MAŁOPOLSKI URZĄD WOJEWÓDZKI W KRAKOWIE WYDZIAŁ POLITYKI SPOŁECZNEJ WP-VIII.9612.5.1.2017 Protokół kontroli problemowej przeprowadzonej 9 i 15 lutego 2017 r. w utworzonym przez podmiot leczniczy, działający pod firmą MEDYCYNA Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, ul. Józefa Łepkowskiego 9/7, 32-423 Kraków zakładzie leczniczym - Przychodnia Bocheńska, ul. Krakowska 27, 32-700 Bochnia. Kontrolę przeprowadzili pracownicy Wydziału Polityki Społecznej Małopolskiego Urzędu Wojewódzkiego w Krakowie w składzie: starszy inspektor - Barbara Gąsior, starszy inspektor - Grażyna Sańka, na podstawie upoważnienia nr 16/17 z 30 stycznia 2017 r., wydanego przez II Zastępcę Dyrektora Wydziału Polityki Społecznej, z upoważnienia Wojewody Małopolskiego. Ilekroć w dalszej części protokołu jest mowa o: 1. Podmiocie należy przez to rozumieć podmiot leczniczy: MEDYCYNA Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością. 2. Zakładzie należy przez to rozumieć, zakład leczniczy podmiotu: Przychodnia Bocheńska. Przedmiot kontroli: prawidłowość funkcjonowania podmiotu leczniczego pod kątem zgodności z wpisem do rejestru oraz poprawność prowadzenia dokumentacji medycznej. Okres kontroli: od 1 stycznia 2016 r. do dnia kontroli. Czynności kontrolne zostały przeprowadzone 9 i 15 lutego 2017 r. W toku kontroli materiały udostępniali i informacji udzielali: 1. Prezes Zarządu Pan Piotr Pochopień. 2. Dyrektor Przychodni Bocheńskiej Pani Bożena Węgrzyn. W toku kontroli ustalono, co następuje: Ustalenia wstępne: 1. Podmiot działa w oparciu o przepisy ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej(dz. U. z 2016 r., poz. 1638), zwanej w dalszej części protokołu ustawą o działalności leczniczej. 2. Podmiot został wpisany do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą prowadzonego przez Wojewodę Małopolskiego 28 grudnia 2015 r., pod numerem 000000180824. Ustalenia szczegółowe: 1. W rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą wykazane są 2 jednostki organizacyjne: Przychodnia Bocheńska i Przychodnia Krakowska. W skład Przychodni Bocheńskiej wchodzi 40 komórek organizacyjnych, tj.: Poradnia: (gabinet) lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, (gabinet) pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej, (gabinet) położnej podstawowej opieki zdrowotnej, chorób wewnętrznych, alergologiczna, diabetologiczna, endokrynologiczna, hepatologiczna, geriatryczna, kardiologiczna, chorób naczyń, nefrologiczna, medycyny pracy, dermatologiczna,
neurologiczna, leczenia bólu, onkologiczna, chorób płuc, reumatologiczna, rehabilitacyjna, chorób zakaźnych, chorób tropikalnych, medycyny sportowej, pediatryczna, neonatologiczna, położniczo-ginekologiczna, ginekologiczna, laktacyjna, chirurgii ogólnej, proktologiczna, chirurgii naczyniowej, chirurgii onkologicznej, chirurgii urazowo-ortopedycznej, otolaryngologiczna, urologiczna, Gabinet diagnostyczno-zabiegowy, Punkt szczepień, Szkoła rodzenia, Pracownia USG i Punkt pobrań materiałów do badań. Spośród ww. komórek organizacyjnych 19 nie rozpoczęło działalności, tj.: Poradnia: alergologiczna, hepatologiczna, geriatryczna, chorób naczyń, nefrologiczna, medycyny pracy, neurologiczna, onkologiczna, chorób płuc, reumatologiczna, rehabilitacyjna, chorób tropikalnych, medycyny sportowej, neonatologiczna, ginekologiczna, proktologiczna, chirurgii naczyniowej, chirurgii onkologicznej i urologiczna. Powyższe stanowi naruszenie art. 107 ust. 1 ustawy o działalności leczniczej. W skład jednostki organizacyjnej Przychodnia Krakowska, wchodzi 8 komórek organizacyjnych wykazanych w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, tj.: Poradnia: (gabinet) lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, (gabinet) pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej, (gabinet) położnej podstawowej opieki zdrowotnej, medycyny pracy, chorób wewnętrznych oraz Gabinet diagnostycznozabiegowy, Punkt szczepień i Punkt pobrań materiałów do badań. Ww. komórki organizacyjne nie rozpoczęły działalności leczniczej, co stanowi naruszenie art. 107 ust. 1 ustawy o działalności leczniczej. 2. W komórce organizacyjnej pn. Poradnia leczenia bólu udzielane są świadczenia zdrowotne z zakresu diagnostyki obrazowej bez wpisania tej formy działalności, tj. brak jest wpisu w profilu medycznym funkcji ochrony zdrowia, kodu resortowego stanowiącego IX część systemu resortowych kodów identyfikacyjnych HC.4.2.3. Rentgenodiagnostyka i kodu resortowego dziedziny medycyny, stanowiącego X część systemu kodów identyfikacyjnych - 31 Radiologia i diagnostyka obrazowa. Powyższe stanowi naruszenie art. 107 ust. 1 ustawy o działalności leczniczej. 3. Zapisy w księdze rejestrowej podmiotu leczniczego są niezgodne ze stanem faktycznym w zakresie danych kontaktowych, tj. numeru telefonu zakładu leczniczego i komórek organizacyjnych funkcjonujących w Przychodni Bocheńskiej. W księdze rejestrowej wpisany jest nr telefonu 68 059 176, zamiast aktualnego numeru 14 611 63 63. Stanowi to naruszenie art. 107 ust. 1 ustawy o działalności leczniczej. 4. Podmiot posiada regulamin organizacyjny z 1 lutego 2016 r., zatwierdzony przez Prezesa Zarządu. W regulaminie stwierdzono brak w strukturze organizacyjnej podmiotu, jednostki organizacyjnej - Przychodnia Krakowska wraz z 8 komórkami organizacyjnymi wykazanymi w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą oraz zapisu dotyczącego miejsca udzielania świadczeń zdrowotnych. Ponadto brakowało: zapisów dotyczących organizacji i zadań jednostki - Przychodni Krakowskiej, warunków współdziałania ww. jednostki dla zapewnienia sprawnego i efektywnego funkcjonowania podmiotu pod względem diagnostyczno-leczniczym. Stanowi to naruszenie art. 24 ustawy o działalności leczniczej. 5. W zakładzie udzielane są nieodpłatne świadczenia zdrowotne na podstawie umowy nr 065/2000858/POZ/03/2016 wraz z aneksami - udzielanie świadczeń zdrowotnych w rodzaju podstawowej opieki zdrowotnej (świadczenia lekarza poz, pielęgniarki poz, położnej poz), zawartej od 1 lutego 2016 r. na czas nieoznaczony. Ponadto w zakładzie udzielane są odpłatne świadczenia zdrowotne w zakresie specjalistycznej opieki zdrowotnej. 6. Umowa najmu lokalu została zawarta 25 listopada 2015 r. z osobą fizyczną, na okres 15 lat, tj. od 25 listopada 2015 r. do 25 listopada 2030 r. - po tym okresie umowa obowiązuje na czas nieokreślony. 2
7. Podmiot przedstawił: a) decyzję Nr 174/15 wydaną przez Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w Bochni z 14 grudnia 2015 r., sygnatura: NNZ-421-3-20/132/15 opiniującą pozytywnie pomieszczenia podmiotu zlokalizowane w Przychodni Bocheńskiej, jako spełniające wymagania ogólnoprzestrzenne, sanitarne i instalacyjne odpowiednie do rodzaju wykonywanej działalności leczniczej oraz udzielanych świadczeń zdrowotnych w zakresie zarejestrowanych komórek organizacyjnych, b) opinię sanitarną wydaną przez Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w Krakowie z 21 października 2016 r. sygnatura: NZ-PG-434-24-16 ZL/2016/09/1432 stwierdzającą, że zostały spełnione warunki higienicznosanitarne do prowadzenia działalności leczniczej oraz udzielania świadczeń zdrowotnych w Przychodni Krakowskiej w zakresie zarejestrowanych komórek organizacyjnych, c) decyzję Nr 1/129/2016 wydaną przez Małopolskiego Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego z 7 grudnia 2016 r. sygnatura: NP.9026.1.140.2016 zezwalającą na uruchomienie pracowni rtg zlokalizowanej w Przychodni Bocheńskiej w Bochni, d) decyzję Nr 2/133/2016 wydaną przez Małopolskiego Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego z 7 grudnia 2016 r. sygnatura: NP.9026.1.140.2016 zezwalającą na uruchomienie i stosowanie aparatu rentgenowskiego do celu: radiologia zabiegowa pozostała. 8. W zakładzie leczniczym świadczenia zdrowotne udzielane są przez 27 lekarzy, w tym: 7 specjalistów w dziedzinie położnictwa i ginekologii, 3 specjalistów w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu, 3 specjalistów w dziedzinie chorób wewnętrznych, 2 specjalistów w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii, 2 specjalistów w dziedzinie kardiologii, 1 specjalistę w zakresie medycyny rodzinnej, 1 specjalistę w dziedzinie chirurgii ogólnej, 1 specjalistę w zakresie dermatologii i wenerologii, 1 specjalistę w dziedzinie chorób wewnętrznych i mikrobiologii lekarskiej, 1 specjalistę w dziedzinie otolaryngologii, 1 specjalistę w dziedzinie diabetologii, 1 specjalistę w dziedzinie chorób wewnętrznych i endokrynologii, 1 specjalistę w dziedzinie pediatrii, 1 specjalistę w dziedzinie pediatrii i medycyny rodzinnej, 1 specjalistę w dziedzinie chorób zakaźnych. Ponadto świadczenia zdrowotne udzielane są przez 3 pielęgniarki i 3 położne. Jeden z lekarzy posiada certyfikat zdania egzaminu w dziedzinie ochrony radiologicznej pacjenta. Skontrolowane akta osobowe pracowników zawierały dokumenty potwierdzające ich kwalifikacje zawodowe. 9. Podmiot posiada dokumenty potwierdzające dokonywanie okresowych przeglądów i sprawność techniczną sprzętu medycznego wykorzystywanego w ramach udzielanych świadczeń zdrowotnych. 10. W miejscu udzielania świadczeń zdrowotnych (Przychodnia Bocheńska) stwierdzono brak informacji dla pacjentów, dotyczących numerów telefonów alarmowych 112 i 999 obsługiwanych w ramach systemu powiadamiania ratunkowego. Powyższe stanowi naruszenie 11 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2016 r., poz. 1046). 3
11. W zakresie zbiorczej dokumentacji medycznej skontrolowano Księgę Przyjęć i Księgę zabiegów, które prowadzone są w formie elektronicznej. W Księdze Przyjęć stwierdzono brak rodzaju udzielonego świadczenia zdrowotnego oraz imienia i nazwiska osoby dokonującej wpisu. W Księdze zabiegów w oznaczeniu podmiotu nazwa komórki organizacyjnej, w której udzielono świadczeń zdrowotnych oraz jej kod resortowy stanowiący część VII systemu resortowych kodów identyfikacyjnych, była niezgodna z wpisem do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą, tj. (Poradnia (gabinet) pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej, zamiast Gabinet diagnostyczno-zabiegowy). Ponadto stwierdzono, że w zakładzie nie jest prowadzona Księga pracowni diagnostycznej, stanowi to naruszenie 39 pkt. 3) lit. b) i 36 ww. rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. z 2015 r., poz. 2069). Indywidualna dokumentacja medyczna prowadzona jest w wersji elektronicznej w formie historii choroby. Przedstawiona dokumentacja w oznaczeniu podmiotu nie zawierała nazwy jednostki organizacyjnej i jej kodu resortowego stanowiącego część V systemu resortowych kodów identyfikacyjnych oraz kodu resortowego identyfikującego komórkę organizacyjną, stanowiącego część VII systemu resortowych kodów identyfikacyjnych. 12. Poinformowano o konieczności powiadamiania organu rejestrowego o wszelkich zmianach stanu faktycznego i prawnego oraz o zmianach zakresu udzielanych świadczeń, powstałych po wpisie do rejestru, które podmiot wykonujący działalność leczniczą zobowiązany jest zgłosić organowi prowadzącemu rejestr stosownie do postanowień art. 107 ustawy o działalności leczniczej. 13. W trakcie kontroli poinformowano również, że zgodnie z art. 14 ustawy o działalności leczniczej treść i forma informacji o zakresie i rodzajach udzielanych świadczeń zdrowotnych, podawanych do wiadomości publicznej nie może mieć cech reklamy. W wyniku przeprowadzonej kontroli stwierdzono następujące nieprawidłowości: nie rozpoczęcie działalności w jednostce organizacyjnej Przychodnia Bocheńska przez komórki organizacyjne, pn.: Poradnia: alergologiczna, hepatologiczna, geriatryczna, chorób naczyń, nefrologiczna, medycyny pracy, neurologiczna, onkologiczna, chorób płuc, reumatologiczna, rehabilitacyjna, chorób tropikalnych, medycyny sportowej, neonatologiczna, ginekologiczna, proktologiczna, chirurgii naczyniowej, chirurgii onkologicznej i urologiczna oraz w jednostce organizacyjnej Przychodnia Krakowska przez komórki organizacyjne, tj. Poradnia: (gabinet) lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, (gabinet) pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej, (gabinet) położnej podstawowej opieki zdrowotnej, medycyny pracy, chorób wewnętrznych oraz Gabinet diagnostyczno-zabiegowy, Punkt szczepień, Punkt pobrań materiałów do badań i niezgłoszenie tego faktu do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą prowadzonego przez Wojewodę Małopolskiego, brak wpisania w komórce organizacyjnej, pn. Poradnia leczenia bólu w profilu medycznym funkcji ochrony zdrowia, kodu resortowego stanowiącego IX część systemu resortowych kodów identyfikacyjnych HC.4.2.3. Rentgenodiagnostyka i kodu resortowego dziedziny medycyny, stanowiącego X część systemu kodów identyfikacyjnych - 31 Radiologia i diagnostyka obrazowa, niezgodne zapisy w księdze rejestrowej podmiotu leczniczego, ze stanem faktycznym w ww. zakresie, niezgodne zapisy regulaminu organizacyjnego z wpisem do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą i stanem faktycznym, w ww. zakresie, 4
brak w miejscu udzielania świadczeń zdrowotnych w Bochni informacji dla pacjentów, dotyczących numerów telefonów alarmowych 112 i 999 obsługiwanych w ramach systemu powiadamiania ratunkowego, prowadzenie zbiorczej i indywidualnej dokumentacji medycznej niezgodnie z obowiązującymi przepisami, w opisanym powyżej zakresie. Wyniki kontroli będą umieszczane w księdze rejestrowej podmiotu. Inne zagadnienia: W Książce Kontroli pod datą 9 i 15 lutego 2017 r. pozostawiono wpis o przeprowadzonej kontroli. Pouczenie Kierownikowi podmiotu wykonującego działalność leczniczą przysługuje na podstawie art. 112 ust. 6 ustawy o działalności leczniczej prawo do wniesienia zastrzeżeń co do sposobu przeprowadzenia czynności kontrolnych oraz ustaleń zawartych w protokole w terminie 7 dni od dnia otrzymania protokołu. Do protokołu wniesiono zastrzeżenia/nie wniesiono zastrzeżeń* Protokół sporządzono w 2 jednobrzmiących egzemplarzach, z których jeden po przeczytaniu i podpisaniu wręczono Kierownikowi jednostki kontrolowanej, drugi pozostaje w komórce przeprowadzającej kontrolę. Podpis i pieczątka Kierownika jednostki kontrolowanej PREZES ZARZĄDU MEDYCYNA SP. Z O.O. (-) Piotr Pochopień Podpisy osób kontrolujących Starszy Inspektor (-) Barbara Gąsior Starszy Inspektor (-) Grażyna Sańka Pieczęć firmowa jednostki kontrolowanej Medycyna Sp. z o.o. ul. Józefa Łepkowskiego 9/7, 31-423 Kraków REGON: 362396776 NIP: 9452186433 Kraków, 14.03.2017 r. *niepotrzebne skreślić 5