Transfuzje krwi a martwicze zapalenie jelit Transfusion Associated Necrotizing Enterocolitis TANEC M.K.Kornacka Klinika Neonatologii i Intensywnej Terapii Noworodka WUM
PRAWDA CZY FAŁSZ? FOBIA CZY RZECZYWISTOŚĆ? Transfuzje krwi a martwicze zapalenie jelit Transfusion Associated Necrotizing Enterocolitis TANEC
TROCHĘ O MARTWICZYM ZAPALENIU JELIT TROCHĘ O WSKAZANICH DO TRANSFUZJI U NOWORODKA TRANSFUZJA A MARTWICZE ZAPALENIE JELIT
MARTWICZE ZAPALENIE JELIT ETIOLOGIA WIELOCZYNNIKOWA Siebold JF. Gerburtshulfe, frauenziemmer und kinderkrankheiten Heft 1. Leipzig 1825;5:3
Niedotlenienie Hiperosmolarne żywienie Martwicze zapalenie jelit <1000 g 42,2% Zakażenia
MARTWICZE ZAPALENIE JELIT 1-3/1000 1.Flora patogenna 2.Normalna flora jelitowa
MARTWICZE ZAPALENIE JELIT PARAMETR Noworodki donoszone Noworodki przedwcześnie urodzone Samoistna perforacja Czas 1 tydzień > 1 tygodnia 1 tydzień Lokalizacja Okrężnica i jelito końcowe Okrężnica i jelito końcowe Jelito końcowe Histologia Martwica skrzepowa Martwica skrzepowa Niewielkiego stopnia martwica Związek z karmieniem Nie Tak Nie Inne czynniki PROM, Zapalenie owodni, Niska punktacja wg.apgar, Wymienne przetaczanie krwi Wady cewy nerwowej PROM, Kolonizacja przewodu pokarmowego Wczesna steroidoterapia Indometacyna Katecholaminy PDA PROM NeuJ. Gastroenterology and Nutriton red J.Neu, R.Polin 2008
POLSKA SIEĆ NEONATOLOGICZNA 2009r : 19,1 % < 1500g Umieralność 24,3% ( GUS )- 19% w oddziałach objętych siecią 79 NEC- 8,7% < 1500g
POLSKA SIEĆ NEONATOLOGICZNA CHORIOAMNONITIS, TPN, KANIULACJA NACZYŃ, MECHANICZNA WENTYLACJA, DŁUŻSZY CZAS STOSOWANIA ANTYBIOTYKÓW BRAK KORELACJI Z WCZESNĄ POSOCZNICĄ PREDYSPOZYCJE DO PÓŹNEJ POSOCZNICY
PATOLOGIA CIĄŻY NIEWYDOLNOŚĆ ŁOŻYSKA, RZUCAWKA, NADCIŚNIENIE PRZEPŁYW MACICZNO-ŁOŻYSKOWY
MARTWICZE ZAPALENIE JELIT 42% <1000g 19,5% III o Wskazania Bezwzględne Zapalenie otrzewnej Martwica jelita
MARTWICZE ZAPALENIE JELIT Wskazania Względna Pogorszenie stanu ogólnego Kwasica metaboliczna Niewydolność oddechowa Oliguria i hipowolemia Tromocytopenia Leukopenia i leukocytoza Obecność powietrza w ż.wrotnej Zasinienie powłok brzusznych Obecność oporu w j.brzusznej Poszerzenie pętli jelitowej
MARTWICZE ZAPALENIE JELIT UCIECZKA AUTOREGULACYJNA REDYSTRYBUCJA PRZEPŁYWU KRWI
MARTWICZE ZAPALENIE JELIT
M. Epelman i co M. Epelman i co
MARTWICZE ZAPALENIE JELIT
MARTWICZE ZAPALENIE JELIT 1. Zmniejszenie przepływu w naczyniach krezkowych 2. Wzrost aktywności metabolicznej śluzówki jelit 3. PDA 4. Cewnik w tętnicy pępkowej 5. Zaburzenia przepływu krwi w tętnicy pępowinowej płodu 6. Wady serca u noworodków donoszonych obniżenie ciśnienia rozkurczowego
PERFORACJA
MARTWICZE ZAPALENIE JELIT Ocena grubości ściany jelita Obecność płynu w jamie otrzewnej Obecność gazu w ścianie jelita Obecność gazu w jamie otrzewnej Ocena dopplerowska
Patologiczny wzorzec w SMA wzdęcie brzucha ulewanie zaburzenia trawienia, bez cech infekcji granulocytopenia trombocytopenia policytemia przepływu krwi V rozkurcz. PI
OPRÓŻNIANIE ŻOŁĄDKA WOLNIEJSZE U WCZEŚNIAKÓW ZALEGANIA WYŻSZA OSMOLALNOŚC MLEKA MATKI I MIESZANEK NIŻ PŁYNU OWODNIOWEGO INNA TEMPERATURA PODAWANEGO MLEKA Z PIERSI BRAK ODRUCHU ( feedback) ŻOŁĄDKOWO- ODBYTNICZEGO
CO OZNACZA NIEDOJRZAŁOŚĆ PRZEWODU POKARMOWEGO? opóźnione opróżnianie żołądka zaleganie pokarmu trudności w zwiększanie porcji karmienia zmniejszona motoryka jelit (j. cienkiego i okrężnica) opóźnione wydalenie smółki nieregularne wydalanie stolca zaburzenia koordynacji odruchów ssania, połykania i oddychania występujących przed 34-35 tygodniem ciąży.
TRANSFUZJA KKCz WSKAZANIA DECYZJA O WYKONANIU TRANSFUZJI ZALEŻY OD PRZEWAGI RYZYKA NIEDOTLENIENIA SPOWODOWANEGO NIEDOKRWISTOŚCIĄ NAD RYZYKIEM ZWIĄZANYM Z WYKONANIEM TRANSFUZJI
TRANSFUZJA KKCz WSKAZANIA KAŻDA TRANSFUZJA KRWI JEST NIEPOWODZENIEM
TRANSFUZJA KKCz PRZETOCZENIE KRWI TO NAJCZĘŚCIEJ WYKONYWANA TRANSPLANTACJA KAŻDE PRZETOCZENIE KRWI JEST SWOISTEGO RODZAJU PRZESZCZEPEM-
MASA ERYTROCYTARNA British Committee or Standards in Haematology (BCSH) Krew do transfuzji płodowych i dzieci poniżej roku znany dawca Krew od jednego dawcy Dawca CMV seronegatywny Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2000;89:F101-107
Schemat dotyczący przetaczania krwi przywrócić HTK > 40% w pierwszych dniach życia utrzymać HTK > 40% u noworodków wymagających sztucznej wentylacji i noworodków z wadami serca utrzymać HTK > 30% w pierwszym miesiącu życia korygować jatrogenną utratę krwi - gdy 5 10% objętości pobrano do badań
Niestabilny stan noworodka noworodek przed zabiegiem operacyjnym noworodek po zabiegu operacyjnym w ciągu pierwszych 7 dni zaburzenia krążenia i konieczność dopaminy > 3 g/kg/min - FiO2> 40%; MAP 9 cm H2O - drgawki - DIC - < 1500 g w 1 tyg. życia
WSKAZANIA Wartość hematokrytu Wskazania do transfuzji < 35% wentylacja mechaniczna FiO 2 > 0.40 MAP > 9 cm H 2 O hipotensja < 28% wentylacja mechaniczna FiO 2 < 40% MAP < 9 cm H 2 O oddech własny, FiO 2 < 0.40 kliniczne objawy niedokrwistości < 20% zawsze MAP (średnie ciśnienie w drogach oddechowych) FiO 2 (odsetek zawartości tlenu w mieszaninie oddechowej) 1. Ohls R. K.: The use of erythropoietin in neonates. Clin Perinat, 2000; 27, 3: 681-696. 2. Calhoun DA et al. Consistent approaches to procedures and practices in neonatal hematology. Clin Perinatol 2000; 3: 733-753.
NEC A TRANSFUZJA MARTWICZE ZAPALENIE JELIT MOŻE BYĆ ZWIĄZANE Z NIEDOKRWISTOŚCIĄ I TRANSFUZJĄ KRWI. MECHANIZM JEST TRUDNY DO USTALENIA. NIEDOKRWISTOSĆ ZABURZENIA DOSTARCZANIA TLENU ŻYWIENIE ø RÓWNOWAGĘ NO/ ENDOTHELINE 1 STUMULACJA PRODUKCJI PROZAPALNYCH CYTOKIN Reber KM, Nankervis CA., Nowicki Ph Clin Perinat 2002;29:23
NEC A TRANSFUZJA CZYNNIKI IMMUNOLOGICZNE AKTYWACJA Thomsen Friedenreich CRYPTANTIGEN-TCA HEMOLIZA PO TRANSFUZJI KRWI Z OBECNOŚCIĄ PRZECIWCIAŁ Hall N et al. T cryptantigen activation is associated with advanced necrotizing enterocolitis.j. Pediatr Surg 2002 May;37(5):791-3
MARTWICZE ZAPALENIE JELIT CZYNNIKI NACZYNIORUCHOWE WZROST OPORU NACZYŃ KREZKOWYCH W OKRESIE PIERWSZYCH GODZIN PO URODZENIU ZABURZENIA PRZEPŁYWU W TĘTNICY PĘPOWINOWEJ PŁODU NIEDOKRWISTOSĆ ZMNIEJSZA DOSTĘPNOŚĆ TELNU DO TKANEK NIEDOKRWISTOŚC ZABURZA NORMALNY PROCES ADAPTACJI KRĄŻENIA JELITOWEGO METABOLIZM BEZTLENOWY WZROST PRODUKCJI KWASU MLEKOWEGO APOPTOZA KOMÓREK SLUZÓWKI JELIT NIEDOKRWIENNO-NIEDOTLENIENIOWE USZKODZENIE JELIT
FAKTY WARTOŚĆ HEMATOKTYTU I PRZETACZANIE KRWI JEST NIEZALEŻNYM CZYNNKIEM RYZYKA TEGO WIELOETIOLOGICZNEGO SCHORZENIA CIĘŻKA NIEDOKRWISTOŚĆ I TRANSFUZJI KRWI JEST CZĘSTO ZWIĄZANA Z INNYMI KLINICZNYMI PROBLEMAMI KONIECZNYMI INWAZYJNYMI PROCEDURAMI ( PDA, CEWNIKOWANIE NACZYŃ)
NEC A TRANSFUZJA IVIG MARTWICZE ZAPALENIE JELIT PO TRANSFUZJI IMMUNOGLOBULIN Navarro M, Negre S, Matoses ML, Golombek SG, Vento M. Acta Paediatr. 2009 Jul;98(7):1214-7
TANEC Transfuzja krwi w okresie dwóch dni przed objawami NEC jest niezależnym czynnikiem Arch Dis Child Fetal neonatal Ed 2013;98:F10-F14
FAKTY NISKIE WARTOŚĆ HEMATOKRYTU W CIĄGU PIERWSZYCH 96 GODZIN OD POCZĄTKU OBJAWÓW NEC JEST BARDZO WAŻNYM CZYNNKIEM RYZYKA. III o NEC występuje najczęściej po 18 godzinach od transfuzji u stabilnych, przybierających na masie noworodków. Christensen JP.2009
NEC I WADY SERCA DZIECI Z KRYTYCZNYMI WADAMI SERCA SĄ PREDYSPONOWANE DO ZACHOROWAŃ NA NEC NIEWYDOLNOŚĆ PRZEPŁYWU TRZEWNEGO WADY SERCA PRZYCZYNĄ NEC U NOWORODKÓW DONOSZONYCH HLHS 7,6% ( v 2,1%) SERCE JEDNOKOMOROWE i ZWĘŻENIE ŁUKU AORTY WSPÓLNY PIEŃ TĘTNICZY Pediatrics 2006; 106;1080
NEC I WADY SERCA DODATKOWE CZYNNIKI RYZYKA DOJRZAŁOŚĆ < 36 t.c ZABURZENIA PERFUZJI PROSTOGLANDYNY > 0.05ug/kg/min Pediatrics 2006; 106;1080
MARTWICZE ZAPALENIE JELIT TRAGI-Transfusion-related acute gut injury ZALEŻNOŚĆ MARTWICZEGO ZAPALENIE JELIT OD TRANSFUZJI MASY ERYTROCYTARNEJ ISTNIEJE PROPONUJEMY STOSOWANIE AKRONIMU TRAGI CELEM OBRAZOWANIA REAKCJI UKŁADU POKARMOWGO NA TRANSFUZJE 256 < 1500g -36 NEC 25% <5 godz J Paediatr 2011;158:403-409
CAŁKOWITA LICZBA 58 193 NEC 1026 BEZ NEC 57 887 Masa ciała 2 ø Wady 97 NEC 961 ø Dane porodu ø NEC 927 Wady 3411 Noworodki bez NEC 53 382 Arch Dis Child Fetal neonatal Ed 2013;98:F10-F14 1:3 GA 2781
Parametr NEC 927 Bez NEC 2781 0R (95%Cl) P value Masa ciała( SD) 1,30 ( 0,72) 1,34 (0,74) NA <0.01 SGA (%) 53 (5,7) 83 (3,0) 1,98 <0.01 Płeć męska (%) 505 (54,7) 1549 (55,7) 0.96 0.56 Z zewnątrz % 297 (32,1) 658 (23,9) 1,49 <0.01 Apgar 5 % 252 (27,7) 602 (22,0) 1,4 <0.01 SNAP % 254 (27,4) 636 (22,9) 1,33 <0.01 Sterydy pr.(%) 661 (74,5) 1813 (70,9) 1,24 0.05 Transfuzje - 2dni (%) 144 (15,5) 213 (7,7) 2,38 <0.01 Arch Dis Child Fetal neonatal Ed 2013;98:F10-F14
Pediatrics 2011;127;635-641 PARAMETR NEC -122 NIE NEC 2188 p MASA CIAŁA ± SD g 943 (246) 1042 (289) <.01 DOJRZAŁOŚĆ ± SD tydz. 27.0 ±2,3 28.1 ±3,2 <.01 RASA CZARNA % 44 40.24 UR.NA MIEJSCU % 90 88.67 PŁEĆ MĘSKA % 60 52.03 C.WIELOPŁODOWA% 27 26.87 RZUCAWKA % 13 24.01 ZAK.WEWNĄTRZM % 11 8.21 MGSO4 % 53 45.08 INDOMETACYNA % 14 9.05 STERYDY PREN.% 68 65.77 ANTYBIOTYKI % 50 48.88 C.CESARSKIE % 62 62.97
Pediatrics 2011;127;635-641 PARAMETR NEC 122 NIE NEC 2188 Apgar 1 6 6.71 Apgar 5 8 8.79 SNAP ± SD 14.5 ± SD 7,1 13.4 ±8,4.18 CZAS MV 22.5 ± SD 22.6 12.6±19,7 <.01 SURFAKTANT % 85 68 <.01 PDA % 43 29 <.01 PDA -ligacja 4 3.63 LOS % 43 18 <.01 STERYDY POSTNAT. 37 12 <.01
Pediatrics 2011;127;635-641 PARAMETR NEC 122 NIE NEC 2188 TRANSFUZJE CAŁKOWITA LICZBA % 91 48 <.01 TRANSFUZJE PRZED ROZPOZNANIEM NEC % 80 48 <.01 LICZBA TRANSFUZJI średnia ± SD mediana 5,6 ; ± 5,0 5 2,7 ± 4,1 1 <.01 TRANSFUZJE PRZED ROZPOZNANIEM NEC średnia ± SD mediana 3,1 ± 3,2 2 2,7 ± 4,1 1 <.01
PARAMETR G.1 NEC -bez transfuzji-30 Pediatrics 2011;127;635-641 G.2. NEC w 48 g po transfuzji-33 G.3 NEC > 48g. Po transfuzji-59 p MASA CIAŁA ± SD g 1109±221 969±239 858±213 <.01 DOJRZAŁOŚĆ ± SD d 28.6 ±2.2 26.8 ±2.4 26.3±1.9 <.01 CZAS CAŁKOWITEGO ŻYWIENIA ± SD d CZAS ROZPOZNANIA NEC ± SD d 12.3 ±9.8 19.8±14.2 18.8±10.1 <.06 13.9 ±6.0 29.5±19.6 30.0±17.5 <.01 HTK - 28.6±5.2 29.2±4.9 <.01 NPO w czasie transfuzji - 45 52.56 LECZENIE CHIRURGICZNE % 17 33 31.15 PŁEĆ MĘSKA DAWCY - 84 62.03 CZAS TRANSUZJI PRZED NEC - 9.5±9.7 (5) 11.8±11,1(6.5).34
PUBLIKACJE Związek transfuzji krwi z martwiczym zapaleniem jelit został przedstawiony w nielicznych publikacjach
PUBLIKACJE Am J Perinatol 2006;23,451-458 J Pediatr Surg 1991;26:1411-1412 Am J Epidemiol 1987;126:1165-1172 Transfusion 2010;50:1106-1112 Arch Dis Child Fetal neonatal Ed 2013;98:F10-F14 Pediatrics 2011;127;635-641 J.Perinatol 2011;31:183-187 Am J Perinatol, 2009;26:99-106
NEC I TRANSFUZJE El-Dib J Perinatol 2011;31:183-187 NEC 5,3 v.1,3% Ø żywienie
NEC A NIEDOKRWISTOŚĆ That being said, pressure from staff in our NICU has resulted in the practice change of withholding a single feed during PRBC transfusion. I try to educate people at our NICU that the evidence for this practice change is NOT strong, and that the policy might be reversed, but I am afraid, as others here have mentioned, that practices have a habit of being entrenched, even when the evidence is poor Joseph Chou, MD PhD Department of Pediatrics, Newborn Services Medical Director, Newborn Intensive Care Unit MassGeneral Hospital for Children 55 Fruit Street, Founders 526E; Boston, MA 02114
Transfuzje krwi a martwicze zapalenie jelit DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ