Copyright by Oficyna Wydawnicza Impuls, Kraków 2010 Redakcja wydawnicza: Danuta Porębska Projekt okładki: Ewa Beniak-Haremska ISBN ISBN 978-83-7850-250-0 978-83-7587-153-1 Oficyna Wydawnicza Impuls 30-619 Kraków, ul. Turniejowa 59/5 tel. (12) 422-41-80, fax (12) 422-59-47 www.impulsoficyna.com.pl, e-mail: impuls@impulsoficyna.com.pl Wydanie I, Kraków 2010
Spis treści Wstęp... 7 Rozdział 1 Pojęcie i istota ADHD... 11 1.1. Definicja i istota ADHD... 11 1.2. Etiologia nadpobudliwości psychoruchowej... 17 1.3. Objawy nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi... 22 1.4. Powikłania nadpobudliwości psychoruchowej... 26 Rozdział 2 Diagnozowanie i terapia dzieci z ADHD... 31 2.1. Proces rozpoznawania ADHD a diagnoza funkcjonalna dotkniętych ADHD... 31 2.2. Metody rozpoznawania ADHD... 35 2.3. Różnicowanie zespołu nadpobudliwości psychoruchowej... 39 2.4. Przegląd metod terapii ADHD... 43 2.4.1. Leczenie farmakologiczne... 45 2.4.2. Terapia psychopedagogiczna... 49 2.4.3. Inne metody wspierające rozwój dziecka z ADHD... 53 Rozdział 3 Szkolne funkcjonowanie ucznia z ADHD... 57 3.1. Uczniowie o szczególnych ( specjalnych ) potrzebach edukacyjnych w kontekście prawa oświatowego... 58 3.2. Uczeń z ADHD w kontekście szkolnych wymagań społeczno-wychowawczych... 65 3.3. Uczeń z ADHD wobec szkolnych wymagań dydaktycznych... 74
6 Spis treści Rozdział 4 Percepcja uczniów przez nauczycieli prawidłowości i konsekwencje... 83 4.1. Źródła informacji, mechanizmy oraz reguły nauczycielskiego uogólniania sądu o uczniu... 83 4.2. Nauczycielskie wnioskowanie o cechach ucznia w świetle teorii atrybucji i asocjacji... 95 4.3. Typy stosunku nauczyciela do ucznia a oczekiwania wobec niego... 103 4.4. Zachowania i postawy dzieci z ADHD w percepcji i wobec oczekiwań nauczycieli... 112 Rozdział 5 Metodologiczne podstawy badań własnych... 117 5.1. Cel badań... 118 5.2. Metody i narzędzia badawcze... 119 5.3. Charakterystyka grup badanych... 120 Rozdział 6 Analiza i interpretacja wyników badań własnych... 123 6.1. Opis i interpretacja stanu badanych zmiennych Nauczycielska percepcja ucznia z ADHD... 123 6.2. Wewnętrzna struktura zmiennych identyfikujących nauczycielską percepcję uczniów z ADHD oraz ich szkolne funkcjonowanie... 148 Zakończenie... 159 Bibliografia... 169 Aneks... 187
Wstęp Zjawisko nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi opisywane jest na świecie od blisko 150 lat, jednak trudno stwierdzić, że jest powszechnie znane. Od lat 60. ubiegłego stulecia było szczegółowo analizowane w naukach medycznych (głównie psychiatrii dziecięcej), w następnej kolejności psychologicznych (na polskim gruncie: Stomma, 1987; Sulestrowska, 1989; Nartowska, 1972; Spionek, 1969). Próbę interdyscyplinarnego podejścia zainicjował dopiero, zorganizowany w czerwcu 2007 roku w Würzburgu (Niemcy), I Światowy Kongres ADHD, w czasie którego upowszechniono wstępne wyniki dwuletnich prospektywnych badań, przeprowadzonych w 10 krajach europejskich ( ADORE Attention Deficit/ Hyperactivity Disorder Observational Research in Europe) wśród 1478 pacjentów w wieku 6 18 lat. Choć wspomniany Kongres wykazał wzrost aktywności badawczej w ostatnim czasie, to nadal trudno odnaleźć ślady analiz ADHD dokonywanych w obszarze pedagogiki, co w kontekście szkolnego funkcjonowania dzieci i młodzieży z tym problemem wydaje się niepokojące. Warto nadmienić, że Polska nie została włączona do programu ADORE, aczkolwiek pod względem szacowanego rozpowszechnienia ADHD jest porównywalna z innymi krajami Europy. Szkoła jest środowiskiem dziecka i adolescenta, w którym podmiot spędza znaczącą dla rozwoju ilość czasu. Jest ona tym samym ważnym czynnikiem rozwoju. Istotna staje się struktura szkoły, warunki techniczne, przede wszystkim jednak osoba nauczyciela. Priorytetowym celem dotychczasowych badań dotyczących szkoły było opracowanie najlepszych dla rozwoju ucznia wzorów interakcji nauczyciela z uczniami (Baley, 1958; Okoń, 1959; Szuman, 1959; Bandura, 1973; Muszyński, 1965; Więckowski, 1982; Gurycka 1989, Kofta, 1989; Janowski, 1998; Lewowicki, 2004). W latach 60. i 70. ubiegłego stulecia uczniów nadpobudliwych psychoruchowo nie traktowano jako wymagających szczególnej pomocy, ale raczej jako potrzebujących konsekwentnej dyscypliny. Począwszy od lat 90. doniesienia naukowe traktują ADHD jako najczęściej występujące zaburzenie rozwojowe u dzieci, wskazując jednocześnie zawarte w istocie syndromu ograniczenia poznawcze
8 Wstęp i społeczne uczniów, jednak pogląd o intencjonalności zachowania dzieci nadpobudliwych nadal jest aktywny i zarazem je krzywdzący. W świetle literatury psychomedycznej uczeń z ADHD jest podmiotem o specjalnych potrzebach edukacyjnych, choć głębszej analizie należałoby poddać pytanie, czy w sprzyjających warunkach zewnętrznych owe specjalne potrzeby nie stałyby się potrzebami znormalizowanymi. Podejście psychomedyczne do potrzeb dziecka z ADHD niestety nie znajduje odzwierciedlenia w regulacjach prawnych dotyczących polskiej oświaty. Mimo że są klasy integracyjne i terapeutyczne, to w rzeczywistości miejscem edukacji i wychowania dzieci z ADHD stają się najczęściej klasy masowe lub nauczanie indywidualne. Szacując z dużą ostrożnością populację uczniów z ADHD w Polsce na od 4 do 6%, stwierdza się, że w klasach masowych uczy się około 2/3 uczniów z rozpoznanym ADHD. Do klas integracyjnych oraz do nauczania indywidualnego kierowani są uczniowie z występującymi, jako powikłania ADHD, zaburzeniami opozycyjno-buntowniczymi lub zaburzeniami zachowania, definiowanymi w prawie oświatowym jako niedostosowanie społeczne. Brakuje podstaw prawnych pozwalających uczniowi z ADHD bez powikłań uczestniczyć w edukacji organizowanej w ramach klas integracyjnych, klasy terapeutyczne są natomiast mało rozpowszechnione. Po zetknięciu hiperaktywnego, nieuważnego i impulsywnego ucznia z klasą masową występuje zwykle cała seria faktów edukacyjnych, które stanowią duże wyzwanie dla codziennej pracy nauczyciela w przepełnionej, zwykle trzydziestoosobowej klasie. W takiej sytuacji sukces szkolny ucznia z ADHD mogą zagwarantować jedynie wysokie kompetencje zawodowe nauczyciela. Współcześnie inicjowane w Polsce badania koncentrują się na psychologicznych uwarunkowaniach funkcjonowania dzieci z ADHD (Pisula, 2003; Borkowska, 2003, 2008; Białek, 2003; Święcicka, 2003, 2005), w nieznacznym stopniu odnosząc się do edukacji uczniów (Lipowska, 2003; Woźniak, 2003; Baranowska, 2006). Wyniki dotychczasowych badań wskazują na zakłócenia w funkcjonowaniu szkoły zarówno w zakresie działań nauczyciela wspierających rozwój nadpobudliwego dziecka, jak i rezultatów ucznia z ADHD. Celem badań nad szkolnym funkcjonowaniem nadpobudliwego dziecka, w kontekście nauczycielskiej percepcji, jest zwrócenie uwagi na czynniki wpływające na psychospołeczny rozwój dziecka z ADHD. Wykrycie istotnych czynników wpływających na interakcję nauczyciel uczeń z ADHD i powiązanie ich z obserwowanym stanem społecznego i dydaktycznego funkcjonowania dziecka może stanowić podstawę do zmian zarówno w budowaniu powszechnego wizerunku dziecka z ADHD (wolnego od stereotypów), jak i w działaniach wspierających jego rozwój ze strony nauczycieli. Niniejsza książka powstała na podstawie dysertacji doktorskiej, przygotowanej pod kierunkiem Pani Profesor Marioli Chomczyńskiej-Rubachy, której gorąco dziękuję za profesjonalne i przyjazne przewodnictwo po meandrach naukowego
Wstęp 9 rozpoznawania i opisywania faktów. Ostateczny kształt publikacji powstał dzięki istotnym uwagom recenzentów Pani Profesor Małgorzaty Sekułowicz oraz Pana Profesora Jacka Błeszyńskiego, do których kieruję serdeczne podziękowania.
Rozdział 1 Pojęcie i istota ADHD 1.1. Definicja i istota ADHD Pierwszy opis istoty i objawów nadpobudliwości psychoruchowej został sporządzony w Niemczech w 1854 roku przez psychiatrę Heinricha Hoffmana (Stomma, 1987: 329). W wydanej dla dzieci książce Der Struwelpeter (Pawełek Wiercipięta) autor w wierszowanych formach opisał dzieci z objawami nadpobudliwości psychoruchowej. Pierwszy artykuł w literaturze fachowej, autorstwa brytyjskiego pediatry George a Frederica Stilla ukazał się natomiast w 1902 roku w czasopiśmie medycznym The Lancet. W 1917 roku z kolei powstał pierwszy raport medyczny opisujący dzieci sprawiające poważne problemy wychowawcze i wykazujące objawy obecnie przypisywane ADHD (Harland, 2003: 24). Od tego momentu do czasów współczesnych zaburzenie to przyjmowało różne określenia (Wolańczyk, Kołakowski, Skotnicka, 1999: 11): zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi; zespół hiperkinetyczny wieku dziecięcego, zespół nadruchliwości; zespół minimalnego uszkodzenia mózgu lub minimalnej dysfunkcji mózgu; zespół zaburzeń hiperkinetyczno-odruchowych; zaburzenie z deficytem uwagi i hiperaktywnością; lekka encefalopatia czy wczesnodziecięcy zespół psychoorganiczny; ZDUN zespół deficytu uwagi i nadruchliwości. Obecna wiedza o istocie i pochodzeniu tego zaburzenia dyskwalifikuje niektóre z nadanych mu mian, na przykład lekka encefalopatia, wczesnodziecięcy zespół psychoorganiczny czy zespół minimalnego uszkodzenia mózgu lub minimalnej dysfunkcji mózgu. Różnorodność nazw uwidaczniała także odmienne ujęcia istoty tego zaburzenia. Znaczne różnice wystąpiły także w poglądach dotyczących pochodzenia nadpobudliwości. Każdy z uwzględnionych wyżej aspektów wpływał na charakter i treściowy zakres definicyjnego ujęcia zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi. Dokonajmy syntezy tej definicyjnej ewolucji.
12 Rozdział 1. Pojęcie i istota ADHD Lata 60. ubiegłego wieku przynoszą spis najbardziej charakterystycznych objawów zespołu nadpobudliwości psychoruchowej dokonany przez Samuela Clementsa (1987: 329) na podstawie przeglądu ponad stu publikacji: nadmierna aktywność i zaburzenia uwagi; labilność emocjonalna; impulsywność i mała tolerancja na frustrację; zaburzenia percepcyjno-ruchowe oraz w sferze ogólnej koordynacji; zakłócenia pamięci i myślenia; specyficzne zaburzenia w uczeniu się, nieprawidłowości w zakresie mowy i słuchu; objawy neurologiczne (głównie tzw. małe i nieswoiste zaburzenia w zapisie EEG). W latach 70. Hanna Nartowska w pierwszym wydaniu książki Wychowanie dziecka nadpobudliwego posługuje się terminem nadpobudliwość psychoruchowa, szczególną uwagę kierując na zawieranie się w tej nazwie dwóch sfer, których problem dotyczy psychicznej i ruchowej. Pisze: Nadpobudliwość przejawia się w postaci wzmożonego pobudzania ruchowego, nadmiernej reaktywności emocjonalnej oraz w specyficznych zaburzeniach funkcji poznawczych, głównie w postaci zaburzeń uwagi (Nartowska, 1986: 17), dodając na stępnie: Nadpobudliwość psychoruchowa [wyróż. W.B.] jest zespołem (syndromem) powiązanych ze sobą objawów, przy czym zdarza się, że jedna grupa objawów staje się dominująca przy innych mniej nasilonych. Rodzaj objawów dominujących jest w pewnym stopniu uwarunkowany okresem rozwojowym, w którym znajduje się dziecko, oraz sytuacją zewnętrzną (Nartowska, 1986: 32). Literatura końca lat 80. XX wieku przynosi terminy zespół hiperkinetyczny oraz zespół nadpobudliwości psychoruchowej. Danuta Stomma (1987: 329 330), posługując się nimi w zakresie opracowań psychiatrycznych, poszerza zakres kluczowych objawów składających się na ten zespół, wymieniając: zaburzenia uwagi, polegające przede wszystkim na słabej koncentracji i rozpraszalności; nadpobudliwość emocjonalna, wyrażająca się znaczną impulsywnością, labilnością i drażliwością. Objawom tym autorka przyporządkowuje następujące stany i zachowania, oddające istotę zaburzenia: nadmierna aktywność ruchowa; impulsywność; zaburzenia uwagi, niepokój; źle zorganizowana aktywność; zmienność zachowania;
1.1. Definicja i istota ADHD 13 przeszkadzanie innym, niemożność usiedzenia na miejscu; niewypełnianie poleceń rodziców; zaburzenia kontaktu negatywizm i upór; niski próg frustracji, wybuchy złości; niska samoocena; zachowania antyspołeczne. Terminem zespół hiperkinetyczny posługuje się także Halina Sulestrowska (1989: 128 129), która uznaje to zaburzenie za spowodowane organicznym uszkodzeniem mózgu. Autorka pisze: Niewątpliwie najczęstszą postać lekkiej encefalopatii stanowi tzw. zespół hiperkinetyczny [wyróż. W.B.], w którym dominującym objawem jest wzmożenie napędu psychoruchowego [...] Szczególną formą tego zaburzenia jest zaburzenie związane z deficytem uwagi, z nadruchliwością (attention deficit disorder with hiperactivity), kiedy to występuje jeszcze trzeci składnik impulsywność; odpowiada to ściśle szeroko stosowanemu dotychczas rozpoznaniu: zespół hiperkinetyczny [wyróż. W.B.]. H. Sulestrowska odwołuje się do pochodzącej z 1980 roku Klasyfikacji Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego (DSM-III), wymieniając za nią triadę składowych objawów: 1) zaburzenia uwagi, 2) impulsywność, 3) nadruchliwość. Na podstawie tej samej klasyfikacji w końcu lat 90. XX wieku Jirina Prekop i Christel Schweizer sformułowali następującą definicję: Hiperkinetyczny syndrom wieku dziecięcego zaburzenia, których najistotniejsze cechy to nieumiejętność dłuższego skupienia uwagi i rozpraszanie się. We wczesnym dzieciństwie widocznym objawem jest niepohamowana, mało zorganizowana i źle ukierunkowana ekstremalna nadaktywność, w miejsce której w okresie adolescencji pojawić się może obniżona aktywność. Często występującymi symptomami są również impulsywność, wahania nastroju, agresywność. Pojawiają się też opóźnienia w rozwoju poszczególnych sprawności oraz zakłócenia i ograniczenia w kontaktach międzyludzkich (Prekop, Schweizer, 1997: 131). Współcześnie w literaturze tematu autorzy posługują się poniższymi nazwami: 1) zespół nadpobudliwości psychoruchowej z zaburzeniami koncentracji uwagi (deficytem uwagi) termin oparty na czwartej, pochodzącej z 1994 roku, wersji Klasyfikacji Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego (DSM-IV oraz pochodzącej z 2004 roku poprawki DSM-IV TR), jako tłumaczenie pojęcia Attention Deficit Hyperactivity Disorder, stosowany też w przyjętym powszechnie skrócie ADHD;