Załącznik nr 2 do Regulaminu rekrutacji uczestników i warunków uczestnictwa w projekcie Przedszkole Równych Szans realizowanym w m. st. Warszawie/Dzielnicy Ursynów Ankieta dla Rodziców W związku z realizacją projektu Przedszkole Równych Szans współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego prosimy o wypełnienie poniższej ankiety w celu zakwalifikowania dzieci do uczestnictwa w zajęciach realizowanych w ramach projektu. Zajęcia realizowane w ramach projektu odbywają się w czasie godzin pracy przedszkola i są bezpłatne. 1. Imię i nazwisko dziecka... 2. Imię i nazwisko rodzica / opiekuna prawnego.. 3. Wiek... 4. Przedszkole: Przedszkole Nr 50 w Warszawie ul. Hirszfelda 11 5. Czy dziecko posiada orzeczenie/opinię Poradni Psychologiczno Pedagogicznej? 6. Czy w Pani/Pana opinii dziecko wykazuje nieharmonijny rozwój? JESTEM PEWNA/PEWNY Jeśli tak, to w jakich sferach: Sfera poznawcza Sfera emocjonalna Sfera mała motoryka Sfera duża motoryka Sfera społeczna Sfera komunikacji Nie wiem w jakiej sferze, ale rozwój mojego dziecka budzi moje niepokoje
7. Czy uważacie, że Państwa dziecko jest nieśmiałe? Z trudnością akceptuje i poznaje nowe osoby Ma problemy z zawieraniem przyjaźni Często bawi się samo Bywa smutne Ustępuje innym dzieciom w zabawie Nie potrafi walczyć o swoje prawa i racje Brak pewności siebie Częste stany lękowe Tendencja do ucieczki w sytuacjach niekomfortowych dla dziecka 8. Czy niepokoją Panią/Pana nadmiernie lekowe reakcje dziecka? Proszę podkreślić najbardziej pasujące do dziecka zachowania: Odmawia spania w swoim łóżku Ma koszmary senne Boi się gwałtownych reakcji osób ze swojego otoczenia Przeżywa niepokój w sytuacji oddzielenia od bliskich Nadmierne zamartwia się bezpieczeństwem członka rodziny Odmawia chodzenia do przedszkola Jest lękliwe i nie chce zostawać samo Skarży się na częste bóle brzucha, głowy; uskarża się na stan zdrowia: bóle mięśni lub napięcie mięśni Nadmierne zamartwia się swoim bezpieczeństwem Wykazuje nadmierną przylepność, nawet, gdy jest w domu z rodzicami Wybucha złością w sytuacji separacji od bliskich Nie umie zrelaksować się Często skarży się na zmęczenie
9. Czy wasze dziecko ma kłopoty z koncentracją uwagi? Dziecko nie jest w stanie skoncentrować się na szczegółach podczas zabaw Nie pamięta co miało zrobić Często zdarzają mu się pomyłki wynikające z niedbałości Często wydaje się nie słuchać tego, co się do niego mówi Często zapomina o różnych codziennych sprawach Chętnie w czasie wykonywania jakiegoś zadania podejmuje inne aktywności Zdarza mu się gubić swoje rzeczy np.: zabawki, czapkę itp. Nie pamięta o czym rozmawialiście Nie potrafi powiedzieć o czym mu Państwo opowiadacie/ czytacie jest nieuważne, mało spostrzegawcze Ma duże kłopoty z planowaniem i realizowaniem bardziej złożonych zadań, z porządkowaniem i układaniem w sekwencje zdarzeń Sprawia wrażenie osoby nudzącej się przy czytaniu książek, oglądaniu filmu 10. Czy uważacie państwo, że wasze dziecko jest nadruchliwe? Dziecko często jest w ruchu - "biega jak nakręcone" Wierci się i kręci, nie może usiedzieć na miejscu Ma częste nerwowe ruchy rąk i nóg, kołysze się, chrząka, wydaje dziwne dźwięki, skubie, drapie, nagniata coś, ręce są cały czas czymś zajęte Wstaje z miejsca w czasie zajęć lub w innych sytuacjach wymagających spokojnego siedzenia Często jest nadmiernie gadatliwe Jest bardzo impulsywne działa szybko i bez zastanowienia Łatwo akceptuje cudze pomysły Ma trudności z odroczeniem gratyfikacji Domaga się natychmiastowego zaspokojenia swoich potrzeb Często ma kłopoty z zaczekaniem na swoją kolej Często przerywa lub przeszkadza innym np. wtrąca się do rozmowy lub zabawy, często wyrywa się z odpowiedzią zanim padnie pytanie Łatwo się denerwuje, obraża złości
11. Czy Wasze dziecko ma tendencję do agresywnych zachowań wobec Was, innych dorosłych lub rówieśników? Jeśli tak, to proszę zakreślić najbardziej niepokojące Panią/Pana zachowania Waszego dziecka: Popycha, bije, potrąca inne dzieci Drażni innych Przedrzeźnia kogoś Ośmiesza innych Straszy innych Mówi nieprawdziwe rzeczy o kolegach, członkach rodziny Niszczy zabawki, przedmioty, które stanowią jakąś wartość dla Pani/Pana itp. Nie dopuszcza niektórych kolegów do wspólnej zabawy Zachowuje się autodestrukcyjnie Często się dąsa Krzyczy na Panią/ Pana, osoby opiekujące się nim, kolegów Łatwo wpada w złość Nie potrafi poradzić sobie z sytuacją stresową 12. Czy w Pani/Pana opinii Wasze dziecko nie radzi sobie wystarczająco dobrze w relacjach z innymi dziećmi? Rozumie i stara się przestrzegać zasad i reguł panujących w grupie Często konfliktuje się z kolegami Chce przewodniczyć w grach i zabawach Nie potrafi nawiązać relacji z innymi Jest nadmiernie przywiązane do jakiejś osoby Nie dotrzymuje składanych obietnic Zmienia reguły w trakcie gry, nie umie przegrywać Łatwo się frustruje, gdy coś nie idzie po jego myśli ze złością rezygnuje z wykonywania nawet przyjemnego zadania czy uczestniczenia w ulubionej grze Wpada w gniew, jest agresywne, często w sposób niezamierzony zadaje ból
innym np. wykręcając im ręce lub zbyt mocno poklepując po ramieniu, jest krzykliwe, napastliwe Ma trudności z uwewnętrznianiem swoich zachowań, emocji i wypowiedzi głośno nazywa to, co robi, nie umie sobie udzielać instrukcji, podczas wykonywania zadania, nie potrafi instruować siebie po cichu Ma duże kłopoty z planowaniem i realizowaniem bardziej złożonych zadań, z porządkowaniem i układaniem w sekwencje zdarzeń Zachowanie różni się zdecydowanie od zachowania kolegów Ciągle popełnia te same błędy i powiela te same zachowania mimo rozmów ta ten temat i składanych deklaracji, dziwi się szczerze, że jest ciągle krytykowany Miewa koszmary nocne, występują u niego bóle głowy, bóle żołądka, mdłości 13. Jak ocenia Pani/Pan sprawność manualną swojego malucha: JEST BARDZO SPRAWNE WYMAGA DOSKONALENIA Proszę zaznaczyć te umiejętności, które dziecko posiada: Potrafi utrzymać kredkę i bazgrać nią Obrysowuje kształty kilkoma pociągnięciami kredki Ustawia wieżę z kilku klocków Nawleka duże korale na sznurowadło Potrafi ulepić wałek lub kulę z plasteliny Rysuje koło Rysuje proste obrazki Potrafi przykręcić nakrętkę do śrubki Robi budowle z klocków Składa papier na pół i jeszcze raz na pół Rozpoznaje przedmioty dotykiem (np. ukryte w woreczku) Wycina proste kształty potrafi przeciąć kartkę na pół Ubiera się z niewielką pomocą osób dorosłych (potrafi założyć bluzeczkę, spodenki, zapina kurtkę itp.) Samodzielnie zakłada i zapina buty Posługuje się w sposób efektywny łyżką, widelcem - samo sobie radzi z jedzeniem 14. Ogólną sprawność fizyczną mojego dziecka oceniam następująco: JEST BARDZO SPRAWNE WIEM/ POTRAFIĘ OCENIĆ WYMAGA DOSKONALENIA
POZOSTAWIA WIELE DO ŻYCZENIA Proszę zaznaczyć te umiejętności, które dziecko posiada: Łapie piłkę i odrzuca ją Schodzi ze schodów, stawiając nogi naprzemiennie Potrafi zeskoczyć ze schodka Stoi przez chwilę na jednej nodze Umie na podskoczyć na jednej nodze Huśta się na huśtawce Wspina się na drabinki Skacze przez linkę Biega na palcach Jeździ na rowerze z dodatkowymi kółkami 15. Czy uważacie Państwo, że wasze dziecko powinno korzystać z zajęć logopedycznych: Proszę zaznaczyć te zajęcia, z których dziecko zdaniem Pani/Pana- powinno korzystać: Praca nad bogaceniem słownictwa Zajęcia usprawniające narządy wymowy profilaktyka wad wymowy Wdrażanie do praktycznego wykorzystania nawyków poprawnej wymowy Stymulowanie opóźnionego rozwoju mowy Korygowanie wad wymowy Wdrażanie dzieci do obcowania z literaturą oraz do twórczej aktywności słownej 16. Inne istotne informacje o dziecku:.... Dziękujemy za wypełnienie ankiety!