Czy chromanie nas zatrzyma? Nadciśnienie tętnicze u pacjenta ze współistniejącymi zmianami w tętnicach obwodowych.

Transkrypt

1 Czy chromanie nas zatrzyma? Nadciśnienie tętnicze u pacjenta ze współistniejącymi zmianami w tętnicach obwodowych. Zbigniew Gaciong Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii Warszawski Uniwersytet Medyczny Hypertension Excellence Center

2 Henryk R, 56 lat Wywiady Bóle łydki pojawiające się po przejściu metrów Nadciśnienie rozpoznane przed 4 laty, leczone nieregularnie Palacz (1-2 paczki/dziennie od 40 lat) Kierowca Ojciec zmarł na zawał w 56 roku życia Matka 78 lat, cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, stabilna choroba wieńcowa Siostra zmarła na raka piersi w 56 roku życia Synowie 30 i 27 lat, zdrowi

3 Henryk R, 56 lat Badanie przedmiotowe BMI 27 kg/m 2, Brak tętna na podudziu lewym Tętno 84/min Ciśnienie tętnicze 160/102 mm Hg

4 Henryk R, 56 lat Badania laboratoryjne Glukoza 85 mg/dl T- cholesterol 246 mg/dl HDL-Cholesterol 42 mg/dl LDL-Cholesterol 168 mg/dl Trójglicerydy 168 mg/dl TSH 2.4 mu/l Kreatynina 1,3 mg/dl Potas 4,2 meq/l Kwas moczowy 7,8 mg/dl Badanie ogólne moczu w normie

5

6 Miażdżyca jest zawsze chorobą ogólnoustrojową! Różnica ryzyka wobec całej populacji Pierwotne powikłanie Zawał serca Udar Zawał serca Udar Niedokrwienie kończyn 5 7 x wzrost (także zgonu) 2 3 x wzrost (także choroby wieńcowej I zgonu) 4 x wzrost (Zgon w wyniku choroby wieńcowej) 3 4 x wzrost (także TIA) 9 x wzrost 2 3 x wzrost (także TIA) 1. Adult Treatment Panel II. Circulation 1994; 89: Kannel WB. J Cardiovasc Risk 1994; 1: Wilterdink JI, Easton JD. Arch Neurol 1992; 49: Criqui MH et al. N Engl J Med 1992; 326:

7 Rozowszechnienie (%) Rozpowszechnienie niedokrwienia kończyn w populacji (PAD) ,5% ,5% 4,7% 0,9% >70

8 Rozowszechnienie (%) Rozpowszechnienie niedokrwienia kończyn w populacji (PAD) 30 29% ,5% ,5% 4,7% 0,9% >70 Cukrzyca

9 Rozowszechnienie (%) Rozpowszechnienie niedokrwienia kończyn w populacji (PAD) 30 29% ,5% + inna choroba naczyń (w 35% przypadków nie rozpoznana) ,5% 4,7% 0,9% >70 Cukrzyca Tylko PAD (w 55% przypadków nie rozpoznane)

10 Niedokrwienie kończyn (PAD) historia naturalna W chwili rozpoznania Bezobjawowe 20-50% Nietypowe bóle kończyn 40-50% Chromanie przestankowe 10-35% Krytyczne niedokrwienie 1-2%

11 Niedokrwienie kończyn (PAD) historia naturalna W chwili rozpoznania Bezobjawowe 20-50% Nietypowe bóle kończyn 40-50% Chromanie przestankowe 10-35% Krytyczne niedokrwienie 1-2% Po 5 latach Chromanie przestankowe 70-80% Nasilenie objawów 10-20% Krytyczne niedokrwienie 1-2%

12 Niedokrwienie kończyn (PAD) historia naturalna W chwili rozpoznania Bezobjawowe 20-50% Nietypowe bóle kończyn 40-50% Chromanie przestankowe 10-35% Krytyczne niedokrwienie 1-2% Po 5 latach Chromanie przestankowe 70-80% Nasilenie objawów 10-20% Krytyczne niedokrwienie 1-2% Udar/zawał 20% Zgon 15-30%

13 Niedokrwienie kończyn (PAD) historia naturalna W chwili rozpoznania Bezobjawowe 20-50% Nietypowe bóle kończyn 40-50% Chromanie przestankowe 10-35% Krytyczne niedokrwienie 1-2% Po 5 latach Chromanie przestankowe 70-80% Nasilenie objawów 10-20% Krytyczne niedokrwienie 1-2% Udar/zawał 20% Zgon 15-30% Krytyczne niedokrwienie po roku Żyje z dwoma kończynami 50% Amputacja 25% Zgon 25%

14 % przeżycia Wskaźnik kostkowo-ramienny (ABI) jako czynnik rokowniczy przeżycia ABI >0,85 ABI 0,4-0,85 ABI <0, Lata obserwacji Atherosclerosis 1991;87:

15 Postępowanie w chromaniu przestankowym Zapobieganie progresji miażdżycy Łagodzenie dolegliwości

16 Palenie tytoniu a chromanie przestankowe Najważniejszy czynnik ryzyka PAD Zaprzestanie palenia Powstrzymuje progresję choroby Wydłuża dystans chromania Girolami B, et al. Treatment of intermittent claudication with physical training, smoking cessation, pentoxifylline, or nafronyl: a metaanalysis. Arch Intern Med ; 159:

17

18 Występowanie objawów niedokrwienia kończyn u pacjentów leczonych simwastatyną (badanie 4S) Występowanie chromania przestankowego (%) 4,5 4 placebo 3,5 3 2,5 2 simwastatyna 1,5 1 0, Lata obserwacji Amer J Cardiol 1998;81:

19 Terapia statyną u pacjenta z niedokrwieniem kończyn zmniejszenie dolegliwości bólowych wydłużenie dystansu chromania poprawa wskaźnika ramię-kostka (ABI) mniejsze ryzyko restenozy po plastyce przezskórnej

20 D Dystans chromania (m) Wpływ terapii simwastyną na objawy niedokrwienia kończyn * simwastatyna placebo 80 * miesięcy Mondillo i wsp. Am J Med. 2003; 114:

21 Statyny zmniejszają śmiertelność u pacjentów z PAD Statyna Bez statyn Martin Schillinger et al. Statin therapy improves cardiovascular outcome of patients with peripheral artery disease. Eur Heart J 2004;25,

22 Leki hipotensyjne b-adrenolityki bez znaczącego wpływu na dystans chromania inhibitory ACE niewielkie wydłużenie dystansu chromania (?) antagoniści wapnia - bez znaczącego wpływu na dystans chromania inne grupy brak danych Hankey GJ i wsp. JAMA 2006; 295:547

23 Związek terapii z ryzykiem zgonu u pacjentów z chromaniem przestankowym Lek RR (95% CI) p Statyny 0,46 (0,36-0,58) <0,001 b-adrenolityk 0,68 (0,58-0,80) <0,001 Aspiryna 0,72 (0,61-0,84) <0,001 iace 0,80 (0,69-0,94) 0,005 Diuretyki 0,85 (0,71-1,02) 0,09 Antagoniści Ca 1,03 (0,90-1,18) 0,7 Azotany 1,00 (0,86-1,16) 1,0 Przeciwkrzepliwe 1,13 (0,98-1,29) 0,08 Digoksyna 1,21 (0,95-1,53) 0,1 0 0,5 Leczeni 1 1,5 Nieleczeni Feringa HHH i wsp. JACC 2006; 47:

24 Leczenie przeciwpłytkowe - aspiryna hamuje progresję niedokrwienia kończyn rzadziej konieczność leczenia zabiegowego dłuższe przeżycie przeszczepów naczyniowych dawka mg/dobę zalecenia TASC II (2007) brak korzyści u pacjentów bezobjawowych

25 Postępowanie w chromaniu przestankowym Zapobieganie progresji miażdżycy Łagodzenie dolegliwości

26 Trening marszowy mechanizm działania i korzyści Poprawa czynności śródbłonka Zmniejszenie miejscowego odczynu zapalnego Podwyższenie progu bólowego Stymulacja angiogenezy Poprawa metabolizmu komórek Zmniejszenie lepkości krwi Wydłuża życie (?)

27 Trening pod nadzorem najlepiej poprawia objawy niedokrwienia kończyn Metry Trening nadzorowany Trening bez nadzoru Dystans całk. Dystans do bólu Dystans całk. Dystans do bólu Miesiące SP Nicolai et al. Multicenter randomized clinical trial of supervised exercise therapy with or without feedback versus walking advice for intermittent claudication. J Vasc Surg 2010; 52:348.

28 Intensywny trening marszowy zmniejsza ryzyko zgonu Garg PK, et al. Physical activity during daily life and mortality in patients with peripheral arterial disease. Circulation ;114:242-8

29 Porównanie skuteczności leków stosowanych w chromaniu przestankowym Lek Wydłużenie całkowitego Wydłużenie dystansu dystansu marszu (m) marszu bez bólu (m) Placebo Pentoksyfilina Werapamil Cilostazol PGE 1-60 Defibrotyd Beraprost Naftidrofuryl Propionylo L karnityna Buflomedil?? Bencyklan?? Sulodeksyd L-Arginina Ginkgo biloba (Egb 761) - 34

30 Porównanie skuteczności leków stosowanych w chromaniu przestankowym Lek Wydłużenie całkowitego Wydłużenie dystansu dystansu marszu (m) marszu bez bólu (m) Placebo Pentoksyfilina Werapamil Cilostazol PGE 1-60 Defibrotyd Beraprost Naftidrofuryl Propionylo L karnityna Buflomedil?? Bencyklan?? Sulodeksyd L-Arginina Ginkgo biloba (Egb 761) - 34 Które leki naczyniowe poprawiają rokowanie u pacjentów z chorobami naczyń?

31

32 Leczenie niedokrwienia kończyn postępowanie nieskuteczne Doustne antykoagulanty Buflomedil Estrogeny Chelatacja Witamina E Ginko biloba

33 Leczenie niedokrwienia kończyn najnowsze wytyczne w oparciu o EBM Terapia współistniejących czynników ryzyka Zaprzestanie palenia tytoniu Kontrola ciśnienia tętniczego <140/90 mmhg Statyna (cholesterol < 70 mg/dl) Nadzorowany trening marszowy Lek przeciwpłytkowy Kontrola glikemii (<7% HbA 1C ) Leki naczyniowe (cilostazol, sulodeksyd)