Teoria integracji sensorycznej

D I A G N O S T Y K A I T E R A P I A W P E D I A T R I I rehabilitacja // DR N. HUM. W DZIEDZINIE PSYCHOLOGII AGATA POTAPSKA-SKWARA certyfikowany terapeuta integracji sensorycznej, Ośrodek dla Dzieci z Zaburzeniami Neurorozwojowymi, Zakład Fizjoterapii i Masażu Bio-Relax w Puławach Integracja sensoryczna coraz bardziej popularną metodą terapeutyczną stosowaną przez fizjoterapeutów Praca recenzowana Integracja sensoryczna to zdolność dziecka do odczuwania, rozumienia i przetwarzania informacji dostarczanych poprzez zmysły z otoczenia i własnego organizmu. Integracja ta pozwala zatem segregować, porządkować i składać razem pojedyncze bodźce w pełne funkcje mózgu. Title: Sensory integration increasingly popular method of therapy applied by physiotherapists Streszczenie: Artykuł prezentuje podstawowe informacje dotyczące metody integracji sensorycznej. Wyjaśnia pojęcie integracji sensorycznej, przedstawia najczęściej występujące zaburzenia, opisuje, na czym polega diagnoza i terapia, oraz wskazuje jej odbiorców. Słowa kluczowe: integracja sensoryczna, terapia dzieci Summary: The article presents basic information on the sensory integration method. It explains the concept of sensory integration, presents the most common dysfunctions, explains diagnostic and therapeutic procedures, and indicates their target group. Keywords: sensory integration, child therapy Teoria integracji sensorycznej została zapoczątkowana przez dr A.J. Ayres w latach 60. XX wieku. Mimo upływu ponad 50 lat od jej powstania dalej uważana jest za stosunkowo nową metodę terapeutyczną, która dopiero zaczyna zyskiwać na popularności w Polsce, nie tylko wśród lekarzy i fizjoterapeutów, ale również wśród pacjentów. Niestety na wielu wyższych studiach teoria integracji sensorycznej jest często tylko wymieniana, a niekiedy nawet zupełnie nie porusza się tego obszaru tematycznego, w związku z czym wielu fizjoterapeutów nie zna tej metody i nie wie, na czym polega praca terapeuty integracji sensorycznej. Na świecie do tej pory ukazało się wiele pozycji dotyczących diagnozy zaburzeń w zakresie integracji sensorycznej i terapii, niestety do dnia dzisiejszego nawet oryginalne prace samej A.J. Ayres, jak np. Sensory Integration and the Child (1), nie zostały przetłumaczone na język polski. Uboga fachowa literatura polskojęzyczna jest kolejnym czynnikiem, który nie sprzyja popularyzacji tej metody wśród specjalistów (bardzo mało jest również badań naukowych dotyczących tej tematyki), np. w Polsce dostępna jest tylko jedna przetłumaczona pozycja asystentki i uczennicy dr Ayres V.F. Mass (2). Pojawiające się pojedyncze pozycje w polskiej literaturze mają najczęściej charakter poradników dla rodziców, choć niewątpliwie terapeuci mogą z nich również korzystać. Rosnące z roku na rok zainteresowanie metodą integracji sensorycznej wśród fizjoterapeutów pokazuje, że istnieje duże zapotrzebowanie na tę formę terapii wśród pacjentów. Jednocześnie rozmowy z fizjoterapeutami prowadzone na temat integracji sensorycznej pokazują, iż poziom wiedzy na temat tej problematyki i jej świadomości jest w Polsce cięgle niezadowalający. Co to jest integracja sensoryczna? Integracja sensoryczna to proces, podczas którego układ nerwowy człowieka odbiera informacje z receptorów wszystkich zmysłów (dotyk, układ przedsionkowy, propriocepcja, węch, smak, wzrok i słuch), a następnie organizuje i interpretuje je tak, aby mogły być one wykorzystane w celowym i efektywnym działaniu. Rozwój procesów integracji sensorycznej przedstawia schemat 1. Poziom pierwszy rozwija się w pierwszych miesiącach życia, drugi od 1. do 2. roku życia, trzeci od 3. do 5. roku życia, a poziom ostatni przypada na ok. 6. rok życia. Zaburzenia integracji sensorycznej, a właściwie zaburzenia przetwarzania sensorycznego (SPD sensory processing disorders), to brak efektywnego odbioru i organizacji informacji sensorycznych w obrębie ośrodkowego układu nerwowego oraz nieprawidłowe reakcje na nie. Najczęstszymi objawami zaburzeń integracji sensorycznej są, najogólniej rzecz biorąc: nieprawidłowe reakcje na bodźce dotykowe (nadmierne lub zbyt słabe), zaburzenia uwagi i/lub aktywności, zaburzenia koordynacji wzro- 26

// 5/2014 D I A G N O S T Y K A I T E R A P I A W P E D I A T R I I kowo-ruchowej, opóźnienia w rozwoju ruchowym, zaburzenia mowy, trudności w uczeniu się, zaburzenia zachowania. Z nieznanych przyczyn ośrodkowy układ nerwowy u osób z dysfunkcjami w zakresie integracji sensorycznej nie działa efektywnie, w związku z czym pojawia się u nich szereg negatywnych reakcji emocjonalnych. Ponieważ z tych zaburzeń się nie wyrasta, problemy te możemy spotkać również o osób dorosłych. Aby zrozumieć, jak te deficyty wpływają na codzienne funkcjonowanie, należy przede wszystkim zacząć od wpływu poszczególnych zmysłów na funkcjonowanie człowieka. Zmysł dotyku Jest jednym z najwcześniej rozwijających się zmysłów. Dotyk pierwotny (protopatyczny) chroni przede wszystkim przed niebezpiecznymi bodźcami dotykowymi. Dotyk różnicujący (epikrytyczny) pozwala na rozróżnianie bodźców dotykowych między sobą (struktura, kształt itp.). Do optymalnego funkcjonowania oba rodzaje doznań dotykowych muszą pozostawać ze sobą w równowadze. Poza powyższymi funkcjami zmysł dotyku spełnia ogromną rolę w nabywaniu takich umiejętności, jak: percepcja dotykowa i wzrokowa, świadomość i posiadanie pojęcia schematu ciała, planowanie ruchu, umiejętności szkolne, stabilność emocjonalna i funkcjonowanie społeczne. Układ przedsionkowy Narząd przedsionkowy znajduje się w uchu wewnętrznym. Dzięki niemu mamy możliwość przeciwstawiania się sile grawitacji i utrzymywania ciała w równowadze. Układ przedsionkowy wpływa na poczucie bezpieczeństwa grawitacyjnego, napięcie mięśniowe, ruch i równowagę, koordynację wzrokowo-ruchową i planowanie ruchu, przetwarzanie wzrokowo-przestrzenne i słuchowo-językowe, funkcjonowanie emocjonalne i społeczne. Propriocepcja Dostarcza wiadomości o tzw. czuciu głębokim (a więc pochodzącym z mięśni, stawów, więzadeł), które informują Umiejętności szkolne Złożone ruchy Uwaga Myślenie koncepcyjne Zorganizowane zachowanie Poczucie własnej wartości IV Bardziej precyzyjna percepcja wrażeń dotykowych, wzrokowych, kinestetycznych i percepcja przestrzeni Percepcja słuchowa i wzrokowa Planowanie ruchu mała motoryka, koordynacja wzrokowo-ruchowa Rozwój lateralizacji III Schemat ciała Planowanie ruchu duża motoryka Integracja dwóch stron ciała II Rozwój percepcji wrażeń: dotykowych, proprioceptywnych, przedsionkowych, wzrokowych i słuchowych I Schemat 1. Schemat rozwoju procesów integracji sensorycznej osobę o pozycji jej części ciała i jej ruchach. Zmysł propriocepcji jest ściśle związany ze zmysłem dotyku i układem przedsionkowym, w związku z czym mówi się o przetwarzaniu dotykowo- -proprioceptywnym lub przedsionkowo-proprioceptywnym. Zmysł propriocepcji wpływa na postawę, świadomość ciała, kontrolę i płynność ruchów, funkcjonowanie emocjonalne i społeczne. Wyróżniamy różne zaburzenia przetwarzania sensorycznego. Do najczęściej występujących należą: nadmierna lub niedostateczna reaktywność na bodźce sensoryczne oraz obniżone umiejętności ruchowe. Nadmierna reaktywność na bodźce sensoryczne Nadmierna reaktywność na bodźce sensoryczne występuje u osób mających tzw. nadwrażliwość sensoryczną, która objawia się zbyt silnym pobudzeniem, gdyż dziecko reaguje na wszystkie płynące z otoczenia bodźce; nie potrafi dokonać ich selekcji. To powoduje, że trudno jest mu skupić uwagę na wykonywanej czynności uwaga jest podatna na rozproszenie. Zaburzenie to może dotyczyć każdego ze zmysłów. Osoba z nadwrażliwością układu dotykowego może reagować negatywnie na neutralny i niezagrażający bodziec dotykowy. Osoba z nadwrażliwością układu przedsionkowego będzie negatywnie reagowała na szybki ruch czy zmiany ułożenia głowy. Osoba z nadwrażliwością słuchową będzie negatywnie reagowała na głośne dźwięki itp. Niedostateczna reaktywność na bodźce sensoryczne Charakterystycznym problemem jest tu trudność z rejestracją lub rozpoznawaniem docierających informacji sensorycznych, więc reakcje tych osób mogą wydawać się mniej efektywne, gdyż do optymalnego działania potrzebują one większej liczby bodźców niż przeciętny rówieśnik. W ich zachowaniu można więc obserwować np.: obniżoną aktywność, ale i nadmierną aktywność ruchową w celu dostymulowania się, opóźnienie lub brak reakcji na bodźce, uczestnictwo w niebezpiecznych zabawach, zbyt głośne słuchanie muzyki, opóźniony rozwój ruchowy. Obniżone umiejętności ruchowe U niektórych osób efektem przedstawionych zaburzeń przetwarzania sensorycznego mogą być problemy z planowaniem oraz wykonywaniem nowych ruchów. Osoby takie są często niezdarne, potrafią wywrócić się na prostej drodze, mają problemy z koordynacją własnych ruchów i nauczeniem się nowych umiejętności ruchowych. Jeśli stykamy się z tego typu problemami, najczęściej mówimy o zaburzeniach planowania ruchu, czyli dyspraksji (3, 4). Ponieważ do fizjoterapeutów najczęściej trafiają osoby z obniżonymi umiejętnościami ruchowymi, ich charakterystyka oraz przykładowe ćwiczenia praktyczne zostały przedstawione w dalszej części artykułu. Diagnoza i terapia Diagnoza oparta jest na wnikliwej obserwacji klinicznej dziecka (choć zdarzają się i pacjenci dorośli) podczas swobodnej i ukierunkowanej zabawy oraz szczegółowym wywiadzie z rodzicami dziecka. Ponadto od 4. roku życia dziecka stosuje się specjalistyczne Południowokalifornijskie Testy Integracji Sensorycznej. Diagnozę może wykonać tylko wykwalifikowany terapeuta integracji sensorycznej (II stopnia). Proces 27

D I A G N O S T Y K A I T E R A P I A W P E D I A T R I I rehabilitacja // fot. archiwum autorki 1 Fot. 1. Tor przeszkód 2 Fot. 2. Tor przeszkód 3 Fot. 3. Ćwiczenie na nadmuchiwanym dysku diagnostyczny trwa od dwóch do trzech spotkań i ma na celu ocenę funkcjonowania badanego w takich sferach, jak: percepcja wzrokowa, przetwarzanie wrażeń dotykowych, proprioceptywnych i przedsionkowych, koordynacja ruchowa oraz planowanie ruchowe praksja (4). Terapia integracji sensorycznej jest zazwyczaj dla dziecka przyjemnością, zabawą, i tak często może być odbierana przez rodziców z zewnątrz, którzy mogą nie dostrzegać, jaką pracę wkłada dziecko pod kierunkiem terapeuty, aby osiągnąć sukces. Sala terapeutyczna wyposażona jest w różnorodny sprzęt, taki jak: różnego rodzaju platformy do huśtania, specjalne deskorolki do jeżdżenia, liny/drabinki do wspinania, hamaki, trapezy, koła, piłki, wałki i inne pomoce do stymulacji wielozmysłowej. Przy ich wykorzystaniu podczas terapii dziecko będzie zachęcane do wykonywania odpowiednich aktywności nastawionych na stymulację układu dotykowego, przedsionkowego i proprioceptywnego. Terapia odbywa się w relacji jeden na jeden, nie prowadzi się zajęć grupowych. Częstotliwość i czas trwania terapii uzależnione są od rodzaju i stopnia nasilenia deficytów SPD u badanego. O czasie trwania terapii decyduje terapeuta, wspomnieć jednak należy o roli systematyczności w procesie terapii, która jest kluczowa w procesie normalizacji odbioru i integracji bodźców sensorycznych. Standardowa sesja terapeutyczna powinna trwać 45-60 minut, a cały proces terapii trwa zwykle około roku do 2-3 lat, jest to jednak sprawą całkowicie indywidualną. Pierwotnie metoda ta była stworzona z myślą o dzieciach ze specyficznymi trudnościami w nauce, obecnie stosuje się ją u wszystkich osób przejawiających zaburzenia przetwarzania sensorycznego czy trudności w tym zakresie. Koniecznie należy wspomnieć, że metoda ta nie jest panaceum na wszystkie zaburzenia (pogląd ten zyskuje w ostatnich latach na popularności); w przypadku ADHD, upośledzenia umysłowego, mózgowego porażenia dziecięcego, autyzmu, zespołów uwarunkowanych genetycznie itp. metoda ta jest tylko terapią wspomagającą. 28

// 5/2014 D I A G N O S T Y K A I T E R A P I A W P E D I A T R I I Do fizjoterapeutów najczęściej trafiają osoby z obniżonymi umiejętnościami ruchowymi. Najczęściej mają one trudności z planowaniem i wykonywaniem celowych ruchów, które to wydają się niezgrabne i często nieskoordynowane. W tej grupie badanych często mamy do czynienia z dyspraksją. Osoby z dyspraksją często mają problemy z efektywnym radzeniem sobie na zajęciach z wychowania fizycznego (co często zauważają nauczyciele), gdyż mają obniżone umiejętności z zakresu dużej motoryki (rzucanie, łapanie, kopanie piłki). W wyniku obniżonych umiejętności naśladownictwa mogą mieć problemy z wykonaniem sekwencji ruchów potrzebnych np. w torze przeszkód lub nawet całkowicie nie umieć ich wykonać. Mogą mieć także trudności z utrzymaniem równowagi lub/i obustronną koordynacją ruchową. Problemy te mogą sprawić, że osoba ta będzie miała również trudności z czynnościami samoobsługowymi, a aktywności, jakie będzie preferowała, będą raczej statyczne. Nasilenie powyższych problemów i brak szybkiej interwencji terapeutycznej może spowodować ich pogłębienie się w postaci szeroko pojętych trudności emocjonalnych, które będą wyraźnie widoczne w codziennym funkcjonowaniu osoby. Powyższe problemy w efekcie końcowym będą znacząco wpływać na całościowe obniżenie jakości życia danego człowieka. W związku z faktem, iż fizjoterapeuci często napotykają w swojej pracy osoby z dyspraksją, postanowiono pokazać ćwiczenia praktyczne na przykładzie dziecka z obniżonymi umiejętnościami ruchowymi. Przedstawiony na zdjęciach chłopiec prezentuje ćwiczenia, które nie są przeznaczone dla dzieci zaczynających terapię, gdyż mogłyby okazać się dla nich za trudne, co spowodowałoby frustrację i niechęć do terapii. Można je jednak rozkładać na poszczególne, jak najprostsze elementy, tak aby osiągnąć sukces terapeutyczny już od pierwszych zajęć. Ćwiczenie zaprezentowane na fot. 1 i 2 przedstawia tor przeszkód, który badany musi pokonać za pomocą specjalnych szczudeł (podczas pierwszych zajęć należy np. zaczynać od jak najprostszych torów przeszkód). Chłopiec stoi na szczudłach, które przytrzymywane są przez niego poprzez uchwyty trzymane w rękach. Zadanie polega na sprawnym przejściu na szczudłach przez kolejne drążki, tak aby się nie wywrócić. Efektywne wykonanie zadania wymaga od dziecka m.in. skupienia uwagi, utrzymania równowagi, obustronnej koordynacji, zaplanowania i wykonania sekwencji ruchów. Zorganizowanie toru przeszkód nie wymaga specjalistycznego sprzętu i można je wykonać w każdym, nawet niewielkim gabinecie, ograniczeniem jest jedynie kreatywność terapeuty. Na fot. 3 chłopiec stoi na nadmuchiwanym dysku, który stanowi niestabilne podłoże. Podczas utrzymywania równowagi musi chwycić piłeczkę (rzucaną z pewnej odległości przez terapeutę) r e k l a m a w praktyce ZAPRASZA NA IX Konferencję Warsztatową Spotkajmy się w Wiśle 22 i 23 listopada! W programie: kinesiotaping wisceralny osteopatia wisceralna podstawy metody NST (Neurostructural Integration System) podstawy metody FDM (Fascial Distortion Model) podstawy metody PRI (Postural Restoration Institute) Prelegenci: dr Jacek Łuniewski mgr Henryk Racheniuk mgr Bartłomiej Kożuch mgr Tomasz Teszner mgr Michał Niedzielski SZCZEGÓŁY NA http://konferencjawisla.elamed.pl/ ZADZWOŃ WEJDŹ ZESKANUJ Telefon: 32 788 51 28 Infolinia: 801 88 89 80 29

D I A G N O S T Y K A I T E R A P I A W P E D I A T R I I rehabilitacja // 4 Fot. 4. Ćwiczenie na podwieszanej platformie 5 Fot. 5. Ćwiczenie na podwieszanym wałku w specjalne łapki do chwytania i jednocześnie ustać na dysku, nie przewracając się. Zadanie wymaga m.in. ciągłego utrzymywania równowagi, kontroli własnego ciała, dobrej koordynacji wzrokowo-ruchowej, skupienia uwagi i śledzenia toru rzucanej piłki, planowania motorycznego, dzięki któremu dziecko wie, jak, w którym momencie i na jaką odległość wyciągnąć chwytak w celu efektywnego złapania piłki. Zadanie to również nie wymaga specjalistycznego sprzętu, a zaprezentowane pomoce można nabyć łatwo i niewielkim kosztem. Na fot. 4 chłopiec siedzi na specjalnej, podwieszanej, płaskiej platformie, która podczas wykonywania zadania huśta się w sposób liniowy do przodu i do tyłu. Badany ma do dyspozycji kolorowe obręcze i dwa pachołki ustawione przed platformą na materacu. Zadanie polega na efektywnym rzucaniu obręczy (podczas ciągłego ruchu platformy) raz na jeden, raz na drugi pachołek, tak aby wszystkie obręcze znalazły się na pachołkach i żaden z nich nie upadł na materac. Zadanie to można modyfikować w dowolny sposób, ułatwiając je lub utrudniając. O wiele łatwiej będzie np. rzucać duże obręcze/ piłki do dużego pudełka, a o wiele trudniej będzie np. reagować na komendy słowne terapeuty, które będą nakazywały rzucenie określonego koloru obręczy na określony kolor pachołka lub rzut prawą/lewą ręką na prawy/lewy pachołek, rzucanie obręczami o małej średnicy do pachołków o małej średnicy itp. Zadanie wymaga od dziecka m.in. koncentracji uwagi, koordynacji wzrokowo-ruchowej, utrzymania równowagi, rozróżniania kolorów, orientacji prawo/ lewo, planowania ruchowego. Obręcze, piłki, pachołki czy pudełka nie są pomocami trudnymi do zdobycia, natomiast platforma podwieszana wymaga już inwestycji, a do jej efektywnego wykorzystania konieczne jest pomieszczenie, gdzie ruch liniowy mógłby odbywać się bez żadnych przeszkód z zapewnieniem bezpieczeństwa dziecku (niezbędne są więc również materace na całej powierzchni pod platformą). Na fot. 5 chłopiec siedzi na specjalnym podwieszanym wałku, który podczas wykonywania zadania huśta się w sposób liniowy do przodu i do tyłu (trudniej utrzymać na nim równowagę niż na płaskiej platformie). Badany ma do dyspozycji kolorowe piłeczki, które ma wrzucać do odpowiednich otworów na planszy ustawionej przed nim. Zadanie polega na wrzuceniu wszystkich piłeczek w odpowiednie otwory na planszy, tak aby żadna z piłeczek nie upadła na materac. Zadanie to można modyfikować w dowolny sposób, ułatwiając je lub utrudniając. Łatwiej będzie wrzucać dowolne piłeczki w dowolne otwory, szczególnie gdy plansza stoi dosyć blisko, znacznie trudniej będzie natomiast wrzucać piłeczki o określonym kolorze, określoną ręką, w konkretny otwór na planszy. Otwory na planszy można również ponumerować i prosić o wrzucanie piłeczek do otworu z konkretnym numerem itp. Zadanie wymaga od dziecka m.in. koncentracji uwagi, koordynacji wzrokowo-ruchowej, utrzymania równowagi, rozróżniania kolorów, cyfr, orientacji prawo/ lewo/góra/dół, planowania ruchowego. Piłeczki czy plansza nie są pomocami trudnymi do zdobycia, natomiast wałek podwieszany wymaga już inwestycji, a do jego efektywnego wykorzystania konieczne jest (tak jak w poprzednim ćwiczeniu) pomieszczenie, gdzie ruch liniowy mógłby odbywać się bez żadnych przeszkód, z zapewnieniem bezpieczeństwa dziecku (niezbędne są więc również ma terace). q Piśmiennictwo dostępne na stronie www.rehabilitacja.elamed.pl. 30

// 5/2014 D I A G N O S T Y K A I T E R A P I A W P E D I A T R I I Piśmiennictwo 1. Ayres A.J.: Sensory Integration and the Child. Western Psychological Services, Los Angeles 1991. 2. Mass F.V.: Uczenie się przez zmysły. Wprowadzenie do teorii integracji sensorycznej dla rodziców i specjalistów. Wydawnictwo WSiP, Warszawa 2005. 3. Karga M.: Podstawowe zasady obserwacji i terapii zaburzeń integracji sensorycznej u małego dziecka. [W:] Cytowska B., Winczura B.: Wczesna interwencja i wspomaganie rozwoju małego dziecka. Oficyna Wydawnicza Impuls, Kraków 2008. 4. Potapska-Skwara A.: Specyficzne trudności w czytaniu i pisaniu a zaburzenia procesów przetwarzania sensorycznego. Biuletyn Polskiego Towarzystwa Dysleksji Dysleksja, 2012; 3(14): artykuł w druku. 31