Wprowadzenie: prof. dr hab. n. med. Jarosław Sławek ISBN

ISBN 978 83 65476 12 8 2016 Czy interwencje żywieniowe mogą poprawić funkcje poznawcze u osób z chorobą Alzheimera? Badanie oceniające skuteczność preparatu Souvenaid doświadczenia własne Anna Barczak, Małgorzata Chodakowska-Żebrowska, Anna Pfeffer-Baczuk, Marta Nesteruk, Maria Barcikowska- Kotowicz Wprowadzenie: prof. dr hab. n. med. Jarosław Sławek Nadzór merytoryczny: redaktor serwisów internetowych PTN prof. dr hab. n. med. Jarosław Sławek www.neuroedu.pl

Wpływ czynników odżywczych na funkcje poznawcze nowa, skuteczna interwencja? Wprowadzenie do artykułu Jarosław Sławek Zakład Pielęgniarstwa Neurologiczno-Psychiatrycznego, Gdański Uniwersytet Medyczny Oddział Neurologii, Szpital św. Wojciecha w Gdańsku, Podmiot Leczniczy Copernicus Sp. z o.o. Choroba Alzheimera (AD, Alzheimer s disease) i otępienie w ogóle to obecnie problem o wymiarze medycznym, społecznym i ekonomicznym. Na świecie jest blisko 40 milionów chorych, ale według prognoz liczba ta wzrośnie o 20 milionów w kolejnej dekadzie i będzie się stale zwiększać w kolejnych latach. Każda interwencja medyczna czy paramedyczna, która spowolniłaby rozwój objawów, miałaby ogromne znaczenie społeczne i ekonomiczne. Według szacunków amerykańskich badaczy opóźnienie początku objawów nawet o pół roku spowodowałoby zmniejszenie liczby chorych o 100 tysięcy po 10 latach i oszczędności blisko 4,7 miliarda dolarów [1]. Możliwości terapeutyczne w zespołach otępiennych, szczególnie w AD, są niestety jak na razie dość ograniczone. Od wprowadzenia przed wielu już laty do leczenia objawowego leków z grupy inhibitorów cholinesterazy zwiększających ilość acetylocholiny w mózgu (riwastygmina, donepezil, galantamina) oraz hamujących ekscytotoksyczność glutaminianu (memantyna) nie doszło do żadnej nowej rejestracji. Jest to odwrotnie proporcjonalne do nakładów koncernów farmaceutycznych na badania w celu znalezienia skutecznego leku spowalniającego AD. Liczba nieudanych prób klinicznych i wielkość zainwestowanych środków mogą skłaniać do pesymistycznych refleksji. Nasuwają się wnioski, że interwencje są podejmowane na zbyt późnym etapie (dotyczą wyłącznie osób z chorobą bardzo rozwiniętą, jednoznaczną a więc z ponad 80-procentowym deficytem neuronalnym), a sam proces neurozwyrodnieniowy jest niezwykle złożony. Mimo że podjęte do tej pory interwencje miały charakter patofizjologiczny (uderzały w jeden z elementów patogenezy AD), nie wystarczyło to do uzyskania skuteczności mierzalnej skalami klinicznymi. Nadzieje budzą zatem zmiana paradygmatu w wypadku badań nad AD i pojawiające się pierwsze projekty badawcze włączające chorych na wczesnym etapie, na przykład z amnestycznym typem łagodnych zaburzeń poznawczych (amci). Problemem, ale też elementem sprzyjającym interwencji wyprzedzającej pojawienie się objawów jest długi według niektórych blisko 20-letni okres prodromalny, w którym zachodzą już zmiany w mózgu: gromadzenie patologicznych białek, takich jak beta-amyloid czy białko tau, tworzenie plak amyloidowych i splątków neurowłókienkowych, utrata synaps, zaburzenia w zakresie wielu neuroprzekaźników, proces zapalny, toksyczność aminokwasów pobudzających (ekscytotoksyczność), na przykład glutaminianu, i w końcu zanik neuronów, widoczny między innymi w obrazowaniu mózgu. Nie do końca wiemy, który proces w całej tej układance jest kluczowy który jest na początku, a który na końcu łańcucha zdarzeń uszkadzających komórkę. Tak długi rozbieg daje wprawdzie szanse na wczesne interwencje terapeutyczne, ale tylko pod warunkiem znalezienia tak zwanych biomarkerów wczesnego okresu, które w sposób możliwie jednoznaczny wytypują kandydatów do rozwoju choroby. Na obecnym etapie potrafimy już oznaczać poziomy białka beta-amyloidu czy tau w płynie mózgowo-rdzeniowym, wykrywać plaki amyloidowe w mózgu i mapować je za pomocą wyszukanych technik izotopowych (badanie PET z użyciem tzw. Pittsburgh Compound czy nowsza i prostsza w użyciu wersja ze znacznikiem Florbetapir). Trudno jednak nazwać te metody Choroba Alzheimera cechuje się długim prodromalnym, bezobjawowym okresem wstępnym, stanowiącym dogodne okno terapeutyczne 1

W starszym wieku notuje się niedobory wielu substancji niezbędnych do prawidłowego funkcjonowania poznawczego szeroko dostępnymi i możliwymi do zastosowania w ramach powszechnego skriningu. Poszukiwania zatem trwają nadal. Nie znamy ciągle czynnika wywołującego chorobę, ale podobnie jak w przypadku stwardnienia rozsianego, wobec którego do niedawna także byliśmy bezradni sama interwencja w jakiś kluczowy element patogenezy może być skuteczna. Wydaje się, że wzorem stwardnienia rozsianego (może również o charakterze interwencji immunologicznej, np. przeciwciała monoklonalne przeciwko białkom patologicznym) takie leczenie patogenetyczne będzie możliwe w przyszłości. Od dawna zadawano sobie także pytania o rolę czynników odżywczych w patogenezie AD. Wiemy, że pojedyncze deficyty żywieniowe mogą skutkować konsekwencjami zdrowotnymi, na przykład zaburzeniami widzenia w wypadku niedoboru witaminy A, anemią przy niedoborze żelaza, encefalopatią Wernickego i polineuropatią przy deficycie witaminy B1 czy otępieniem w przypadku niedoboru witaminy B12. Jako potencjalną przyczynę otępienia ostatnio wskazuje się też hiperhomocysteinemię, która może być skutkiem niedoboru witaminy B12, B6 lub kwasu foliowego albo stosowania leków, na przykład lewodopy w chorobie Parkinsona. Jest to dobry przykład pokazujący wpływ prostych czynników odżywczych (witaminy B, kwasu foliowego) na produkcję substancji neurotoksycznej [2]. AD nie jest oczywiście najpewniej schorzeniem czysto niedoborowym, ale czy odpowiednie odżywianie ma wpływ na jej rozwój? Na to pytanie pojawia się coraz więcej odpowiedzi (co prawda częściowych), mamy coraz więcej nowych danych z badań. Wystarczy chociażby uświadomić sobie, że istotnym elementem procesem zwyrodnieniowego może nawet go rozpoczynającym jest uszkodzenie naczyniowe mózgu, a patologia alzheimerowska współistnieje z naczyniową u wielu chorych. Czy zatem tak zwana dieta śródziemnomorska (bogata w owoce, warzywa, nienasycone kwasy tłuszczowe), zalecana i skuteczna w prewencji chorób sercowo-naczyniowych (także udaru mózgu), ma znaczenie dla prewencji AD? Czy inne składniki diety są niezbędne do utrzymania jak najdłużej sprawnego funkcjonowania traconych synaps, od których przecież zależą, poza liczbą neuronów, nasza pamięć i inne funkcje poznawcze? Czy narastający problem otyłości wśród dzieci i młodzieży oraz cukrzycy typu 2 zaowocuje epidemią otępienia za kilkadziesiąt lat? Odpowiedzi na te pytania nie są wcale proste. Wyniki badań z ostatnich lat wskazują, że wysoki wskaźnik masy ciała (BMI) w młodości ma istotny wpływ na rozwój otępienia, a po 40. roku życia wyższy BMI działa ochronnie przed otępieniem. Niezwykle ciekawe są badania nad endokrynną funkcją tkanki tłuszczowej (adipokiny, leptyna, adiponektyna, rezystyna, wisfatyna, interleukina 6 i wiele innych), która we wczesnym okresie życia może produkować prozapalne cytokiny inicjujące z kolei proces uszkodzenia mózgu [3]. Na te pytania są już pierwsze odpowiedzi na przykład w postaci publikacji pokazujących korzystny wpływ prewencyjny diety śródziemnomorskiej na rozwój AD: na jej ryzyko, na stopień konwersji z łagodnych zaburzeń poznawczych (MCI, mild cognitive impairment) do pełnoobjawowej choroby, na tempo rozwoju AD. Oznacza to, że metoda żywieniowa, dietetyczna choć nieskomplikowana może mieć istotne znaczenie kliniczne [4 6]. Problem roli czynników odżywczych i dietetycznych jest na tyle istotny, że w 2015 roku wydawnictwo Elsevier wydało książkę liczącą 1246 (!) stron pod znamiennym tytułem Diet and nutrition in dementia and cognitive decline (pol. dieta i odżywianie w demencji i zaburzeniach poznawczych) [7]. Badania pokazują, że 15% starszych osób z ograniczoną zdolnością poruszania się poza domem, 23 62% osób hospitalizowanych oraz aż 85% rezydentów domów opieki jest niedożywionych. Niedożywienie wpływa na tak zwaną kompozycję ciała, powodując obniżenie odporności, utratę masy mięśniowej, zmniejszenie gęstości kości, gorsze gojenie się ran i zdrowienie po przebytych chorobach, zwiększa ryzyko hospitalizacji i śmierci oraz, co dla nas szczególnie interesujące, obniża funkcje poznawcze. W starszym wieku dodatkowo występowanie innych chorób (np. depresji, niewydolności krążenia, zaburzeń połykania) i stosowanie różnych leków wpływają negatywnie na stan odżywienia (np. poprzez zmianę przyswajalności wielu substancji) [8]. AD i otępienie w ogóle mogą wpływać same w sobie na stan odżywienia chorych. Chorym zmieniają się nawyki żywieniowe, zapominają oni jeść lub się przejadają, przestają umieć gotować, planować jadłospis, nie mówiąc o jego racjonalności, ich dieta staje się uboga, węglowodanowa (bogata w słodycze). Proces ten może zatem przebiegać w dwie strony: same niedobory żywieniowe (raczej złożone deficyty niż braki pojedynczych substancji czy witamin) pogarszają funkcjonowanie poznawcze, a złe funkcjonowanie poznawcze jeszcze te niedobory nasila. 2

Jarosław Sławek Wpływ czynników odżywczych na funkcje poznawcze nowa, skuteczna interwencja? Mózg jako narząd niezwykle aktywny metabolicznie (25% frakcji wyrzutowej serca zużywa mózg) zawiera także znaczne ilości mitochondriów, co stwarza dodatkowo ryzyko ich uszkodzenia na skutek tak zwanego stresu oksydacyjnego. Stosowanie substancji odżywczych o charakterze antyutleniaczy (np. witamin C i E) może przyczyniać się do ochrony neuronów przed tym zjawiskiem. Błony komórkowe neuronów są zbudowane z lipidów, a kwasy tłuszczowe do ich budowy pochodzą w większości właśnie z diety. W starzejącym się mózgu stwierdza się szczególnie niedobór wielonienasyconych kwasów tłuszczowych w błonach komórkowych, a ponadto fosfolipidów szczególnie w korze mózgowej i hipokampach. Dieta bogata w tłuszcze rybie, kwasy omega-3, kwas eikozapentaenowy (EPA, eicosapentaenoic acid) i kwas dokozaheksaenowy (DHA, docosahexaenoic acid) chroni komórki nerwowe poprzez hamowanie ekscytotoksyczności, procesów zapalnych i wolnych rodników. Szczególnie DHA odgrywa tu istotną rolę jako składnik fosfolipidów błon komórkowych [9 11]. Dla procesu pogarszania się funkcji poznawczych w AD istotne znaczenie mają utrata synaps i zaburzenia w strukturze błon komórkowych neuronów (np. stres oksydacyjny skutkuje peroksydacją lipidów błon komórkowych i ich wtórnym uszkodzeniem). U chorych z AD stwierdza się niedobory wielu różnych substancji odpowiedzialnych za funkcjonowanie i zachowanie integralności strukturalnej błon komórkowych. W stosunku do dobranej wiekowo populacji osób starszych te niedobory w istotny statystycznie sposób dotyczyły DHA, EPA, choliny, witaminy B12, kwasu foliowego, witamin C i E, selenu oraz urydyny (która jest szczególnie istotna jako prekursor trójfosforanu cytydyny mającej kluczowy wpływ na syntezę fosfolipidów). Urydyna wraz z DHA i choliną w badaniach eksperymentalnych wpływały istotnie na formowanie się nowych synaps [12]. Czy te obserwowane zmiany są wynikiem zmiany diety u chorych z AD czy raczej rezultatem samej choroby nie jest do końca jasne. Badania dotyczące roli poszczególnych składników diety w rozwoju AD przyniosły jednak mieszane wyniki: jedne pokazywały korzystny wpływ na jej rozwój czy pogarszanie się funkcji poznawczych, inne nie. Wydaje się, że dopiero ich łączne zastosowanie może przynieść oczekiwany skutek [12]. Naprzeciw tym oczekiwaniom, by stworzyć kompletną i zrównoważoną interwencję dietetyczną w przypadku AD (a może także przy innych otępieniach czy w ogóle chorobach neuro zwyrodnieniowych), wychodzi preparat Souvenaid stworzony przez firmę NUTRICIA. Jego wieloczynnikowy skład jakościowy i ilościowy jest oparty na wieloletnich badaniach i zawiera DHA, EPA, monofosforan urydyny, cholinę, kwas foliowy, witaminy B6, B12, E, C, selen oraz fosfolipidy w ilościach, które nie są możliwe do uzyskania w ramach zrównoważonej diety. W badaniach nad nowymi środkami czy to lekami, czy suplementami diety po wyjściu z etapu badań doświadczalnych pytamy zawsze: jak to działa u ludzi? Co więcej, w dzisiejszych czasach uznanie jakiejś interwencji lekowej czy żywieniowej za skuteczną wymaga przeprowadzenia dobrze zaplanowanej próby klinicznej na zasadach tak zwanej medycyny opartej na dowodach (EBM, Evidence-Based Medicine). Badanie takie musi być podwójnie zaślepione, kontrolowane placebo oraz przeprowadzone na odpowiednio dużej liczbie pacjentów. W 2010 roku grupa doświadczonych badaczy z Philipem Scheltensem na czele opublikowała wyniki SOUVENIR I pierwszego takiego badania z użyciem preparatu Souvenaid w 12-tygodniowej terapii łagodnej postaci AD [13]. Jego rozwinięciem była próba SOUVENIR II, której wyniki opublikowano w 2012 roku [14]. W badaniach tych brało udział kolejno 225 i 259 chorych otrzymujących preparat Souvenaid w dawce 125 ml/dzień (v. dieta izokaloryczna bez substancji czynnych). W badaniach tych zastosowano narzędzia badawcze używane rutynowo przy ocenie leków w AD (np. skalę ADAS-Cog), mimo że Souvenaid można zaliczyć do kategorii suplementów diety, nutraceutyków czy diety przemysłowej. W badaniach tych, omówionych szeroko w artykule Szczygła i wsp. [15], udowodniono pozytywny wpływ codziennego podawania jednego opakowania preparatu Souvenaid na funkcje poznawcze chorych z AD. W badaniu 12-tygodniowym wykazano jednak poprawę funkcji poznawczych tylko w jednym z testów założonych jako pierwszorzędowe cele leczenia (pamięć odroczona w skali Wechslera), natomiast nie zanotowano jej w skali ADAS-Cog. Było to związane z krótkim czasem badania (zbyt krótkim jak na założony cel, wynikający z postulowanego mechanizmu działania przebudowy synaps) i w drugim badaniu, trwającym już 24 tygodnie, w baterii testów neuropsychologicznych (NTB, Neuropsychological Test Battery) największą poprawę w zakresie pamięci, tym razem znamienną statystycznie (p = 0,006), zanotowano między 12. a 24. tygodniem stosowania preparatu Souvenaid. W obu badaniach nie zanotowano żadnych Dla procesu pogarszania się funkcji poznawczych w AD istotne znaczenie mają utrata synaps i zaburzenia w strukturze błon komórkowych neuronów 3

Preparat Souvenaid przeszedł pierwsze pozytywne kontrolowane badania kliniczne i wykazuje znamienne statystycznie działanie w okresie 12 24 tygodni stosowania istotnych działań niepożądanych ani istotnych różnic między badanymi grupami w tym zakresie. Wysoki był także odsetek chorych, którzy pozostali w badaniu i których poddano ocenie końcowej. Jest to niezwykle ważne, ponieważ działania niepożądane mogą być istotną przeszkodą w stosowaniu wielu leków. Również nielekowy charakter preparatu Souvenaid może poprawiać zaufanie chorego i zwiększać tak zwaną adherencję (która w prezentowanych badaniach była bardzo wysoka). Preparat ma pozytywne właściwości smakowe (wypróbowane osobiście przez autora), co dodatkowo może zachęcać do jego codziennego stosowania. Te niezwykle pozytywne pierwsze badania na pewno będą kontynuowane (w formie otwartej), a w planach są już kolejne [15]. Kontynuacja i pogłębienie tematu to ważne zagadnienia, ponieważ jak wynika z badania SOUVENIR II, dłuższe podawanie preparatu jest skuteczniejsze chciałoby się zatem zapytać, jak długo należy go przyjmować, czy jego podawanie razem z innymi lekami (inhibitorami cholinesterazy, memantyną) pozwoli na potencjalizację działań (zsumowanie efektu), czy Souvenaid nie będzie wchodził w interakcje z innymi badanymi i obiecującymi lekami biologicznymi, takimi jak cerebrolizyna czy actovegin (i czy będzie dawać efekt lepszy niż każda z tych interwencji osobno)? Czy leczenie będzie skuteczne także w wypadku otępienia mieszanego, naczyniowego, innych typów otępienia? Najciekawsze wydaje się jednak pytanie, czy zastosowanie diety z użyciem preparatu Souvenaid wcześniej niż na etapie łagodnej AD (jak MCI czy subiektywne zaburzenia poznawcze [SCI, subjective cognitive impairment]) będzie również skuteczne i wydłuży czas konwersji do klinicznie objawowej postaci choroby? Wyniki badań kontrolowanych stanowią zawsze wyrocznię podczas tworzenia rekomendacji, ale prawdziwym weryfikatorem skutecznych terapii jest codzienna praktyka kliniczna. Choć w EBM nazywa się ją tylko dobrą praktyką (GPP, good practice point), to niekiedy jedynie na takiej rekomendacji opiera się wiele interwencji medycznych. Przedstawione w artykule Anny Barczak, Małgorzaty Chodakowskiej-Żebrowskiej, Anny Pfeffer-Baczuk, Marty Nesteruk i Marii Barcikowskiej-Kotowicz historie chorych, u których zastosowano żywieniową interwencję terapeutyczną, mogą przekonywać do podjęcia takiego działania w jak najwcześniejszym momencie także u chorych w Polsce. Piśmiennictwo 1. Brookmeyer R. Projections of Alzheimer s disease in the United States and the public health impact of delaying disease onset. Am. J. Public. Health 1998; 88: 1337 1342. 2. Sławek J., Białecka M. Homocysteine and dementia. W: Diet and nutrition in dementia and cognitive decline. Martin C.R., Preedy V.R. (red.). Elsevier, Amsterdam 2015: 611 621. 3. Féart C., Samieri C., Rondeau V., Amieva H. i wsp. Adherence to a Mediterranean diet, cognitive decline, and risk of dementia. J. Am. Med. Assoc. 2009; 302: 638 648. 4. Tangney C.C., Kwasny M.J., Li H., Wilson R.S. i wsp. Adherence to a Mediterranean-type dietary pattern and cognitive decline in a community population. Am. J. Clin. Nutr. 2011; 93: 601 607. 5. Wengreen H.J., Neilson C., Munger R., Corcoran C. Diet quality is associated with better cognitive test performance among aging men and women. J. Nutr. 2009; 139: 1944 1949. 6. Feart C., Barberger-Gateau P. Mediterranean diet and cognitive health. W: Diet and nutrition in dementia and cognitive decline. Martin C.R., Preedy V.R. (red.). Elsevier, Amsterdam 2015: 265 284. 7. Martin C.R., Preedy V.R. (red.). Diet and nutrition in dementia and cognitive decline. Elsevier, Amsterdam 2015. 8. Donini L., Poggiogalle E., Pinto A., Giusti A.M., del Balzo V. Malnutrition in the elderly. W: Diet and nutrition in dementia and cognitive decline. Martin C.R., Preedy V.R. (red.). Elsevier, Amsterdam 2015: 211 222. 9. Ulmann L., Mimouni V., Roux S., Porsolt R. i wsp. Brain and hippocampus fatty acid composition in phospholipid classes of aged-relative cognitive deficit rats. Prostaglandins Leukot. Essent. Fatty Acids 2001; 64: 189 195. 10. López G.H., Ilincheta de Boschero M.G., Castagnet P.I., Giusto N.M. Age-associated changes in the content and fatty acid composition of brain glycerophospholipids. Comp. Biochem. Physiol. B. Biochem. Mol. Biol. 1995; 112: 331 343. 11. Farooqui A.A., Ong W.Y., Horrocks L.A., Chen P., Farooqui T. Comparison of biochemical effects of statins and fish oil in brain: the battle of the titans. Brain Res. Rev. 2007; 56: 443 471. 12. Gustafson D., Morris M.C., Scarmeas N., Shah R. i wsp. New perspectives on Alzheimer s disease and nutrition. J. Alzh. Dis. 2015; 46: 1111 1127. 13. Scheltens P., Kamphuis P.J., Verhey F.R.J. Effiocacy of a medical food in mild Alzheimer s disease: a randomized, controlled trial. Alzheimer Dement. 2010; 6: 1 10. 14. Scheltens P., Twisk J.W.R., Blesa R. i wsp. Efficay of Souvenaid in mild Alzheimer s disease: results from a randomized, controlled trial. J. Alzheim. Dis. 2012; 31: 225 236. 15. Szczygieł B., Gaweł M., Ukleja A., Boniecka I. Rola wybranych składników odżywczych we wspomaganiu leczenia farmakologicznego choroby Alzheiemera. Pol. Przegl. Neurol. 2014; 10: 1 9. Adres do korespondencji: prof. dr hab. n. med. Jarosław Sławek, Oddział Neurologii, Szpital św. Wojciecha, Podmiot Leczniczy Copernicus Sp. z o.o., al. Jana Pawła II 50, 80 462 Gdańsk, tel./faks: 58 340 92 90, e-mail: jaroslawek@gumed.edu.pl 4

Czy interwencje żywieniowe mogą poprawić funkcje poznawcze u osób z chorobą Alzheimera? Badanie oceniające skuteczność preparatu Souvenaid doświadczenia własne Anna Barczak 1, 2, Małgorzata Chodakowska-Żebrowska 2, Anna Pfeffer-Baczuk 1, 2, Marta Nesteruk 2, Maria Barcikowska- Kotowicz 1, 2 1 Zespół Kliniczno-Badawczy Chorób Zwyrodnieniowych CUN, Instytut Medycyny Doświadczalnej i Klinicznej Polskiej Akademii Nauk im. M. Mossakowskiego w Warszawie 2 Oddział Alzheimerowski, Klinika Neurologii, Centralny Szpital Kliniczny Ministerstwa Spraw Wewnętrznych w Warszawie WPROWADZENIE Efektywne leczenie choroby Alzheimera (AD, Alzheimer s disease) oraz innych otępień wymaga wczesnej i trafnej diagnostyki, niemniej jednak możliwości farmakologiczne są obecnie ograniczone, podobnie jak perspektywa szybkiego wprowadzenia nowego, skutecznego leku. Patomechanizmem leżącym u podłoża choroby Alzheimera jest deficyt cholinergiczny, a liczne badania wskazują na istnienie specyficznej sekwencji zdarzeń związanej z dysfunkcją kluczowego neuroprzekaźnika w AD acetylocholiny. Proces ten zaczyna się od wczesnego, presynaptycznego zmniejszenia aktywności transferazy acetylocholiny, poprzez zmiany synaptyczne (zaburzenia syntezy transportera, wychwytu acetylocholiny i spadku syntezy esterazy cholinowej enzymu odpowiedzialnego za katabolizm acetylocholiny), do późnych zmian postsynaptycznych, które przebiegają z uszkodzeniem wiązania acetylocholiny z receptorami i tak zwanym dysocjowaniem receptorów z ich przekaźnikami drugiego rzędu [1]. Możliwym uzupełnieniem klasycznego leczenia AD inhibitorami cholinoesterazy są nutraceutyki, czyli składniki odżywcze, których niedobory mogą inicjować lub przyspieszać rozwój zmian patologicznych w obrębie struktur mózgu. W badaniach prowadzonych na modelach zwierzęcych wykazano, że podając związki ułatwiające syntezę fosfolipidów w błonach komórkowych (np. nukleotyd urydyny, kwasy tłuszczowe omega 3 czy cholinę), można zwiększyć stężenie fosfolipidów w mózgu i w błonach komórkowych, co wpływa na tworzenie się nowych synaps [2]. Odpowiednia kombinacja tych składników odżywczych powoduje zwiększenie liczby dendrytów, a co za tym idzie również liczby nowych synaps odpowiedzialnych za poprawę funkcji poznawczych [3]. Interwencje dietetyczne (zmiana sposobu odżywania się na zdrowszy i przyjazny sercu ) są uznanym czynnikiem zapobiegania rozwoju objawów otępienia [4, 5]. Biorąc pod uwagę zwyczaje żywieniowe i stan odżywienia osób w starszym wieku w Polsce [6, 7], niedożywienie może sprzyjać szybszemu pojawieniu się objawów otępienia i pogorszeniu się stanu poznawczego u osób z już rozpoznanym otępieniem. Zarówno stan fizyczny (ograniczenia ruchowe i sensoryczne, stan uzębienia), jak i stan poznawczy, emocjonalny (np. utrata apetytu w zaburzeniach nastroju), społeczny (np. samotne przygotowywanie i spożywanie posiłków) mogą doprowadzić do niedoborów żywieniowych. Należy także pamiętać, że według nowych doniesień sama AD może prowadzić do zmian na poziomie metabolizmu oraz przyswajania niektórych składników odżywczych. W efekcie istnieje ryzyko zwiększenia zapotrzebowania na 5

Souvenaid to preparat odżywczy wspomagający tworzenie nowych połączeń synaptycznych konkretne składniki odżywcze, które nierzadko potęguje powstanie deficytów żywieniowych mogących nasilać objawy choroby [8]. Wydaje się zatem, że specyficzna interwencja żywieniowa jako element wsparcia farmakoterapii pacjentów z AD może częściowo przyczynić się do pozytywnych zmian w zakresie neuroprzekaźnictwa, poprawiając jednocześnie stan poznawczy osób z otępieniem. Dostępny na rynku Souvenaid to specjalistyczny preparat odżywczy, zawierający unikalną kombinację składników odżywczych Fortasyn Connect [2], wspomagającą tworzenie nowych połączeń synaptycznych. Skuteczność preparatu została potwierdzona w badaniach populacyjnych między innymi w Holandii i Belgii [9 11]. Sama jego forma oraz łatwość przyjmowania mogą być również pomocne w przypadku ograniczeń fizycznych, problemów emocjonalnych, społecznych oraz przede wszystkim błędnych nawyków żywieniowych u osób z AD. CEL BADANIA Celem badania było uzyskanie doświadczeń własnych wynikających z zastosowania środka dietetycznego specjalnego przeznaczenia medycznego Souvenaid w ramach badania obserwacyjnego u osób z łagodnym nasileniem otępienia w AD. OPIS BADANIA Prowadzone po raz pierwszy w Polsce badanie mające na celu ocenę skuteczności preparatu Souvenaid we współpracy z firmą Nutricia Polska sp. z o.o. miało charakter obserwacyjny. Osoby badane pacjenci z początkowym stadium otępienia w AD były rekrutowane z pacjentów Poradni Alzheimerowskiej Centralnego Szpitala Klinicznego MSW w Warszawie. Wszyscy uczestnicy podpisali formularz świadomej zgody na udział w badaniu zaakceptowany przez Komisję Etyczną. Badanie trwało od maja 2014 roku do stycznia 2016 roku. Badanych oceniali doświadczeni lekarze neurolodzy (Małgorzata Chodakowska-Żebrowska i Anna Pfeffer- -Baczuk) oraz neuropsycholog (Anna Barczak). METODY BADAWCZE Do przesiewowej oceny poznawczej zastosowano krótką skalę do oceny stanu poznawczego (MMSE, Mini Mental State Examination) [12]. Oceniono również funkcjonowanie socjalne przy użyciu klinicznej oceny otępienia (CDR, Clinical Dementia Rating) [13, 14] i skali ogólnej deterioracji (GDS, Global Dementia Scale) [15]. Kompleksowej oceny poznawczej dokonywano przy użyciu skali informacji, pamięci i koncentracji uwagi Blesseda (BIMC, Blessed Information Memory Concentration) [16] oraz skali oceny w chorobie Alzheimera podskali poznawczej (ADAS-Cog, Alzheimer s Disease Assessment Scale Cognitive Subscale) [17]. Skala ACE III (Addenbrooke s Cognitive Examination III) [18] została wprowadzona w trakcie trwania badania jako dodatkowa ocena innych procesów poznawczych, których nie obejmują skale MMSE, BIMC i ADAS-Cog (np. fluencji słownej, funkcji wzrokowo-przestrzennych). PRZEBIEG BADANIA OBSERWACYJNEGO W celu ujednolicenia grupy chorych przyjęto następujące kryteria procesu rekrutacji: rozpoznanie prawdopodobnej AD; choroba w stadium początkowym (20 26 p. w skali MMSE); w badaniu neuropsychologicznym potwierdzenie początkowego stadium procesu otępiennego (1 w skali CDR); w badaniu neuroobrazowym wykazanie zmian charakterystycznych dla AD (zaniki korowe, głównie w obrębie przyśrodkowej części hipokampa; prawidłowy obraz mózgowia nie jest kryterium wyłączającym); przed wizytą włączającą wykonanie badań neurologicznego, neuroobrazowego, MMSE, GDS (nie później niż 3 miesiące przed włączeniem leczenia); pacjent ma aktualne badanie neuropsychologiczne; w zakresie regularności przyjmowania preparatu (raz dziennie) chory znajduje się pod nadzorem osoby trzeciej, która ocenia, jak wpływa na niego leczenie; w celu uniknięcia sumowania działań niepożądanych (głównie ze strony przewodu pokarmowego, często obecnych w wielu formach terapii farmakologicznych) pacjent jest leczony donepezilem lub rywastygminą w dawkach terapeutycznych, bez powikłań, przez co najmniej 3 miesiące przed włączeniem preparatu Souvenaid. Na kryteria wykluczające składały się: otępienie w przebiegu innej choroby; duże zmiany ogniskowe w badaniu neuroobrazowym, np. guz, rozległy udar niedokrwienny mózgu, liczne zmiany naczyniopochodne lub blizny po krwiaku śródmózgowym; odchylenia w badaniu neurologicznym nasuwające podejrzenie innej choroby; szybka progresja choroby; 6

Anna Barczak i wsp. Czy interwencje żywieniowe mogą poprawić funkcje poznawcze u osób z AD? Tabela 1. Dane demograficzne oraz wyniki oceny wstępnej i końcowej użytych skal Pacjent Wynik MMSE (30 0) Wynik ADAS-Cog (0 70) Wynik BIMC (37 0) Wynik ACE III (100 0) Płeć Wiek Wykształcenie (w latach) wstępny końcowy wstępny końcowy wstępny końcowy wstępny końcowy P1 M 71 16 25 24 27 22 26 24 BRAK BRAK P2 M 71 11 20 13 50 46 13 10 39 43 P3 K 71 16 22 20 29 35 19 18 BRAK BRAK P4 M 81 16 20 17 45 51 16 15 BRAK BRAK P5 K 80 16 24 22 22 22 24 22 67 57 P6 K 77 11 25 22 29 23 26 25 60 60 P7 K 85 16 22 BRAK 35 28 23 23 53 57 P8 M 52 17 22 15 27 35 18 17 60 51 P9 K 70 11 26 25 15 13 28 30 84 87 P10 K 51 12 20 BRAK 38 37 20 17 56 47 P11 M 83 11 23 BRAK 33 38 22 18 51 50 P12 M 76 7 24 23 27 30 22 19 54 53 M mężczyzna; K kobieta; MMSE Mini Mental State Examination; ADAS-Cog Alzheimer s Disease Assessment Scale Cognitive Subscale; BIMC Blessed Information Memory Concentration; ACE III Addenbrooke s Cognitive Examination III stadium umiarkowane i zaawansowane AD; brak osoby sprawującej opiekę nad chorym. Przewidywany okres obserwacji wynosił około 6 miesięcy. Na wizycie włączającej pacjent wraz z opiekunem podpisywali świadomą zgodę oraz byli instruowani, w jaki sposób przyjmować Souvenaid. Kolejna wizyta, po 3 miesiącach od włączenia preparatu, miała na celu zweryfikowanie obecności działań niepożądanych i sprawdzenie systematyczności przyjmowania Souvenaidu (zwrot nakrętek ze zużytych butelek). Na wizycie końcowej, po mniej więcej 6 miesiącach, dokonywano ponownej oceny przy użyciu skal MMSE, GDS, CDR, ADAS-Cog, BIMC oraz ACE III. OSOBY BADANE W sumie zakwalifikowano wstępnie 16 pacjentów, ale 1 z nich nie spełniał kryteriów włączenia zaawansowane stadium AD. Inny pacjent nie przestrzegał regularnego przyjmowania preparatu i został wyłączony z badania. Jedna osoba zrezygnowała z uczestnictwa w trakcie okresu obserwacji (wyjazd uniemożliwiający dostarczenie preparatu Souvenaid ). U jednego z uczestników wystąpił udar krwotoczny niezwiązany z przyjmowaniem preparatu. Ogółem badanie zakończyło pomyślnie 12 osób (tab. 1). Grupa ta składała się z 6 kobiet i 6 mężczyzn w wieku od 51 do 85 lat (średnia wieku: 72,33; SD = 10,96); 6 osób miało wykształcenie wyższe, 5 osób średnie, a 1 osoba podstawowe (tab. 1). Średni wiek w momencie zachorowania wynosił 70,58 roku, a czas trwania choroby 1,75 roku. Dwoje pacjentów miało rozpoznanie AD o wczesnym początku (EOAD, early onset Alzheimer s disease), u pozostałych postawiono rozpoznanie AD o późnym początku (LOAD, late onset Alzheimer s disease). U żadnej z badanych osób w ocenie wstępnej nie stwierdzono istotnych zaburzeń psychotycznych ani zaburzeń zachowania lub nastroju. WYNIKI U żadnej z obserwowanych osób nie stwierdzono działań niepożądanych związanych z przyjmowaniem preparatu Souvenaid. Ani pacjenci, ani opiekunowie nie zgłaszali trudności związanych ze sposobem przyjmowania lub walorami smakowymi płynu. Preparat był bardzo dobrze tolerowany przez wszystkich uczestników. U wszystkich badanych osób dokonano oceny wstępnej i końcowej przy użyciu skal: ADAS-Cog, BIMC, CDR i GDS. Oceny za pomocą skali ACE III, która została włączona do protokołu już w trakcie trwania badania, dokonano tylko u 9 osób. U 3 pacjentów nie przeprowadzono końcowej oceny według skali MMSE. 7

Rycina 1. Przebieg choroby Alzheimera (AD, Alzheimer s disease) przy stosowaniu preparatu Souvenaid u pacjenta 1, 71 lat, mężczyzna; ADAS-Cog Alzheimer s Disease Assessment Scale Cognitive Subscale *Zgodnie z opisanym w literaturze naukowej standardowym postępem AD wynik pacjenta w skali ADAS-Cog i w wieku 71 lat powinien pogorszyć się i średnio wzrosnąć o 5 punktów w skali roku. Standardowy przebieg choroby został określony na podstawie badania z udziałem pacjentów leczonych farmakologicznie [22]. Pozytywny efekt kliniczny w trakcie przyjmowania preparatu uzyskano u 50% pacjentów, u 41,7% zauważono nieznaczne pogorszenie, a u 8,3% wynik nie uległ zmianie Rycina 2. Przebieg choroby Alzheimera (AD, Alzheimer s disease) przy stosowaniu preparatu Souvenaid u pacjenta 2, 71 lat, mężczyzna; ADAS-Cog Alzheimer s Disease Assessment Scale Cognitive Subscale *Zgodnie z opisanym w literaturze naukowej standardowym postępem AD wynik pacjenta w skali ADAS-Cog i w wieku 71 lat powinien pogorszyć się i średnio wzrosnąć o 5 punktów w skali roku. Standardowy przebieg choroby został określony na podstawie badania z udziałem pacjentów leczonych farmakologicznie [22]. Analiza istotności różnic pomiędzy wynikami uśrednionymi uzyskanymi we wstępnym i końcowym badaniu nie wykazała ich istotności w żadnej z wykorzystanych skal (test t dla prób zależnych). Dowodzi to skuteczności preparatu Souvenaid w ocenianej próbie. Pomimo upływu czasu (6 miesięcy) i naturalnej progresji AD stan badanych pozostał stabilny. Również analiza wyników poszczególnych podskal w zastosowanych narzędziach badawczych nie wykazała istotnych różnic. Wskazuje to, że stan pacjentów ogólnie się nie pogarszał. U niektórych, w zależności od konkretnej metody badawczej, obserwowano znaczącą poprawę, stan innych pozostawał stabilny, pogorszenie dotyczyło mniejszości. Pozytywny efekt kliniczny w trakcie przyjmowania preparatu Souvenaid, oceniany przy użyciu skali ADAS-Cog, uzyskano u 50% pacjentów u 6 badanych (odpowiadają im wartości P: 1, 2, 6, 7, 9, 10 ryc. 1 3), a u 1 pacjenta (8,3%; P5) wynik nie uległ zmianie (ryc. 4). U osób tych zauważono 8

Anna Barczak i wsp. Czy interwencje żywieniowe mogą poprawić funkcje poznawcze u osób z AD? Rycina 3. Przebieg choroby Alzheimera (AD, Alzheimer s disease) przy stosowaniu preparatu Souvenaid u pacjenta 6, 77 lat, kobieta; ADAS-Cog Alzheimer s Disease Assessment Scale Cognitive Subscale *Zgodnie z opisanym w literaturze naukowej standardowym postępem łagodnych zaburzeń poznawczych wynik pacjenta w skali ADAS-Cog i w wieku 77 lat powinien pogorszyć się i średnio wzrosnąć o 1 punkt w skali roku. Standardowy przebieg choroby został określony na podstawie badania z udziałem pacjentów leczonych farmakologicznie [22]. Rycina 4. Przebieg choroby Alzheimera (AD, Alzheimer s disease) przy stosowaniu preparatu Souvenaid u pacjenta 5, 80 lat, kobieta; ADAS-Cog Alzheimer s Disease Assessment Scale Cognitive Subscale *Zgodnie z opisanym w literaturze naukowej standardowym postępem łagodnych zaburzeń poznawczych wynik pacjenta w skali ADAS-Cog i w wieku 80 lat powinien pogorszyć się i średnio wzrosnąć o 1 punkt w skali roku. Standardowy przebieg choroby został określony na podstawie badania z udziałem pacjentów leczonych farmakologicznie [22]. również poprawę uzyskanych wyników w ocenie za pomocą skal BIMC oraz ACE-III, ale bez istotności statystycznej. Porównanie wyników oceny wstępnej i końcowej skali ADAS-Cog w tej grupie ujawniło statystycznie istotną różnicę między oboma pomiarami (t5 = 4.405, p < 0,01). Nieznaczne pogorszenie oceniane skalą ADAS- -Cog zaobserwowano u 5 badanych (41,7%; P3, P4, P8, P11, P12) miedzy innymi u pacjenta ze wczesną postacią AD (EOAD), u 2 chorych z zaburzeniami zachowania i nastroju, które rozwinęły się w okresie obserwacji, oraz u osoby, u której znacząco nasiliły się obciążenia somatyczne. Porównanie wyników wstępnych z wynikami końcowymi również wykazało istotne statystycznie pogorszenie w tej 5-osobowej grupie (t5 = 6,893123, p < 0,01). Zauważalne, ale nieistotne statystycznie pogorszenie w skali ACE III w grupie bez poprawy dotyczyło tylko 3 badanych (2 z EOAD i 1 z zaburzeniami nastroju), u pozostałych wynik końcowy był porównywalny z początkowym. 9

Nawet uśrednione wyniki całej opisanej grupy pacjentów przemawiają za pozytywnym efektem przyjmowanego preparatu DYSKUSJA Przeprowadzone badanie obserwacyjne cechuje się niewątpliwie pewnymi ograniczeniami. Niewielka liczba osób, brak jednorodnej wiekowo grupy, heterogenny charakter grupy pod względem dynamiki procesu otępiennego oraz chorób towarzyszących, a także brak grupy kontrolnej nie pozwalają na formułowanie daleko idących wniosków. O kilka jednak można się pokusić. Fakt, że badaniem objęto stosunkowo niewielką liczbę pacjentów, pozwolił na nieco dokładniejsze przyjrzenie się pojedynczym przypadkom, co niesie za sobą ogromny walor poznawczy. Niemniej jednak, jak wspomniano wcześniej, nie upoważnia do kształtowania na ich podstawie ogólnych wniosków. Uzyskane wyniki są zgodne z danymi z wielkich badań populacyjnych [2, 3], w których u około 40% osób zaobserwowano poprawę pamięci odroczonej, a u 40% pogorszenie. W opisywanej grupie wykazano poprawę nawet w większym stopniu (50%) w zakresie funkcji poznawczych typowych dla AD (mierzone skalą ADAS-Cog). Analiza wyników oceny pamięci odroczonej nie wykazała istotnych różnic w obserwowanej grupie (podskala Adres w BIMC i ACE III, przypominanie i rozpoznawanie słów w ADAS-Cog), ale mogło być to spowodowane brakiem oceny przy użyciu testów mierzących pamięć epizodyczną zgodnie z wytycznymi diagnostycznymi (np. test słuchowo-słownego uczenia się Reya czy test figury złożonej Reya). Wyniki badań wskazują, że w ciągu 6 miesięcy wyniki skali ADAS-Cog u pacjentów leczonych inhibitorami cholinoesterazy mogą wykazywać spadek sprawności poznawczej o 4 8 punktów [19 21]. W obserwowanej grupie osób, u których odnotowano pogorszenie, wyniósł on 5,6 punktu, co jest zgodne z dostępnymi danymi. U badanych, u których odnotowano poprawę, kierunek zmian był odwrotny od oczekiwanego, ich wyniki wskazywały znacząco na poprawę funkcjonowania poznawczego (wg skali ADAS-Cog). Biorąc pod uwagę wyniki wszystkich uczestników, nie zaobserwowano żadnych różnic między badaniem wstępnym i końcowym. Nawet uśrednione wyniki całej opisanej grupy pacjentów przemawiają za pozytywnym efektem przyjmowanego preparatu nie odnotowano istotnego pogorszenia, a grupa pozostawała stabilna pod względem poznawczym przez 6 miesięcy obserwacji. Analiza poszczególnych przypadków pozwala na nieco dokładniejsze przyjrzenie się ewentualnym zmiennym wpływającym zarówno na poprawę, jak i na pogorszenie wyników uzyskanych po okresie obserwacji. W trakcie trwania badania u 1 z pacjentów (P2) rozwinęły się znaczne zaburzenia językowe o typie logopenii (zaburzenia powtarzania oraz nazywania), co spowodowało uzyskanie nieadekwatnie niskich wyników w skalach MMSE i BIMC. Zastosowane skale są w większości narzędziami wymagającymi prawidłowych kompetencji językowych, podjęto zatem decyzję o włączeniu narzędzia, które oceniałoby funkcjonowanie pacjenta w bardziej całościowy sposób. Skala ACE III jest stosunkowo prostym w użyciu, relatywnie szybkim narzędziem, przystosowanym do oceny pacjentów z otępieniem i w starszym wieku. W odróżnieniu od pozostałych narzędzi ocenia gnozję wzrokową, bardziej złożone procesy wzrokowo-przestrzenne oraz przede wszystkim funkcje wykonawcze (fluencję słowną i rysowanie zegara). Metody oceniające pacjenta bardziej kompleksowo oraz narzędzia oceny sprawności codziennego funkcjonowania (np. CDR lub GDS) mają znacznie lepsze zastosowanie i umożliwiają dokonanie rzeczywistego oszacowania zarówno stanu pacjenta, jak i nasilenia zmian, szczególnie w atypowych postaciach AD lub w nietypowym przebiegu schorzenia. Poprawę odnotowano przede wszystkim u osób z LOAD, zdrowych somatycznie, u których nie pojawiły się zaburzenia nastroju lub zachowania, często obserwowane w przebiegu otępienia w AD. Prawdopodobnie dlatego możliwe było u nich zaobserwowanie znaczącej poprawy funkcjonowania poznawczego. Dodatkowo u pacjentów tych stosunkowo szybko rozpoznano AD włączenie stosownego leczenia może w początkowym okresie poprawić funkcjonowanie pacjenta. W tej podgrupie tolerancja na inhibitory acetylocholinesterazy była bardzo dobra, nie obserwowano żadnych powikłań związanych z rozwojem otępienia, stan pacjentów pozostawał stabilny pod względem somatycznym, poznawczym, emocjonalnym i socjalnym. Souvenaid jest preparatem przeznaczonym dla osób z łagodnym otępieniem, zatem jak najszybsze postawienie rozpoznania i włączenia rekomendowanego leczenia stwarza możliwość uzupełnienia farmakoterapii o specyficzną interwencję żywieniową. Pozapoznawcza progresja AD przejawia się głównie wystąpieniem zaburzeń zachowania, co wpływa również na pogorszenie funkcjonowania poznawczego i socjalnego. Obecność zaburzeń psychotycznych czy pogorszenia nastroju może znacząco modyfikować wyniki testów oceniających funkcje poznawcze, wpływając wtórnie 10

Anna Barczak i wsp. Czy interwencje żywieniowe mogą poprawić funkcje poznawcze u osób z AD? poprzez zaburzenia koncentracji uwagi, funkcji wykonawczych lub możliwości współpracy na pogorszenie funkcji mnestycznych. U 1 z pacjentów (P11) zaobserwowano znaczne pogorszenie stanu poznawczego i socjalnego oraz nasilenie zaburzeń zachowania (skutkujące koniecznością włączenia leków przeciwpsychotycznych), co niekorzystnie wpłynęło przede wszystkim na wyniki w skalach ADAS-Cog i BIMC, ale nie spowodowało zmian w ocenie za pomocą MMSE i ACE III. Zaburzenia nastroju, które pojawiały się w okresie obserwacji u 1 z uczestniczek badania (P5), nie wpłynęły znacząco na wyniki w skalach oceniających funkcje typowo zaburzone w AD (pamięć), ale ocena skalą ACE III wskazała istotne pogorszenie (10 p.), głównie w zakresie koncentracji uwagi i funkcji językowych. Przypuszczalnie miało to związek z nasileniem apatyczności, czyli prawdopodobną dysfunkcją również w obszarach czołowych mózgu. Zmiany somatyczne, nasilenie współchorobowości i polipragmazja w przypadku pacjentów w podeszłym wieku wtórnie wpływają na pogarszanie się stanu poznawczego. Dotyczy to zarówno schorzeń głównych narządów mających wpływ na funkcjonowanie mózgu (serca, płuc, trzustki, nerek, wątroby), jak i ogólnej kondycji zdrowotnej, oddziałującej na sprawność fizyczną i poznawczą wszystkich osób, szczególnie pacjentów z otępieniem. W trakcie obserwacji u pacjenta P4 nasiliły się dolegliwości somatyczne (związane głównie z układem sercowo-naczyniowym), co mogło przyczynić się do uzyskania przez niego znacznie gorszych wyników w badaniu końcowym, przede wszystkim w skali ADAS-Cog (6 p.). U pozostałych badanych nie odnotowano znaczących zmian somatycznych w okresie obserwacji. Warto zwrócić uwagę na AD o wczesnym początku. Choroba w tym wariancie przebiega najczęściej dużo szybciej i bardziej dramatycznie, często towarzyszą jej zaburzenia zachowania. Niezbędna jest właściwa opieka ze strony rodziny i współpraca z lekarzem psychiatrą. Choroba Alzheimera o wczesnym początku nie stanowi typowego obrazu klinicznego AD i z tego powodu jest często mylnie diagnozowana. Co więcej, w większości przypadków EOAD pomimo szybkiego włączenia właściwego leczenia nie obserwuje się oczekiwanego efektu terapeutycznego. U 1 z badanych (P8) znaczące pogorszenie zaobserwowano we wszystkich skalach, w innym przypadku (P10) wystąpiła dyskretna poprawa mierzona skalą ADAS-Cog, natomiast wyniki w skalach MMSE, BIMC i ACE III wykazały istotne pogorszenie. U tej pacjentki w okresie obserwacji rozwinęły się zaburzenia zachowania, głównie w postaci braku krytycyzmu oraz euforyczności. PODSUMOWANIE Biorąc pod uwagę dostępne w literaturze opisy dużych randomizowanych badań prowadzonych zgodnie z zasadami medycyny opartej na faktach (EBM, evidence-based medicine) [2, 3] oraz uzyskane wyniki w przedstawionym badaniu obserwacyjnym szczególnie przypadki ich polepszenia w skali ADAS-Cog wydaje się, że zastosowanie wsparcia żywieniowego bazującego na uzupełnieniu specyficznych deficytów żywieniowych, obserwowanych w grupie chorych na AD [8], powinno znaleźć swoje miejsce w codziennej praktyce klinicznej. Szczególnie dobre wyniki obserwowano u pacjentów na wczesnym etapie choroby, ze znikomą liczbą chorób współtowarzyszących, bez zmian zachowania i nastroju. Wydaje się, że wczesne rozpoznanie choroby AD oraz rozpoczęcie interwencji opartej między innymi na zastosowaniu preparatu Souvenaid może przynieść wymierną korzyść kliniczną. W tym kontekście bardzo interesujące będą wyniki sponsorowanego przez Unię Europejską badania LipiDiDiet prowadzonego z zastosowaniem preparatu Souvenaid w grupie 300 pacjentów z łagodnymi zburzeniami poznawczymi. Dzięki temu, że czas obserwacji wynosił aż 24 miesiące, jego wyniki mogą przyczynić się do uzyskania interesujących długookresowych danych. Obecnie trwa ich analiza. Na podstawie analizy wyników zastosowanych skal poznawczych można stwierdzić, że ocena przesiewowa (np. skala MMSE) nie jest wystarczająca do monitorowania specyficznych zmian poznawczych w przebiegu AD. Wykorzystanie skal przeznaczonych do badania dynamiki otępienia (BIMC), a szczególnie AD (ADAS-Cog), nie wystarcza w przypadku nasilenia zaburzeń innych funkcji (uwagowych lub wykonawczych). Konieczne jest zastosowanie bardziej kompleksowej oceny stanu poznawczego (np. włączenie skali ACE III). Przy projektach prowadzonych na większej liczbie pacjentów, szczególne tych z łagodnymi zaburzeniami poznawczymi i w początkowym stadium otępienia w AD, konieczne jest również zastosowanie metod diagnozy neuropsychologicznej, które w dokładniejszy sposób oceniają przede wszystkim pamięć epizodyczną. Poprawę odnotowano przede wszystkim u osób z LOAD, zdrowych somatycznie, u których nie pojawiły się zaburzenia nastroju lub zachowania 11

PIŚMIENNICTWO 1. Sobów T., Kłoszewska I. Inhibitory cholinesterazy jako leki naczyniowe. Post. Psychiar. Neurol. 2007; 16: 75 79. 2. Szczygieł B., Gaweł M., Ukleja M., Boniecka I. Rola wybranych składników odżywczych we wspomaganiu leczenia farmakologicznego choroby Alzheimera. Pol. Przegl. Neurol. 2014; 10: 38 46. 3. Scheltens P., Kamphuis P.J., Verhey F.R.J. i wsp. Efficacy of a medical food in mild Alzheimer s disease: a randomized, controlled trial. Alzheimers. Dement. 2010; 6: 1 10. 4. Alzheimer s Disease International: World Alzheimer Report 2014. Dementia and Risk Reduction. An analysis of protective and modifiable factors. London 2014, www.alz.co.uk/research/worldalzheimerreport2014. pdf (dostęp 10.03.2016). 5. Barczak A. Wykształcenie, aktywność umysłowa i socjalna jako czynniki protekcyjne otępienia. Aktualn. Neurol. 2014; 14: 161 166. 6. Kołłajtis-Dołowy A., Pietruszka B., Olszanecka-Glinianowicz M., Mossakowska M. Zwyczaje żywieniowe osób w wieku podeszłym. W: Mossakowska M., Więcek A., Błędowski P. (red.). Aspekty medyczne, psychologiczne, socjologiczne i ekonomiczne starzenia się ludzi w Polsce. Termedia, Poznań 2012: 359 378. 7. Olszanecka-Glinianowicz M., Chudek J., Kołłajtis- -Dołowy A. i wsp. Stan odżywienia i uzębienia u osób w wieku podeszłym w Polsce. W: Mossakowska M., Więcek A., Błędowski P. (red.). Aspekty medyczne, psychologiczne, socjologiczne i ekonomiczne starzenia się ludzi w Polsce. Termedia, Poznań 2012: 335 358. 8. Lopes da Silva S., Vellas B., Elemans S. i wsp. Plasma nutrient status of patients with Alzheimer s disease: Systematic review and meta-analysis. Alzheimers. Dement. 2014; 10: 485 502. 9. Scheltens P. Moving forward with nutrition in Alzheimer s disease. Eur. J. Neurol. 2009; 16 (supl. 1): 19 22. 10. Scheltens P., Twisk J.W.R., Blesa R. i wsp. Efficacy of Souvenaid in mild Alzheimer s disease: Results from a randomized, controlled trial. J. Alzheimers Dis. 2012; 31: 225 236. 11. Ritchie C.W., Bajwa J., Coleman G. i wsp. Souvenaid : a new approach to management of early Alzheimer s disease. J. Nutr. Health Aging 2014; 18: 291 299. 12. Folstein M.F., Folstein S.E., McHugh P.R. Mini-mental state: a practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J. Psychiatr. Res. 1975; 12: 189 198. 13. Morris J.C. The Clinical Dementia Rating (CDR): Current version and scoring rules. Neurology 1993; 43: 2412 2414. 14. Morris J.C. Clinical Dementia Rating: A reliable and valid diagnostic and staging measure for dementia of the Alzheimer type. Int. Psychogeriatr. 1997; 9: 177 178. 15. Reisberg B., Ferris S.H., de Leon M.J., Crook T. The global deterioration scale for assessment of primary degenerative dementia. Am. J. Psychiatry 1982; 139: 1136 1139. 16. Blessed G., Tomlinson B.E., Roth M. The association between quantitative measures of dementia and of senile change in the cerebral grey matter of elderly subjects. Br. J. Psychiatry 1968; 114: 797 811. 17. Mohs R.C., Knopman D., Petersen R.C. i wsp. Development of cognitive instruments for use in clinical trials of antidementia drugs: additions to the Alzheimer s Disease Assessment Scale that broaden its scope. The Alzheimer s Disease Cooperative Study. Alzheimer Dis. Assoc. Disord. 1997; 11 (supl. 2): 13 21. 18. Hsieh S., Schubert S., Hoon C. i wsp. Validation of the Addenbrooke s Cognitive Examination III in frontotemporal dementia and Alzheimer s disease. Dement. Geriatr. Cogn. Disord. 2013; 36: 242 250. 19. Fortner M., Doraiswamy P.M. The Alzheimer s Disease Assessment Scale-cognitive subscale: An overview of recent research. W: B. Vellas, L.J. Fitten (red.). Research and practice in Alzheimer s Disease. Volume 2. Serdi Publisher, Springer Publishing Company, Paris New York 1999: 169 173. 20. Suh G.H., Ju Y.S., Yeon B.K., Shah A. A longitudinal study of Alzheimer s disease: rates of cognitive and functional decline. Int. J. Geriatr. Psychiatry 2004; 19: 817 824. 21. Helmer C., Andrieu S., Pérès K. i wsp. Predictive value of 6-month decline in ADAS-cog for survival without severe Alzheimer s disease. Dement. Geriatr. Cogn. Disord. 2007; 23: 168 174. 22. Holland D., Desikan R.S., Dale A.M., McEvoy L.K., for the Alzheimer s Sisease Neuroimaging Initiativ. Rates of decline in Alzheimer disease decrease with age. University of California, San Diego 2012; 7. ADRES DO KORESPONDENCJI: dr n. med. Anna Barczak, Klinika Neurologii, Oddział Alzheimerowski, Centralny Szpital Kliniczny Ministerstwa Spraw Wewnętrznych, ul. Wołoska 137, 02-507 Warszawa e-mail: anna.barczak@cskmswia.pl 12