ANNALES UNIVERSITATIS MARIAE CURIE-SKŁODOWSKA LUBLIN - POLONIA VOL.LX, SUPPL. XVI, 7 SECTIO D 2005 1 Katedra i Klinika Pediatrii Hematlgii i Onklgii, Cllegium Medicum w Bydgszczy, UMK w Truniu Kierwnik: prf. dr hab. Mariusz Wyscki 2 Zakład Pielęgniarstwa Pediatryczneg, Cllegium Medicum w Bydgszczy, UMK w Truniu Kierwnik: dr hab. Andrzej Kurylak 3 Zakład Pielęgniarstwa Neurlgiczneg, Cllegium Medicum w Bydgszczy, UMK w Truniu Kierwnik: dr hab. Wjciech Beuht ANETA ZREDA 1, EWA BARCZYKOWSKA 2, ROBERT ŚLUSARZ 3, ALICJA PRZYBYSZ¹, ANDRZEJ KURYLAK 1 Nurse s rle in care f child with brain tumr Rla pielęgniarki w piece nad dzieckiem z guzem mózgu Nwtwry śrdkweg układu nerwweg stanwią największą grupę guzów litych bserwwanych w ppulacji pniżej 15 r.ż. W Plsce cenia się, że nwtwry mózgu stanwią kł 17% wszystkich nwtwrów u dzieci [5]. Guz śródczaszkwy t wewnątrzczaszkwe prcesy ekspansywn uciskwe, które są skutkiem niekntrlwaneg, patlgiczneg wzrstu kmórek [4,7]. Typ guza raz stpień djrzałści twrzących g kmórek decyduje stpniu złśliwści nwtwru. Dla ich ceny stswna jest czterstpniwa skala, gdzie I stpień znacza nwtwry pmyślnym rkwaniu, zaś IV stpień dnsi się d guzów dużej tendencji d wznwy. Leczenie dzieci z guzem mózgu pwinn dbywać się w wysk specjalistycznych śrdkach, gdzie dstępna jest pełna diagnstyka raz wieldyscyplinarny zespół medyczny, gwarantujący hlistyczną piekę nad chrym dzieckiem [6]. Pdstawwą frmą leczenia guzów mózgu jest ich peracyjne usunięcie. Spsób przeprwadzenia zabiegu wynika z całkształtu rzpznania, a więc zależy d lkalizacji guza, stanu chreg raz charakteru zmiany. Guz mże być usunięty w całści lub częściw. Leczenie uzupełniające stanwi niejednkrtnie raditerapia raz chemiterapia. Charakterystyczne w symptmatlgii guzów mózgu jest t, że rsnąc w brębie czaszki, pwdują wzrst ciśnienia śródczaszkweg. Dzięki dużym mżliwścim kmpensacyjnym mózgu, guzy wln rsnące mgą siągać duże rzmiary, a ich wzrst przebiega bezbjaww. Małe guzy rzpznawane są zazwyczaj, gdy ich becnść pwduje pjawienie się bjawów klinicznych, pwstałych wyniku prcesu pdrażniająceg, niszcząceg lub uciskweg. W brazie klinicznym dminują bjawy wzmżneg ciśnienia śródczaszkweg. Charakterystyczne są pranne bóle głwy, które stpniw narastają i ptęgują się przy kaszlu raz parciu na stlec. Pza tym wzmżne ciśnienie śródczaszkwe mże być przyczyną pgarszająceg się stanu świadmści, pdwyższneg ciśnienia tętniczeg krwi, bradykardii, zaburzeń ddychania, wymitów raz zaburzeń widzenia. Przyczyną występująceg bólu głwy jest ucisk na pnę twardą lub też na duże pnie naczyniwe. Ból ten charakter kreswy, zwykle występuje ran i stpniw narasta. Ból, który pjawia się nagle w związku ze zmianą pzycji ciała, wskazuje na prces rzrstwy w pbliżu dróg płynwych (kmra III i IV). Mże t prwadzić d streg wdgłwia i zakńczyć się zgnem pacjenta. Zadania i czynnści persnelu pielęgniarskieg wbec dziecka z guzem mózgu przyprządkwan funkcjm zawdwym pielęgniarki: 279
1. Funkcja diagnstyczna Rla pielęgniarek pracujących w przychdniach raz pielęgniarek śrdwiskwych zwrócenie uwagi na występujące u dziecka bjawy i pinfrmwanie rdziców kniecznści wizyty u lekarza specjalisty. Wcześnie pstawina diagnza lekarska, pzwala na szybsze wdrżenie prcesu leczenia i uzyskanie lepszych efektów terapeutycznych. Rla pielęgniarek pracujących w wyspecjalizwanych śrdkach [2]: zebranie wywiadu d dziecka i rdziców dziecka, wyjaśnienie dziecku i rdzicm istty badań diagnstycznych, przygtwanie dziecka d badań raz pieka w czasie i p ich przeprwadzeniu (nakłucie lędźwiwe, TK, MRI), pbranie krwi na badanie markerów nwtwrwych, cena stpnia zaburzeń świadmści: u dzieci pwyżej 7 r.ż. mżna wykrzystać skalę Children Cma Scale CCS: Reakcja ruchwa Odpwiedź słwna Otwieranie czu 6 na plecenie 5 uśmiecha się, zwraca uwagę na wydawane dźwięki, 5 ukierunkwana na bdziec współpracuje 4 prawidłwa zgięciwa 4- płacze, zaprzestaje jednak przy próbie na bdziec bólwy zwrócenia uwagi 4 spntaniczne 3 nieprawidłwa zgięciwa 3- płacze, pstękuje, nie zawsze reaguje na bdziec bólwy na próbę zwrócenia uwagi, 3 na plecenie 2 nieprawidłwa wyprstna 2 pbudzne, nie reaguje na próby (typu dmóżdżeniweg) zwrócenia uwagi 2 na ból 1- brak reakcji 1 brak dpwiedzi dźwiękwej 1 nie twiera czu w przypadku nwrdków i niemwląt stsuje się Pediatric Cma Scale PCS: Reakcja ruchwa Odpwiedź dźwiękwa Otwieranie czu 4 zgina i prstuje kńczyny 4 śledzi wzrkiem biekty 3 pdąża kńczynami za bdźcem bólwym 2 wzmżne napięcie mięśni 3 krzyk, płacz 2 nie wydaje dźwięków, bez zaburzeń ddychania 1 mięśnie witkie 1 - bezdech 3 nie wyknuje celwych ruchów gałkami cznymi, lecz mięsnie zewnętrzne gałek cznych bez niedwładów, zachwane prawidłwe druchy źreniczne 2 sztywne źrenice lub niedwłady mięśni zewnętrznych gałek cznych 1 sztywne źrenice i prażenie mięśni zewnętrznych gałek cznych w przypadku wystąpienia drgawek, zaburzeń rytmu ddechweg, spwlnienia tętna, upśledzenia wzrku, pgrszenia stanu świadmści, pszerzenia źrenic raz ich arefleksyjnści, należy niezwłcznie pinfrmwać lekarza, gdyż świadczyć t mże wklinwaniu tkanki mózgwej, a c za tym idzie prwadzić d zgnu pacjenta [6]. 2. Funkcja terapeutyczna plega głównie na pdawaniu śrdków farmaklgicznych na zlecenie lekarza raz przetaczaniu preparatów krwipchdnych. Istniejący ból zwalczamy śrdkami farmaklgicznymi, nie pzwalając na sytuację, by ból fizyczny zdminwał pacjenta. Jeśli istnieją ddatkwe bdźce, które uspkajają pacjenta (np. spkjna muzyka), mżna je ddatkw wykrzystać dla lepszeg sampczucia chreg i dwrócenia jeg uwagi d fizyczneg cierpienia [2]. Obserwacja stanu pacjenta: 280 3. Funkcja piekuńcza
czas pjawienia się bólu głwy, lkalizacja bólu i jeg nasilenie, pzycja ciała, w której znajduje się pacjent w mmencie pjawienia się bólu, ustalenie istnienia związku między występwaniem bólu a zmianą pzycji ciała. Jeśli mżliwy jest kntakt słwny z pacjentem, mżna ustalić skalę nasilenia bólu, na której pacjent samdzielnie będzie kreślał aktualną siłę bólu głwy. Minimalizwanie czynników ryzyka wystąpienia ewentualnych wymitów: wyeliminwanie z tczenia drażniących zapachów, kntrla nawdnienia rganizmu (bilans płynów), w przypadku wystąpienia wymitów: zapewnienie bezpiecznej pzycji ciała, by nie dpuścić d zakrztuszenia treścią wymicin. Przed zabiegiem peracyjnym [2]: zminimalizwanie lęku spwdwaneg hspitalizacją u dziecka i rdziców, infrmwanie dziecka i rdziców celwści przeprwadzanych zabiegów, prwadzenie ciągłej, 24-gdzinnej bserwacji dziecka kntrlwanie parametrów życiwych i stanu świadmści (pdczas snu mnitrwanie elektrniczne), prwadzenie bilansu płynów (kntrla stanu nawdnienia). należy przestrzec dzieck przed nadmiernym parciem na stlec, wyknywanie z chrym dzieckiem ćwiczeń, pzwalających na uzyskanie niezbędnych umiejętnści p zabiegu (ćwiczenia ddechwe, spsby przumiewania się), przygtwanie pla peracyjneg, glenie głwy, umżliwienie kntaktu z lekarzem, rdziną, przyjaciółmi, księdzem. W dniu zabiegu [2]: przygtwanie fizyczne dziecka d zabiegu, twarzyszenie dziecku pdczas transprtu na salę peracyjną raz przekazanie persnelwi sali peracyjnej. P zabiegu peracyjnym [2]: cena stanu świadmści raz mnitrwanie parametrów życiwych, utrzymanie drżnści dróg ddechwych, karmienie dziecka, utrzymanie higieny jamy ustnej, prwadzenie ćwiczeń ruchmści języka, uczenie płykania i wypluwania śliny, stswanie umwnych znaków w przypadku prblemów z kmunikwaniem werbalnym, w przypadku załżneg drenażu kmrweg: bserwacja w kierunku wystąpienia bjawów przedrenwania lub wzmżneg ciśnienia śródczaszkweg, kntrlwanie ilści i jakści płynu CSF, zapbieganie zakażeniu układu drenująceg; 4. Funkcja prfilaktyczna Kntrla szczepień przeciwk WZW typu B, (ew. pdanie immunglbuliny Hepatect) W przypadku chemiterapii [1]: minimalizwanie ryzyka infekcji - niedpuszczenie d kntaktu dziecka z chrymi zakaźnie, dizlwanie pacjentów, którzy są nsicielami wirusów hepattrpwych, wyknywanie czynnści i zabiegów zgdnie z zasadami aseptyki i antyseptyki. 281
sprawdzenie znajmści i przestrzegania zasad higieny sbistej przez dzieck i rdziców raz stwrzenie warunków d cdziennej kąpieli całeg ciała, prwadzenie edukacji w zakresie dbałści higienę jamy ustnej, cdzienna zmiana bielizny pścielwej i sbistej. Pprawienie stanu dżywienia dziecka: cena stanu dżywienia (badanie fizykalne, pmiary antrpmetryczne) sknsultwanie dziecka raz rdziców dziecka z dietetyczką, w uzasadninych przypadkach karmienie przez sndę lub dżywianie pzajelitwe na zlecenie lekarza. 5. Funkcja wychwawcza Przedstawienie rdzicm ich bwiązków raz uświadmienie współdpwiedzialnści za prwadzne leczenie. Przygtwanie rdziców d sprawwania pieki nad dzieckiem w dmu: prwadzenie stałeg nadzru i bserwacji stanu dziecka, utrzymanie stałeg kntaktu z lekarzem prwadzącym z kliniki raz lekarzem rdzinnym lub pediatrą. Udzielenie wskazówek, jak przygtwać dm na przyjęcie chreg, wypracwanie zasad dstswanych d knkretnych warunków. Isttnym elementem w pracy pielęgniarki z dzieckiem chrym na nwtwór OUN, jest zrzumienie ptrzeb nie tylk fizycznych. Ważna jest znajmść ewentualnych zaburzeń w psychice chreg dziecka i pieka pełna wyrzumiałści i cierpliwści. W przypadku zmian w brębie płata człweg mgą występwać zmiany sbwści pacjenta, brazujące się brakiem zaintereswania tczeniem, spwlnieniem psychruchwym lub wesłkwatścią, brakiem zahamwań, czy upśledzeniem intelektualnym. Praca z takim pacjentem niejednkrtnie sprawia wiele trudnści, pwduje zniecierpliwienie persnelu medyczneg, a także brak zrzumienia własneg dziecka przez najbliższych. Zadania persnelu pielęgniarskieg skupiać się będą w takich przypadkach na ścisłej współpracy z rdzicami dziecka. Ogrmne znaczenie mają tu rzmwy, które pmagają rdzicm zrzumieć zachwanie dziecka. Nawet kilkuminutwe rzmwy pdczas zabiegów pielęgnacyjnych przynszą duże efekty. Rdzic nie czuje się drzucny pza nawias medycznej pieki, wie, że mże liczyć na pmc piekujących się jeg dzieckiem ludzi. Skutkiem teg jest zaufanie d sprawujących piekę pielęgniarek raz efektywna współpraca w prcesie leczenia ich dziecka.w sytuacji chrby, gdy strach przed śmiercią dziecka raz wiara w skuteczne wyleczenie wzajemnie się przenikają, każde działanie zespłu terapeutyczneg wspierające dzieck i jeg rdziców, sprzyja pwstawaniu pzytywnych mechanizmów radzenia sbie ze stresem. Owcem teg pwinn być pgdzenie się z chrbą w stpniu, który nie stanwi przeszkdy w walce z nią. PIŚMIENNICTWO 1. Balcerska A., Drżyńska E., Stefanwicz J. i wsp.: Obraz kliniczny i ryzyk rzwju zakażeń grzybiczych u dzieci pddawanych chemi- i raditerapii z pwdu złśliwych guzów litych. Plski Tygdnik Lekarski 1995, nr 36-39:70-72, 2. Jagda A., Fałek R.: Prblemy pielęgnacyjne dziecka z guzem tylneg dłu czaszkweg. Ann. UMCS, supl. XI: 100-103, 3. Maksymwicz W.: Neurchirurgia w zarysie. Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 1999, 4. Mazur R., Kzubski W., Prusiński A.: Pdstawy kliniczne neurlgii dla studentów medycyny, Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 1999, 5. Nurzyńska-Flak J., Kwalczyk J.R.: Nwtwry złśliwe dzieci i młdzieży na Lubelszczyźnie w latach 1988-2000, Ped. Pl. 2004, 79, 444-449, 282
6. Perek D.: Nwtwry mózgu u dzieci wyzwanie nie tylk dla nklgów, Ped. Pl. 2005, 80, 1, 11-16, 7. Schirmer M.: Neurchirurgia. Wydanie I plskie pd red. Słniewskieg P., Wyd. Med. Urban & Partner, Wrcław 1998. STRESZCZENIE Guzy mózgu są drugim, c d częstści występwania, nwtwrem u dzieci. Stanwią ne najczęstszą przyczynę zgnów w tej grupie chrób. Ważnym elementem w pracy pielęgniarki z dzieckiem chrym na nwtwór OUN jest zrzumienie ptrzeb fizycznych raz psychicznych małych pacjentów. Zadania persnelu pielęgniarskieg wbec dziecka z guzem mózgu pdprządkwan funkcjm zawdwym. Słwa kluczwe: guz mózgu, dzieci, rla pielęgniarki SUMMARY Brain tumrs are secnd, frequency f this, childern's neplasm.there are mst frequently reasn decease in this grup disease. The imprtant element in nurse'e wrk with children with brain tumrs is understand pfysical and psychic needs. Nurse s task is t ascribe prfessinal funcins in relatins t children with brain tumrs. Key wrds: brain tumr, children, nurse s rle 283