KARTA KANDYDATA/UCZESTNIKA PROJEKTU Równy start - wyrównywanie szans edukacyjnych uczniów ze Szkoły Podstawowej im. Armii Krajowej w Tursku *



Podobne dokumenty
Do formularza niezbędne jest załączenie:

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Kuźnia nowych możliwości Nr projektu WND-POKL /10

ANKIETA REKRUTACYJNA

Formularz zgłoszeniowy Projekt: RAZEM! inicjatywy z obszaru ekonomii społecznej

Formularz zgłoszeniowy instytucji do udziału w Projekcie pn. Przedsiębiorczość społeczna na terenach wiejskich

Kobieta Mężczyzna. Nie. Tak. Nie

DEKLARACJA UCZESTNICTWA

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego KARTA ZGŁOSZENIOWA. Nazwisko: Imię:...

FORMULARZ REKRUTACYJNY

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego KARTA ZGŁOSZENIOWA. Nazwisko: Imię:...

Do formularza niezbędne jest załączenie:

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU AGROTURYSTYKA INWESTYCJĄ W PRZYSZŁOŚĆ

FHU Józef Król Spółka Jawna

1. DANE KANDYDATA NA UCZESTNIKA PROJEKTU

Data urodzenia (dd-mm-rrrr): - - Miejsce urodzenia (miejscowość, województwo)

INFORMACJE PODSTAWOWE:

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU AKADEMIA UMIEJĘTNOŚCI Nr projektu WND-POKL /12

Formularz zgłoszeniowy

KARTA ZGŁOSZENIOWA DO PROJEKTU EURO-EKSPERT

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

PROJEKT WSPÓŁFINANSOWANY ZE ŚRODKÓW UNII EUROPEJSKIEJ W RAMACH EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU

DEKLARACJA UDZIAŁU W KURSIE

Formularz zgłoszeniowy

FORMULARZ REKRUTACYJNY

WNIOSEK APLIKACYJNY O STAŻ

KARTA ZGŁOSZENIOWA DO PROJEKTU MISJA: KOBIETA...

KARTA ZGŁOSZENIOWA... data wpływu i podpis osoby przyjmującej

Nazwisko:. Imiona:... Płeć: K M. Data i miejsce urodzenia: dzień... miesiąc... rok.. w...

Do formularza niezbędne jest załączenie:

FORMULARZ REKRUTACYJNY

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego KARTA ZGŁOSZENIOWA. Nazwisko: Imię:...

Formularz zgłoszeniowy

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU AKADEMIA RODZINNA

a) Nazwisko... Imię g)telefon komórkowy..., tel. stacjonarny h) Adres poczty elektronicznej ( ojca).

do projektu e-kompetentni

Prosimy o wypełnienie wszystkich pół formularza czytelnie, drukowanymi literami.

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego KARTA ZGŁOSZENIOWA

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

Projekt Szkolenia i staże zawodowe dla osób niepełnosprawnych

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY udziału w projekcie Era przedsiębiorczości społecznej sosnowiecki inkubator Nr projektu UDA-POKL

Deklaracja uczestnictwa w projekcie

FORMULARZ REKRUTACYJNY

Formularz zgłoszeniowy Projekt Kariera młodych w Twoich rękach

Ja, niżej podpisana/y.. deklaruję udział w projekcie

Załącznik nr 6 do umowy UDA-POLKL /11-00: Wzór oświadczenia uczestnika 1

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH

Formularz zgłoszeniowy Projekt Pracująca mama

Formularz zgłoszeniowy Projekt przyszłości

WYPEŁNIA PRZYJMUJĄCY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PUNKTU PRZEDSZKOLNEGO

Załącznik nr 1 do Regulaminu Rekrutacji i Uczestnictwa w Projekcie

Euro-Konsult Sp. z o.o. ul. Namysłowska 8, pok Wrocław worclaw@euro-konsult.pl

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU

KARTA ZGŁOSZENIA. Do udziału w projekcie MAŁE SKRZATKI POKL /11. województwo:.. powiat: gmina:.. ulica: nr domu/lokalu:

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA I RODZICA/ÓW DO UDZIAŁU W PROJEKCIE Klub Przedszkolaka w Krynicach DANE OSOBOWE DZIECKA. Adres zamieszkania: Płeć

Projekt Chcemy być aktywni współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Nr telefonu stacjonarnego rodzica. (Imię i nazwisko dziecka)

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

ZAWÓD Z PRZYSZŁOŚCIĄ W DOBIE KRYZYSU

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE Rodzice super tacy od jutra idą do pracy

Deklaracja uczestnictwa w projekcie Aktywizacja? Podejmuję wyzwanie! Oświadczam, że spełniam kryteria uczestnictwa w projekcie tj.

Człowiek najlepszą inwestycją OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH. Obryte

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Język angielski w powiecie zachodnim warszawskim twoja szansa

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY NALEŻY WYPEŁNIĆ WYRAŹNIE, DRUKOWANYMI LITERAMI

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Data i miejsce urodzenia: dzień... miesiąc... rok.. w... woj... Dane kontaktowe:

Człowiek najlepsza inwestycja. FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY - PRACOWNIK SZKOŁY,,Wirtualna szkoła dostępna szkoła. Dane uczestnika.

I. DANE UCZESTNIKA/UCZESTNICZKI PROJEKTU

Nr umowy:uda-pokl /10-00

KARTA ZGŁOSZENIA. do udziału w projekcie. Innowacyjny uczeń

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU MY KOBIETY! Nazwisko...Imię (imiona)... Data i miejsce urodzenia:...

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Część A (wypełnia uczestnik/ustawowy przedstawiciel uczestnika/czki projektu)

Karta zgłoszenia dziecka na zajęcia w ramach projektu My również potrafimy.

Formularz rekrutacyjny

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego KARTA ZGŁOSZENIOWA. Data wpływu:

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Człowiek - najlepsza inwestycja!

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU:

KARTA ZGŁOSZENIOWA DANE UCZESTNIKA PROJEKTU. Nie. Nie posiadam komórkowy Adres

Formularz zgłoszeniowy do projektu Naukowe Przedszkole w Kielcach

1. Dane uczestnika projektu:

KWESTIONARIUSZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU NOWA ROLA SZKOLENIA PRZEKWALIFIKUJĄCE DLA OSÓB ODCHODZĄCYCH Z ROLNICTWA

Informacje pomocnicze dotyczące składania Formularza Zgłoszeniowego wraz z załącznikami.

Adres zamieszkania 1 : nr domu.. nr lokalu. kod pocztowy miejscowość.. powiat... województwo.. Obszar 2 : wiejski miejski

KARTA ZGŁOSZENIOWA DO PROJEKTU LUBKON - PROGRAM ZWIĘKSZANIA KONKURENCYJNOŚCI PRZEDSIĘBIORSTW Z WOJEWÓDZTWA LUBELSKIEGO

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego KARTA ZGŁOSZENIOWA. Nazwisko: Imię:...

Formularz danych osobowych uczestnika biorącego udział w projektach realizowanych w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki

KARTA ZGŁOSZENIOWA Do projektu Sięgnij po pracę

ANKIETA REKRUTACYJNA

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY - TURA III REKRUTACJA OD 1 LIPCA 2014

Angielski na luzie, krok po kroku cierpliwie

Formularz zgłoszeniowy Projekt WRACAM DO PRACY!

Formularz zgłoszeniowy

Formularz zgłoszeniowy

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Zgłoszenie uczestnika projektu:

Transkrypt:

Załącznik nr 1 KARTA KANDYDATA/UCZESTNIKA PROJEKTU Równy start - wyrównywanie szans edukacyjnych uczniów ze Szkoły Podstawowej im. Armii Krajowej w Tursku * Nr formularza zgłoszeniowego:.. Data wpływu:.. Podpis osoby przyjmującej:. Tytuł projektu Nr projektu Równy start wyrównanie szans edukacyjnych uczniów ze Szkoły Podstawowej im. Armii Krajowej w Tursku POKL.09.01.02-30-139/12 Priorytet, w ramach którego realizowany jest projekt: Działanie, w ramach którego realizowany jest projekt Poddziałanie, w ramach którego realizowany jest projekt Miejsce organizacji IX. Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach 9.1 Wyrównywanie szans edukacyjnych i zapewnienie wysokiej jakości usług edukacyjnych świadczonych w systemie oświaty 9.1.2 Wyrównywanie szans edukacyjnych uczniów z grup o utrudnionym dostępie do edukacji oraz zmniejszanie różnic w jakości usług edukacyjnych Szkoła Podstawowa im. AK w Tursku (województwo wielkopolskie) Termin realizacji projektu od 01 marca 2013 do 31 stycznia 2015 A. Dane kandydata/uczestnika projektu wypełniają rodzice/opiekunowie Nazwisko:.. Imiona:..... Płeć: K M Data i miejsce urodzenia:.. w....... PESEL. Wiek w latach:.. Adres zameldowania: ulica.... nr domu. nr lokalu. gmina 1

obszar miejski (gminy miejskie i miasta powyżej 25 tys. mieszkańców) obszar wiejski (gminy wiejskie, gminy wiejsko-miejskie i miasta do 25 tys. mieszkańców) Status uczestnika projektu: osoba ucząca się: Uczeń Szkoły Podstawowej.. B. Dane rodzica/opiekuna prawnego uczestnika projektu wypełniają rodzice/opiekunowie Nazwisko: Imiona:.... Płeć: K M Data i miejsce urodzenia:.. w..... Wiek w latach:.. Adres zameldowania: ulica....... nr domu. nr lokalu.. gmina obszar miejski (gminy miejskie i miasta powyżej 25 tys. mieszkańców) obszar wiejski (gminy wiejskie, gminy wiejsko-miejskie i miasta do 25 tys. mieszkańców) Dane kontaktowe: Numer telefonu domowego... Numer telefonu komórkowego.. Adres e-mail........ Adres korespondencyjny (wpisać, jeśli jest inny niż zameldowania): ulica.... nr domu. nr lokalu. gmina 2

Wykształcenie: wyższe magisterskie z tytułem, wyższe zawodowe z tytułem, pomaturalne, policealne, średnie ogólnokształcące, średnie zawodowe, zasadnicze zawodowe, gimnazjalne, podstawowe, niepełne podstawowe. Jestem zainteresowana/y udziałem mojego dziecka w zajęciach: dla uczniów klas I-III: dla uczniów klas IV-VI Język angielski dla najmłodszych W przyjaźni z cyferkami i naturą W zgodzie z przyrodą Akademia ciekawej i przyjaznej matematyki Zajęcia dziennikarskie Język angielski Status zgłaszającego uczestnika w projekcie: osoba bezrobotna osoba poszukująca pracy - osoba niepełnosprawna - osoba długotrwale bezrobotna osoba pracująca - rodzaj zatrudnienia... Źródło informacji o projekcie: Plakaty Ulotki Urząd Gminy Przekaz słowny (od znajomych, rodziny) Internet Szkoła Podstawowa w Tursku Prasa, tytuł. Inne...... 3

Ja niżej podpisany/a oświadczam, że: Zostałam(em) poinformowana(y), że Projekt jest finansowany ze środków Unii Europejskiej Europejskiego Funduszu Społecznego. Mam świadomość, że zajęcia mogą odbywać się w miejscowości innej od mojego miejsca zamieszkania. Wyrażam dobrowolną zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie danych osobowych moich i mojego dziecka, zawartych w niniejszym formularzu oraz wizerunku (zgodnie z przepisami art. 23 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 ze zmianami), do celów związanych z realizacją i promocją projektu Równy start - wyrównywanie szans edukacyjnych uczniów ze Szkoły Podstawowej im. Armii Krajowej w Tursku, w ramach Działania 9.1 Wyrównywanie szans edukacyjnych i zapewnienie wysokiej jakości usług edukacyjnych świadczonych w systemie oświaty, Poddziałania 9.1.2 Wyrównywanie szans edukacyjnych uczniów z grup o utrudnionym dostępie do edukacji oraz zmniejszanie różnic w jakości usług edukacyjnych Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007-2013, także w zakresie niezbędnym do wywiązania się przez Gminę Gołuchów z obowiązków sprawozdawczych z realizacji projektu wobec Wojewódzkiego Urzędu Pracy w Poznaniu ul. Kościelna 37, 60-537 Poznań. Jednocześnie, przyjmuje do wiadomości, że: o administratorem tak zebranych danych osobowych jest Instytucja Zarządzająca dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Wojewódzki Urząd Pracy w Poznaniu, ul. Kościelna 37, 60 537 Poznań; o przekazane przeze mnie dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia i obsługi projektu; o przekazane przeze mnie dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom w celu ewaluacji, jak również w celu realizacji zadań związanych z monitoringiem i sprawozdawczością w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; o podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach projektu; o mam prawo dostępu do treści przekazanych przeze mnie danych i ich poprawiania. Zostałam(em) poinformowana(y), że dane te wprowadzane są do systemu PEFS, którego celem jest gromadzenie informacji na temat osób i instytucji korzystających ze wsparcia w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego oraz określenie efektywności realizowanych zadań w procesie badań ewaluacyjnych. W związku z powyższym mam świadomość celu zbierania danych osobowych. Moja zgoda obejmuje również przetwarzanie ww. danych w przyszłości pod warunkiem, że nie zostanie zmieniony cel przetwarzania. Wyrażam dobrowolnie zgodę na przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka, obejmujących ww. informacje, przez Wojewódzki Urząd Pracy w Poznaniu ul. Kościelna 37, 60-537 Poznań lub podmiot przez niego upoważniony do celów sprawozdawczych z realizacji usług, w których brałem udział oraz monitoringu i ewaluacji projektu. Zostałem/am poinformowany/a o prawie dostępu do treści danych osobowych mojego dziecka oraz ich poprawiania, przetwarzanych przez Gminę Gołuchów Wyrażam zgodę na udział dziecka w badaniach ankietowych. Oświadczam, że mój syn/córka jest zameldowany/a na pobyt stały/czasowy na terenie Gminy Gołuchów. Nie bierze udziału w innych projektach realizowanych na terenie Województwa Wielkopolskiego w ramach Poddziałania 9.1.2 POKL. 4

Jestem świadom/a, iż złożenie Karty zgłoszeniowej nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do udziału w projekcie. Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że ww. dane są zgodne z prawdą. Miejscowość..., dnia...... (podpis zgłaszającego uczestnika projektu) * w imieniu uczestników, którzy nie ukończyli 18 roku życia Umowę uczestnictwa w projekcie podpisuje rodzic lub prawny opiekun 5