amlodypina + zwolnienie z WF-u i zalecenie zaniechania aktywności fizycznej do czasu wyjaśnienia przyczyny wyższych wartości ciśnienia

Otrzymywał wówczas wziewne betamimetyki i wziewne glikokortykosteroidy. Wartości ciśnienia: 140-155/80-90 mm Hg EKG, ECHO, usg j.

13 Pacjent wymaga: 1. Ze względu na bardzo wysokie wartości ciśnienia tętniczego pacjent wymaga pilnej i szerokiej diagnostyki w celu wykluczenia nadciśnienia wtórnego oraz niezwłocznego leczenia farmakologicznego leczenia hipotensyjnego 2. Ze względu na cechy krążenia hiperkinetycznego wymaga leczenia beta-adrenolitykiem i zaniechania aktywności fizycznej do czasu zakończenia diagnostyki i ustabilizowania ciśnienia 3. Należy przeprowadzić wstępną diagnostykę bez wprowadzania leczenia farmakologicznego. Konieczne

nadciśnienia wtórnego oraz niezwłocznego leczenia farmakologicznego leczenia hipotensyjnego 2.

14 Nadciśnienie tętnicze u dzieci i młodzieży Etiologia. Gupta-Malhorta M et al. Am J Hypertens 2014

15 Trójstopniowy schemat Diagnostyki nt u dzieci

16 Zasady leczenia nadciśnienia tętniczego u dzieci i młodzieży. Zalecenia PTNT 2015

17 SBP i/lub DBP powyżej 95-go i 99-go percentyla w zależności od BMI. Średnia z 2-go i 3-go pomiaru. Dzieci w wieku 7 18 lat. Kułaga Z & Litwin M OLAF STUDY

18 Litwin M & Kułaga Z 2013 Regresja wielokrotna oceniająca predyktory SBP z-score u dzieci z u.m.c. < 2,5 kg (normalny rozkład danych - wyliczenia dla z-score ciśnienia modelowanego przez z-score masy ciała wysokości i obwodu talii) - istotny statystycznie wpływ aktualnego z-score masy ciała na z-score ciśnienia. W regresji kwantylowej (zmienne wyrażone w jednostkach naturalnych)- istotny wpływ wysokości ciała za to ciekawe że wiek ma znak ujemny. Oznacza to że u starszych chłopców z masą urodzeniową poniżej 2,5 kg ciśnienie jest niższe w porównaniu z mlodszymi przy ustaleniu wartości pozostałych parametrów

19 Znaczenie dystrybucji tkanki tłuszczowej a wysokość ciśnienia tętniczego rola otyłości trzewnej Wyniki badania OLAF ( dzieci w wieku 7 18 lat) SBP jest silniej związany z obwodem talii niż z masą ciała Parameter Estimates SBP z-score Variable Label DF Paramete r Estimate Standar d Error t Value Intercept Intercept Weight_z Weight_z Waist_z waist_z <.0001 P Litwin M & Kułaga Z 2013

z-score Variable Label DF Paramete r Estimate Standar d Error t Value Intercept Intercept 1-0.00166 0.00965-0.17 0.

20 Pacjent w wieku pokwitaniowym z nadciśnieniem tętniczym Nadciśnienie tętnicze pierwotne związane z otyłością Wg pomiarów wykonanych w trakcie hospitalizacji I stopień nadciśnienia tętniczego Istotny wpływ dystrofii wewnątrzmacicznej

pomiarów wykonanych w trakcie hospitalizacji I stopień

21 Pacjent w wieku pokwitaniowym z nadciśnieniem tętniczym R/R w trakcie wizyty: 120/80 Pomiary domowe: /80-85 mmhg Zalecenie: Aktywny tryb życia: sport + modyfikacje dietetyczne. Aktywność fizyczna do 90 min./dzień Kontrola po 3 miesiącach: 95 kg/188 cm; obwód talii 98 cm R/R 125/80 mmhg

22 Badania przesiewowe Na oddziale noworodkowym szpitala powiatowego, w którym urodził się Wiktor, prowadzony jest rutynowy screening ciśnienia tętniczego. Wiktor był zdrowym noworodkiem bez czynników ryzyka dopóki nie zmierzono mu ciśnienia tętniczego. Stwierdzono SBP wahające się w zakresie wartości mmhg. Wyniki badań laboratoryjnych i obrazowych, które w związku z rozpoznaniem nt wykonano były prawidłowe.

23 Prowadzenie powszechnego badania przesiewowego u noworodków i niemowląt Jest konieczne bo pozwala na wczesne wykrycie poważnej choroby i skuteczną interwencję. Prowadzenie takich programów świadczy o rozwoju ekonomicznym i kulturowym kraju Powinno być prowadzone od 3 tygodnia życia u wszystkich dzieci. W krajach mniej zamożnych skrining powinien być prowadzony od 12 m.ż. Powinno być ograniczone tylko do noworodków chorych, z czynnikami ryzyka. Powszechny skrining należy prowadzić od 36 m.ż.

24 Badajmy się 3 tydz.ż. - skierowany do dalszej diagnostyki do szpitala wojewódzkiego, gdzie wykonano USG-Doppler. Wobec trudności interpretacyjnych wsk. oporów, zalecono ponowne badanie. ECHO podejrzenie CoA, ale po kolejnym badaniu wykluczone. Cały czas w dobrym stanie ogólnym. Wykonano badania hormonalne wynik bez interpretacji. Rutynowe badania laboratoryjne prawidłowe. Zalecono enalapril. 3 m.ż. hospitalizacja w szpitalu akademickim badania hormonalne prawidłowe. Angio TK podwójne unaczynienie nerki lewej. R/R (bez leku): SBP: mm Hg 10 tydz. ż. kolejna hospitalizacja w szpitalu akademickim: SBP: mm Hg; ponowne badania hormonalne. Wydano wyniki bez interpretacji. Zaplanowano scyntygrafię (awaria aparatu). Zmiana leczenia: amlodypina zamiast enarenalu. 12 tydz. ż. kolejna hospitalizacja w szpitalu powiatowym. Powtórzenie diagnostyki hormonalnej, w tym ocena osi renina-aldosteron przed i po pionizacji, ocena wydalania elektrolitów w moczu, USG (norma), scyntygrafia DMSA (norma), Wniosek: wysokie poranne stężenie reniny i aldosteronu wraz z niskim wydalaniem sodu podejrzenie zwężenia dolnej tętnicy nerkowej lewej konieczność weryfikacji obrazu komputerowego. Po weryfikacji obrazu TK w CZD (bez zwężenia tętnicy nerkowej) odstawiono leki. RR po dwóch tygodniach 95/60, po sześciu 100/55 (duża aktywność ruchowa), po

25 Nadciśnienie tętnicze u dzieci i młodzieży. Wskazania do badań przesiewowych. *Niezgodność z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia Od 2016 już zgodne

26 Dziecko z nadciśnieniem tętniczym Im młodsze dziecko i wyższe ciśnienie tętnicze, tym większe prawdopodobieństwo wtórnego nadciśnienia tętniczego. Nadciśnienie tętnicze pierwotne jest rozpoznawane dopiero od wieku przedszkolnego Podstawowe znaczenie w planowaniu diagnostyki i leczenia nt ma ciężkość choroby, charakter (pierwotne-wtórne) oraz obecność powikłań narządowych Nie ma żadnych wskazań do pomiarów ciśnienia tętniczego u zdrowych noworodków i dzieci do końca 3 r.ż.

Podobne dokumenty

Dziecko z nadciśnieniem tętniczym. Mieczysław Litwin Klinika Nefrologii i Nadciśnienia Tętniczego Instytut Pomnik centrum Zdrowia Dziecka Warszawa

Dziecko z nadciśnieniem tętniczym Mieczysław Litwin Klinika Nefrologii i Nadciśnienia Tętniczego Instytut Pomnik centrum Zdrowia Dziecka Warszawa Badania przesiewowe Na oddziale noworodkowym szpitala powiatowego,