Jakość życia chorych na choroby tętnic i żył

268 PRACE POGLĄDOWE Jakość życia chorych na choroby tętnic i żył MARCIN ZDZIENICKI, PIOTR ANDZIAK 2,3 Centrum Onkologii Instytut w Warszawie, Klinika Nowotworów Tkanek Miękkich i Kości, kierownik: doc. dr hab.med. W. Ruka; 2 Centralny Szpital Kliniczny MSWiA w Warszawie, Klinika Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej, kierownik: prof. dr hab. med. P. Andziak; 3 Akademia Medyczna w Warszawie, II Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Onkologicznej, kierownik: prof. dr hab. med. J. Polański Jakość życia chorych na choroby tętnic i żył Zdzienicki M., Andziak P. 2,3 Centrum Onkologii Instytut w Warszawie, Klinika Nowotworów Tkanek Miękkich i Kości, e-mail: mzdzienicki@coi.waw.pl; 2 Centralny Szpital Kliniczny MSWiA w Warszawie, Klinika Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej; 3 Akademia Medyczna w Warszawie, II Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Onkologicznej W ciągu ostatnich kilkudziesięciu lat nastąpił postęp w dziedzinie technologii medycznych. Dzięki temu powstawało wiele nowych technik diagnostycznych i leczniczych. W związku z tym coraz większego znaczenia nabierają metody oceny tych technik. Niejednokrotnie okazuje się, że podobny efekt biologiczny przeżycie chorego lub odpowiednią modyfikację parametrów fizjologicznych można uzyskać różnymi sposobami. W tej sytuacji klasyczne metody diagnostyczne i obserwacyjne nie wystarczą, by dokonać właściwego wyboru sposobu leczenia. Z drugiej strony powszechnie odchodzi się od modelu medycyny paternalistycznej, w którym chory nie brał udziału w procesie decyzyjnym dotyczącym swojej przyszłości. Z tych powodów badacze, porównujący różne metody leczenia, sięgają po narzędzia oceny jakości życia. Wyniki tych badań pozwalają zarówno na właściwy dobór sposobu leczenia w przypadku konkretnego chorego, jak i dodają dodatkowy element oceny technik leczniczych, które mogą w badaniach klinicznych nie różnić się znacząco pod względem skuteczności. Celem pracy był przegląd metod, oraz wyników badania jakości życia, mających zastosowanie u chorych na rozpoznaną patologię naczyń obwodowych. Dokonano przeglądu piśmiennictwa dotyczącego zarówno narzędzi oceny jakości życia, stosowanych w przypadku chorych, u których wykryto patologię naczyń obwodowych, jak i uzyskiwanych za pomocą tych narzędzi wyników. Badania jakości życia wydają się cennym dodatkiem do ilościowej oceny wyników leczenia, dokonywanej zazwyczaj w ramach klinicznej obserwacji chorych na choroby naczyń obwodowych. Niejednokrotnie pozwalają także zwrócić uwagę na wpływ, jaki leczenie wywiera na życie chorego w zakresie niepoddającym się ocenie ilościowej częste w formularzach odniesienia do zmian w życiu społecznym lub emocjonalnym nie są elementem typowej oceny klinicznej, chociaż bez wątpienia wpływają na samopoczucie chorego. O coraz częstszej akceptacji badań jakości życia świadczy fakt, że publikowane w ostatnim okresie wyniki randomizowanych wieloośrodkowych badań klinicznych, stanowiące często istotną wskazówkę dotyczącą wyboru metod leczniczych, zawierają także elementy oceny jakości życia. Słowa kluczowe: jakość życia, choroby tętnic i żył obwodowych Pol. Merk. Lek., 2008, XXIV, 4, 268 Health related quality of life in patients with peripheral arteries and veins pathology Zdzienicki M., Andziak P. 2,3 Cancer Centre Institute in Warsaw, Poland, Department of Soft Tissue/Bone Sarcomas and Skin Melanoma, e-mail: mzdzienicki@coi.waw.pl; 2 Central Clinical Hospital of Ministry of Internal Affairs and Administration in Warsaw, Poland, Department of General and Vascular Surgery; 3 Medical University of Warsaw, Poland, II Chair and Department of General, Vascular and Oncological Surgery In the last years we can observe a great progress of medical technologies. Every year a new diagnostic and therapeutic methods are developed. Quite often the outcomes of the treatment with those technologies are very similar. Typical methods of evaluation, like time of survival or results of laboratory tests are not enough to make a proper choice between available technologies. From the other hand medical professionals try to respect patients' preferences and needs in the treatment process. For these reasons health related quality of life measurements are widely used in clinical practice and medical trials, comparing different medical techniques. The aim of the study was to review methods and results of the health related quality of life assessment, in patients with peripheral vascular pathology diagnosed. The authors reviewed available bibliography on quality of life measurement tools, used in patients with peripheral vascular pathology. Those instruments and the results of the studies, performed with them have been described. Health related quality of life measurements are a valuable, additional method of treatment outcomes evaluation in patients with peripheral vascular pathology. They often help to estimate the influence of the treatment on patients` life, in its physical, emotional and social aspects. In the few last years the quality of life assessment has been included into the protocols of few randomized international clinical trials, what proves wide acceptance of such studies. Key words: health related quality of life, peripheral arteries and veins pathology Pol. Merk. Lek., 2008, XXIV, 4, 268

Jakość życia chorych na choroby tętnic i żył 269 Według definicji opublikowanej przez Światową Organizację Zdrowia, zdrowie to brak choroby lub kalectwa oraz stan pełnej sprawności fizycznej, psychicznej i społecznej [2]. Z definicji tej wynika, że zdrowia człowieka nie można zawężać jedynie do braku choroby stwierdzanego na podstawie badania klinicznego. Duże znaczenie ma bowiem także subiektywna ocena własnego stanu zdrowia, dokonywana przez chorego. Fizyczne aspekty zdrowia i choroby, do których odnosi się pierwsza część definicji, stosunkowo łatwo mogą zostać ocenione ilościowo z użyciem różnych parametrów. Tym zajmuje się głównie medycyna akademicka, opisująca i systematyzująca patologię człowieka w języku nauk przyrodniczych. Dlatego też przez długi czas takie właśnie zawężone, ale i stosunkowo łatwo dające się opisać w kategoriach ilościowych, rozumienie zdrowia było podstawą oceny jakości metod leczenia proponowanych choremu, a także ich powikłań i skutków odległych. Jednak, również od dawna, wśród celów stosowanej terapii jest wymieniane nie tylko polepszenie stanu zdrowia chorego i przedłużenie jego życia, ale także wskazuje się na poprawę jego samopoczucia. Element ten, odpowiadający drugiej części definicji zdrowia dotyczącej subiektywnego odczuwania jego stanu przez człowieka, znacznie trudniej poddaje się ocenie ilościowej. Mimo to coraz częściej w praktyce klinicznej są stosowane specjalnie tworzone w tym celu kwestionariusze. Obejmują one różne aspekty zależnej od zdrowia jakości życia: psychologiczne, fizyczne, społeczne. Każdy z tych aspektów może być oceniany w dwóch zakresach: obiektywnej oceny stanu zdrowia i funkcjonowania; subiektywnego postrzegania stanu swego zdrowia przez chorego. Subiektywna ocena jakości życia przez chorego zależy od wielu czynników, niekoniecznie mających bezpośredni związek ze zdrowiem (np. od rodzaju wykonywanej pracy, pozycji w rodzinie itp.). Ludzie o tym samym poziomie zdrowia w skali obiektywnej subiektywnie mogą oceniać je bardzo różnie, w zależności od własnej sytuacji, potrzeb i oczekiwań. U podstaw ilościowej oceny zależnej od zdrowia jakości życia leży założenie, że parametr ten przyjmuje określoną wartość (Q), która nie może być jednak obserwowana bezpośrednio. W kwestionariuszach tworzonych dla potrzeb pomiaru każdej odpowiedzi chorego jest przypisywana pewna wartość, która stanowi podstawę do obliczenia (według określonych algorytmów) wartości całego kwestionariusza. Jeżeli kwestionariusz i dobrane algorytmy obliczeń są skonstruowane prawidłowo, zmiany otrzymanych tą drogą wartości powinny odpowiadać zmianom Q, a ewentualne różnice będą wynikać jedynie ze statystycznego błędu pomiaru [29, 43]. Inaczej mówiąc, w badaniach z użyciem opisywanych narzędzi możemy oceniać zmianę w czasie jakości życia zależnej od zdrowia jako reakcję na określoną sytuację (np. na prowadzone leczenie lub jego brak). Ilościowa ocena jakości życia jest obecnie coraz częściej stosowana w różnych dziedzinach medycyny i wykorzystywana zarówno do oceny wyników leczenia, jak i porównywania różnych metod diagnostycznych i terapeutycznych. Także w chirurgii, w tym w chirurgii naczyniowej, coraz częściej jest zadawane pytanie o ocenę pod tym kątem przeprowadzonego leczenia przez poddaną terapii osobę. INSTRUMENTY OCENY JAKOŚCI ŻYCIA Do oceny ilościowej jakości życia zależnej od zdrowia służą specjalnie do tego celu skonstruowane kwestionariusze. Mogą one być tworzone do ogólnej oceny jakości życia (są to tzw. instrumenty niespecyficzne) lub do badań chorych na określoną jednostkę chorobową. Wśród narzędzi niespecyficznych najbardziej obecnie popularny jest kwestionariusz SF-36, opracowany w ramach International Quality of Life Assessment Project. Zawiera on osiem połączonych w całość skal, oceniających takie parametry, jak: aktywność życiowa, funkcjonowanie społeczne, ograniczenia fizyczne, ból fizyczny, poczucie zdrowia, zdrowie psychiczne, ograniczenia emocjonalne i żywotność. Ocena jakości życia z wykorzystaniem tego formularza może być dokonywana w ramach wymienionych szczegółowych podskal, ale istnieją algorytmy pozwalające oceniać całościowo zdrowie fizyczne i psychiczne. Użyteczność tego narzędzia została udowodniona w licznych badaniach, także w pracach porównujących wyniki uzyskiwane za jego pomocą w społeczeństwach o różnych kulturach i żyjących w różnych obszarach językowych [5, 44, 47]. Innym niespecyficznym kwestionariuszem stosowanym w badaniach klinicznych jest Europejska Skala Jakości Życia (European Quality of Life Scale EuroQol-5D), rozwijana od 987 r., a od 990 r. dostępna dla badaczy. Formularz ten ocenia mobilność, zdolność do samoobsługi, aktywność rodzinną i wypoczynkową, odczuwanie bólu oraz funkcjonowanie w rolach życiowych. Zawiera on także analogową skalę (zwaną termometrem EuroQoL), na której chory może ocenić swoje zdrowie w punktach od 0 (najgorszy wyobrażalny stan zdrowia) do 00 (pełne zdrowie). Także i ten formularz został przetłumaczony na kilka europejskich języków [7, 39]. Kolejnym niespecyficznym instrumentem jest Nottingham Health Profile (NHP), oceniający energię życiową, sen, emocje, odczuwanie bólu oraz aktywność fizyczną i społeczną. Znajduje on zastosowanie w badaniach przewlekle chorych. Liczbę badań jakości życia wykorzystujących wymienione formularze przedstawiono w tabeli. Tabela. Liczba badań nad zależną od zdrowia jakością życia z wykorzystaniem formularzy SF-36, EuroQoL i Nottingham Health Profile, uzyskana po przeszukaniu bazy MEDLINE dzięki serwisowi Narodowej Biblioteki Medycznej Stanów Zjednoczonych (US National Library of Medicine) Table. Number of publications, presenting health related quality of life studies, performed with SF-36, EuroQoL and Nottingham Health Profile questionnaires, listed in MEDLINE database (access through the US National Library of Medicine) Liczba pozycji piśmiennictwa wszystkie badania badania chorych na rozpoznaną patologię naczyń obwodowych SF-36 3560 39 EuroQoL 58 4 Nottingham Health Profile 546 3 Poza narzędziami niespecyficznymi są tworzone również skale oceniające jakość życia w przypadku chorych na określoną jednostkę chorobową. Podstawą tworzenia tego typu narzędzi jest założenie, że każda patologia w specyficzny dla siebie sposób upośledza funkcjonowanie chorego w określonej jednostce chorobowej. W niektórych sferach życia następują istotne zmiany, podczas gdy inne mogą pozostawać niezaburzone. Rozkład tych zmian ma w odniesieniu do każdego schorzenia inny charakter. Wynika to z faktu, że inne problemy życiowe dotykają np. chorego z zaburzeniami układu ruchu, a inne osoby z upośledzonym wzrokiem. W skalach specyficznych dla określonych chorób starano się uwzględnić istniejące różnice, biorąc pod uwagę przede wszystkim te aspekty, na które dana choroba wpływa w największym stopniu. Skonstruowanie takiej skali może być niełatwym zadaniem niejednokrotnie trudno bowiem jednoznacznie określić, które obszary życia choroba zmienia najbardziej oraz które z nich mają dla chorych największe znaczenie. Ustalenie tych zależności wymaga często oddzielnych, długotrwałych badań prowadzonych z udziałem dużych populacji. Ze względu na to, że w krajach wysoko rozwiniętych miażdżyca i jej powikłania są najczęstszą przyczyną zgonów, nie może dziwić, że chorzy na choroby tętnic obwodowych

270 są grupą często i wszechstronnie badaną. Dotyczy to także badania jakości życia, którego celem jest zazwyczaj porównanie różnych metod leczenia. Dlatego stworzono formularze dedykowane specjalnie dla tych chorych. Przykładem takiego specyficznego systemu oceny może być kwestionariusz ARTEMIS opracowany w 993 r. w celu badania chorych na niedokrwienie kończyn dolnych. W jego skład, poza częścią ogólną (w której wykorzystano wspomniany SF-36), wchodzi pięć skal specyficznych dla ocenianej jednostki chorobowej. Część specyficzna służy badaniu takich zagadnień, jak wpływ bólu i chromania przestankowego na codzienną aktywność, lęki chorego związane z chorobą, jego stosunek do swojego stanu zdrowia oraz problemy seksualne [3]. Formularz ten, opracowany we Francji, ze względu na brak tłumaczenia i walidacji w społeczeństwach o różnych kulturach i językach nie znalazł jednak powszechnego zastosowania. W dostępnym piśmiennictwie jest jedynie kilka opisów badań przeprowadzonych z jego użyciem [3, 32]. Podobne zastosowanie ma formularz VascuQol, oceniający pięć aspektów zdrowia u chorych na niedokrwienie kończyn dolnych, tzn.: odczuwanie bólu, objawy, aktywność, życie społeczne i stan emocjonalny [36]. Formularzem rzadziej stosowanym w badaniach chorych na przewlekłe niedokrwienie kończyn dolnych (PNKD) w przebiegu miażdżycy jest MILQ (Multidimensional Index of Life Quality). Kwestionariusz ten, opracowany pierwotnie dla chorych na choroby serca, składa się z 35 pytań. Dotyczą one zarówno fizycznych, jak i emocjonalnych aspektów jakości życia. Zostały podzielone na 9 podskal. Odpowiedzi są oceniane przez chorego w 7-punktowej skali [3]. Do oceny jakości życia chorych na przewlekłą niewydolność żylną stworzono wiele specyficznych kwestionariuszy. Najważniejsze z nich to: CIVIQ (The Chronic Venous Insufficiency Questionnaire) oraz VEINES-QOL [3]. Kwestionariusz CIVIQ, obecnie powszechnie stosowany w ocenie wyników leczenia chorych na przewlekłą niewydolność żylną (np. w badaniu RELIEF), składa się z 20 elementów, oceniających cztery aspekty jakości życia: samopoczucie, odczuwanie bólu, funkcjonowanie społeczne oraz aspekt psychologiczny [20, 25]. VEINES-QOL jest formularzem składającym się z 26 pytań. Dotyczą one objawów przewlekłej niewydolności żylnej, ograniczeń życiowych oraz skutków psychicznych związanych z tą chorobą. Istnieją również specyficzne formularze opracowane w celu oceny zmian jakości życia (zazwyczaj w bardzo wąskim zakresie) związanej ze ściśle określoną procedurą leczniczą. Do narzędzi takich należy CEA-EQ (Carotid Endarterectomy Experience Questionnaire), opracowany do badania chorych, u których udrożniono tętnicę szyjną wewnętrzną. Formularz zawiera 28 pytań. Na 5 z nich chory odpowiada przed operacją, na pozostałe po operacji. Ocenie podlega lęk towarzyszący leczeniu, satysfakcja z terapii oraz proces powrotu do zdrowia [33]. Nie tylko konstrukcja skal do oceny zależnej od zdrowia jakości życia napotyka problemy. Również samo prowadzenie badań z ich użyciem wymaga uwzględnienia wielu czynników, które mogą wpływać na ostateczne wnioski. Sam wybór używanego narzędzia wielokrotnie nie jest łatwy. Często w jednym badaniu są wykorzystywane dwa narzędzia niespecyficzne wraz z kwestionariuszem opracowanym dla danego schorzenia. Pozyskiwanie danych może także przybierać różne formy, od których będzie zależeć ostateczny wynik. Może to być zarówno wypełnianie ankiet podczas kolejnych kontroli lekarskich, uzupełnianie formularza w trakcie rozmowy telefonicznej, jak i przesyłanie kwestionariuszy pocztą. Ta ostatnia metoda jest często krytykowana za dość duży odsetek braku odpowiedzi (20-30% według różnych autorów). Badania porównawcze różnych sposobów zbierania danych od chorych wskazują, że najskuteczniejszym rozwiązaniem są odpowiednio przeszkoleni ankieterzy asystujący przy wypełnianiu formularza [34, 48]. JAKOŚĆ ŻYCIA W CHOROBACH NACZYŃ Przewlekłe niedokrwienie kończyn dolnych (PNKD) Choroba ta w ponad 98% wynika ze zmian miażdżycowych. Najczęściej jest rozpoznawane w stadium chromania przestankowego (stopień II niedokrwienia według klasyfikacji Fontaine a). PNKD występuje u 2-7% dorosłej populacji, z czterokrotną przewagą mężczyzn [39]. Celem podejmowanego leczenia jest uniknięcie krytycznego niedokrwienia kończyny i amputacji, a także poprawa jakości życia. U większości chorych na PNKD stosuje się długotrwałe leczenie zachowawcze, które obejmuje farmakoterapię i trening marszowy. U 0% tych chorych dochodzi do niedokrwienia krytycznego i wówczas konieczne jest leczenie operacyjne (klasyczne lub wewnątrznaczyniowe), którego celem jest uratowanie zagrożonej amputacją kończyny. W przypadku braku możliwości przywrócenia krążenia w kończynie lub wystąpienia rozległych zmian martwiczych niezbędna jest amputacja kończyny. W związku z istnieniem wielu możliwych sposobów leczenia ocena jakości życia staje się dodatkowym kryterium ułatwiającym podjęcie decyzji dotyczącej wyboru postępowania. W piśmiennictwie, zarówno zagranicznym, jak i polskim, istnieje zgodność co do stosowania w tych badaniach formularza SF-36 w odpowiednim dla danego kraju tłumaczeniu [0, 39, 49]. Coraz częściej jednak znajdują tu dodatkowo zastosowanie specyficzne formularze, które zostały już wcześniej przytoczone. W licznych badaniach dowiedziono, że jakość życia w przypadku chorych na przewlekłe niedokrwienie kończyn dolnych jest gorsza w porównaniu z osobami zdrowymi w podobnych grupach wiekowych. Stopień tego pogorszenia zależy bezpośrednio od stopnia zaawansowania niedokrwienia. Leczenie PNKD prowadzi najczęściej do poprawy jakości życia. W trakcie leczenia zachowawczego poprawa ta następuje wraz z wydłużeniem dystansu chromania przestankowego [5]. W opublikowanych w 2005 r. wynikach metaanalizy prac, które ukazywały się między 980 r. i 2003 r., Spronk i wsp. porównali trening marszowy i plastykę wewnątrznaczyniową u chorych na PNKD. Metaanalizą objęto 202 chorych leczonych zachowawczo i 470 leczonych wewnątrznaczyniowo. Mimo lepszego wyniku klinicznego angioplastyki, ocenianego wartością wskaźnika kostka-ramię, jakość życia w obu grupach nie różniła się istotnie podczas 6-miesięcznej obserwacji. Obie metody leczenia prowadziły do poprawy jakości życia chorych. Jedynie aktywność fizyczna była nieco gorsza w czasie obserwacji 3-miesięcznej w grupie leczonej treningiem marszowym [42]. U chorych leczonych operacyjnie, choć również obserwuje się poprawę jakości życia po zabiegu, obraz nie jest jednoznaczny. Poprawie ulegają zazwyczaj jedynie niektóre aspekty jakości życia. W tych grupach wskazane jest rozważanie poszczególnych aspektów jakości życia. Dowiedziono, że skuteczne odtworzenie krążenia, chirurgicznie lub wewnątrznaczyniowo, przyczynia się do poprawy sprawności ruchowej chorego i zdolności samoobsługi oraz zmniejsza odczuwanie bólu. Poprawę dwóch ostatnich czynników obserwują u siebie także chorzy po jednostronnej amputacji. Wiele doniesień wskazuje na to, że stopień poprawy jakości życia zależy nie tylko od sposobu leczenia, ale także od zaawansowania choroby przed operacją oraz od czynników demograficznych. Większą poprawę jakości życia obserwuje się u leczonych z powodu chromania przestankowego na krótkim dystansie niż w przypadku chorych z rozpoznanym krytycznym niedokrwieniem kończyny. Także chorzy w młodszym wieku lepiej reagują na stosowane leczenie [9,, 23]. W 2005 r. opublikowano wyniki randomizowanego wieloośrodkowego badania BASIL, porównującego operacyjne i wewnątrznaczyniowe odtworzenie krążenia w krytycznie niedokrwionej kończynie. Jednym z elementów oceny były badania jakości życia prowadzone z użyciem opisanych formularzy SF-36 i EuroQoL. Badanie nie wykazało różnic mię-

Jakość życia chorych na choroby tętnic i żył 27 dzy badanymi grupami, zarówno jeżeli chodzi o efekty kliniczne, jak i poprawę jakości życia [4]. Należy jednocześnie zaznaczyć, że jakość życia u chorych na PNKD pozostaje gorsza niż w grupie osób bez niedokrwienia, niezależnie od sposobu leczenia i jego wyników [, 2, 40]. Wyniki uzyskiwane w badaniach jakości życia u chorych na rozpoznane PNKD przedstawiono w tabeli 2. Poza czynnikami niezwiązanymi bezpośrednio z chorobą, takimi jak pełnione przez chorego role społeczne i rodzinne, rodzaj wykonywanej pracy lub tryb życia, na jakość życia chorych na PNKD mają także wpływ schorzenia współistniejące. Miażdżyca jest chorobą ludzi starszych, leczonych przewlekle na wiele innych schorzeń. W literaturze jest podnoszony problem negatywnego wpływu na samopoczucie i percepcję własnego zdrowia przewlekłej farmakoterapii polegającej na używaniu wielu leków. Istotne znaczenie mają tu preparaty, których stosowanie wiąże się z dodatkowym obciążeniem chorego (np. leczenie przeciwkrzepliwe pochodnymi kumaryny, wymagające okresowej kontroli parametrów układu krzepnięcia). Wynika z tego, że u chorych na PNKD, poza kryteriami klinicznymi, wystepują także liczne pozakliniczne czynniki mające wpływ na ostateczny efekt leczenia, które powinny być uwzględniane przy planowaniu postępowania. Tętniak aorty brzusznej Tętniak ten, będący patologicznym poszerzeniem odcinka brzusznego tętnicy głównej, dotyczy około 4-5% dorosłej populacji. Jego leczenie jest wyłącznie operacyjne. Może to być operacja klasyczna lub wyłączenie tętniaka protezą implantowaną drogą wewnątrznaczyniową (tzw. stent-graftem). Wskazaniem do operacji jest tętniak o średnicy przekraczającej 5,0 cm, tętniak objawowy, zapalny, embolizujący lub tętniak pęknięty [27]. Badania jakości życia u chorych na tętniaki aorty brzusznej, prowadzone zazwyczaj z użyciem formularza SF-36, wskazują, że rozpoznanie bezobjawowego tętniaka powoduje u chorego znaczące pogorszenie jakości życia, niezależnie od jego rozmiarów. Efekt ten jest najmocniej wyrażony w grupie chorych, u których przed rozpoznaniem jakość życia była niższa w porównaniu z populacją ogólną. W pracy opublikowanej przez Lindholta i wsp., obejmującej 348 chorych poddanych przesiewowemu badaniu USG jamy brzusznej, wykazano obniżenie jakości życia po wykryciu TAB w porównaniu z grupą, w której badanie nie wykazało zmian. Obniżenie jakości życia dotyczyło percepcji własnego zdrowia oraz odczuwanych przez chorego zaburzeń psychosomatycznych. Jakość ta uległa dalszemu pogorszeniu u chorych zakwalifikowanych do postępowania zachowawczego ze względu na niewielkie rozmiary tętniaka. Przeczą temu Tabela 2. Wyniki badań jakości życia chorych na PNKD Table 2. The results of the health related quality of life studies in patients with chronic limb ischemia Autor pracy Liczba Badane parametry Czas Użyte narzędzia Wyniki (pozycja chorych badania piśmiennictwa) Chetter I.C. 235 porównanie jakości życia chorych Nd SF-36 wszystkie narzędzia wykazały obniżenie jakości i wsp. [9, ] na PNKD, badanej różnymi NHP życia we wszystkich aspektach wraz narzędziami EuroQoL ze zwiększeniem stopnia niedokrwienia BASIL Trial [4] 452 porównanie leczenia operacyjnego 2 miesięcy SF-36 leczenie PNKD poprawia jakość życia w obu i wewnątrznaczyniowego PNKD EuroQoL grupach chorych, różnice między grupami były nieistotne statystycznie Johnson B.F. 50 porównanie różnych metod leczenia 2 miesięcy Barthel Index 2 poprawa zdolności do samoobsługi i wsp. [2] PNKD Frenchay po rewaskularyzacji, pierwotnej amputacji Activity Index 3 i skutecznej angioplastyce; poprawa mobilności po przezskórnej angioplastyce i rewaskularyzacji operacyjnej; pogorszenie stylu życia po nieudanej operacji i leczeniu trombolitycznym; poprawa nastroju oraz zmniejszenie odczuwania strachu po skutecznym leczeniu operacyjnym Klevsgard R. 46 ocena wpływu rewaskularyzacji 2 miesięcy NHP chorzy po rewaskularyzacji odczuwali poprawę i wsp. [23] kończyny na jakość życia chorych jakości życia; także w grupie chorych po nieskutecznej rewaskularyzacji obserwowano zmniejszenie odczuwania bólu oraz poprawę snu, stosunków rodzinnych i reakcji emocjonalnych Wann-Hansson 42 porównanie wpływu rewaskularyzacji 48 miesięcy NHP poprawa jakości życia była obserwowana C. i wsp. [46] obwodowej na jakość życia chorych po operacji w obu grupach; u chorych leczonych na PNKD oraz krytyczne niedokrwienie z powodu krytycznego niedokrwienia kończyny po 2 miesiącach następowało pogorszenie mobilności, czego nie obserwowano w grupie chorych na PNKD Engelhardt M. 86 porównanie wpływu rewaskularyzacji 6 miesięcy SF-36 poprawa jakości życia była obserwowana w obu i wsp. [7] obwodowej poniżej stawu kolanowego grupach we wszystkich aspektach; poprawa na jakość życia chorych na krytyczne jakości życia chorych na cukrzycę była słabiej niedokrwienie kończyny i rozpoznaną wyrażona niż w grupie bez cukrzycy, mimo że cukrzycę oraz bez cukrzycy w ocenie przedoperacyjnej grupy nie różniły się między sobą, jeżeli chodzi o jakość życia Seabrook G.R. 70 porównanie zmian jakości życia chorych 46 miesięcy formularz ocena własnego zdrowia w grupie badanej i wsp. [40] po leczeniu operacyjnym krytycznego opracowany nie odbiegała od oceny w grupie kontrolnej; niedokrwienia kończyny (pomost żylny przez autorów jednak w ocenie poszczególnych aspektów w odcinku udowo-podkolanowym) (na podstawie jakości życia grupa chorych po operacji gorzej, z grupą kontrolną osób zdrowych typowych w porównaniu z grupą kontrolną, oceniała formularzy swoją mobilność, zdolność do samoobsługi, ogólnych) a nawet zdolność do korzystania z samochodu Nottingham Health Profile. 2 Barthel Index skala oceniająca odczuwanie strachu, depresję, mobilność, odczuwanie bólu i codzienną aktywność (The questionnaire, assessing fear, depression, mobility, pain and everyday activity of the patients). 3 Frenchay Activity Index narzędzie służące ocenie stylu życia, wykorzystywane zazwyczaj u chorych na patologie układu nerwowego (The questionnaire, used for style of life assessment in patients with neurological disorders)

272 wyniki opublikowanego w 2003 r. badania Lederle i wsp., którzy oceniali jakość życia 36 chorych z rozpoznanym TAB w czasie od 3,5 do 8 lat. Chorzy byli randomizowani do grupy poddanej leczeniu operacyjnemu lub obserwacji. W grupie obserwacyjnej byli oni kontrolowani przez powtarzanie co 6 miesięcy badania ultrasonograficznego jamy brzusznej. W razie zwiększenia się średnicy tętniaka do 5,5 cm proponowano im leczenie operacyjne. W czasie trwania badania nie wykazano istotnych różnic w jakości życia między grupami. Jedynie percepcja własnego zdrowia była nieco lepsza w grupie chorych operowanych w pierwszych 24 miesiącach od chwili włączenia do badania [26]. Jednocześnie w wielu pracach dowiedziono, że chorzy operowani z dobrym wynikiem odczuwają poprawę jakości życia, co wyraża się powrotem mierzonych wartości do poziomu porównywalnego ze zdrową populacją w odpowiedniej grupie wiekowej po około 3-6 miesiącach od operacji. Poprawa ta dotyczy także chorych z obciążeniami lub z powikłaniami pooperacyjnymi, którzy w okresie pooperacyjnym wymagali przedłużonej intensywnej terapii [8, 37, 45]. Poprawa jakości życia występuje również u chorych, którzy przeżyli operacyjne leczenie pękniętego tętniaka aorty, a zakres tej poprawy jest porównywalny z grupą osób poddanych planowej operacji [9]. Chorzy leczeni operacyjnie i wewnątrznaczyniowo w dłuższej perspektywie czasowej nie różnią się między sobą, jeżeli chodzi o jakość życia. Leczenie zabiegowe pogarsza jakość życia w obu grupach, przy czym w takich aspektach, jak wydolność fizyczna i odczuwanie bólu jest to wyraźniej dostrzegane w grupie chorych leczonych klasycznie. Dość szybko jednak dochodzi do normalizacji wyników testów jakość życia powraca do poziomu sprzed leczenia [28, 30]. Jedynie nieliczni badacze w obserwacjach prospektywnych wykazali niewielkie pogorszenie jakości życia, w porównaniu do wartości wyjściowej, wiele miesięcy po operacji klasycznej, podczas gdy u chorych na tętniaka zaopatrzonego wewnątrznaczyniowo jakość życia przyjmowała wartości jak przed operacją [2]. Brak różnic lub jedynie niewielkie różnice zależnej od zdrowia jakości życia mogą nieco zaskakiwać, jeżeli weźmie się pod uwagę znacznie mniejszą inwazyjność metody wewnątrznaczyniowej. W dłuższej perspektywie jest to, przynajmniej częściowo, spowodowane koniecznością powtórnych interwencji u znacznego odsetka chorych leczonych tą metodą [38]. Uwzględniając przytoczone wcześniej prace sugerujące negatywny wpływ często powtarzanej kontroli ambulatoryjnej na jakość życia, można spodziewać się stopniowego pogorszenia percepcji zdrowia u chorych leczonych wewnątrznaczyniowo także i z tego powodu. Obecnie stosowana generacja implantowanych drogą wewnątrznaczyniową protez wymaga ciągłej kontroli (w tym okresowego wykonywania badań obrazowych, także tomografii komputerowej), co może być powodem pogorszenia samopoczucia u chorych obserwowanych przez dłuższy czas. Mogą na to wskazywać niektóre doniesienia dokumentujące wyższą jakość życia w odległej obserwacji u operowanych klasycznie w porównaniu z chorymi, u których TAB zaopatrzono wewnątrznaczyniowo [38]. Porównanie jakości życia w grupach chorych leczonych z powodu tętniaka aorty brzusznej klasycznie i wewnątrznaczyniowo przedstawiono w tabeli 3. Zwężenie tętnic szyjnych Chorzy na miażdżycowe zwężenie tętnicy szyjnej wewnętrznej (tszw) są zagrożeni udarem niedokrwiennym mózgu. Na podstawie wyników randomizowanych, wieloośrodkowych badań przyjęto, że zwężenie światła tętnicy szyjnej wewnętrznej przekraczające 70% jest wskazaniem do leczenia operacyjnego, którego celem jest profilaktyka (pierwotna lub wtórna) udaru mózgu. Objawy kliniczne zwężenia tszw mają różny stopień nasilenia. U części chorych mogą być dyskretne lub w ogóle nieobecne, u innych mogą się objawiać dużym lub małym udarem. Ryzykowne i obciążające leczenie, jakim jest udrożnienie tętnicy szyjnej wewnętrznej, powinno wpływać na postrzeganie własnego zdrowia przez chorego. U chorych bez objawów neurologicznych przed operacją ewentualna poprawa po leczeniu może być stwierdzona jedynie w badaniu przepływów w operowanej tętnicy, a stan kliniczny chorego, pomijając bezpośrednie efekty znieczulenia i operacji, nie ulega zmianie. Dlatego też od wielu lat wpływ operacyjnego udrożnienia tętnicy szyjnej na samopoczucie chorych budził zainteresowanie badaczy. Wpływ ten oceniano różnymi sposobami, wykorzystując także narzędzia stosowane w ocenie jakości życia. W przeprowadzonych dotychczas badaniach wykazano, że niepowikłane udrożnienie tętnicy szyjnej nie ma wpływu na jakość życia chorych, u których przed operacją nie wystąpiły objawy zwężenia lub objawy były przemijające. Natomiast u chorych po udarze, operowanych w ramach profilaktyki wtórnej udaru, oraz u chorych z niedrożną tętnicą szyjną wewnętrzną po drugiej niż operowana stronie wykazano poprawę jakości życia. Poprawa ta dotyczyła jedynie zgłaszanej przez chorego zmiany własnego zdrowia. Średnie wartości oceny jakości życia w zakresie zdrowia psychicznego i somatycznego były porównywalne przed operacją i po niej. Należy zatem uznać, że opisywana poprawa jakości życia jest raczej wyrazem nadziei chorych, że po operacji ich zdrowie będzie lepsze, niż odzwierciedla faktyczne zmiany w samoocenie zdrowia [3, 4, 4, 5]. Od momentu wprowadzenia systemów neuroprotekcji zwężenia tętnic szyjnych są coraz częściej zaopatrywane Tabela 3. Wyniki badań jakości życia chorych na tętniaki aorty brzusznej: porównanie metody klasycznej (OR) i wewnątrznaczyniowej (EVAR) Table 3. The results of the health related quality of life studies in patients with abdominal aorta aneurysm: comparison of open repair (OR) and endovascular treatment (EVAR) Autor pracy Liczba chorych Czas badania Wykorzystane narzędzia Wyniki (pozycja piśmiennictwa) Prinssen M. 53 2 miesięcy SF-36 w ciągu pierwszych 6 miesięcy po operacji nieco i wsp. [38] wyższą jakość życia obserwuje się w grupie po EVAR; po 6 miesiącach nieco wyższą jakość życia obserwuje się w grupie po OR Malina M. 42 3 miesiące NHP w obu grupach po leczeniu obserwuje się i wsp. [30] poprawę jakości życia, bez statystycznie znamiennych różnic między grupami Aquino 5 2 miesięcy SF-36 po operacji w obu grupach obserwuje się i wsp. [2] obniżenie jakości życia, bardziej wyrażone w grupie poddanej OR; powrót do poziomu przedoperacyjnego jest szybszy w grupie leczonej EVAR Nottingham Health Profile

Jakość życia chorych na choroby tętnic i żył 273 wewnątrznaczyniowo. W ramach randomizowanych, wieloośrodkowych badań mających na celu porównanie otwartej i wewnątrznaczyniowej metody udrożnienia tętnicy szyjnej dokonano także porównania zmian jakości życia w obu grupach. Porównanie to (w którym wykorzystano opisany kwestionariusz MILQ) nie wykazało różnic jakości życia między badanymi grupami [8]. Przewlekła niewydolność żylna Przewlekła niewydolność żylna jest chorobą występującą u znacznej części populacji. W krajach uprzemysłowionych żylaki kończyn dolnych stwierdza się u 30-40% osób dorosłych. U około % populacji przynajmniej raz w życiu powstaje owrzodzenie podudzia o etiologii żylnej. Związane z przewlekłą niewydolnością żylną dolegliwości oraz ich wpływ na życie chorego mogą być różne. U większości z nich dolegliwości te mogą mieć charakter dyskomfortu oraz powodować uczucie zmęczenia kończyn dolnych, a także niewielkie poszerzenie żył powierzchownych, będące jedynie defektem kosmetycznym. W zaawansowanej postaci przewlekłej niewydolności żylnej rozwijają się duże żylaki i obrzęki oraz rozległe, niegojące się owrzodzenia. Przy tak różnorodnym obrazie klinicznym istniały problemy ze stworzeniem standardowej klasyfikacji niewydolności żylnej, pozwalającej na opisywanie i porównywanie grup chorych oraz proponowanych metod leczenia. Dotyczyło to także jakości życia. Dopiero opracowana w 994 r. klasyfikacja CEAP zmieniła tę sytuację. Opublikowana w 2004 r. przez Kahna i wsp. praca zawierająca wyniki obserwacji 53 chorych na rozpoznaną przewlekłą niewydolność żylną wykazała dobrą zgodność klasyfikacji CEAP z deklarowaną przez chorych jakością życia. Badacze oceniali jakość życia za pomocą formularza ogólnego SF-36 oraz specyficznego dla niewydolności żylnej VEINES- QoL. Jakość życia opisywana podskalami dotyczącymi zdrowia somatycznego z formularza SF-36 oraz wartości formularza VEINES-QoL zmniejszały się wraz z zaawansowaniem niewydolności żylnej, ocenianym z użyciem CEAP [22]. Stosowane współcześnie metody leczenia, prowadzące zazwyczaj do okresowej poprawy w chorobie o charakterze przewlekłym, nie zawsze są w pełni satysfakcjonujące. Tym większe znaczenie mają długotrwałe obserwacje chorych z wykorzystaniem narzędzi do badania jakości życia. Za- zwyczaj są to prace oceniające wpływ leczenia na samopoczucie chorych. Udowodniono m.in. korzystny wpływ przewlekłego (6-miesięcznego) leczenia zmikronizowanymi frakcjami flawonoidów na jakość życia chorych na niewydolność żylną o niewielkim nasileniu. W badaniu RELIEF (Reflux assessment and quality of life improvement with micronized Flavonoids) oceniano wpływ leczenia zachowawczego na przebieg choroby u 5052 chorych na przewlekłą niewydolność żylną. Obserwacja trwała dwa lata. Wśród parametrów oceniano także jakość życia, której poprawa korelowała z obserwowanym w trakcie leczenia zmniejszeniem nasilenia objawów niewydolności żylnej [3]. Wykazano także poprawę jakości życia po operacyjnym leczeniu żylaków kończyn ze strippingiem żyły odpiszczelowej. Poprawa ta zależy od techniki wykonania strippingu jest wyraźniejsza u chorych po usunięciu żyły odpiszczelowej metodą inwaginacyjną. Różnica ta utrzymuje się nawet po 6 miesiącach od operacji [6]. Korzystny wpływ na samopoczucie chorych na niewydolność żylną wywiera również terapia uciskowa. W 2000 r. Vavssairat i wsp. opublikowali wyniki analizy 34 chorych na przewlekłą niewydolność żylną o średnim nasileniu. Chorzy ci zostali losowo przydzieleni do dwóch grup: leczonych kompresoterapią I klasy ucisku (0-5 mmhg) oraz pończochami elastycznymi placebo (o ucisku 3-6 mmhg na poziomie stawu skokowego). Tolerancja leczenia była podobna w obu grupach, jakość zaś życia uległa znaczącej poprawie w grupie używającej pończoch I klasy ucisku już po 4 tygodniach leczenia [50]. Wyniki wybranych badań jakości życia u chorych na przewlekłą niewydolność żylną przedstawiono w tabeli 4. PODSUMOWANIE Z przedstawionego zestawienia wynika, że stosowane w praktyce klinicznej ilościowe kryteria oceny zdrowia nie zawsze odpowiadają oczekiwaniom i odczuciom chorego. Niektóre schematy postępowania, w tym metody lecznicze, które z punktu widzenia lekarza są lepsze związane z mniejszą inwazyjnością lub mniejszą liczbą powikłań, przez chorych często nie są odbierane w ten sam sposób. Należy sobie uświadomić, że podejmując leczenie, ingerujemy nie tylko w fizycz- Tabela 4. Wyniki wybranych badań jakości życia chorych na przewlekłą niewydolność żylną Table 4. Some results of the health related quality of life studies in patients with chronic vein insufficiency Autor pracy Liczba Badane parametry Czas Wykorzystane Wyniki (pozycja chorych badania narzędzia piśmiennictwa) Kahn S.R. 53 korelacja między jakością życia Nd SF-36 wykazano odwrotną korelację między jakością i wsp. [22] i zaawansowaniem choroby VEINES-QoL życia chorych i klinicznym zaawansowaniem (według CEAP) niewydolności żylnej Kurz X. 054 wpływ występowania żylaków kończyn Nd SF-36 pogorszenie jakości życia chorych na żylaki i wsp. [24] dolnych na jakość życia VEINES-QoL kończyn dolnych obserwowano jedynie w grupie z innymi, towarzyszącymi żylakom objawami niewydolności żylnej (obrzęki, owrzodzenie) Blomgren L. 293 wpływ leczenia operacyjnego żylaków 2 lata SF-36 leczenie operacyjne poprawia jakość życia i wsp. [6] kończyn dolnych na jakość życia w grupie chorych operowanych z powodu chorych; wpływ przedoperacyjnego żylaków kończyn dolnych; przedoperacyjna ocena badania USG na jakość życia żylaków w badaniu USG, choć poprawia wyniki leczenia chirurgicznego (zmniejsza ryzyko nawrotu i liczbę reoperacji), nie ma wpływu na jakość życia w badanej grupie, w obserwacji dwuletniej Michaels J.A. 246 porównanie wpływu sposobu leczenia 2 lata SF-36 w grupie leczonej operacyjnie stwierdzono i wsp. [35] (zachowawczego lub operacyjnego) EuroQoL poprawę jakości życia w trakcie obserwacji; efekt żylaków kończyn dolnych na jakość ten nie był obserwowany w grupie leczonej życia chorych (badanie zachowawczo (kompresoterapia, zalecenia randomizowane) zmiany stylu życia, zalecenia dietetyczne, redukcja wagi ciała itp.) Durkin M.T. 80 wpływ metody wykonania strippingu 6 miesięcy SF-36 stripping żyły odpiszczelowej wykonany zarówno i wsp. [6] żyły odpiszczelowej na jakość życia EuroQoL w sposób typowy, jak i metodą inwaginacyjną przyczynia się do poprawy jakości życia; poprawa ta jest wyraźniejsza w grupie operowanej metodą inwaginacyjną

274 ną strukturę i aktywność organizmu, ale w całe życie chorego we wszystkich aspektach. Prowadzone za pomocą utworzonych specjalnie do tego celu instrumentów ilościowe badanie jakości życia pozwala zmierzyć, choćby pośrednio, stopień i skutek tej interwencji. Ocena związanej ze zdrowiem jakości życia pozwala ponadto określić zalety i wady różnych sposobów postępowania, które w typowych badaniach klinicznych są porównywalne co do spodziewanych korzyści dla chorego (poprawa zdrowia, przedłużenie przeżycia itp.) oraz możliwych powikłań. Ocena ta powoli staje się standardem w badaniach klinicznych, a wynikające z niej wnioski są cenną wskazówka w codziennej praktyce. PIŚMIENNICTWO. Albers M., Fratezi A.C., De-Lucia N.: Walking ability and quality of life as outcome measures in a comparison of arterial reconstruction and leg amputation for treatment of vascular disease. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg., 996, Apr., (3), 308-34. 2. Aquino R.V., Jones M.A., Zullo T.G. i wsp.: Quality of life assessment in patients undergoing endovascular or conventional AAA repair. J. Endovasc. Ther., 200, 8(5), 52-528. 3. Avis N.E., Smith K.W., Hambleton R.K. i wsp.: Development of the Multidimensional Index of Life Quality: a quality of life measure for cardiovascular disease. Med. Care, 996, 34, 02-20. 4. BASIL trial participants. Bypass versus angioplasty in severe ischaemia of the leg (BASIL): multicentre, randomised trial. Lancet, 2005, 366, 925-934. 5. Beattie D.K., Golledge J., Greenhalgh R.M. i wsp.: Quality of Life Assessment in Vascular Disease: Towards a Consensus. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg., 997, 3, 9-3. 6. Blomgren L., Johansson G., Bergqvist D.: Quality of life after surgery for varicose veins and the impact of preoperative duplex: results based on a randomized trial. Ann. Vasc. Surg., 2006, 20 (), 30-34. 7. Brooks R. i wsp.: EuroQol: the current state of play. Health Policy, 996, 37, 53-72. 8. CaRESS Steering Committee. Carotid Revascularization Using Endarterectomy or Stenting Systems (CarRESS) phase clinical trial: -year results. J. Vasc. Surg., 2005, 42, 23-29. 9. Chetter I.C., Spark J.I., Dolan P. i wsp.: Correlating clinical indicators of lowerlimb ischaemia with quality of life. Cardiovasc. Surg., 997, 5(4), 36-366. 0. Chetter I.C., Spark J. I., Dolan P. i wsp.: Quality of life analysis in patients with lower limb ischaemia: suggestions for European standarisation. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg., 997, 3(6), 597-604.. Chetter I.C., Spark J.I., Scott D.J. i wsp.: Prospective analysis of quality of life in patient following infrainguinal reconstruction for chronic critical ischaemia. Br. J. Surg., 998, 85(7), 95-955. 2. Constitution of the World Health Organization. In: World Health Organization. Handbook of basic documents. 5th ed. Geneva, Palais des Nations, 952, 3-20. 3. Dardik A., Minor J., Watson C. i wsp.: Improved quality of life among patients with symptomatic carotid artery disease undergoing carotid endarterectomy. J. Vasc. Surg., 200, 33, 329-333. 4. De Leo D., Serraioto L., Pellegrini C. i wsp.: Outcome from carotid endarterectomy. Neuropsychological performances, depressive symptoms and quality of life: 8-month follow-up. Int. J. Psychiatry. Med., 987, 7(4), 37-325. 5. Dumville J.C., Lee A.J., Smith F.B. i wsp.: The health-related quality of life of people with peripheral arterial disease in the community: the Edinburgh Artery Study. Br. J. Gen. Pract., 2004, 54(508), 826-83. 6. Durkin M.T., Turton E.P., Wijesinghe L.D. i wsp.: Long saphenous vein stripping and quality of life a randomised trial. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg., 200, 2(6), 545-549. 7. Engelhardt M., Bruijnen H., Scharmer C. i wsp.: Improvement of quality of life six months after infrageniculate bypass surgery: diabetic patients benefit less than non-diabetic patients. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg., 2006, 32(2), 82-87. 8. Gefke K., Schroeder T.V., Thisted B. i wsp.: Abdominal aortic aneurysm surgery: survival and quality of life in patients requiring prolonged postoperative intensive therapy. Ann. Vasc. Surg., 994, (2), 37-43. 9. Hennessy A., Barry M.C., McGee H. i wsp.: Quality of life following repair of ruptured and elective abdominal aortic aneurysm. Eur. J. Surg., 998, 64(9), 673-677. 20. Jantet G.: RELIEF study: first consolidated European data. Reflux assessment and quality of life improvement with micronized Flavonoids. Angiology, 2000, 5(), 3-37. 2. Johnson B.F., Singh S., Evans L. i wsp.: A prospective study of the effect of limb-threatening ischaemia and its surgical treatment on the quality of life. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg., 997, 3(3), 306-34. 22. Kahn S.R., M`lan C.E., Lamping D.L. i wsp.: Relationship between clinical classification of chronic venous disease and patient-reported quality of life: Result from an international cohort study. J. Vasc. Surg., 2004, 39, 823-828. 23. Klevsgard R., Risberg B.O., Thomsen M.B. i wsp.: A year follow up quality of life study after hemodynamically successful or unsuccessful surgical revascularization of lower limb ischemia. J. Vasc. Surg., 200, 33(), 4-22. 24. Kurz X., Lamping D.L., Kahn S.R. i wsp.: Do varicose veins affect quality of life? Result of an international population-based study. J. Vasc. Surg., 200, 34, 64-648. 25. Launois R., Reboul-Marty J., Henry B.: Construction and validation of a quality of life questionnaire in chronic lower limb venous insufficiency (CIVIQ). Qual. Life Res., 996, 5(6), 539-554. 26. Lederle F.A., Johnson G.R., Wilson S.E. i wsp.: Quality of life, impotence, and activity level in a randomized trial of immediate repair versus surveillance of small abdominal aortic aneurysm. J. Vasc. Surg., 2003, 38, 745-752. 27. Lindholt J.S, Vammen S., Fasting H. i wsp.: Psychological consequences of screening for abdominal aortic aneurysm and conservative treatment of small abdominal aortic aneurysm. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg., 2000, 20(), 79-83. 28. Lloyd A.J., Boyle J., Bell P.R. i wsp.: Comparison of cognitive function and quality of life after endovascular or conventional aortic aneurysm repair. Br. J. Surg., 2000, 87(4), 443-447. 29. Lord F.M.: Applications of item response theory to practical testing problems. Hillsdale, New Jersey: Lawrence Erlbaum Associates, Inc., 980. 30. Malina M., Nilsson M., Brunkwall J. i wsp.: Quality of life before and after endovascular and open repair of asymptomatic AAAs: a prospective study. J. Endovasc. Ther., 2000, 7(5), 372-379. 3. Marquis P.: Evaluation de l impact de l arteriopathie obliterante des membres inferieurs sur la qualite de vie. Drugs, 998, 56, supl. 3, 25-35. 32. Marquis P., Lecasble M., Passsa Ph.: Qualité de vie de patients souffrant d AOMI traits par le tartare d ifenprodil. Drugs, 998, 56 supl. 3, 37-48. 33. McCarthy R.J., Trigg C., John C. i wsp.: Patient Satisfaction for Carotid Endarterectomy Performed under Local Anaesthesia. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg., 2004, 27, 654-659. 34. McHorney C.A., Kosinski M., Ware J.E.: Comparison of the costs and quality of norms for the SF-36 health survey collected by mail versus telephone interview: result from a national survey. Med. Care, 994, 32, 55-567. 35. Michaels J.A., Brazier J.E., Campbell W.B. i wsp.: Randomized clinical trial comparing surgery with conservative treatment for uncomplicated varicose veins. Br. J. Surg., 2006, 93(2), 75-8. 36. Morgan M.B., Crayford T., Murrin B. i wsp.: Developing the Vascular Quality of Life Questionnaire: a new disease-specific quality of life measure for use in lower limb ischemia. J. Vasc. Surg., 200, 33 (4), 679-687. 37. Perkins J.M., Magee T.R., Hands L.J. i wsp.: Prospective evaluation of quality of life after conventional abdominal aortic aneurysm surgery. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg., 998, 6(3), 203-207. 38. Prinssen M., Buskens E., Blankensteijn J.D.: Quality of Life after Endovascular and Open AAA Reapair. Result of a Randomised Trial. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg., 2004, 27, 2-27. 39. Regensteiner J.G., Hiatt W.R.: Assessing functional status and quality of life in patients with claudication. Crit. Isch., 998, 7, 79-87. 40. Seabrook G.R., Cambria R.A., Freischlag J.A. i wsp.: Health-related quality of life and functional outcome following arterial reconstruction for limb salvage. Cardiovasc. Surg., 999, 7(3), 279-286. 4. Sirkka A., Salenius J.P., Portin R. i wsp.: Quality of life and cognitive performance after carotid endarterectomy during long-term follow-up. Acta Neurol. Scand., 992, 85(), 58-62. 42. Spronk S., Bosch J.L., Veen H.F. i wsp.: Intermittent claudication: functional capacity and quality of life after exercise training or percutaneous transluminal angioplasty systematic review. Radiology, 2005, 235(3), 833-842. 43. Testa M.A., Simonson D.C.: Assessment of Quality-of-Life outcomes. N. Engl. J. Med., 996, 334, 835-840. 44. Wagner A.K., Gandek B., Aaronson N.K. i wsp.: Cross-cultural comparison of the content of SF-36 translations across 0 countries: result from the IQOLA Project. International Quality of Life Assessment. J. Clin. Epidemiol., 998, 5 (), 925-932. 45. Wanhainen A., Rosen C., Rutegard J. i wsp.: Low quality of life prior to screening for abdominal aortic aneurysm: a possible risk factor for negative mental effects. Ann. Vasc. Surg., 2004, 8(3), 287-293. 46. Wann-Hansson C., Hallberg I.R., Risberg B. i wsp.: Health-related quality of life after revascularization for peripheral arterial occlusive disease: long-term follow-up. J. Adv. Nurs., 2005, 5(3), 227-235. 47. Ware J.E., Gandek B., Kosinski M. i wsp.: The Equivalence of SF-36 Summary Health Scores Estimated Using Standard and Country-Specific Algorithms in 0 Countries: Results from the IQOLA Project. J. Clin. Epidemiol., 998, 5 (), 67-70. 48. Weinberger M., Oddone E.Z., Samsa G.P. i wsp.: Are Health-Related Quality-of-Life Measures Affected by the Mode of Administration? J. Clin. Epidemiol., 996, 49, 35-40. 49. Wieczorek J.: Jakość życia w przewlekłym niedokrwieniu kończyn dolnych propozycja standardu pomiarowego. W: Wybrane zagadnienia z chirurgii. Mackiewicz Z. (red.). Fundacja - Polski Przegląd Chirurgiczny. Warszawa 999, 294-30. 50. Vayssairat M., Ziani E., Houot B.: Efficacite versus placebo de la contention classe dans l insuffisance veineuse chronique des membres inferieurs. J. Mal. Vasc., 2000, 25(4), 256-262. 5. Vriens E.M., Post M.W.M., Jacobs H.M. i wsp.: Changes in Health-related Quality of Life After Carotid Endarterectomy. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg., 998, 6, 395-400. Otrzymano 23 października 2007 r. Adres: Marcin Zdzienicki, Klinika Nowotworów Tkanek Miękkich i Kości, Centrum Onkologii Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie, 02-78 Warszawa, ul. Roentgena 5, tel. 022 546 30 77, 022 546 2 84, faks 022 643 97 9, e-mail: mzdzienicki@coi.waw.pl