Psychodermatologia w codziennej praktyce lekarskiej

PRACA POGLĄDOWA ISSN 1643 0956 Katarzyna Jakuszkowiak, Wiesław Jerzy Cubała Klinika Chorób Psychicznych i Zaburzeń Nerwicowych Akademii Medycznej w Gdańsku Psychodermatologia w codziennej praktyce lekarskiej Psychodermatology in general medical practice STRESZCZENIE Psychodermatologia jest mało znaną dziedziną medycyny, z którą ma w praktyce do czynienia wielu lekarzy różnych specjalności. Patologie obserwowane w obrębie skóry mogą być odzwierciedleniem zaburzeń związanych nie tylko z dermatologią, lecz również z psychiatrią. Znajomość problematyki z zakresu psychodermatologii może się przyczynić do poprawy diagnostyki oraz ewentualnej modyfikacji leczenia poszerzonego o działanie psychofarmakologiczne. Słowa kluczowe: psychodermatologia, psychiatria, dermatologia ABSTRACT Psychodermatology receives little interest in every- -day primary care since it is relatively unknown. Cutaneous pathologies may reflect dermatological disorders as well as the psychiatric ones. The knowledge and awareness of psychodermatology may improve physician s diagnosis and differentiation enabling introduction of therapeutic intervention in the field of psychopharmacology. Key words: psychodermatology, psychiatry, dermatology Adres do korespondencji: lek. Katarzyna Jakuszkowiak Klinika Chorób Psychicznych i Zaburzeń Nerwicowych Katedra Chorób Psychicznych ul. Dębinki 7, 80 211 Gdańsk tel. (058) 341 76 57, (058) 349 26 50, faks (058) 349 27 48 Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2004; 4 (3): 107 111 Copyright 2004 Via Medica Wstęp Psychodermatologia łączy na pozór tak odległe dziedziny medycyny jak dermatologia i psychiatria [1]. Już Paracelsus miał świadomość roli, jakie znaczenie mają czynniki psychiczne w występowaniu chorób skóry. Współcześnie, współwystępowanie zaburzeń dermatologicznych i psychiatrycznych u pacjentów ambulatoryjnych w poradniach dermatologicznych ocenia się na 9 46% [2]. Woodruff w przeprowadzonym badaniu stwierdził zaburzenia psychiczne u 5% chorych hospitalizowanych w klinice dermatologicznej [3]. Moussadak u 57% badanych pacjentów z łuszczycą rozpoznał depresję [4]. Gupta i wsp. uważają, że u około 25 33% pacjentów leczonych przez dermatologów istotne znaczenie mają czynniki psychologiczne i psychiatryczne, a leki przeciwdepresyjne mogą mieć istotne znaczenie w terapii tych chorych [5]. Chorobom skóry towarzyszą najczęściej zaburzenia depresyjne, zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne (OCD, obsesive compulsive disorder), fobia społeczna, zespół stresu pourazowego (PTSD, post-traumatic stress disorder), dysmorfofobia [5]. Choroby skóry zalicza się do grupy chorób psychosomatycznych, to znaczy takich, na których przebieg, a nawet powstawanie wpływają czynniki psychiczne. Psychospołeczne uwarunkowania są istotne w powstawaniu wszystkich problemów zdrowotnych [6], a pojęcie psychosomatyki często dotyczy chorób o etiologii mieszanej, występujących na tle psychosomatycznym [1]. Skóra a choroby psychiczne Skóra osłania narządy wewnętrzne przed wpływami środowiska zewnętrznego, pełni rolę ochronną w stosunku do czynników mechanicznych, fizycznych, chemicznych, bakteryjnych, uczestniczy w pro- www.psychiatria.med.pl 107

Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2004, tom 4, nr 3 cesach odpornościowych ustroju, w metabolizmie białek, lipidów, węglowodanów, witamin, w regulacji cieplnej, czynności wydzielniczej i resorpcyjnej. Skórę tworzą: naskórek, skóra właściwa oraz tkanka podskórna. Naskórek jest pochodzenia ektodermalnego, podobnie jak ośrodkowy układ nerwowy, a skóra właściwa ma pochodzenie mezodermalne [7]. Pojęcie zaburzeń psychofizjologicznych obejmuje: łuszczycę, trądzik, egzemę. Ich zaostrzenie następuje pod wpływem stresu [8]. Pierwotne zaburzenia psychiczne, na przykład parazytoza, dysmorfofobia, trichotillomania, to choroby, w których pojawia się problem psychiczny objawiający się chorobą skóry. Wtórne zaburzenia psychiczne, takie jak depresja czy fobia społeczna, mogą się rozwinąć w konsekwencji choroby dermatologicznej. Często zmiany chorobowe na skórze powstają w wyniku zaburzeń immunologicznych specyficznych dla danej choroby lub w odpowiedzi immunologicznej na czynniki zewnętrzne [7, 9]. Tak jest w przypadku łuszczycy, atopowego zapalenia skóry, pęcherzycy, w chorobach tkanki łącznej czy w wyprysku kontaktowym. Psychoimmunologia zakłada ścisłe powiązania między procesami psychicznymi oraz reaktywnością immunologiczną. Zgodnie z tą koncepcją funkcje układu nerwowego, hormonalnego i immunologicznego stanowią zintegrowany system [9]. Wiadomo, że w mechanizmie patogenetycznym depresji istotne znaczenie ma dysfunkcja osi limbiczno-podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczowej [8]. Pod wpływem czynnika stresowego dochodzi do zaburzeń układu odpornościowego, co prowadzi do depresji [10] i, być może, zaostrzenia przebiegu dermatozy. Również w przebiegu kolagenozy zaburzenia immunologiczne mogą być przyczyną schizofrenopodobnych zaburzeń psychicznych. Obecnie trwają badania nad neuroimmunologią schizofrenii, depresji, zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych, choroby Alzheimera [10]. Od dawna wiadomo, że stres powoduje zaostrzenie chorób skóry. W związku z tym psychodermatologia to podejście holistyczne. Skóra pełni nie tylko rolę regulacyjną i ochronną, ale jako najbardziej widoczna część ciała stanowi przejście między środowiskiem zewnętrznym a wewnętrznym. Kliniczny przebieg dermatozy z jego ostrymi lub przewlekłymi epizodami często wiąże się z sytuacjami utraty obiektu lub konfliktowej zależności. W 1983 roku Koblenzer podzielił zaburzenia psychiczne w chorobach skóry na 3 kategorie: 1. Zaburzenia psychiatryczne przejawiające się jako choroby skóry, na przykład parazytozy urojeniowe; 2. Dermatozy ściśle związane z czynnikami psychologicznymi, na przykład pokrzywka; 3. Dermatozy, na których przebieg wpływa stres, na przykład łuszczyca [8, 11]. Bardziej dogłębny wydaje się podział, którym posługuje się Bodemer [12]: 1. Choroby psychiczne z manifestacją skórną; 2. Dermatozy z manifestacją psychiatryczną; 3. Choroby dermatologiczne, na które wpływa stres psychologiczny; 4. Objawy skórne uboczne u osób leczonych psychiatrycznie; 5. Uboczne objawy psychiatryczne u osób poddanych terapii lekami stosowanymi w chorobach skóry. W literaturze spotyka się też podział opisywanych zaburzeń na 3 kategorie [13]: 1. Zaburzenia psychofizjologiczne (psychophysiologic disorder); 2. Zaburzenia pierwotne (primary psychiatric disorder); 3. Wtórne zaburzenia psychiczne (secondary psychiatric disorder). Zaburzenia psychofizjologiczne w chorobach skóry Pojęcie zaburzeń psychofizjologicznych obejmuje choroby, do zaostrzenia których dochodzi pod wpływem stresu. Są to: trądzik, trądzik różowaty, łuszczyca, pokrzywka wywołana mechanicznie (dermografismus; zmiany pojawiają się w miejscu zadziałania czynnika mechanicznego, ale mogą wystąpić także poza nim), atopowe zapalenie skóry, łysienie plackowate, wyprysk [8]. W leczeniu tej grupy pacjentów istotne znaczenie mają techniki relaksacyjne, muzykoterapia, ewentualnie psychoterapia indywidualna czy grupy wsparcia. Możliwa farmakoterapia obejmuje leki grupy inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI, selective serotonin reuptake inhibitor) oraz stosowane doraźnie benzodiazepiny. Łuszczyca Łuszczyca należy do najczęstszych chorób skóry uwarunkowanych genetycznie. Na skórze tworzą się wykwity grudkowe ustępujące bez pozostawienia śladu. Obraz morfologiczny i nasilenie zmian są zróżnicowane u różnych chorych, od nielicznych ognisk do ciężkich postaci, prowadzących nawet do inwalidztwa. Łuszczycy towarzyszą najczęściej zaburzenia depresyjne, lękowe i stres. W przebiegu łuszczycy dochodzi do nasilenia objawów psychiatrycznych i odwrotnie epizod depresyjny może wywołać zaostrzenie zmian skórnych [14]. Łuszczyca występuje dziesięć razy częściej u osób uzależnionych od alkoholu [15]. Około 1/20 chorych na łuszczy- 108 www.psychiatria.med.pl

Katarzyna Jakuszkowiak, Wiesław Jerzy Cubała, Psychodermatologia w codziennej praktyce lekarskiej cę podejmuje próby samobójcze [16]. Pacjenci często czują się społecznie odrzucani, nie akceptują swojego ciała, są zmęczeni przewlekłym dyskomfortem związanym z chorobą, brakiem akceptacji ze strony grupy rówieśniczej. Choroba ma ogromny wpływ na życie osobiste zwłaszcza dlatego, że zwykle zaczyna się w okresie dojrzewania, wczesnej dorosłości [8]. Na objawy depresyjne w przebiegu łuszczycy mogą wpływać czynniki reaktywne czy jatrogenne (leczenie immunosupresyjne), także zaburzenia immunologiczne leżące u podłoża tej choroby. W chorobie tej stwierdza się zwiększoną liczbę receptorów dla substancji P, wytwarzanej w nerwach czuciowych skóry, która powoduje degranulację mastocytów, pobudza proliferację limfocytów i zwiększa chemotaktyczną aktywność leukocytów o jądrze segmentowanym (PMN, polymorphonuclear leucocytes), a więc uczestniczy w zjawiskach, które mają duże znaczenie w patogenezie łuszczycy [7]. Łysienie plackowate W przebiegu choroby powstają ogniska łysienia na skórze głowy, ewentualnie w okolicach pachowych, okolicach narządów płciowych, brwi i rzęs. Łysienie plackowate dotyczy jednak najczęściej skóry głowy i zarówno u dzieci, jak i u dorosłych często obserwuje się je kilka tygodni lub miesięcy po zadziałaniu silnego stresora. Jest to schorzenie szczególnie uciążliwe, ponieważ trudno je ukryć. Poza tym w sensie psychologicznym utratę włosów symbolicznie wiąże się z impotencją [11]. Trądzik Trądzik, często lekceważony w praktyce lekarskiej, u znacznej liczby pacjentów wiąże się z występowaniem przewlekłego stresu. Klassen podaje, że około 64% chorych na trądzik ma objawy depresyjne, lękowe, czuje silny dyskomfort, po roku leczenia dermatologicznego liczba pacjentów, którzy wcześniej skarżyli się na wymienione objawy, zmniejsza się do około 27% [17]. Trądzik różowaty W tej chorobie na twarzy pojawiają się zmiany rumieniowe, a następnie wykwity grudkowe i krostkowe, rozwijające się na podłożu łojotoku i zaburzeń naczynioruchowych, czasami dochodzi do zmian przerostowych nosa [7]. Choroba rozwija się po 30. roku życia, częściej dotyka kobiet i zazwyczaj jest źródłem zażenowania osoby nią dotkniętej. Pacjenci w związku ze swoim wyglądem bywają posądzani o nadużywanie alkoholu lub brak higieny. Pierwotne zaburzenia psychiczne w chorobach skóry Parazytozy urojeniowe Termin parazytozy urojeniowej wprowadzili Wilson i Miller w 1946 roku (delusional parasitosis). Parazytoza jest zaburzeniem psychotycznym, w którym chory wypowiada urojenia pasożytniczej choroby skóry, usystematyzowane, niepodatne na perswazję. Rozwijają się one najczęściej na podłożu organicznego uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego. Chory twierdzi, że pod jego skórą poruszają się,,robaczki,,,maleńkie zwierzątka i inne. Urojenia te często stanowią interpretację urojeniową doznań fizjologicznych, na przykład świądu i innych dolegliwości, uwarunkowanych zmianami skórnymi w przebiegu chorób somatycznych, jak na przykład: cukrzyca, hipowitaminozy, niedokrwistości, odczyny uczuleniowe [10]. W obowiązującej Międzynarodowej Klasyfikacji Zaburzeń Psychicznych i Zaburzeń Zachowania ICD-10 (International Statistical Clasification of Diseases and Health-related Problems, 10 th revision) nie można znaleźć już historycznego określenia parazytoza. Obecnie najczęściej zalicza się je do grupy halucynoz [18]. Zaburzenie to dotyczy najczęściej kobiet w podeszłym wieku i wymaga leczenia neuroleptykiem. Dysmorfofobia Dysmorfofobia jest schorzeniem opisywanym w literaturze od ponad wieku. Termin ten wprowadził Morselli. Jej rozpowszechnienie dotyczy 1% populacji Stanów Zjednoczonych, u chorych dermatologicznych jest nieco większe i wynosi około 12%. U chorych z dysmorfofobią często występują epizody dużej depresji [19]. Skargi dotyczą całego ciała lub jego części, u mężczyzn są to genitalia, u kobiet zwykle twarz. W psychopatologii zaburzenie to zalicza się do urojeniowych lub, przy mniejszym i nieco innym nasileniu objawów, do zaburzeń hipochondrycznych [11]. W pierwszym wypadku pacjent wypowiada urojenia zniekształcenia ciała, jest przekonany, że jego twarz budzi odrazę, jest zmieniona, czasami zwraca się do chirurga plastycznego z prośbą o operację. Konieczna jest wówczas ocena stanu psychicznego pod względem choroby psychicznej. Czasami u ludzi młodych rozwijają się objawy nerwicowe, w których dominuje myśl o niedostatkach własnej urody, brzydocie, na przykład że nos jest zbyt długi, co może budzić przykre doznania emocjonalne. W leczeniu stosuje się odpowiednio neuroleptyki lub leki z grupy SSRI. www.psychiatria.med.pl 109

Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2004, tom 4, nr 3 Trichotillomania Termin ten w 1889 roku wprowadził Hallopeau [20].Trichotillomania polega na kompulsyjnym wyrywaniu własnych włosów przez pacjenta. Zgodnie z ICD-10 zaburzenie zalicza się do obsesyjno-kompulsyjnych, czasami występuje w przebiegu zaburzeń zachowania, reakcji na stres, zaburzeń depresyjnych czy lękowych, a nawet o charakterze urojeniowym [10]. Cebulki włosowe u chorych na trichotillomanię przechodzą unikalną zmianę określaną jako trichomalacja (występuje tylko u chorych cierpiących na trichotillomanię, w związku z czym w wypadku gdy pacjent zaprzecza schorzeniu, przypuszczalną diagnozę może potwierdzić biopsja. Choroba zaczyna się najczęściej w wieku dziecięcym lub w okresie dojrzewania. U podłoża trichotillomanii często leżą zaburzenia kontroli impulsów, dlatego w jej leczeniu stosuje się leki przeciwdepresyjne z grupy SSRI, takie jak: fluwoksamina, fluoksetyna, sertralina, paroksetyna lub też klomipramina z grupy trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych czy wenlafaksyna z grupy selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI, selective noradrenaline [norepinephrine] reuptake inhibitor). Przeczosy Określenie to stosuje się wówczas, gdy pacjent używa na przykład papierosów czy chemikaliów albo ostrych instrumentów do uszkadzania swojej skóry. Tego typu samookaleczeń dokonują osoby chore psychicznie, a także cierpiące na zaburzenia osobowości. Powinno się je poddać badaniu psychiatrycznemu przed włączeniem leków [13]. Terapia wyżej wymienionej grupy zaburzeń to przede wszystkim właściwa diagnoza i leczenie podstawowego zaburzenia psychicznego, na którego podłożu wystąpiły objawy psychopatologiczne. Mają one często miejsce w przebiegu schizofrenii, depresji psychotycznej, organicznych zaburzeń urojeniowych, po odstawieniu kokainy, amfetaminy, w przebiegu majaczenia alkoholowego. Stosuje się tu odpowiednie neuroleptyki lub leki przeciwdepresyjne z grup: trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych, SSRI, SNRI. Należy pamiętać o uwzględnieniu interakcji między poszczególnymi lekami psychotropowymi a stosowanymi w dermatologii i innych chorobach somatycznych. Wszystkie trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne są metabolizowane przez kompleks enzymów cytochromu P450. Również wiele nowszych leków przeciwdepresyjnych jest inhibitorami izoenzymów cytochromu P450 [21]. Lekiem, który zasługuje na uwagę w leczeniu nerwicowych przeczosów, jest doksepina lek z grupy trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych, który poza działaniem uspokajającym wykazuje największy wpływ antyhistaminowy i przeciwświądowy spośród leków przeciwdepresyjnych [13]. Ponadto neuroleptyki z komponentą przeciwdepresyjną, które z dobrym skutkiem stosuje się w zaburzeniach somatyzacyjnych, a także psychosomatycznych, to sulpiryd i amisulpiryd. Wtórne zaburzenia psychiczne w chorobach skóry Leczenie zaburzeń psychicznych wtórnych do dermatozy, to znaczy depresji, fobii społecznej czy innych zaburzeń lękowych, wiąże się również z dokładną oceną stanu psychicznego i włączeniem odpowiednich leków przeciwdepresyjnych. Osobne zagadnienie to depresja, hipomania, mania czy psychozy schizofrenopodobne, które mogą się rozwijać u chorych leczonych steroidami w przebiegu tocznia, sklerodermii czy guzkowego zapalenia naczyń. Podobnie kiła ośrodkowego układu nerwowego może się objawiać różnorodnymi zespołami psychopatologicznymi, jak zespół otępienny, depresja czy psychozy. Podsumowanie Pacjenci, którzy zgłaszają się do dermatologa, często są nieusatysfakcjonowani tradycyjną farmakoterapią, szukają alternatywnych metod leczenia, tym bardziej że większość chorób skóry ma charakter przewlekły [1]. W uzasadnionych przypadkach, po ocenie stanu psychicznego, warto takich chorych konsultować z psychiatrą w celu włączenia odpowiednich leków psychotropowych czy psychoterapii. Fakt, że czynniki psychiczne mają istotny wpływ na przebieg chorób skóry, nie podlega dyskusji. Podejście psychoterapeutyczne czy chociażby wsparcie ze strony lekarza powinno stanowić element kompleksowego leczenia przewlekłych chorób skóry. Szczególnie ważne wydają się tu techniki relaksacyjne oraz podejście poznawcze [22]. Nie można też pominąć znaczenia, jakie ma uczestnictwo przewlekle chorych pacjentów w grupach wsparcia. Dla dobra pacjenta ważna wydaje się współpraca specjalistów na pozór całkowicie odrębnych dziedzin medycyny dermatologa i psychiatry. Mimo że choroby skóry w większości przypadków nie stanowią bezpośredniego zagrożenia dla życia, wpływają na jego jakość i bezwzględnie wymagają leczenia. 110 www.psychiatria.med.pl

Katarzyna Jakuszkowiak, Wiesław Jerzy Cubała, Psychodermatologia w codziennej praktyce lekarskiej PIŚMIENNICTWO 1. Gupta M.A., Gupta A.K. Psychodermatology: an update. J. Am. Acad. Dermatol. 1996; 34: 1030 1046. 2. Pulimood S., Rajagopalan B., Jacob M., John J.K. Psychiatric morbidity among dermatology inpatients. Natl. Med. J. India 1996; 9: 208 210. 3. Woodruff P.W., Higgins E.M., Du Vivier A.W., Wessely S. Psychiatric illness in patients reffered to a dermatology-psychiatry clinic. Gen. Hosp. Psychiatry 1997; 19: 29 35. 4. Moussadak A., Kadri N., Benchikhi H., Chiheb S., Nejjari C. Psychosocial aspect of psioriasis. Esper. Med. 1998; 5: 42. 5. Gupta M.A., Gupta A.K. The use of antidepressant drugs in dermatology, European Academy of Dermatology and Venerology. JEADV 2001; 15: 512 518. 6. Aleksandrowicz J. Zaburzenia nerwicowe. PZWL, Warszawa 1998. 7. Jabłońska S., Chorzelski T. Choroby skóry dla studentów i lekarzy. Wyd. V. PZWL, Warszawa 2001. 8. Kimyai-Asadi A., Usman A. The role of psychological stress in skin disease. J. Cutan. Med. Surg. 2001; 5: 140 145. 9. Farber E.M., Lanigan S.W., Rein G. The role of psychoneuroimmunology in the pathogenesis of psoriasis. Cutis 1990; 46: 314 316. 10. Bilikiewicz A., Pużyński S., Rybakowski J., Wciórka J. Psychiatria T. 1. Urban & Partner, Wrocław 2002. 11. Kadri N. Dermatology and psychiatry WPA Bulletin on Depression. T. 7. N 26; 2003. 12. Bodemer W., Geneeskunde The Medicine Journal. Psychodermatology 2001. 13. Koo J., Lebwohl A. Psychodermatology: The mind and skin connection. Am. Fam. Phys. 2001; 11: 1873 1878. 14. Gupta M.A., Gupta A.K., Schork N.J., Ellis C.N. Depression modulates pruritis perceptron. Psychosom. Med. 1994; 56: 36 40. 15. Zimmerman G.M. Alkohol and psoriasis. A double burden. Arch. Dermatology 1999; 135: 12. 16. Gupta M.A. Suicidial ideation in psoriasis. Int. J. Dermatol. 1993; 32: 188 190. 17. Klassen A.F., Newton J.N., Mallon E. Measuring quality of life in people referred for specialist care of acne: comparing generic and disease-specific measures. J. Am. Acad. Dermatol. 2001; 145: 274 279. 18. Pużyński S., Wciórka J. Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD-10. Opisy kliniczne i wskazówki diagnostyczne. Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne Vesalius, Instytut Psychiatrii i Neurologii, Kraków-Warszawa 2000. 19. Hollander E., Cohen L.J., Simon D. Body dismorphic disorder. Psychiatr. Ann. 1993; 23: 359 364. 20. Oguichi T., Miura S. Trichotillomania: its psychopatological aspect. Compr. Psychiatry 1977; 18; 177 188. 21. Moller H.J., Moller W.E., Rother E. Nowoczesne leki przeciwdepresyjne. Urban & Partner 2004. 22. Fried R.G. Nonpharmacologic treatments in psychodermatology. Dermatol. Clin. 2002; 20: 177 185. www.psychiatria.med.pl 111