BIOMECHANICZNE PARAMETRY CHODU PO REKONSTRUKCJI WIĘZADŁA KRZYŻOWEGO PRZEDNIEGO 1,2

BIOMECHANICZNE PARAMETRY CHODU PO REKONSTRUKCJI WIĘZADŁA KRZYŻOWEGO PRZEDNIEGO 1,2 Sławomir Winiarski Akademia Wychowania Fizycznego we Wrocławiu, Katedra Biomechaniki ul. Paderewskiego 35, 51-612 Wrocław Email: slawomir.winiarski@awf.wroc.pl 1 Opracowanie stanowi fragment rozprawy doktorskiej pt.: Biomechaniczne parametry chodu człowieka po rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego. Akademia Wychowania Fizycznego we Wrocławiu, Wydział Wychowania Fizycznego, data nadania stopnia doktora nauk o kulturze fizycznej: 20.09.2007, promotor: dr hab. Alicja Rutkowska-Kucharska, prof. nadzw. 2 Praca powstała w ramach współpracy naukowej z Wyższą Szkołą Fizjoterapii we Wrocławiu 1

WSTĘP Chód jest podstawową formą lokomocji człowieka oraz najwygodniejszym sposobem przemieszczania się na krótkich dystansach (Bober, 1985; Inmann i wsp., 1981). Pomimo skomplikowanej kontroli neuronowej chód cechuje się łagodnymi i powtarzalnymi ruchami w stawach człowieka. Skuteczność tego zadania jest uzależniona od ruchów w stawach (biernego układu ruchu) i skoordynowanej aktywności mięśniowej (czynnego układu ruchu), które są selektywne w czasie i intensywności. Od ponad trzydziestu lat w Polsce można zaobserwować wzmożone zainteresowanie klinicystów różnymi patologiami stawu kolanowego oraz jego zmianami pourazowymi. Szacuje się, że średnio, co trzecie obrażenie odniesione w sporcie dotyczy tego stawu (Górecki, 2000; Dziak i Tayara, 2000). Do niedawna kontuzja stawu kolanowego eliminowała zawodnika na długo przekreślając jego karierę sportową (Widuchowski, 2007). Chód jest czynnością automatyczną i może być realizowany w różnych warunkach np. po nawierzchni gładkiej lub nierównej i chropowatej, po równi pochyłej w górę lub w dół, z ciężarem umocowanym z przodu, z tyłu lub asymetrycznie, pod wiatr lub z wiatrem. Ból oraz zmiany chorobowe w czynnym lub biernym układzie ruchu powodują odchylenia od chodu prawidłowego i są przyczyną różnych postaci chodu patologicznego (Dworak, 1995; Gage, 2004; Syczewska, 2001). Ograniczona funkcja jednego ze wskazanych elementów lub jego brak, powoduje nieskuteczny ruch i pociąga za sobą zwiększone zużycie energii. Basmajian i DeLuca (1985) w pracach nad dwunożnym chodem i elektromiografią mięśni zaangażowanych podczas przemieszczania się ciała człowieka podkreśla, że najważniejszym kryterium naturalnego chodu jest ekonomiczna funkcja mięśni, gdyż wszelkie odchylenia od chodu fizjologicznego charakteryzują się wzmożonym wydatkiem energetycznym w porównaniu do uzyskiwanych efektów w przemieszczaniu ciała. Aby temu przeciwdziałać i utrzymać wydatek na niskim poziomie, organizm uruchamia ruchy zastępcze, kompensacyjne. W przypadku dysfunkcji jednego z ruchów miednicy, kompensacja wymaga stosunkowo niewielkiego kosztu energetycznego, natomiast największy wydatek energetyczny występuje przy ograniczeniu ruchu zginania stawu kolanowego, a brak równocześnie dwóch czynników, pociąga za sobą trzykrotny wzrost kosztu energetycznego. Większy zakres skręcenia miednicy wokół osi podłużnej ciała, powoduje dłuższy krok, a obniżone pochylanie miednicy po stronie kończyny będącej w fazie przeniesienia, jest 2

objawem charakterystycznym w niektórych schorzeniach. Zmniejszone boczne przesunięcie miednicy związane jest z nieprawidłowym sposobem stawiana stopy względem kierunku przemieszczania się ciała, natomiast brak synchronizacji ruchów kolana i stopy uniemożliwia kroczenie (Basmajian i DeLuca, 1985; Bober 1985, Kabsch i Bober, 2001; Bober i Bugajski, 2006). Nadrzędnym celem niniejszej pracy jest wyznaczenie znaczących, biomechanicznych parametrów chodu patologicznego monitorujących postępowanie fizjoterapeutyczne u osób po rekonstrukcji ACL. Dodatkowo opracowana zostanie metoda badania chodu patologicznego przy użyciu komputerowego systemu analizy ruchu SIMI Motion w przestrzeni trójwymiarowej. Jednym z ważniejszych problemów badawczych podjętych w pracy jest próba zaimplementowania do techniki pomiarowej metody oszacowania siły reakcji podłoża działającej na pojedynczą kończynę na podstawie kinematyki ruchu ogólnego środka ciężkości. Sposób odtworzenia siły reakcji podłoża z parametrów kinematycznych środka ciężkości człowieka został opisany stosunkowo dawno (Winter, 1979), ale ze względu na czasochłonność pracy i niedostatek odpowiednio szybkich narzędzi obliczeniowych nie znalazł do tej pory większego zastosowania praktycznego. MATERIAŁ I METODY CHARAKTERYSTYKA GRUP BADAWCZYCH W części eksperymentu dotyczącej monitoringu procesu fizjoterapii (eksperyment trwał od października 2003 do czerwca 2006) zebrano łącznie 161 osób (w tym 64 kobiet i 97 mężczyzn): 75 osób w grupie kontrolnej (K) i 86 osób w grupie eksperymentalnej (E). Dokładna charakterystyka badanych osób pod względem wieku, masy i wysokości ciała, z uwzględnieniem wartości średniej (X) i odchylenia standardowego (SD), przedstawiona została w Tabeli 1. Wszyscy uczestnicy grupy eksperymentalnej byli po operacji artroskopowej rekonstrukcji ACL na jednej kończynie, wszyscy metodą wolnego przeszczepu ścięgien ST i GR ze stabilizacją Rigidfix. W okresie pobytu szpitalnego stosowano u nich chłodzenie i zimne okłady, szynę PCM, ćwiczenia izometryczne i naukę poruszania się o kulach w ortezie. Po okresie fizjoterapii szpitalnej poddani byli autorskiemu programowi fizjoterapii (Czamara, 2002, 2006). 3

Tabela 1 Średnie (±SD) wartości wybranych parametrów charakteryzujących grupy badawcze. parametr X SD Max Min X SD Max Min Grupa K (kontrolna) Grupa E (eksperymentalna) (Chód prawidłowy) (Chód po rekonstrukcji ACL) wiek [lata] masa ciała [kg] wysokość ciała [cm] 21,9* 21,5* 22,1* 75,4 71,4 77,9 178,6 176,7 179,9 3,3 2,9 3,7 9,8 10,5 8,7 7,1 8,1 6,1 33 30 33 97,0 88,5 97,0 191 190 191 19 19 19 46,0 46,0 61,0 158 158 165 32,4* 33,9* 31,5* 75,4 63,6 80,5 171,3 167,8 177,5 10,1 10,9 9,7 11,9 9,6 13,7 9,5 6,8 11,0 58 58 57 115 90 115 192 185 192 17 18 17 50 50 56 158 158 168 Badanie osób z grupy eksperymentalnej odbywało się w odstępach dwutygodniowych. Do analizy wybrano pomiary z trzech okresów pooperacyjnych: badanie 1 (tydzień 2-4), badanie 2 (tydzień 5-8), badanie 3 (9-15). Wszyscy badani określili swój stan zdrowia jako dobry oraz wyrazili pisemną zgodę na udział w eksperymencie. Badania otrzymały pozytywną opinię Senackiej Komisji ds. Etyki Badań Naukowych AWF Wrocław. STANOWISKO POMIAROWE Do rejestracji chodu wykorzystany był plan filmowy, który składał się głównie z dwóch kamer cyfrowych i jednostki centralnej (Rycina 1.a). Kamery cyfrowe JVC z maksymalną częstotliwością 100 kl./sek rejestrowały chód badanych osób. Osie optyczne kamer były rozstawione o ok. 100 o kątowych od siebie. Platforma dynamometryczna firmy Kistler (Model 9286A) pozwoliła na pomiar wszystkich trzech komponentów wektora siły reakcji podłoża w zakresie: składowa pionowa Fz: 0-10kN (kiloniutonów), składowe poziome Fx, Fy: od -2,5 do 2,5 kn. Rejestracja wartości siły odbywała się z częstotliwością 1000Hz. Pomiar był synchronizowany źródłem optycznym z urządzenia sygnalizacyjnego umieszczonego w polu widzenia obu kamer. Jednostka centralna składała się z karty przetwornikowej i komputera z oprogramowaniem analizy ruchu SIMI Motion. W celu przeliczenia odległości punktów obrazu na wymiary rzeczywiste zastosowano układ kalibracyjny zbudowany z metalowych prętów tworzących sześcian o wymiarach 1x1x1m. Dodatkowo, celem kontroli poprawności procesu kalibracji na podłożu, umieszczono 4

kontrastowe paski oddalone w odległości 50cm od siebie. Obszar filmowania oświetlany był dwoma 500 watowymi lampami halogenowymi. Analiza i obliczenia wspomagane były specjalistycznym oprogramowaniem do analizy ruchu SIMI Motion w certyfikowanej Pracowni Analiz Biomechanicznych AWF Wrocław. a) b) Rycina 1. Stanowisko badawcze wykorzystywane w eksperymencie. Układ pomiarowy z platformą dynamograficzną w centrum oraz przestrzeń kalibracyjna z zaznaczeniem laboratoryjnego układu odniesienia (a), oraz zdjęcie platformy dynamometrycznej z podaniem jej geometrycznych wymiarów (b). Opracowanie własne. Osoba badana miała za zadanie przejść, własnym tempem, po wytyczonej ścieżce długości ok. 6m, w tym 1,5m stanowił rozbieg i 1,5m obszar hamowania. Warunki szpitalne pozwoliły na wyodrębnienie podczas jednego przejścia od 1 do 3 pełnych cykli chodu dla obu kończyn dolnych w zależności od prędkości i częstotliwości kroczenia osoby badanej. W celu przeprowadzenia weryfikacji dokładności wyznaczenia siły reakcji podłoża dokonano jednoczesnego pomiaru siły reakcji oraz zapisu filmowego. Pomiar ze wszystkich urządzeń odbywał się automatycznie i był kontrolowany i synchronizowany przez jednostkę centralną komputera. METODY OBLICZENIOWE Dane surowe (Raw data), otrzymane w wyniku śledzenia znaczników zostały poddane procedurze filtracji oraz wygładzania. Otrzymane przebiegi zmian trójwymiarowych współrzędnych przefiltrowano cyfrowym filtrem niskoprzepustowym Butterworth a czwartego rzędu z częstotliwością odcięcia 6 Hz (Yu i wsp., 1993[za Woltring, 1992]). Na 5

podstawie przemieszczeń liniowych i kątowych znaczników i segmentów ciała wyodrębniono następujące parametry chodu: Nazwa Wymiar Definicja / Sposób obliczenia I. PARAMETRY PRZESTRZENNE LINIOWE odległość np. między śladem pięty długość kroku pojedynczego metr jednej kończyny a kolejnym śladem pięty kończyny drugiej długość kroku podwójnego metr odległość np. między śladem pięty jednej kończyny a kolejnym śladem pięty tej samej kończyny szerokość kroku metr odległość między środkiem pięty śladu stopy a kierunkiem chodu (linią bazową) kąt ustawienia stopy radian kąt zawarty między linią bazową a osią długą stopy częstotliwość kroczenia kroki na sekundę szybkość stawiania kroków Prędkość metr na długość kroku pojedynczego sekundę pomnożona przez częstotliwość II. CHARAKTERYSTYKA CZASOWA KĄTA STAWOWEGO kąt stawowy stopnie trzy- lub cztero-punktowy kąt między znacznikami III. PARAMETRY I WSKAŹNIKI CZASOWE czas od postawienia pięty do czasu czas trwania cyklu sekunda ponownego postawienia pięty tej samej kończyny czas trwania podporu sekunda czas od postawienia pięty do oderwania palców stopy czas trwania wymachu sekunda czas od oderwania palców stopy do postawienia pięty stosunek podporu do cyklu % czas trwania podporu podzielony przez czas trwania cyklu stosunek wymachu do cyklu % czas trwania wymachu podzielony przez czas trwania cyklu stosunek podporu do wymachu % czas trwania podporu podzielony przez czas trwania wymachu Kąt w stawie kolanowym został sparametryzowany zgodnie z Ryciną 2. Kinematyczne i dynamiczne parametry chodu unormowano stosując procedury normalizacyjne. 6

30 60% k 3 0 30% k 1 k TO 60 90% 90 100% k HS k 2 k 4 t k1 t k2 t k3 t k4 Rycina 21. Definicja mierzonych parametrów opisujących charakterystykę zakresu ruchu w st. kolanowym. Wykres podzielono na obszary, w których szukano charakterystycznych wartości. Opis oznaczeń w tekście. Opracowanie własne. OPRACOWANIE STATYSTYCZNE Zebrany materiał poddano analizie statystycznej w oparciu o program Statistica (Statsoft). W opisie zbioru wyników pomiarów wyliczono wartości średnie z przebiegów czasowych oraz odchylenia standardowe. Przeprowadzono analizę wariancji ANOVA wybranych cech w testowanych grupach zmiennych oraz porównanie post-hoc metodą NIR najmniejszych istotnych różnic dla hipotez szczegółowych aby sprecyzować, które grupy różnią się od siebie. 7

WYNIKI Parametry przestrzenne Analiza wariancji nie wykazała istotnych statystycznie różnic w parametrach chodu u kobiet i mężczyzn z wyjątkiem długości kroku pojedynczego i podwójnego dla kończyny zdrowej w badaniu nr 1 (p<0,05). Tabela 2. Wyniki pomiaru długości kroku w chodzie. Wartości średnie i odchylenia standardowe dla kończyny rekonstruowanej (rek) oraz zdrowej (zdr) dla kobiet, mężczyzn i wartości uśrednione. parametry dł.kroku pojedynczego rek.[m] dł.kroku pojedynczego zdrowa [m] Bad.1 (2 4 t.) 0,294* ±0,118 0,307* ±0,111 0,272* ±0,126 0,388* ±0,161 0,442* ±0,161 0,327* ±0,115 Grupa ACL (N=86) Bad.2 Bad.3 (5 8 t.) (9 12 t.) 0,512* ±0,095 0,517* ±0,103 0,504* ±0,093 0,639* ±0,266 0,633* ±0,268 0,648* ±0,267 * istotne na poziomie p<0,01; ** istotne na poziomie p<0,05; 0,771** ±0,186 0,766** ±0,194 0,783** ±0,173 0,716 ±0,181 0,705 ±0,159 0,738 ±0,223 Grupa K (N=75) 0,631 ±0,051 0,649 ±0,036 0,605 ±0,058 0,631 ±0,051 0,649 ±0,036 0,605 ±0,058 Wraz ze wzrostem czasu po operacji obserwujemy statystyczny wzrost długości kroku (na kończynie rekonstruowanej prawie dwukrotny) pomiędzy badaniem pierwszym i drugim, oraz półtorakrotny pomiędzy badaniem drugim i badaniem trzecim. Dodatkowo, w badaniu końcowym duża większość pacjentów wykazywała istotnie (p<0,05) większą długość kroku niż grupa kontrolna w tych samych warunkach. Parametry czasowe cyklu chodu W Tabeli 3 uwzględniono wyniki pomiaru podstawowych parametrów kinematycznych chodu. 8

Tabela 3. Wyniki pomiaru podstawowych parametrów czasowych chodu. Wartości średnie i odchylenia standardowe dla kończyny rekonstruowanej (rek) oraz zdrowej (zdr) dla kobiet, mężczyzn i wartości średnie. parametry wzgl. czas podporu rek. [%GC] wzgl. czas podporu zdr. [%GC] pocz. podw. podparcie rek. [%GC] pocz. podw. podparcie zdr. [%GC] prędkość chodu [m/s] częstotliwość kroczenia [kroki/s] Bad.1 (2 4 t.) 36,3 ±6,6* 36,1 ±6,7* 36,6 ±6,5* 73,1 ±4,8* 72,9 ±4,3* 73,6 ±5,5* 24,7 ±2,8* 24,4 ±2,8* 25,1 ±2,9* 9,2 ±2,2* 9,4 ±2,2* 8,9 ±2,2* 0,26 ±0,12* 0,28 ±0,12* 0,24 ±0,10* 0,87 ±0,51* 0,83 ±0,47* 0,94 ±0,57* Grupa ACL (N=86) Bad.2 (5 8 t.) 52,7 ±7,1* 50,5 ±6,6* 55,9 ±6,6* 68,3 ±5,4* 67,7 ±5,0* 69,1 ±5,9** 14,1 ±2,9* 14,3 ±2,7* 13,8 ±3,3* 9,9 ±2,8** 10,2 ±2,7 9,4 ±2,9* 0,85 ±0,13* 0,88 ±0,12* 0,81 ±0,13* 1,60 ±0,27* 1,63 ±0,26* 1,54 ±0,28** * istotne na poziomie p<0,01; ** istotne na poziomie p<0,05; Bad.3 (9 12 t.) 62,5 ±0,8 62,7 ±0,7 62,1 ±1,0 63,6 ±3,8 62,4 ±0,5 65,9 ±6,2 10,3 ±1,7 10,2 ±1,6 10,4 ±1,8 10,4 ±1,7 10,2 ±1,6 10,6 ±1,8 1,22 ±0,22 1,25 ±0,23 1,15 ±0,19 1,81 ±0,47 1,88 ±0,46 1,66 ±0,47 Grupa K (N=75) 62,4 ±2,2 62,5 ±2,4 62,3 ±2,1 62,4 ±2,2 62,5 ±2,4 62,3 ±2,1 9,8 ±1,8 9,9 ±1,7 9,7 ±1,9 9,8 ±1,8 9,9 ±1,7 9,7 ±1,9 1,15 ±0,16 1,21 ±0,15 1,07 ±0,14 1,91 ±0,29 1,87 ±0,28 1,95 ±0,31 Analiza wariancji nie wykazała istotnych statystycznie różnic w parametrach czasowych chodu u kobiet i mężczyzn z wyjątkiem prędkości chodu w badaniu nr 1 i nr 2 (p<0,05). Względny czas podporu na kończynie rekonstruowanej zwiększył się istotnie średnio o 45% pomiędzy badaniem pierwszym i drugim oraz o kolejne 19% pomiędzy badaniem drugim i trzecim. Dla kończyny rekonstruowanej w badaniu pierwszym zauważyć możemy znacząco wydłużone końcowe podwójne podparcie oraz krótkie początkowe podwójne i pojedyncze podparcie w porównaniu do badań późniejszych i grupy kontrolnej. Analiza wariancji wykazała wysoką istotność zmian w prędkości chodu i częstotliwości kroczenia pomiędzy kolejnymi badaniami. Prędkość chodu zwiększyła się ponad 3 razy pomiędzy badaniem pierwszym i drugim oraz o 44% w następnym badaniu, przy czym u kobiet zmiany te były nieistotnie większe niż u mężczyzn. Częstotliwość kroczenia wykazała tendencje wzrostowe. W badaniu drugim średnio wzrosła prawie 2 razy w porównaniu do badania pierwszego, a w badaniu trzecim była o 13% większa niż w badaniu drugim. Wszystkie te zmiany były istotnie statystyczne. 9

Charakterystyka zakresu ruchu w stawie kolanowym W Tabeli 4 zestawiono wyniki pomiaru zmian położenia kątowego stawu kolanowego w dynamice. Tabela 4. Wyniki pomiaru podstawowych parametrów czasowych chodu dla kończyny rekonstruowanej. Wartości średnie i odchylenia standardowe dla kończyny rekonstruowanej dla kobiet, mężczyzn i wartości średnie. parametry kąt k HS [ 0 ] kąt k 1 [ 0 ] czas t k1 [s] kąt k 2 [ 0 ] czas t k2 [s] kąt k TO [ 0 ] kąt k 3 [ 0 ] czas t k3 [s] kąt k 4 [ 0 ] Zakres ruchu [ 0 ] Grupa ACL (N=86) Bad.1 Bad.2 Bad.3 (2 4 t.) (5 8 t.) (8 12 t.) 8,7 ±2,3 8,2 ±2,3 7,5 ±2,2 8,8 ±2,2 8,0 ±2,2 7,7 ±2,1 8,5 ±2,3 8,3 ±2,3 7,1 ±2,2 10,0 ±4,1* 9,9 ±4,9* 10,1 ±3,6* 13,8 ±2,5 14,4 ±2,1** 13,5 ±2,9 8,2 ±2,8* 8,0 ±2,8 8,4 ±2,8* 40,7 ±4,3** 39,3 ±3,8** 40,2 ±4,8* 29,5 ±4,3* 29,3 ±4,4* 29,9 ±4,1* 29,7 ±4,9* 30,0 ±4,7* 29,3 ±5,3* 77,1 ±5,6** 78,0 ±5,5 74,7 ±5,9** 4,2 ±1,8* 4,3 ±1,8* 4,1 ±1,9* 25,3 ±6,3* 25,8 ±5,3* 22,1 ±10,3* 15,1 ±1,5* 15,1 ±1,0* 15,2 ±1,9* 12,9 ±2,6* 12,5 ±2,2* 13,5 ±3,6* 5,8 ±2,4* 6,0 ±2,5* 5,3 ±2,1* 39,1 ±4,4** 38,8 ±3,9** 49,6 ±5,0* 34,8 ±4,1* 34,7 ±4,3* 35,0 ±4,0* 55,0 ±7,5* 55,0 ±8,3* 55,0 ±6,5* 75,2 ±5,4 77,3 ±4,9 70,9 ±6,6 1,9 ±1,5* 2,0 ±1,5* 1,8 ±1,5 53,1 ±7,6* 53,0 ±8,1* 53,2 ±6,9* 18,4 ±1,2 18,3 ±1,0** 18,4 ±1,4 12,6 ±3,0 12,7 ±3,4 12,5 ±2,9 4,9 ±1,7 5,0 ±1,8 4,8 ±1,5 39,9 ±4,6 39,5 ±3,8 40,1 ±4,9 39,7 ±3,5 40,1 ±3,5 38,8 ±3,5 63,8 ±5,3 64,5 ±5,6 62,4 ±4,3 71,8 ±7,3 71,0 ±7,0 73,0 ±7,9 1,1 ±1,1 0,9 ±1,0 1,6 ±1,3 62,8 ±5,4 63,7 ±5,7 60,9 ±4,5 * istotne na poziomie p<0,01; ** istotne na poziomie p<0,05; Grupa K (N=75) 7,59 ±3,36 7,83 ±3,61 7,38 ±2,99 19,0 ±1,6 19,1 ±1,9 18,7 ±1,1 12,4 ±2,3 12,4 ±2,1 12,5 ±2,6 4,8 ±2,9 4,7 ±3,1 4,9 ±2,5 39,7 ±3,3 39,3 ±2,8 40,2 ±3,9 39,4 ±5,9 39,3 ±6,0 39,8 ±5,8 63,1 ±9,2 62,5 ±10,5 63,7 ±7,0 73,2 ±4,5 73,2 ±4,4 73,1 ±4,7 1,1 ±2,5 1,0 ±2,3 1,3 ±2,9 62,3 ±10,2 61,9 ±11,4 62,6 ±8,4 10

Analiza wariancji nie wykazała istotnych statystycznie różnic w rozkładzie wyników pomiaru położenia kątowego pomiędzy grupą mężczyzn a grupą kobiet. Parametry biomechaniczne opisujące charakterystykę kątową dokładnie oddają charakter zmian położenia kątowego w stawie kolanowym. Wszystkie wartości kątowe (z wyjątkiem wartości kąta na początku podporu khs) uległy istotnym zmianom w trakcie fizjoterapii. Wartość kąta w momencie pierwszego kontaktu (khs) była największa w badaniu pierwszym i stopniowo malała. Zmiany te jednak nie były duże w porównaniu do rozrzutu otrzymanych wyników. Różniły się średnio najpierw o 6%, później o 9% pomiędzy kolejnymi badaniami. Wartość kąta maksymalnego zgięcia na początku pojedynczego podparcia (k1) istotnie wzrosła dla kobiet i mężczyzn średnio 1,5 raza pomiędzy badaniem pierwszym i drugim oraz o 22% pomiędzy badaniem drugim i trzecim. Średnia wartość minimalnego kąta w podporze pojedynczym (k2) zmniejszyła się istotnie z wartości początkowej 8,2 o do wartości 5,8 o w badaniu drugim i 4,9 o w badaniu trzecim. Zmniejszające się zgięcie w stawie kolanowym świadczy o stopniowej poprawie wyprostu u badanych osób w stawie kolanowym w podporze. W fazie wymachu maksymalna wartość zgięcia w stawie kolanowym zwiększyła się znacząco od wartości 29,7 o do wartości 55,0 o (o 85%) w badaniu drugim i 63,8 o (o kolejne 16%) w badaniu trzecim. W każdym badaniu odnotowano wystąpienie lokalnego minimum wartości kąta w wymachu zaraz przed postawieniem ponownym stopy. Przy czym wartość kąta (k4) znacząco zmalała pomiędzy badaniem pierwszym a drugim (o 54%) oraz zmalała pomiędzy badaniem drugim a trzecim (o kolejne 42%). Bardzo istotnej zmianie uległ zakres ruchu (zależny od wartości pozostałych kątów), przy czym w badaniu drugim zakres ruchu zwiększył się najbardziej o 110% w stosunku do badania pierwszego, a w badaniu trzecim średnio o 18% w porównaniu do wartości z badania drugiego. Pomiędzy wynikiem dla mężczyzn i kobiet zanotowano różnicę pomiędzy badaniem pierwszym a drugim zakres ruchu wzrósł o 105% u mężczyzn i o 141% u kobiet ale różnica ta nie była istotna statystycznie przez wzgląd na duże odchylenie standardowe wyników. 11

DYSKUSJA Na podstawie międzynarodowych norm w zakresie pomiaru parametrów chodu człowieka wprowadzonych przez Komisję Standaryzacji i Terminologii przy Międzynarodowym Towarzystwie Biomechaniki (Cavanagh, 1992; Winter, 1979) badane w pracy, biomechaniczne parametry chodu, podzielone zostały na pięć grup systematycznych: (1) przestrzenne, (2) czasowe, (3) charakterystyki kątowe w stawie kolanowym, (4) energetyczne i (5) dynamiczne oraz dwie grupy nadrzędne: (1) podstawowe i (2) dodatkowe. Podział na parametry podstawowe (przestrzenne, czasowe, charakterystyki kątowe w st. kolanowym) i dodatkowe (energetyczne i dynamiczne), czyli takie, których uzyskanie wymaga dokonania analizy kinematyki wszystkich segmentów ciała i zastosowania modelu wyznaczania ogólnego środka ciężkości, co jest bardziej pracochłonne i wydłuża czas uzyskania wyników. Monitoring wartości parametrów mierzonych w eksperymencie dostarczył wiele istotnych informacji o chodzie osób po rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego. Jak wykazano powyżej, chód osób w pierwszym badaniu cechuje mocno skrócony czas podporu na kończynie rekonstruowanej i wydłużony czas jej wymachu. Osoby badane, prawdopodobnie, odczuwając barierę psychiczną przed samodzielnym podparciem się na operowanej kończynie wydłużali czas podwójnego podparcia fazę poprzedzającą podpór pojedynczy; odbijali się mocno na kończynie zdrowej i przeskakiwali lekko podpierając się na kończynie chorej. Stąd wynika bardzo krótka faza pojedynczego podparcia na kończynie rekonstruowanej i wymachu na kończynie zdrowej (ok. 4% czasu trwania cyklu). Dla kończyny rekonstruowanej w badaniu pierwszym dodatkowo zauważyć możemy znacząco wydłużone końcowe podwójne podparcie oraz krótkie początkowe podwójne i pojedyncze podparcie w porównaniu do badań późniejszych i grupy kontrolnej. Ponieważ w pierwszym badaniu grupy eksperymentalnej wydłużeniu uległ bezwzględny czas podporu, spowodowało to zachwianie proporcji pomiędzy fazami chodu. Wydłużeniu uległy wszystkie pozostałe bezwzględne czasy wystąpienia wartości kątowych charakterystyki kinematycznej stawu kolanowego. Ich stosunek do czasu trwania cyklu nie uległ statystycznie istotnej zmianie. Parametry czasowe miały jedynie tendencję opóźnionego wystąpienia na samym początku trwania podporu. Zmniejszające się zgięcie w stawie kolanowym w czasie fizjoterapii świadczy o stopniowej poprawie wyprostu w stawie kolanowym w podporze u badanych osób. Z analizy wyników można wnioskować, że największy dynamizm w zmianie parametrów kątowych chodu 12

przypada na okres między pierwszym a drugim badaniem. Okres pomiędzy drugim a ósmym tygodniem jest krytycznym etapem w fizjoterapii osób po rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego. Do podobnych konkluzji doszli Andriacchi (1990) oraz Patela i wsp., 2003. Z ich badań wynika, że wartości względnej siły mięśniowej oraz maksymalnego zginającego i prostującego momentu siły u pacjentów po rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego mają największy przyrost pomiędzy trzecim a siódmym tygodniem po operacji. Podczas ruchu prostowania w otwartym łańcuchu kinetycznym odkształcenie więzadła krzyżowego przedniego (ACL) zwiększa się wraz ze zmniejszaniem kąta zgięcia (od około 40º) i jest tym większe im większy jest działający moment zewnętrzny (Pasierbiński i Jarząbek, 2001 i 2002). Z analizy wariancji istotności różnic pomiędzy ostatnim badaniem dla grupy eksperymentalnej a wynikiem badania grupy kontrolnej wynika, że pomimo tego, że pacjenci osiągnęli zadowalające wartości parametrów chodu (co więcej, średnia prędkość chodu oraz średni względny czas podporu był większy niż dla osób zdrowych) wiele parametrów biomechanicznych wykazuje istotne zróżnicowanie w stosunku do grupy kontrolnej. Opisanie chodu zaproponowanymi powyżej parametrami powinno kompleksowo scharakteryzować chód osoby badanej. Jest to sugerowany zbiór trzynastu parametrów istotnie opisujących zmiany w mechanice chodu i warunkujących prawidłowy przebieg fizjoterapii osób po rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego: a) parametry podstawowe: (1) długość kroku pojedynczego kończyny rekonstruowanej i (2) asymetria długości kroku; (3) względny czas podparcia na kończynie rekonstruowanej i (4) asymetria podporu; (5) średnia prędkość chodu, (6) zakres ruchu w stawie kolanowym i (7) asymetria zakresu ruchu; b) parametry dodatkowe (8) amplituda wychyleń pionowych OSC i (9) asymetria wychyleń pionowych OSC; (10) względna energia potencjalna i (11) asymetria energii potencjalnej; (12) maksymalna siła na początku pojedynczego podparcia i (13) szybkość narastania siły maksymalnej. Opracowana metoda analizy chodu (wyodrębnienie istotnych wskaźników chodu, programem komputerowy i algorytm obliczeń) może być użytecznym narzędziem pomocnym klinicystom w obiektywnej ocenie lokomocji osób w różnych zaburzeniach narządu ruchu. Znalezienie 13

nieprawidłowych wzorców ruchowych zgodnie z zaburzeniami funkcjonalnymi pozwoli fizjoterapeutom na lepsze dostosowanie metod usprawniania do indywidualnych potrzeb pacjentów. Sporządzane raporty z przeprowadzonych badań stanowią dla klinicysty i fizjoterapeuty cenne źródło informacji o stanie układu ruchu osoby badanej i dokumentację z przebiegu postępowania fizjoterapeutycznego Dla pacjenta, jest to informacja zwrotna z autoanalizą własnych postępów leczenia. PIŚMIENNICTWO 1. ANDRIACCHI TP Functional assessment of anatomical joints, w: BERME N, CAPOZZO A: Biomechanics of human movement: Applications in rehabilitation, sports and ergonomics. Bertec Corporation, Worthington. 1990, s.351-360. 2. BASMAJIAN JV, DELUCA C: Muscles Alive: Their Functions Revealed by Electromyography. Lippincott Williams i Wilkins,, 1985. 3. BOBER T: Biomechanika chodu i biegu. Studia i materiały AWF we Wrocławiu, Wrocław, 1985. 4. BOBER T, BUGAJSKI A Normal gait and some aspect of gait pathology. Fizjoterapia Polska 2006, 4(4):267-275. 5. CAVANAGH P Recommendations for standardization in the reporting of kinematic data. Report from the ISB Committee for Standardization and Terminology, ISB Newsletter, 1992, nr.44 (02/03), str.5-9. 6. CZAMARA A: Analiza wyników dwóch pierwszych etapów programu fizjoterapii pacjentów po rekonstrukcjach więzadeł krzyżowych przednich stawów kolanowych, w: DZIAK A, GAWROŃSKI W, TRZASKA T (Red.): Fizjoterapia w uszkodzeniach wiązadeł krzyżowych kolana. Medicina Sportiva, 2002, 6. pp.39-50. 7. CZAMARA A: Ocena postępowania fizjoterapeutycznego po rekonstrukcji endoskopowej więzadła krzyżowego przedniego stawu kolanowego (rozprawa doktorska). Akademia Wychowania Fizycznego Józefa Piłsudskiego w Warszawie, Wydział Fizjoterapii, 2006. 8. DWORAK LB, MĄCZYŃSKI J Patomechanika wybranych typow lokomocji. Postępy fizjoterapii Tom IX, 1995, z.2: 61-71. 9. DZIAK A, TAYARA S: Urazy i uszkodzenia w sporcie. Kasper, Kraków, 2000. 14

10. GAGE JR: Treatment of Gait Problems in Cerebral Palsy. Mac Keith Press, Oxford, 2004. 11. GÓRECKI A (red.): Uszkodzenia stawu kolanowego. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 2000. 12. INMAN VT, RALSTON HJ, TODD F: Human walking. Williams i Wilkins, Baltimore, 1981. 13. KABSCH A, BOBER T Wybrane zagadnienia biomechaniki stawu kolanowego. Fizjoterapia Polska 2001, 1 (2):179-182. 14. PATELA RR, HURWITZ DE, BUSH-JOSEPH CA, BACH BR, ANDRIACCHI TP Comparison of Clinical and Dynamic Knee Function in Patients with Anterior Cruciate Ligament Deficiency. American Journal of Sports Medicine 2003, 31(1): 68-74. 15. PASIERBIŃSKI A, JARZĄBEK A Biomechanics of cruciate ligaments. Acta Clinica 2001, 1:284-293. 16. PASIERBIŃSKI A, JARZĄBEK A: Rehabilitation after Anterior Cruciate Ligament reconstruction, w: DZIAK A, GAWROŃSKI W, TRZASKA T (RED.): Fizjoterapia w uszkodzeniach wiązadeł krzyżowych kolana. Medicina Sportiva, 6, 2002. pp.51-65. 17. SYCZEWSKA M Chód w obrazie analizy laboratoryjnej. Ortopedia, Traumatologia, Fizjoterapia 2001, 3: 484-486. 18. WIDUCHOWSKI J: Kolano. Urazy i obrażenia sportowe. G-Kwadrat, Katowice, 2007. 19. WINTER DA: Biomechanics of human movement. John Wiley i Sons, USA, 1979. 20. WOLTRING HJ: One hundred years of photogrammetry in biolocomotion, w: BERME N, CAPOZZO A: Biomechanics of human movement: Applications in rehabilitation, sports and ergonomics. Bertec Corporation, Worthington, 1990. pp.199-225. 21. YU B, KOH TJ, HAY J.G A panning DLT procedure for three-dimensional videography. Journal of Biomechanics 1993, 26(6):741-751. 15