DZIECKO Z ADHD W SZKOLE Małgorzata Garbin - 1 -
Wstęp Problem nadpobudliwości psychoruchowej budzi zainteresowania wielu specjalistów zajmujących się rozwojem psychofizycznym dziecka. Dziecko nadpobudliwe często odbiera negatywne informacje o sobie. Słyszy, że jest niegrzeczne, leniwe, nie słucha i przeszkadza. Na podstawie tych informacji tworzy obraz siebie jako osoby gorszej od innych. Na świecie dzieci nadpobudliwe objęte są prawną ochroną. Mają prawo ubiegać się o specjalną pomoc w nauczaniu. U nas nie jest to jeszcze usankcjonowane. Dzieci nadpobudliwe uczęszczają do tych samych szkół co ich rówieśnicy. Bardzo rzadko i tylko w wyjątkowych przypadkach uzyskują prawo nauczania indywidualnego, które jednak także nie jest rozwiązaniem idealnym, bowiem izoluje je od naturalnych kontaktów społecznych z rówieśnikami. 1. Ogólna charakterystyka ADHD oraz sposoby pracy z dzieckiem W Polsce w ciągu ostatnich kilku lat używano, dla określenia ADHD, między innymi takich terminów jak: zespół nadpobudliwości psychoruchowej, zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi, zespół hiperkinetyczny wieku dziecięcego, zespół nadruchliwości, zespół minimalnego uszkodzenia mózgu, zespół zaburzeń hiperkinetyczno - odruchowych, wczesnodziecięcy zespół psychoorganiczny, postać tzw. nerwowości dziecięcej, ZDUN - zespół deficytu uwagi i nadruchliwości. Obecnie w piśmiennictwie światowym oficjalnie używane są dwa terminy. W klasyfikacji Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego (DSM-IV) mówi się o Attention Deficyt Hyperactivty Disorder (ADHD), czyli o zespole nadpobudliwości psychoruchowej z zaburzeniami koncentracji uwagi. Światowa Organizacja Zdrowia, w międzynarodowej klasyfikacji chorób (ICD-10) wprowadza termin Hyperkinetic Disorder, czyli zespół hiperkinetyczny (Wolańczyk, Kołakowski, Skotnicka, 1999, s.11). - 2 -
1.1. Pojęcie nadpobudliwości psychoruchowej Światowa Organizacja Zdrowia definiuje zespół nadpobudliwości ruchowej, jako grupę zaburzeń charakteryzujących się wczesnym początkiem (zazwyczaj w pierwszych pięciu latach życia), brakiem wytrwałości w realizacji zadań wymagających zaangażowania poznawczego, tendencją do przechodzenia od jednej aktywności do drugiej bez ukończenia żadnej z nich oraz słabo kontrolowaną, nadmierną aktywnością (Ognik, 2001, s.238). Możemy więc stwierdzić, że dzieci z ADHD mają problem ze skupieniem uwagi na wykonywanym zadaniu, doprowadzeniem rozpoczętej pracy do końca oraz kontrolą i hamowaniem impulsów. Przyczyną takiego stanu jest przewaga procesu pobudzenia nad procesem hamowania. W rozumieniu medycznym, zespół hiperkinetyczny, jest zaburzeniem rozwojowym mającym charakterystyczne objawy i przebieg oraz wymagającym odpowiedniego postępowania bądź też leczenia (Kołakowski, Wolańczyk, Pisula, Skotnicka, Bryńska, 2007, s. 14). Nadpobudliwość emocjonalna, nadmierna ruchliwość, a także wzmożenie odruchu orientacyjnego mogą u każdego dziecka występować z różnym nasileniem i w różnych powiązaniach. Może zdarzyć się, że objawy pobudzenia w jednej sferze są dominujące w innych mniej nasilone, bywa i tak, że u niektórych osób nadpobudliwość przejawia się we wszystkich sferach. 1.2. Przyczyny nadpobudliwości Przyczyny nadpobudliwości psychoruchowej są złożone. Obecnie za jedną z nich uważa się uszkodzenie mózgu na skutek działania patologicznych czynników, a raczej zaburzenia dojrzewania struktur układu nerwowego, spowodowane zmianami w obrębie materiału genetycznego, którego ekspresja powoduje zmiany na poziomie biochemicznym i strukturalnym, a w konsekwencji zaburzenia specyficznych procesów poznawczych i kontroli zachowania (Wolańczyk, Komander, 2004, s.202). Obszar odpowiedzialny za skupienie uwagi, zachowanie i impulsywność jest mniej aktywny niż u pozostałych osób. - 3 -
W badaniach naukowych, których wyniki przedstawiono w połowie lat 90 stwierdzono, że u osób z ADHD istnieje zaburzona równowaga między dwoma podstawowymi przekaźnikami - noradrenaliną i dopaminą. Zaburzenia systemu dopaminy są najważniejszą cechą osób z hiperaktywnością. Jej właściwy poziom odpowiada za stan gotowości do odbioru i przetwarzania danej informacji, a także za ciągłą gotowość naszego umysłu do koncentrowania się na jednym bodźcu (Wolańczyk, Kołakowski, Skotnicka, 1999). Właściwy poziom dopaminy pozwala nam odrzucić nieistotne informacje i utrzymać uwagę na jednym, wykonywanym zadaniu. Noradrenalina pozwala zaś na szybkie rozpoznawanie bodźca, który może być zagrożeniem i mobilizuje organizm do działania. Naukowcy sądzą, iż niedobór tej substancji sprawia, że organizm pozostaje w stanie ciągłego pobudzenia. Bardzo prawdopodobne jest twierdzenie, że czynnikiem sprawczym ADHD jest odziedziczona dyspozycja. Zakłada się, że za pojawienie się zaburzenia odpowiada nie jeden, ale zespół genów (Mihilewicz, 2003, s.28). Nadpobudliwość psychoruchowa może być także konsekwencją niewłaściwych warunków środowiskowych. Najważniejszą rolę w rozwoju dziecka odgrywa środowisko rodzinne, a w szczególności warunki bytowe rodziny, jej struktura, atmosfera i system wychowania. Przez wiele lat uważano, że przyczyną zespołu hiperkinetycznego jest nieprawidłowa sytuacja domowa lub błędy popełniane przez rodziców. Tę teorię wykluczają badania nad biologicznym mechanizmem powstawania zaburzenia (Chrzanowska, Święcicka, 2006, s. 15). Należy jednak wspomnieć, że brak jasnych norm, zasad, jakie powinny obowiązywać w domu, napięta atmosfera domowa, przemoc lub impulsywność dorosłych, mogą nasilać objawy ADHD, lecz nie są jego główną przyczyną. Istotnym czynnikiem wywołującym zaburzenia zdrowia psychicznego są również różnego rodzaju sytuacje traumatyczne, które nagle pojawiają się w życiu dziecka. Należą do nich m.in. śmierć lub utrata bliskiej osoby, ciężka choroba dziecka lub kogoś z rodziny, poczucie silnego zagrożenia i brak bezpieczeństwa. Wielokrotne i przedłużające się doświadczenia frustracji potrzeb u jednych dzieci prowadzą, jak się wydaje, do nerwic, zaś u innych wywołują wzmożoną wybuchowość, drażliwość, agresję czy zachowania antyspołeczne (Opolska, Potempska, s.10). - 4 -
ADHD najczęściej jest wynikiem interakcji pomiędzy różnymi czynnikami, czyli wrodzonymi predyspozycjami organizmu, własną aktywnością dziecka, środowiskiem i wychowaniem. 1.3. Objawy nadpobudliwości Zespół nadpobudliwości psychoruchowej diagnozuje się w oparciu o dwie klasyfikacje chorób: DSM IV (klasyfikacja Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego), ICD 10 (klasyfikacja Światowej Organizacji Zdrowia). Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne symptomy ADHD dzieli na zaburzenia koncentracji uwagi i nadpobudliwość ruchową. W zależności od występowania jednego lub obu symptomów definiuje się trzy podtypy ADHD: 1. Podtyp z przewagą zaburzeń koncentracji uwagi dziecko nie może skupić się na lekcjach, zapomina, o czym była mowa przed chwilą, podczas wykonywania jakiegoś zadania interesuje się wszystkim dookoła, ale potrafi w miarę spokojnie siedzieć w ławce. Tego typu dzieci często popełniają błędy przy przepisywaniu, nie doczytują treści zadań do końca i nie wykorzystują swoich potencjalnych możliwości, przez co odbierane są jako niezdolne i kończą karierę szkolną zbyt wcześnie. 2. Podtyp z przewagą nadpobudliwości psychoruchowej dzieci z bardzo silną potrzebą ruchu, niezmordowane, stale zmieniające miejsce, biegające przez cały dzień. Odpowiednio zmotywowane są w stanie wykonać od początku do końca zadanie zlecone przez nauczyciela czy zająć się zabawą najprzyjemniejsze są te, które kojarzą się z ruchem czy szybkością. Nie mają kłopotów z przyswojeniem materiału, ale szybko się nudzą. 3. Typ mieszany dzieci, u których występują objawy zaburzeń koncentracji uwagi, nasilone objawy niepokoju ruchowego oraz słaba kontrola impulsów. Typ ten diagnozowany jest najczęściej. Obok objawów podstawowych u dzieci z ADHD może występować również skłonność do impulsywności emocjonalnej, tj. do nagłych zmian nastroju oraz obniżonej tolerancji na frustrację, czemu nierzadko towarzyszą silne wybuchy złości (Kołakowski, Wolańczyk, Pisula, Skotnicka, Bryńska, 2007). - 5 -
Według DSM IV klasyfikacji Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego dla występowania ADHD charakterystyczne jest występowanie trzech grup objawów, na podstawie których diagnozuje się to zaburzenie. Da triady objawów należą: zaburzenia koncentracji impulsywność nadruchliwość (hiperkinezja). Uwaga jest procesem psychicznym, który polega na umiejętności koncentrowania świadomości jednostki na określonych przedmiotach lub zjawiskach otaczającego świata. Jest cechą wszystkich procesów poznawczych. Bez koncentracji uwagi nie byłoby dokładnego spostrzegania, zapamiętywania, pełnych wyobrażeń, nieprzerywalnego toku rozumowania czy myślenia. Funkcją uwagi jest selekcjonowanie różnorodnych czynności człowieka i ukierunkowanie ich na osiągnięcie zamierzonych celów. Jej fizjologicznym podłożem jest odruch orientacyjny, będący wrodzoną reakcją organizmu na nowy bodziec (Pfiffner, 2004). Odruch ten u osób z ADHD jest wzmożony, jednak często nie wzmacnia działalności poznawczej i nie przekształca się w odruch badawczy, ponieważ u osób tych uwaga mimowolna dominuje nad dowolną. Cechami uwagi są trwałość, zakres, podzielność, przerzutność. W przypadku ADHD trwałość uwagi jest niewielka, a przerzutność nadmierna. Przejawia się to w obniżonej zdolności koncentrowania się na jednym zjawisku przez dłuższy czas. Uwagę osób z tym zaburzeniem może rozproszyć nawet mało intensywny bodziec. Wiąże się to z nadmiernym pobudzeniem, które jest wynikiem stymulacji niskiej aktywności między neurotransmiterami. Hiperaktywność w zespole ADHD jest chronicznym, intensywnym stanem niepokoju ruchowego i nadmiernej aktywności ruchowej, przy czym świadome kontrolowanie go jest ograniczone. Występuje pobudzenie wynikające z niedostatecznej stymulacji odpowiednich części mózgu (Natowska, 1982, s.23). U osób z ADHD poziom aktywności jest zawsze podwyższony. Dziecko nie może spokojnie usiedzieć w miejscu, ciągle występuję u niego potrzeba ruchu. Uważa się, że podwyższony poziom aktywności organizmu wpływa na występowanie przesadnych reakcji emocjonalnych. Samokontrola tych dzieci jest upośledzona i dlatego reakcje nie są odraczane, co w konsekwencji prowadzi do nieadekwatnego zachowania. - 6 -
Kolejnym objawem jest impulsywność. Wpływa ona na poznawczą, ruchową i emocjonalną sferę funkcjonowania dziecka. Dzieci te nie przewidują konsekwencji swojego postępowania, działają pod wpływem impulsu, którego nie są w stanie kontrolować. Dzieci te są niecierpliwe, przez co oczekiwanie na cokolwiek przychodzi im z trudem. Brak natomiast przyzwolenia na określone zachowanie w danej chwili wywołuje u nich wybuchy gniewu. Działające bodźce są impulsem do natychmiastowej reakcji motorycznej czy emocjonalnej, niezależnie od jej zasadności w danej chwili. Omówione symptomy nadpobudliwości są wspólne dla klasyfikacji DSM IV oraz ICD 10. Klasyfikacje te różnią się między innymi sposobem formułowania poszczególnych pozycji, liczbą i zakresem występowania objawów koniecznych do rozpoznania ADHD oraz liczbą i zakresem występowania objawów, np. w klasyfikacji DSM IV kategorie nadpobudliwość i impulsywność znajdują się w jednej grupie. Najistotniejszą różnicą jest to, że w ICD 10 rozpoznajemy zespół hiperkinetyczny, a w DSM IV musimy jeszcze zaobserwować jaki typ ADHD występuje u danego dziecka. Ustalenie typu następuje w wyniku stwierdzenia, która grupa objawów przeważa u dziecka. Podstawowym wymogiem rozpoznawania nadruchliwości wg kryteriów ICD-10 i DSM-IV jest ujawnienie się zaburzeń w różnych sytuacjach. Nasilona nadruchliwość tylko w jednym środowisku nie wystarcza do ustalenia diagnozy. Musi być ona wyraźna w różnych okolicznościach, np. w domu, szkole. U większości dzieci z ADHD trudno ustalić, kiedy zaczęły występować powyższe objawy, a rodzice zgłaszają się po pomoc wtedy, gdy ruchliwość i impulsywność dziecka uniemożliwia mu naukę w szkole. To jednak nie oznacza, że objawy zaczęły się w 7 roku życia. Już we wczesnym dzieciństwie można zauważyć cechy charakterystyczne dla nadpobudliwości. W tym okresie życia dziecka, obserwowana jest duża drażliwość, problemy ze snem i łaknieniem. Często drażni je poziom dźwięku czy nasilenie światła, które innym nie przeszkadzają. Widoczna jest nadmierna ruchliwość i emocjonalność. Nie muszą one jednak świadczyć o nadpobudliwości, są one typowe dla wszystkich małych dzieci. Pełen zespół objawów ADHD występuje u dziecka w wieku 4 6 lat. W okresie tym najbardziej zauważalna jest nadmierna aktywność ruchowa i emocjonalność dziecka, jak również kłopoty z przyswajaniem norm społecznych. - 7 -
Dziecko jest niezręczne, ma kłopoty z wykonaniem czynności precyzyjnych i skoordynowanych oraz trudności z koncentracją uwagi. Charakterystyczne jest szybkie męczenie się. Reakcje emocjonalne tych dzieci są bardzo silne od wielkiej radości do nagłych wybuchów płaczu. Zachowanie ich jest impulsywne. Badania i obserwacje przedszkolaków z rozpoznaniem ADHD dowodzą, że objawy nadpobudliwości najbardziej zaburzają nie ich rozwój intelektualny czy poznawczy, ale rozwój ich kontaktów z rówieśnikami (Kołakowski, Wolańczyk, Pisula, Skotnicka, Bryńska, 2007, s.52). W wieku szkolnym zaznacza się coraz wyraźniej upośledzenie funkcjonowania dziecka w porównaniu z rówieśnikami. W młodszych klasach przeważa nadaktywność motoryczna i impulsywność. Jako coraz większy problem jednak jawią się deficyty uwagi i kłopoty z koncentracją, utrudniające naukę i wpływające na osiągane słabe wyniki szkolne. Dziecko z ADHD wyrywa się z odpowiedzią, zanim pytanie zostanie zadane do końca, wstaje z ławki, chodzi po klasie, kręci się, ma nieodrobione lekcje, zapomina o przyniesieniu zeszytu. Objawy zespołu nadpobudliwości zmniejszają się z wiekiem. Najszybciej ustępuje nadruchliwość dziecko, które w pierwszej klasie biegało po pomieszczeniu, w trzeciej już tylko się wierci. Wolniej poprawia się zdolność skupiania uwagi. Dorastający mają sporo problemów związanych z nauką, często ich edukacja jest poniżej posiadanych potencjalnych możliwości. Są mniej dojrzali od rówieśników, mają problemy w kontaktach społecznych z rówieśnikami, nauczycielami czy rodzicami. Kontakty dziecka nadpobudliwego z kolegami przebiegają burzliwie, dziecko wpada w zabawę innych i nie ma umiejętności dostosowywania się go jej reguł, chce przeforsować swoje, także nawiązywane znajomości są krótkotrwałe. Nadpobudliwe dziecko nie ma wielu kolegów i przyjaciół, co też obniża jego własną samoocenę. Dziecko jest często spostrzegane przez grupę jako łamaga, fajtłapa, błazen, z którego można się pośmiać. Należy też zauważyć, iż nadpobudliwe dzieci z powodu swojej impulsywności, nieuwagi oraz trudności w planowaniu i przewidywaniu konsekwencji swoich zachowań są bardziej niż inne narażone na przypadkowe urazy fizyczne. Do najbardziej uciążliwych przejawów ADHD obserwowanych u dorosłych można zaliczyć; - 8 -
ciągłe poczucie niespełnienia własnych aspiracji, mała cierpliwość, niska odporność na frustrację, powtarzające się ryzykowne zachowania, konfliktowość w życiu zawodowym i rodzinnym, spowodowane impulsywnością, podwyższona chęć przemieszczania się, zmiany miejsca zamieszkania, miejsca zatrudnienia, trudności z organizacją, rozpoczynanie wielu prac jednocześnie i nie kończenie ich, trudności w związkach partnerskich, wchodzenie w konflikt z prawem, samobójstwa. Należy jednak podkreślić, że ADHD może korzystnie wpłynąć na przyszłość dziecka. Są to bowiem osoby, które cechuje spontaniczność i nieprzewidywalność, co pozwala na niestandardowe sposoby spojrzenia na pewne zjawiska czy wprowadzanie nowatorskich rozwiązań różnych problemów. Osoby z ADHD również lepiej niż inni znoszą chaos i natłok informacji. Znacznie łatwiej jest im odnaleźć się w ciągle zmieniającej się rzeczywistości i w sposób kreatywny dopasować ją do własnych potrzeb. Nadpobudliwość jest cechą człowieka, która ujawnia się z różną siłą w rozmaitych sytuacjach, może się znacznie nasilić pod wpływem stresu - w klasie, po zmianie nauczyciela, ale także przy problemach rodzinnych. Kiedy indziej może być mniej nasilona. Jeśli dziecko dość dobrze radziło sobie w domu i w szkole, nie miało zaburzeń uwagi, nie było nadruchliwe, a nagle zaczyna mieć kłopoty, oznacza to zwykle, że albo zachorowało na jakąś chorobę, bądź coś dramatycznego wydarzyło się w jego życiu w obu przypadkach nie możemy oczywiście mówić o zespole nadpobudliwości. Mogą to być zaburzenia psychiczne takie, jak lęk i depresja dziecko smutne i wylęknione zwykle słabo się koncentruje na pracy, bywa pobudzone ruchowo. To samo dotyczy dzieci bitych i krzywdzonych. Jednak zwykle wtedy nie obserwujemy objawów impulsywności i rozpraszania uwagi przez czynniki zewnętrzne dziecko jest zwykle pogrążone we własnych myślach i przeżyciach. Choroby somatyczne, mogą wiązać się z objawami zaburzeń uwagi wtórnymi do właściwego schorzenia i zawsze powinien je wykluczyć lekarz pediatra. Przyczyną - 9 -
kłopotów z zachowaniem i nauką dziecka może być także jego niedosłuch i niedowidzenie. Również w innych sytuacjach dziecko może zachowywać się podobnie do nadpobudliwego. Tak będzie na przykład w przypadku dziecka upośledzonego, które nie rozumiejąc, co się dzieje w klasie, będzie się nudzić, wiercić i przeszkadzać. Podobnie zresztą może się zachowywać dziecko bardzo inteligentne i nudzące się w czasie kolejnych powtórzeń. Według wszystkich klasyfikacji ADHD i ADD, wymienione objawy w codziennym zachowaniu dziecka powinny występować przez okres minimum 6 miesięcy. Dopiero wówczas mamy uzasadnione podstawy do szukania specjalistycznej porady. 1.4. Związek ADHD z występowaniem innych zaburzeń Nadpobudliwości psychoruchowej często towarzyszą problemy dotyczące szeroko rozumianej sfery funkcjonowania szkolnego, zachowania i emocji. Same w sobie nie są one związane bezpośrednio z ADHD, lecz mogą oddziaływać z objawami tego zespołu oraz nasilać trudności dydaktyczne i adaptacyjne dziecka. W literaturze nadpobudliwość psychoruchowa najczęściej jest wiązana ze specyficznymi trudnościami w uczeniu się i zaburzeniami zachowania. Wśród specyficznych trudności szkolnych u dzieci nadpobudliwych spotyka się dysleksję, dysgrafię, dysortografię i dyskalkulię. Obserwuje się u nich różnego typu zaburzenia językowe, np. problem z budowaniem spójnych wypowiedzi, częste odbieganie od tematu, trudności w posługiwaniu się pojęciami przestrzennymi oraz pojęciami czasowymi, nieprzestrzeganie zasad prowadzenia rozmowy i dyskusji, zbyt szybkie tempo mówienia, nadmiernie głośne mówienie. Ponadto u dzieci z ADHD może współwystępować opóźniony rozwój mowy (Pawlak, 2009, s. 21). Jeden z podstawowych objawów nadpobudliwości, tj. zaburzenia procesów uwagi, wiąże się z osłabieniem funkcji pamięci, co wpływa istotnie na osiągnięci szkolne dziecka. Część dzieci charakteryzuje się małą sprawnością manualną oraz problemem z koordynacją ruchową. W codziennym życiu skutkuje to niezgrabnością ruchową. Sytuacja ucznia z ADHD i współwystępującymi specyficznymi trudnościami w uczeniu się jest szczególnie trudna ze względu na to, ze dzieci te niezbyt aktywnie - 10 -
uczestniczą w zajęciach, są mało wydajne w czasie lekcji, a słabsze osiągnięcia szkolne w stosunku do możliwości ma około 90% z nich. Mimo częstego uzyskiwania całkiem niezłych wyników w testach inteligencji, ich wyniki są dużo niższe w stosunku do rzeczywistego potencjału intelektualnego. - 11 -
2. Wskazówki do pracy z dzieckiem z ADHD Życiowa aktywność człowieka związana jest z odgrywaniem różnych ról społecznych, takich jak rola dziecka, ucznia czy kolegi. Nabywanie umiejętności ich pełnienia, odbywa się w toku socjalizacji, począwszy od najmłodszych lat życia. Jej rezultatem jest przystosowanie jednostki do wymogów danej kultury. W przypadku dzieci z ADHD proces ten jest znacznie utrudniony, dlatego należy jemu pomóc. Bardzo ważnym czynnikiem, który decyduje o funkcjonowaniu dziecka z ADHD, jest szkoła. Im bardziej jest karząca i odrzucająca, im więcej negatywnych komunikatów dają nauczyciele, tym gorsze jest funkcjonowanie dziecka. Aby takie sytuacje nie miały miejsca, podstawową sprawą jest posiadanie przez nauczyciela wiedzy na temat cech charakterystycznych dziecka z ADHD, dostosowanie sposobu nauczania, przekazywania informacji oraz wychowania do realnych jego możliwości. Istotną sprawą jest zrozumienie dziecka i zaakceptowanie pewnej jego niemożności. Planując pracę z dzieckiem nadpobudliwym, warto zdać sobie sprawę, że obowiązek stworzenia systemu pomocy spoczywa na osobach ze wszystkich środowisk, w których funkcjonuje dziecko. Działania jednostronne mogą nie przynieść efektu. Dzieci z ADHD dzielą swój czas między rodzinę i szkołę, środowiska te stawiają im odmienne wymagania. Szczególnie trudne jest sprostanie wymaganiom szkolnym. Dziecko musi skupić się na lekcji, pohamować impulsywność i ruchliwość, podporządkować obowiązującym regułom, aktywnie brać udział w narzuconych zadaniach podejmować wysiłek intelektualny. W tym kontekście szczególnej wagi nabiera wczesne wykrywanie symptomów zaburzenia podstawowego i towarzyszących mu, rzetelna diagnoza oraz jak najszybsze otoczenie dziecka właściwą opieką. Rolą nauczyciela jest obok przekazywania wiedzy, nauczenie dzieci przestrzegania zasad i norm społecznych. W ramach takiego podejścia nauczyciel w aktywny sposób buduje kontakt z uczniami, zauważa i wspiera ich mocne strony, a także pracuje nad trudnymi zachowaniami lub deficytami uczniów korzystając z odpowiednich strategii postępowania. Strategie pracy z dzieckiem z zaburzeniem hiperkinetycznym możemy podzielić na trzy grupy: strategie radzenia sobie z nadruchliwością Nasilone objawy nadruchliwości sprawiają, że dziecko nie jest w stanie pozostać w miejscu, ruch jest dla niego koniecznością i przymusem. Podstawowym - 12 -
celem tej grupy metod jest zaakceptowanie tego, że dziecko musi się ruszać i stwarzanie takich sytuacji, w których jego ruch nie przeszkadza w funkcjonowaniu otoczenia. Poza pozwoleniem dziecku na wstawanie, chodzenie, ważne jest zwrócenie uwagi na wiercenie się, czyli niepokój nerwowy bujanie się na krześle, machanie nogami itp. Dziecko z ADHD często musi bawić się jakimś przedmiotem, machać nogami, by w ogóle mogło skoncentrować się na słuchaniu tego, co do niego mówimy. Sposobem radzenia sobie z nadruchliwością jest wyznaczenie pewnych ram poprzez tworzenie i powtarzanie zasad, czyli pozwalamy dziecku na pewne zachowania, z drugiej zaś strony jasno określamy, czego nie wolno. Metodami do wykorzystania są np.: pozwolenie dziecku na niewielki niepokój ruchowy w obrębie miejsca, by mogło skupić się na innych czynnościach; stosowanie gimnastyki i krótkich przerw na poruszanie się w trakcie lekcji; zlecenie dziecku wykonanie zadań wymagających ruchu, np. wytarcie tablicy, rozdanie kartek uczniom itp. strategie radzenia sobie z zaburzeniami uwagi Strategie ukierunkowane na radzenie sobie z zaburzeniami uwagi dzielą się na trzy grupy: 1. Strategie mające na celu ograniczenie ilości bodźców, które docierają do dziecka w czasie wykonywania zadania np.: przygotowanie miejsca pracy na ławce powinny się znajdować tylko przybory potrzebne do wykonania zadania, dziecko powinno siedzieć w pierwszej ławce z dobrym uczniem, ale nie przy oknie. 2. Pomagające w selekcjonowaniu odbieranych bodźców. Polega na wskazywaniu dziecku tych części zadania, które ma wykonać w danej chwili, np.: zaznaczenie kółkiem zadania. 3. Skracające czas i zakres zadań do wykonania Pomocą dla dziecka będzie dzielenie zadań na etapy, skuteczne wydawanie poleceń (po jednym poleceniu, tak, żeby zmieścić się w czasie, w jakim dziecko jest w stanie skoncentrować swoją uwagę. W ten sposób dostosowujemy tempo pracy do możliwości dziecka. strategie radzenia sobie z nadmierną impulsywnością (Wolańczyk, Kołakowski, Pisula, Skotnicka, Bryńska, 2007). Niewłaściwe zachowanie u dziecka nadpobudliwego często nie wynika z chęci zrobienia na złość rodzicom lub lekceważenia normy. Problemem jest to, że dziecko - 13 -
działa impulsywnie, szybko i bezmyślnie, a we właściwym momencie nie jest w stanie przypomnieć sobie zasad postępowania. Dzieci nadpobudliwe znają reguły, chcą się do nich stosować, ale nie są w stanie tego zrobić. Stąd też dziecko może zapanować nad swoja impulsywnością dopiero wtedy, gdy ktoś mu o tym przypomni. Przypomnienie zasady powinno przebiegać według następujących reguł: 1. Podchodzimy do dziecka i koncentrujemy jego uwagę na sobie (lekko dotkamy). 2. Przypominamy zasadę w krótkich słowach. 3. Przypominamy zasadę tyle razy, ile zazwyczaj potrzebuje tego dziecko, gdy ma średni dzień ( np.3 razy). 4. Pozostajemy przy dziecku tak długo, aż zastosuje się do zasady lub wykorzystujemy konsekwencje. Z impulsywnością wiąże się również problem niedoszacowania ryzyka. Większość ludzi w chwili, gdy oszacuje swoje szanse powodzenia jakiegoś działania na 5 10 %, rezygnuje z niego, natomiast dziecko z ADHD uruchamia w takiej sytuacji schemat myślenia może się uda, kiedyś się udało, więc będzie tak już zawsze. Stąd tak ważna jest, by zachowania osób dorosłych w stosunku do dziecka było niezwykle konsekwentne. Impulsywność oznacza także trudności z czekaniem na cokolwiek. Wszystko co robi, powinno szybko doprowadzić do pożądanego rezultatu, w przeciwnym razie czynność zostaje porzucona lub następuje wybuch złości. Dziecko z ADHD ma również problem z rozpoczęciem zadania. Często zapomina o zakończeniu zadania, które przerwał. Pomocną metodą w wypadku bardzo niecierpliwych dzieci może być uczenie strategii odraczania poprzez wspólne ustalanie sygnału oznaczającego np.: Nie przerywaj oraz stworzenie dziecku możliwości zapisania tego, czego oczekuje i porozmawiania o jego oczekiwaniach w późniejszym czasie. Impulsywność powoduje, że dziecko z ADHD jest mistrzem dyskusji. Potrafi niekiedy godzinami dyskutować na błahy temat, a na jeden argument rodziców znajduje kilka swoich. Warto w takim przypadku stosować jasne i krótkie komunikaty, ucinać rozmowę w chwili, gdy zauważymy, że próbuje wciągnąć nas w dyskusję. Jak już wcześniej wspomniałam efekt naszych oddziaływań zależy od pracy nauczycieli i rodziców. Warunkiem skutecznego współdziałania nauczycieli i rodziców jest między innymi przepływ informacji o tym, co działo się w szkole i jak dziecko ma - 14 -
się przygotować na kolejne zajęcia. Nauczyciel powinien dopilnować, żeby notatki w zeszycie były kompletne, a w szczególności aby zawierały: notatki z lekcji (jeśli dziecko nie jest w stanie jej zapisać może być skrócona zapisaną pracę domową zarówno ustną jak i pisemną (jeśli nic nie jest zadane formułę nic do zrobienia ) informację o wszelkich nietypowych sytuacjach (np. planowana wycieczka) datę sprawdzianu i wymagany zakres materiału Dogodną formą współpracy pomiędzy szkołą i domem jest stosowanie na przykład dziennych raportów z pracy dziecka na lekcjach. Wymaga to od nauczyciela dopilnowania i oceniania zachowania ucznia (gospodarka żetonowa), od rodziców natomiast codziennego sprawdzenia oraz nagrodzenia za dobre zachowanie. W ten sposób dzieci mogą być zachęcane do stosowania reguł szkolnych. Przed wprowadzeniem metody należy: określić pożądane zachowania dziecka, do takiej listy warto dopisać zachowania, z którymi uczeń nie ma problemów, aby stworzyć mu możliwość uzyskania sukcesu, wybrać kilka zachowań (ilość nie powinna przekraczać siedmiu, a warto zaczynać od mniejszej liczby), stosować krótką oraz opisową ocenę np. słabo, poprawnie, dobrze, a każda z tych ocen powinna być dokładnie określona np. słabo więcej niż trzykrotne złamanie zasady, oceniać dziecko na każdej lekcji, lub na wybranych (wcześniej uzgodnionych) przedmiotach. Skuteczność tej metody zależy od konsekwentnej zamiany ocen przyniesionych ze szkoły na punkty i nagrody w domu. Rodzic codziennie, po powrocie dziecka ze szkoły, powinien sprawdzać kartę i rozmawiać, zaczynając od omówienia sukcesów i osiągnięć. Rozmowa dotycząca złych zachowań powinna być krótka i jednoznaczna, bez złości i wyrzutów. Następnie dziecko powinno być zachęcone do sformułowania planu postępowania na następny dzień. Na koniec rodzic powinien podliczyć punkty i nagrodzić w ustalony sposób. Należy jednak podkreślić, że najbardziej motywujące są dla dziecka nagrody bliskie w czasie, jakimi powinny być zwykłe czynności i zajęcia, które dziecku sprawiają przyjemność. Nagrodami mogą być: ulubiona gra z którymś z rodziców, dodatkowy czas spędzony przed telewizorem, czytanie książki - 15 -
przez rodzica, wspólna zabawa, ulubiony deser, o kilka minut opóźniony czas pójścia spać; nagrody większe, na które trzeba zapracować przez dłuższy czas np. prezenty, wycieczki itp. Największym kapitałem, jaki rodzice mogą przekazać swojemu dziecku, jest pozytywny obraz samego siebie i umiejętności zmagania się z codziennością. Obraz taki powstaje dzięki sygnałom od innych ludzi, szczególnie od dorosłych osób znaczących w życiu dziecka. Najważniejsze jednak w kształtowaniu się samooceny jest to, co dziecko słyszy na swój temat od rodziców. Dzieci potrzebują akceptacji, zrozumienia dla uczuć, nie oznacza to jednak zgadzania się na wszystkie zachowania. Pomocne jest prawdziwe słuchanie tego, co mówi dziecko, akceptacja jego uczuć i pomoc w zapanowaniu nad uczuciami. Najbardziej niszcząco na porozumienie rodziców z dzieckiem wpływa udawanie, że słucha się dziecka, zasypywanie pytaniami i udzielanie rad, prawienie kazań, zaprzeczanie temu, co czuje dziecko, wydawanie kategorycznych poleceń i rozkazów, obrażanie, oskarżanie, ranienie emocjonalne, a szczególnie kary fizyczne. Podobnie negatywnie jak zbyt sztywna dyscyplina, skutkuje brak systemu jasno sformułowanych zasad regulujących życie rodzinne. System ten powinien być zrozumiały dla dziecka. Z nim wiąże się pojęcie konsekwencji, które pomagają utrzymać dyscyplinę i nie są zależne od humoru rodzica. Mogą być naturalne lub umowne. Istotne, by były powiązane z zasadą, której dotyczą i ściśle przestrzegane. W odróżnieniu od kary konsekwencja nie wzbudza agresji dziecka, nie przekazuje ona bowiem informacji, że jest złym dzieckiem, ale pokazuje, do jakich skutków prowadzi dane zachowanie. Normy i zasady w wychowaniu dziecka nadpobudliwego odgrywają duże znaczenie: jasno sformułowane dają dziecku poczucie pewności i bezpieczeństwa, spójny ich system ułatwia dorosłym wychowanie dziecka, raz wprowadzone oszczędzają czas, pomagają uniknąć wielu sporów, pomagają dorosłym czuć się pewnie, dają poczucie, że potrafią oni zapanować nad własnym domem, klasą. Aby ustalić odpowiedni system zasad i norm w wychowaniu dziecka nadpobudliwego, najlepiej jest opracować listę wszystkich zachowań dziecka, które najbardziej denerwują i dokuczają innym. Zasady powinny być stałe, jasno sformułowane, najlepiej zapisane na kartce oraz powinny obowiązywać wszystkich domowników czy rówieśników dziecka w klasie. - 16 -
Każde dziecko, nie tylko to z ADHD, musi nauczyć się przestrzegania pewnych reguł i zasad, które obowiązują każdego człowieka. Oczywiście dzieciom nadpobudliwym będzie znacznie trudniej. Z systemem norm i zasad wiąże się pojęcie konsekwencji. Konsekwencje to takie środki, które pomagają utrzymać dyscyplinę, a nie są zależne od humoru osoby, która je wymierza. Pokazują jakie zachowania prowadzą do jakich skutków. Szczególnie ważne w wychowaniu dzieci nadpobudliwych, gdyż dzieci te mają ogromny problem z przewidywaniem następstw swojego zachowania. Konsekwencja powinna być związana z określoną zasadą. Każda konsekwencja wyciągana wobec dziecka powinna być: szybka powinna nastąpić natychmiast po niepożądanym zachowaniu - czekanie na nieznaną karę jest dla dziecka dodatkowym cierpieniem, skuteczna - powinna być doprowadzona do końca, jeśli zrezygnuje się z przeprowadzenia konsekwencji do końca, to nawet najdoskonalsza nie odniesie żadnego skutku poza udowodnieniem dziecku, że jest bezkarne, sprawiedliwa - powinna być odpowiednia do przewinienia, należy pamiętać o adekwatności i stałości konsekwencji, słuszna - powinna być związana z rzeczywistym przewinieniem, nie należy karać dziecka na przykład za to, że dało się przyłapać na ściąganiu, ale za sam fakt, że ściągało, sympatyczna - nie powinna odbierać dziecku poczucia, że jest kochane i akceptowane, każdy czasem popełnia błędy, co nie oznacza, że jest z natury zły, słowna - nie powinna wykorzystywać przemocy fizycznej, kary cielesne poniżają dziecko i uczą je, że rację ma ten, kto jest silniejszy. Konsekwencje mogą być naturalne (np. wynikające z jakiegoś zagrożenia) i logiczne (wynikające z regulaminu, umowy). W odróżnieniu od kary konsekwencja nie wzbudza złości i agresji dziecka, nie przekazuje mu również informacji, że jest złym dzieckiem, które należy ukarać. Jeśli więc dziecko zrobi coś złego, złamie pewne zasady, a my pozwolimy mu ponieść za to, jak najszybciej konsekwencje odpowiednie do przewinienia, dziecko prawdopodobnie będzie starało się więcej tego nie powtórzyć. Z czasem wystarczy samo ostrzeżenie. Konsekwencje, zarówno te negatywne jak i pozytywne, jak również zasady i normy zachowań najlepiej spisać w przystępny dla dziecka sposób i systematycznie ich przestrzegać. - 17 -
W postępowaniu z dziećmi z ADHD, zarówno w szkole, jak i w domu należy również przestrzegać następujących zasad: regularności, czyli działania w ustalonym rodzinnym rytmie, z unikaniem gwałtownych i radykalnych zmian, spokojnego i konsekwentnego egzekwowania ustalonych reguł, ograniczenia hałaśliwych dźwięków i silnych wrażeń, rutyny, czyli wykonywania określonych czynności o ściśle określonych porach dnia wg tej samej kolejności i stałego schematu, repetycji, czyli nieustających powtórek, wymagających dużej cierpliwości i wytrwałości od rodziców i nauczyciela, wielokrotnego powtarzania prostych poleceń i upewniania się czy dziecko dobrze je zrozumiało. Nieodzownymi działaniami wspierającymi dzieci z zespołem hiperkinetycznym są psychologiczno pedagogiczne formy pomocy. Można je podzielić na trzy grupy. Pierwsza grupa, to metody, które mogą być stosowane w naturalnym otoczeniu dziecka. Podstawą powyższej metody jest zapoznanie rodziców z określonym modelem postępowania z dzieckiem, mającego im pomóc w stworzeniu optymalnych warunków do jego pracy i rozwoju. Sposoby postępowania z dzieckiem mogą być przećwiczone w grupie terapeutycznej, a następnie wprowadzane w życie. Druga grupa, to psychoterapia, czyli planowe kontrolowane oddziaływanie na pacjenta za pomocą środków psychologicznych przez przygotowaną do tego osobę w celu usunięcia zaburzeń w przystosowaniu. Głównie chodzi tutaj o zaburzenia emocjonalności, których przyczyną są konflikty psychiczne, a nie uszkodzenia organiczne ośrodkowego układu nerwowego. Dużą rolę przypisuje się tutaj terapii behawioralnej w pomocy dziecku nadpobudliwemu psychoruchowo. Opiera się ona na paradygmatach procesu uczenia się (określone bodźce warunkują daną reakcję), a jej podstawowym celem jest zamiana zachowań niedostosowanych na zachowania społecznie akceptowane. Uczenie się reakcji prawidłowych następuje w wyniku stosowania przez terapeutę wzmocnień pozytywnych lub negatywnych. Innym sposobem jest podejście poznawcze. Szczególnie jest tu wykorzystywana metoda autoinstrukcji, która opiera się na założeniu, że zaburzenia uwagi i kontroli impulsów można korygować przez ćwiczenie umiejętności samowerbalizacji. Terapia polega na nauczeniu dziecka głośnego myślenia, - 18 -
wygłaszania komentarzy na temat kolejnych kroków w rozwiązywaniu problemów i doprowadzaniu do zautomatyzowania tej strategii rozwiązania zadań. Trzecią grupę stanowią metody stymulujące rozwój polegają na pobudzaniu rozwoju możliwości dziecka i dotyczą pracy z samym dzieckiem. Wśród nich ważną rolę odgrywa terapia logopedyczna, która ma na celu wspieranie rozwoju lub korekcję mowy. Dziecko uczy się prawidłowo wypowiadać poszczególne słowa, budować zdania zgodnie z zasadami gramatycznymi. Do tej grupy metod należy również metoda P. Dennisona, która polega na stymulacji części mózgowych odpowiedzialnych za koncentrację uwagi przez stosowanie bodźców ruchowych. Obejmuje ona cztery grupy ćwiczeń: ćwiczenia na przekraczanie linii środka, pozycje pogłębiające, ćwiczenia wydłużające rozciągające oraz ćwiczenia energetyzujące. Kolejną metodą jest Metoda Ruchu Rozwijającego W. Sherborn - dzieci podczas zajęć uczą się poznawać swoje ciało i kontrolować ruchy oraz przyswajają sobie repertuar ruchu. Nacisk kładziemy nie na przyswajanie konkretnych umiejętności, ale na rozwój umiejętności ogólnych z opanowaniem różnych elementów. Dzieci uczą się podejmować inicjatywę oraz wykorzystywać własną inwencję. Dzięki ćwiczeniom z innymi uczą się wrażliwości na potrzeby i uczucia innych. Uczą się skupiać uwagę na tym, co robią. Doświadczają satysfakcji z własnych dokonań. Jeżeli jest to możliwe, dzieci powinny ćwiczyć z rodzicami. Daje to obu stronom okazję do bycia razem, rozwijania poczucia bliskości i zaufania w oparciu o bliskość fizyczną (Wolańczyk, Kołakowski, Pisula, Skotnicka, Bryńska, 2007). W terapii często stosuje się kombinację wielu podejść terapeutycznych, dobierając terapię do specyficznych potrzeb dziecka i jego indywidualnej sytuacji, z uwzględnieniem funkcjonowania całej rodziny. W każdym przypadku należy współpracować z rodzicami dziecka, o ile to możliwe. Charakterystyka dzieci nadpobudliwych psychoruchowo pokazuje, że wszelkie metody angażujące motorykę są tu wskazane, ponieważ dają tym dzieciom szansę zaspokojenia ich ogromnej potrzeby ruchu w sposób kontrolowany i społecznie akceptowany. Dzieci z ADHD prawidłowo prowadzone w domu, kontrolowane a jednocześnie wdrażane do samodzielności w pracy, w szkole nie powinno mieć poważniejszych kłopotów. Należy jednak pamiętać, że tak jak dom może zniweczyć pracę szkoły, tak szkoła udaremnić może wysiłki domu. - 19 -
Bibliografia: 1. ChrzanowskaB., Święcicka J.(2006). Oswoić ADHD. Warszawa: Wydawnictwo Difin. 1. Cooper P., Deus K.(2001). Zrozumieć dziecko z nadpobudliwością psychoruchową. Warszawa: Wydawnictwo Akademii Pedagogiki Specjalnej. 2. Mihilewicz S.(2003). Polietiologiczne ujęcie przyczyn występujących w dysfunkcjach psychicznych dzieci ze specyficznymi trudnościami w nauce i nadpobudliwych. (w:) S. Mihilewicz (red.). Wybrane zagadnienia psychopatologii rozwoju dzieci, młodzieży i dorosłych. Kraków: Wydawnictwo Impuls. 3. Nartowska H. (1982). Wychowanie dziecka nadpobudliwego. Warszawa: Nasza Księgarnia. 4. Ognik P.(2001). Nadpobudliwość psychoruchowa jako skutek uszkodzeń mózgu. (w:) L. Cierpiałkowska, H. Sęk (red.). Psychologia kliniczna i psychologia zdrowia. Poznań: Wydawnictwo Fundacji Humaniora. 5. Opolska T., Potempska E.(1998). Dziecko nadpobudliwe. Program korekcji zachowań. Warszawa: Centrum Pomocy Psychologiczno - Pedagogicznej Ministerstwa Edukacji Narodowej. 6. Pawlak P. (2009). Program profilaktyczno terapeutyczny dla dzieci z zespołem nadpobudliwości psychoruchowej. Kraków: Oficyna Wydawnicza Impuls. 7. Pfiffner J. (2004). Wszystko o ADHD. Poznań: Wydawnictwo Zyski i Spółka. 8. Wiącek R.(2004). Dzieci nadpobudliwe psychoruchowo w wieku przedszkolnym. Kraków: Wydawnictwo Impuls. 9. Wolańczyk T., Kołakowski A., Skotnicka M.(1999). Nadpobudliwość psychoruchowa u dzieci. Lublin: Wydawnictwo Biforium. 10. Wolańczyk T., Komander J.(2004). Zaburzenia hiperkinetyczne. (w:) I. Namysłowska (red.).psychiatria dzieci i młodzieży. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL. 11. Wolańczyk T., Kołakowski A., Pisula A., Skotnicka M., Bryńska A.(2007). ADHD zespół nadpobudliwości psychoruchowej. Przewodnik dla rodziców i wychowawców. Gdańsk: Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne. - 20 -