Załącznik nr 1. DEKLARACJA UCZESTNICTWA I FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY SZKOŁY / PRZEDSZKOLA DO PROJEKTU Ja niżej podpisany/a... (imię i nazwisko) reprezentujący szkołę/przedszkole... (pełna nazwa szkoły/przedszkola) 1. Deklaruję udział reprezentowanej przeze mnie szkoły / przedszkola w Projekcie Powiatowy system doskonalenia nauczycieli szansą na podniesienie jakości szkolnictwa w Powiecie Sępoleńskim. 2. Zostałem/am poinformowany/a, że reprezentowana przeze mnie szkoła/przedszkole uczestniczy w Projekcie WND- POKL.03.05.00-00-033/13 współfinansowanym ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego PO KL, Priorytet III Wysoka jakość systemu oświaty, Działanie 3.5 Kompleksowe wspomaganie rozwoju szkół. Dane instytucji, która otrzymuje wsparcie w ramach EFS Lp. Nazwa 1. Nazwa instytucji 2. 3. NIP REGON 4. Typ instytucji 5. Ulica 6. Nr budynku 7. Nr lokalu 8. Miejscowość przedszkole szkoła podstawowa szkoła gimnazjalna szkoła ponadgimnazjalna 9. Obszar Obszar miejski Obszar wiejski 10. Kod pocztowy 11. Województwo 12. Powiat 13. Telefon kontaktowy 14. Adres poczty elektronicznej (e-mail)...... (pieczęć szkoły/przedszkola) (podpis dyrektora szkoły/przedszkola)
Załącznik nr 2 DEKLARACJA UCZESTNICTWA Nauczyciela/ Nauczycielki w Projekcie Ja, niżej podpisany/a deklaruję swój udział w projekcie Powiatowy system doskonalenia nauczycieli szansą na podniesienie jakości szkolnictwa w Powiecie Sępoleńskim realizowanym w okresie od 01.10.2013 r. do 30.06.2015 r., współfinansowanym ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego: Program Operacyjny Kapitał Ludzki, Priorytet III Wysoka jakość systemu oświaty, Działanie 3.5 Kompleksowe wspomaganie rozwoju szkół. Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a, że koszt mojego udziału w projekcie pokrywany jest ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a, iż obecność na zajęciach jest obowiązkowa, w związku z powyższym zobowiązuję się do systematycznego uczestnictwa w zajęciach oferowanych w projekcie. Oświadczam, że zapoznałem/am się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w projekcie dostępnym na stronie internetowej realizatora projektu: www.powiat-sepolno.pl, spełniam określone w nim kryteria oraz akceptuję jego postanowienia. Dane osobowe podane przeze mnie w związku z ubieganiem się o udział w projekcie są prawdziwe. Zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania realizatora projektu o zaistniałej konieczności rezygnacji z udziału w projekcie, a także o zmianie danych kontaktowych. Jednocześnie wyrażam zgodę na udział w badaniach monitoringowych i ewaluacyjnych na potrzeby projektu podczas jego trwania, a także po zakończeniu i wykorzystanie swojego wizerunku do ewentualnych zdjęć z zajęć umieszczanych na stronie internetowej powiatu. Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą (art. 233 1 Kodeksu Karnego, który brzmi: Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 ) oświadczam, że podane przeze mnie informacje zawarte w dokumentach rekrutacyjnych są zgodne ze stanem faktycznym.. miejscowość, data.. czytelny podpis nauczyciela/nauczycielki
Załącznik nr 3 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Nauczyciela/ Nauczycielki do Projektu realizowanego w okresie od 01.10.2013 r. do 30.06.2015 r. - Program Operacyjny Kapitał Ludzki, Priorytet III Wysoka jakość systemu oświaty, Działanie 3.5 Kompleksowe wspomaganie rozwoju szkół. 1. Dane osobowe: Nazwisko PESEL Wiek (ukończone lata) 2a. Adres zamieszkania: Województwo Imię/imiona Nazwa instytucji Płeć K M Wykształcenie Powiat Kod pocztowy Miejscowość Obszar miasto wieś Ulica, nr domu / lokalu Telefon stacjonarny: Tel. kom. e-mail: 2b. Adres do korespondencji (jeśli jest inny niż adres zamieszkania): Kod pocztowy Miejscowość Ulica, nr 3. Szkoła, w której zatrudniony jest nauczyciel / nauczycielka: 4. Staż pracy nauczyciela (w latach): 6. Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad osobą zależną tak nie Deklaruję udział w następującym rodzaju wsparcia: 1. Realizacja Rocznych Planów Wspomagania (RPW) tak nie 2. Sieć współpracy i samokształcenia a) sieć dyrektorska tak nie b) sieć humanistyczna tak nie c) sieć matematyczno przyrodnicza tak nie d) sieć wychowawcza tak nie Potwierdzam zgodność ze stanem faktycznym danych zawartych w formularzu zgłoszeniowym.. Miejscowość, data.. Czytelny podpis nauczyciela / nauczycielki
Załącznik nr 4 Ankieta rekrutacyjna dla nauczyciela / nauczycielki Proszę zaznaczyć odpowiedź, która Pana /Panią dotyczy. Dane osobowe nauczyciela / nauczycielki: Imię / imiona i nazwisko:. Pełna nazwa i adres szkoły / przedszkola:... 1. Płeć: kobieta mężczyzna 2. Status: nauczyciel/ka zatrudniony/na w szkole/przedszkolu objętej/go projektem wicedyrektor/wicedyrektorka szkoły/przedszkola objętej/go projektem dyrektor/dyrektorka szkoły/przedszkola objętej/go projektem 3. Oświadczam, że jestem zainteresowana podniesieniem swoich kompetencji w danych obszarach objętych doskonaleniem zawodowym 4. Mój staż pracy dydaktyczno wychowawczej to: 0 2 lat 3-4 lat 5 10 lat 11 15 lat 16 i więcej lat 5. Jestem nauczycielem / nauczycielką wychowawcą / wychowawczynią tak nie 6. Jestem nauczycielem / nauczycielką, w którego/której pracy w ciągu 3 lat wystąpił problem będący zagadnieniem realizowanym w ramach oferty doskonalenia, czyli przedmiotem pracy w ramach RPW. tak nie 7. Nauczane przedmioty:.. 8. Trudność w dostępie do doskonalenia zawodowego opieka nad dzieckiem do lat 7 opieka nad inną osobą zależną niepełnosprawność inna nie
Załącznik nr 5 OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA/CZKI PROJEKTU W związku z przystąpieniem do projektu Powiatowy system doskonalenia nauczycieli szansą na podniesienie jakości szkolnictwa w Powiecie Sępoleńskim oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1. Administratorem moich danych osobowych jest Minister Infrastruktury i Rozwoju pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007-2013, mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, 00-926 Warszawa; 2. Podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz.U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki. 3. Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Powiatowy system doskonalenia nauczycieli szansą na podniesienie jakości szkolnictwa w Powiecie Sępoleńskim, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki. 4. Moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania: - Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej, którą jest Ośrodek Rozwoju Edukacji, Aleje Ujazdowskie 28, 00-478 Warszawa; - beneficjentowi realizującemu projekt, którym jest Powiat Sępoleński/ Starostwo Powiatowe w Sępólnie Krajeńskim, ul. Kościuszki 11, 89-400 Sępólno Krajeńskie. 6. Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL, Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach POKL oraz specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL lub Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej kontrole w ramach POKL. 7. Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach projektu. 8. Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. 9. Ja, niżej podpisany/a oświadczam, że: Wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych danych wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji Projektu pn. Powiatowy system doskonalenia nauczycieli szansą na podniesienie jakości szkolnictwa w Powiecie Sępoleńskim, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki. Dane zawarte w niniejszej deklaracji są zgodne ze stanem prawnym, faktycznym i spełniają kryteria uprawniające do udziału w Projekcie. Zobowiązuję się do udziału w dalszych procesach rekrutacyjnych do poszczególnych zadań przewidzianych w Projekcie... miejscowość, data. czytelny podpis uczestnika/czki projektu
Załącznik nr 6 OŚWIADCZENIE O REZYGNACJI Z UDZIAŁU W PROJEKCIE pn. Powiatowy system doskonalenia nauczycieli szansą na podniesienie jakości szkolnictwa w Powiecie Sępoleńskim współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Program Operacyjny Kapitał Ludzki Ja, niżej podpisana/y (imię i nazwisko) oświadczam, że z dniem rezygnuję z udziału w projekcie... (miejscowość, data) (czytelny podpis uczestnika/uczestniczki)