The influence of the local preemptive anesthesia on postoperative pain after open reduction and internal fixation of distal radius fractures

PRACE ORYGINALNE Henryk LISZKA 1 Tomasz SOLECKI 1 Artur GĄDEK 1,2 Wpływ wyprzedzającego znieczulenia miejscowego na stopień nasilenia bólu pooperacyjnego po otwartej repozycji i stabilizacji wewnętrznej złamań nasady dalszej kości promieniowej The influence of the local preemptive anesthesia on postoperative pain after open reduction and internal fixation of distal radius fractures 1 Oddział Kliniczny Ortopedii i Rehabilitacji Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie Kierownik: Dr hab. n. med. Artur Gądek 2 Klinika Ortopedii i Fizjoterapii Uniwersytetu Jagiellońskiego, Collegium Medicum Kierownik: Dr hab. n. med. Artur Gądek Dodatkowe słowa kluczowe: znieczulenie wyprzedzające złamanie nasady dalszej kości promieniowej ból pooperacyjny miejscowe znieczulenie Additional key words: preemptive analgesia distal radius fracture postoperative pain local anesthetic infiltration Adres do korespondencji: Lek. med. Henryk Liszka ul. Kopernika 21, 31-501 Kraków, tel.: +48 12 4248200 fax: +48 12 4213456 e-mail: hliszka@su.krakow.pl Wstęp: Silny ból pooperacyjny jest jednym z powodów przedłużonej hospitalizacji i rehabilitacji po leczeniu operacyjnym złamań nasady dalszej kości promieniowej. Wyprzedzające znieczulenie miejscowe jest skuteczne w zmniejszaniu pooperacyjnych dolegliwości bólowych w chirurgii ogólnej, neurochirurgii, ginekologii i położnictwie oraz w ortopedii. Celem pracy była ocena roli i skuteczności przedoperacyjnej infiltracji miejsca operowanego roztworem środków znieczulających miejscowo w zabiegach otwartej repozycji i stabilizacji wewnętrznej złamań nasady dalszej kości promieniowej wykonywanych w znieczuleniu ogólnym. Materiał i metodyka: U 88 pacjentów ze świeżym (do 72 godzin) śródstawowym lub niestabilnym złamaniem nasady dalszej kości promieniowej losowo wykonano przedoperacyjnie iniekcję miejsca operowanego roztworem środków znieczulających miejscowo lub taką samą objętością soli fizjologicznej. Mierzono czas jaki upłynął od złamania do operacji oraz w 4, 8, 12, 16, 24, 48 i 72 godzinie po uwolnieniu opaski pneumatycznej poziom intensywności bólu pooperacyjnego w skali wizualno-analogowej (VAS). Odnotowywano wszelkie efekty uboczne oraz zapotrzebowanie na dodatkowe środki przeciwbólowe. Dodatkowo w 2, 6 i 12 tygodniu po operacji oceniono w obu grupach wynik funkcjonalny (skala DASH), zakres ruchomości oraz siłę chwytu ręki operowanej. Wyniki: Poziom intensywności bólu pooperacyjnego był w ciągu pierwszych 24 godzin po zabiegu statystycznie niższy (p) w grupie badanej w porównaniu do placebo. Zaobserwowano dodatnią korelację pomiędzy czasem jaki upłynął od złamania do operacji a średnim poziomem bólu pooperacyjnego mierzonego w skali VAS w grupie badanej. Analiza kart ambulatoryjnych wykazała istotnie Background: Severe postoperative pain is one of the causes of prolonged hospitalization, rehabilitation and complications after surgical treatment of distal radius fractures. Preemptive local anesthesia is effective in reduction of postoperative pain in general surgery, neurosurgery, gynecology and orthopedic surgery. The aim of the study was to assess the role and effectiveness of preoperative local anesthetic infiltration of the surgical site in open reduction and internal fixation (ORIF) of distal radius fractures under general anesthesia. Material and Methods: 88 patients with acute distal radius intra-articular and unstable fractures were randomly assigned to receive preoperative infiltration of the surgical site with a mixture of local anesthetic agents or with saline. We measured the time from the fracture to surgery and intensity of pain at 4, 8, 12, 16, 24, 48 and 72 hours after the release of the tourniquet using a visual analogue scale (VAS). We noted all the side effects and the requirement for intravenous (IV) rescue analgesia. From analysis of chart review of their follow up visits at 2, 6 and 12 weeks we obtained DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand) score, ROM (Range of Motion) of the wrist and grip strength of the hand. Results: The level of postoperative pain measured by the VAS scale decreased significantly during first 24 hours after surgery in the study group in comparison to the placebo group (p<0.05). We observed a positive correlation between the time elapsed between the fracture and surgery and the average VAS score in the study group. Chart review of follow up visits at 2, 6 and 12 weeks revealed significant decreased DASH score at 2 weeks and significant increased wrist flexion and extension at 2 and 6 weeks postoperatively. Six patients from the control and three subjects from the experimental Przegląd Lekarski 2016 / 73 / 9 615

mniejszą wartość punktową funkcjonalnej skali DASH w 2 tygodnie i znaczące zwiększenie zakresu zgięcia dłoniowego, grzbietowego nnadgarstka w 2 i 6 tygodniu po operacji w grupie badanej. Sześciu pacjentów w grupie kontrolnej i trzech w grupie badanej wymagało podania dodatkowych środków przeciwbólowych na żądanie. U jednego pacjenta z grupy kontrolnej zaobserwowano w odległej kontroli cechy zespołu kompleksowego bólu regionalnego (CRPS). Wnioski: Wyprzedzające znieczulenie miejscowe jest skuteczne w zmniejszaniu pooperacyjnych dolegliwości bólowych w ciągu pierwszych 24 godzin po otwartej repozycji i stabilizacji wewnętrznej złamania nasady dalszej kości promieniowej. Jest metodą bezpieczną i redukuje zapotrzebowanie na środki przeciwbólowe na żądanie. Skuteczność wyprzedzającego znieczulenia miejscowego maleje wraz z czasem jaki upłynął od złamania do operacji. group used rescue analgesia. We did not observe any side effects of the drugs. In one patient from the control group, we noted complex regional pain syndrome in late follow-up. Conclusions: Preemptive local anesthesia is effective in reduction of postoperative pain after ORIF of distal radius fractures within first 24 hours. The effectiveness of preemptive local anesthesia decreases with the time elapsed between the fracture and operation. It is safe and reduces the use of rescue analgesia. Wstęp Złamania nasady i przynasady dalszej kości promieniowej są jednymi z najczęstszych złamań w obrębie kończyny górnej, a zwłaszcza u pacjentów młodych oraz w wieku podeszłym [1]. Stanowią one 18% wszystkich złamań w grupie wiekowej powyżej 65 roku życia [2]. Złamania ze znacznym przemieszczeniem odłamów, niestabilne lub śródstawowe są zwykle kwalifikowane do leczenia operacyjnego. Umiarkowany lub znaczny poziom intensywności bólu pooperacyjnego może powodować przedłużoną hospitalizację i rehabilitację [3]. Niewłaściwa kontrola bólu pooperacyjnego może w następstwie prowadzić do przewlekłych zespołów bólowych oraz zmniejszenia jakości życia [4]. Uszkodzenie tkanek prowadzi do modyfikacji odpowiedzi centralnego systemu nerwowego: sensytyzacji obwodowej i centralnej. Dochodzi do uwrażliwienia nocyceptorów obwodowych lub zmniejszenia progu przewodzenia bodźców bólowych oraz do zwiększenia pobudliwości neuronów rdzeniowych [5]. Te zmiany w układzie nerwowym mogą się przyczynić do nadwrażliwości w okresie pooperacyjnym, manifestującej się jako nadmierna reakcja na bodźce bólowe i zmniejszony próg odczuwania bólu zarówno w obrębie uszkodzenia jak i w otaczających zdrowych tkankach [5,6]. Standardowa terapia przeciwbólowa polegająca na podawaniu leków przeciwbólowych na żądanie jest nieskuteczna i niewystarczająca [6]. Wyprzedzające blokowanie tkankowych nocyceptorów oraz afferentnych dróg przewodzenia bólu może skutecznie zapobiegać rozwojowi hiperalgezji [7]. Uszkodzenie tkanek, krwawienie i uwolnienie chemoatraktantów z miejsca operowanego powoduje rozwój lokalnego stanu zapalnego [5]. Chemokiny i cytokiny prezentowane przez migrujące i proliferujące komórki układu immunologicznego, takie jak: czynnik martwicy nowotworów α (TNF-α), interleukina 1 (Il-1), interleukina 6 (Il-6), prostaglandyna E2, czy prostacyklina zwiększają pobudliwość neuronów m in. poprzez wzrost aktywności receptora waniloidowego (TRPV-1) [5]. Wzajemne oddziaływanie pomiędzy komórkami układu odpornościowego, neuronami i innymi komórkami neuroendokrynnymi aktywowanymi przez uszkodzone tkanki stanowi dodatnią pętlę sprzężenia zwrotnego [5]. Niewielki szkodliwy bodziec powoduje ból krótkotrwały poprzez przejściowe podrażnienie nocyceptorów, natomiast znaczne uszkodzenie (jak w zabiegu operacyjnym) powoduje aktywację powyższej pętli sprzężenia dodatniego i prowadzi do rozwoju sensytyzacji obwodowej w postaci przedłużonej nadwrażliwości tkanek obwodowych [5]. Wyprzedzające znieczulenie miejscowe ogranicza rozwój stanu zapalnego w miejscu operowanym co hamuje rozwój obwodowej i centralnej sensytyzacji układu nerwowego [8]. Uważa się, że znieczulenie wyprzedzające modyfikuje zmienione przewodzenie ośrodkowe i przez to redukuje pooperacyjną allodynię i hiperalgezję [9]. Badania na zwierzętach potwierdziły skuteczność tego typu znieczulenia i udowodniły nadmierną sensytyzację nocyceptorów oraz plastyczność układu nerwowego w odpowiedzi na bodziec [10]. Przedoperacyjna inflitracja miejsca operowanego roztworem środków znieczulających miejscowo jest szeroko stosowana w chirurgii ogólnej, neurochirurgii, otolaryngologii i ginekologii [11-22]. Wyprzedzające znieczulenie miejscowe okazało się skuteczne w zabiegach endoprotezoplastyki biodra i kolana oraz rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego [23-25], w leczeniu operacyjnym deformacji koślawej palucha [26,27] czy w artroskopowej rekonstrukcji stożka rotatorów [28]. W chirurgii ręki, przedoperacyjne miejscowe podanie środka znieczulającego zapewniło dobrą kontrolę bólu pooperacyjnego po uwolnieniu cieśni kanału nadgarstka [29]. Cel pracy Celem badania było określenie skuteczności i znaczenia wyprzedzającego znieczulenia miejscowego w leczeniu operacyjnym złamań nasady dalszej kości promieniowej. Materiały i metody W badaniu uczestniczyło 88 pacjentów z jednostronnym złamaniem nasady dalszej kości promieniowej spełniających kryteria kwalifikacji do leczenia operacyjnego. Pomiędzy sierpniem 2012 roku a styczniem 2016 roku pacjenci byli operowani przez dwóch ortopedów i traumatologów narządu ruchu. Kryteriami włączenia do badania było śródstawowe złamanie nasady dalszej kości promieniowej (w klasyfikacji AO-23-B oraz AO-23-C) z przemieszczeniem odłamów kostnych oraz spełniające jednocześnie minimum trzy z kryteriów niestabilności opisanych przez Lafontaina (zagięcie grzbietowe > 20 st., rozkawałkowanie części grzbietowej > 50%, przemieszczenie > 1 cm, skrócenie promieniowe > 5mm, towarzyszące złamanie kości łokciowej lub ciężka osteoporoza). Wszystkie zabiegi operacyjne wykonano w ciągu 72 godzin od złamania. Kryteria wykluczenia z badania obejmowały: uraz wielomiejscowy, zaburzenia krążenia i unerwienia złamanej kończyny, zaawansowana choroba zwyrodnieniowa nadgarstka i małych stawów ręki, reumatoidalne zapalenie stawów, zażywanie doustnych antykoagulantów, uczulenie na środki znieczulające miejscowo oraz zażywanie środków przeciwbólowych do 10 dni poprzedzających złamanie. Po przyjęciu do Szpitalnego Oddziału Ratunkowego każdy pacjent miał wykonywane standardowe badanie radiologiczne nadgarstka w projekcji przednio-tylnej i bocznej oraz zamkniętą repozycję i unieruchomienie złamania w szynie gipsowej w analgosedacji dożylnej. Po przyjęciu do oddziału każdy pacjent otrzymał dożylnie 1000mg paracetamolu oraz 50mg chlorowodorku tramadolu. Pacjenci losowo zostali przydzieli do jednej z dwóch grup: przed cięciem operacyjnym, w grupie badanej otrzymywali iniekcję roztworem środków znieczulających miejscowo, podczas gdy w grupie kontrolnej taką samą objętością soli fizjologicznej. Zarówno operator jak i pacjent nie znali składu podawanego środka. U wszystkich pacjentów wykonano otwartą repozycję i stabilizację wewnętrzną złamania płytą z dostępu dłoniowego w znieczuleniu ogólnym. Po znieczuleniu ogólnym, przed myciem i jałowym obłożeniem pola operacyjnego i około 15 minut przed cięciem operacyjnym, okolicę złamania nasady dalszej kości promieniowej oraz staw promieniowo nadgarstkowy ostrzykiwano roztworem środków znieczulających miejscowo (6 ml 0,25% bupiwakainy i 6 ml 2% lignokainy) lub taką samą ilością soli fizjologicznej. Iniekcję wykonywano od strony dłoniowej, podskórnie wzdłuż planowanego cięcia skórnego, stopniowo przechodząc przez tkanki miękkie aż do okostnej (około 5 ml). Następne 5 ml podawano pod kontrola fluoroskopii od strony grzbietowej dalszej części kości promieniowej kierując się do przełomu złamania. Dodatkowo 2 ml podawano bezpośrednio do stawu promieniowo-nadgarstkowego z dostępu grzbietowego. Po 15 minutach na- 616 H. Liszka i wsp.

pełniano opaskę pneumatyczną i rozpoczynano operację używając zmodyfikowanego dłoniowego dostępu Henry ego. Średnia długość cięcia skórnego wyniosła 4.6 cm w obu grupach. Po nastawieniu fragmentów złamania i czasowej stabilizacji drutami K złamanie stabilizowano płytką dłoniową z użyciem 6 lub 7 śrub nieblokowanych i blokowanych kątowo. Po uwolnieniu opaski pneumatycznej wykonywano dokładną hemostazę i warstwowe zamknięcie rany szwami pojedynczymi. Przez 24 godziny stosowano opatrunek kompresyjny. Po zmianie opatrunku kończynę unieruchamiano za pomocą ortezy nadgarstka przez następne 14 dni. Standardowe pooperacyjne postępowanie przeciwbólowe obejmowało dożylne podanie czterech dawek 1000 mg paracetamolu i dwóch dawek 100 mg ketoprofenu. W przypadku bardzo silnego bólu zgłaszanego pielęgniarce pacjent otrzymywał na żądanie 7,5 mg siarczanu morfiny dożylnie. Pacjenci oceniali poziom intensywności bólu za pomocą skali wizualno-analogowej (VAS), gdzie 0 oznacza brak bólu, podczas gdy 10 największy poziom bólu jaki pacjent może sobie wyobrazić. Oceniano poziom intensywności bólu przed zabiegiem oraz w 4, 8, 12, 16, 24, 48 i 72 godzinie po zakończeniu zabiegu. Dodatkowo odnotowywano wszystkie efekty uboczne, jak również zużycie siarczanu morfiny dożylnie. Wszyscy pacjenci byli wypisywani do domu po dobie od zabiegu. Przed wypisem z oddziału, każdy pacjent był instruowany jak wypełniać wydrukowany formularz ze skalą VAS, efektami ubocznymi oraz zażywanymi środkami przeciwbólowymi. Wszyscy pacjenci otrzymali receptę na doustny złożony środek przeciwbólowy (37,5 mg chlorowodorku tramadolu i 325 mg paracetamolu). Wizyty kontrolne odbywały się w ambulatorium w drugim i trzecim dniu po zabiegu. Ponadto w trakcie kontroli w 2, 6 i 12 tygodniu od zabiegu oceniano wynik funkcjonalny w obu grupach za pomocą skali niesprawności ramienia, barku i ręki (DASH), badając zakres ruchomości nadgarstka oraz siłę chwytu ręki. Analiza statystyczna obejmowała porównanie poziomu intensywności bólu pooperacyjnego mierzonego w skali VAS w badanych grupach w 4, 8, 12, 16, 24, 48 i 72 godzinie po zabiegu, za pomocą testu t-studenta dla prób niezależnych. Badano również zależność pomiędzy poziomem intensywności bólu pooperacyjnego w obu grupach i czasem jaki upłynął od złamania do operacji. W tym celu użyto testu korelacji liniowej Pearsona. Za pomocą testu Fischera określono różnice w zapotrzebowaniu na dodatkowe środki przeciwbólowe. Przyjęto poziom istotności statystycznej p. Tabela I Dane kliniczne. Clinical data. Wyniki Spośród 88 pacjentów zakwalifikowanych do badania, trzech nie wyraziło zgody na uczestnictwo w badaniu, jeden nie zgłosił się na kontrolę i kolejnych trzech pacjentów nieprawidłowo wypełniło formularz pooperacyjny w domu. Końcowej analizie poddano wyniki u 81 pacjentów. Nie zaobserwowano istotnych statystycznie różnic w badanych grupach w stosunku do płci, wieku, wzrostu, wagi, BMI, czasu trwania operacji i niedokrwienia kończyny (Tab. I). Średni wiek pacjentów wyniósł 59 lat (21-78 lat). Kobiety stanowiły 65% wszystkich pacjentów. Średni czas jaki upłynął od złamania do operacji wyniósł 27 godzin. W 4, 8, 12, 16 i 24 godzinie po zabiegu, poziom intensywności bólu pooperacyjnego był istotnie statystycznie wyższy w grupie kontrolnej w porównaniu do badanej (Tab. II). Nie zaobserwowano istotnej statystycznie różnicy w drugim i trzecim dniu po operacji (Tab. II). W trakcie pierwszych 24 godzin po zabiegu, trzech pacjentów z grupy badanej i czternastu z grupy kontrolnej wymagało dodatkowo podania dożylnie 7,5 mg siarczanu morfiny (Ryc. 1). Sześciu pacjentów z grupy kontrolnej oraz trzech z grupy badanej zażyło złożony środek przeciwbólowy w drugim lub trzecim dniu po zabiegu (Ryc. 2). Analiza współzależności pomiędzy intensywnością bólu pooperacyjnego, a czasem jaki upłynął od złamania do operacji wykazała istotnie statystyczną korelację pomiędzy tymi parametrami w grupie badanej (Ryc. III). A zatem, Grupa badana (N=41) Grupa kontrolna (N=40) Płeć (M/K) 15/26 13/27 Wiek (lata) 59,3±30,3 58,0±28,9 Wzrost (cm) 176±20 174±18 Waga (kg) 68±32 70±30 BMI (kg/m 2 ) 24,5±5.3 23,6±2.9 Czas niedokrwienia (minuty) 50,6±25.4 52,6±24.8 Typ złamania AO-23-B Typ złamania AO-23-C 18 19 23 21 Tabela II Poziom intensywności bólu mierzonego w obu grupach za pomocą skali wizualnej skali analogowej (VAS). Intensity of pain measured between groups using VAS scale. Czas (godziny) 0 4 8 12 16 24 48 72 Grupa Skala VAS min badana 4,8±4,2 3 9 kontrolna 4,6±4,4 2 9 badana 2,0±3,0 0 5 kontrolna 4,2±3,8 2 8 badana 2,4±3,6 1 6 kontrolna 3,9±5,1 1 9 badana 3,6±3,4 0 7 kontrolna 5,2±4,2 1 9 badana 4,0±4,0 1 8 kontrolna 5,4±3,4 2 8 badana 4,1±3,9 1 8 kontrolna 5,9±4,9 1 8 badana 5,0±4,0 1 9 kontrolna 4,7±4,3 2 9 badana 4,2±3,8 0 8 max kontrolna 4,0±4,0 2 8 w grupie badanej skuteczność wyprzedzającego znieczulenia miejscowego zmniejszała się wraz z czasem, jaki upłynął od złamania do operacji, aż do około 24 godzin (Ryc. 3). Nie zaobserwowano takiej korelacji w grupie kontrolnej (Ryc. 3). Analiza kart ambulatoryjnych z kontroli w 2, 6 i 12 tygodniu po operacji wykazała istotnie statystycznie zmniejszenie wartości punktowej w skali DASH w 2 tygodniu oraz większy zakres zgięcia dłoniowego i grzbietowego nadgarstka w 2 i 6 tygodniu (Tab. III). Nie stwierdzono cech uszkodzenia nerwów obwodowych, które mogłoby być związane z miejscowym podaniem środków znieczulających. Trzech pacjentów z grupy badanej i czterech z kontrolnej zgłaszało nudności i wymioty w ciągu kilku pierwszych godzin po zabiegu. Dolegliwości ustąpiły we wszystkich przypadkach po dożylnym podaniu jednej dawki (5mg/ml) chlorowodorku metoklopramidu. Nie zaobserwowano działań niepożądanych związanych z podanymi środkami, takich jak: zawroty głowy, szum w uszach, drżenia, drgawki, senność, duszność, arytmia mięśnia sercowego, nie- p >0,005 0,23 0,27 Przegląd Lekarski 2016 / 73 / 9 617

Tabela III Średnie wartości parametrów funkcjonalnych w 2, 6 i 12 tygodniu po zabiegu otwartej repozycji i stabilizacji wewnętrznej złamania nasady dalszej kości promieniowej w obu grupach. Averages functional outcome measured at follow-up visits at 2, 6 and 12 weeks after open reduction and internal fixation of distal radius fracture in both groups. DASH Zgięcie grzbietowe nadgarstka ( ) Zgięcie dłoniowe nadgarstka ( ) Supinacja przedramienia ( ) Pronacja przedramienia ( ) Odchylenie łokciowe ( ) Odchylenie promieniowe ( ) Siła chwytu (% strony przeciwnej) * różnica istotna statystycznie (p<0.05) Rycina 1 Zdarzenia (% pacjentów) użycia na żądanie 7,5 mg siarczanu morfiny dożylnie. W sumie, 35% (14/40) pacjentów w grupie kontrolnej oraz 7,3% (3/41) w grupie badanej wymagało dodatkowego leczenia przeciwbólowego. Istotnie statystycznie różnice zaobserwowano pomiędzy grupami w ciągu pierwszych 24 godzin po zakończeniu zabiegu (test Fischera). Incidence (percentage of patients) of additional administration of 7.5mg morphine sulphate intravenously. In all, 35% (14/40) of patients in the placebo group and 7.3% (3/41) patients in the study group required additional pain rescue. Significant differences were observed between the 2 groups in numbers of patients requiring additional pain rescue throught first 24 hours (Fisher s exact test). dociśnienie czy zawał mięśnia sercowego. Nie stwierdzono zaburzeń w gojeniu rany pooperacyjnej. W obserwacji odległej (12 tygodni po zabiegu) zdiagnozowano zespół kompleksowego bólu regionalnego u jednego pacjenta z grupy kontrolnej. Dyskusja Autorzy pracy ocenili skuteczność wyprzedzającego znieczulenia miejscowego w zmniejszaniu pooperacyjnych dolegliwości bólowych u pacjentów poddanych otwartej repozycji i stabilizacji wewnętrznej złamania Grupa 2 tygodnie 6 tygodni 12 tygodni badana 43* 23 17 kontrolna 55* 27 19 badana 37* 60* 72 kontrolna 27* 50* 70 badana 42* 62* 73 kontrolna 30* 50* 71 badana 62 76 87 kontrolna 60 75 85 badana 75 81 84 kontrolna 75 80 85 badana 18 27 37 kontrolna 16 25 35 badana 9 15 20 kontrolna 10 13 19 badana 28 55 77 kontrolna 25 52 75 nasady dalszej kości promieniowej. Otwartym pozostaje pytanie, jaka jest skuteczność przedoperacyjnej infiltracji miejsca operowanego roztworem środków znieczulających miejscowo w porównaniu do standardowych metod stosowanych w celu zmniejszenia bólu pooperacyjnego. Pacjenci operowani niemal natychmiast po złamaniu (24 godziny) wykazywali skuteczność wyprzedzającego znieczulenia miejscowego w zmniejszaniu intensywności pooperacyjnych dolegliwości bólowych. Ten istotny czynnik ogranicza zastosowanie metody w codziennej praktyce. Wynika to z faktu, że w przypadku pacjentów, którzy wymagają przygotowania do zabiegu np. ze względu na obciążenia ogólne lub u pacjentów, którzy zgłaszają się do Szpitalnego Oddziału Ratunkowego z opóźnieniem, wyprzedzające znieczulenie miejscowe przed otwartą repozycja i stabilizacją wewnętrzną złamania nasady dalszej kości promieniowej, wydaje się tracić swoją skuteczność. Procedura dodatkowa, w postaci wykonania infiltracji miejsca operowanego roztworem środków znieczulających miejscowo przed nacięciem skóry, nie spowodowała komplikacji infekcyjnych. To spostrzeżenie jest zgodne z opublikowanymi dotychczas badaniami obejmującymi podobne urazy i leczenie [30,31]. Preferowanym sposobem znieczulenia do zabiegu otwartej repozycji i stabilizacji wewnętrznej złamania nasady dalszej kości promieniowej jest blokada splotu ramiennego, która powoduje mniejsze pooperacyjne dolegliwości bólowe i lepszy odległy wynik funkcjonalny, niż znieczulenie ogólne [32]. Galos i wsp. wykazali, że kontrola bólu pooperacyjnego w przypadku zabiegów wykonywanych w blokadzie splotu ramiennego nie jest większa niż w znieczuleniu ogólnym [33]. Ponadto pacjenci, którzy byli operowani w znieczuleniu przewodowym, wykazywali większy poziomi dolegliwości bólowych pomiędzy 12 a 24 godziną od zabiegu od tych operowanych w znieczuleniu ogólnym [33]. Galos i wsp. podejrzewają, że było to spowodowane tzw. efektem odbicia bólu, czyli wtórną nadwrażliwością na ból po ustąpieniu działania blokady. Nie wykazano istotnie statystycznie mniejszego poziomu dolegliwości bólowych lub zmniejszonego zapotrzebowania na środki przeciwbólowe we wczesnym okresie po otwartej repozycji i zespoleniu złamania nasady dalszej kości promieniowej u pacjentów, u których dodatkowo do blokady splotu ramiennego, wykonano iniekcję ropiwakainy, morfiny i epinefryny [34]. Należy podkreślić, że w cytowanej pracy autorzy wykonywali iniekcje powyższych środków po zespoleniu złamania i przed zamknięciem rany. Ponadto średni czas jaki upłynął od złamania do zespolenia był długi (średnio 2,8 dnia). Należy przypuszczać, że w tym przypadku nieskuteczność znieczulenia miejscowego wynikała z już rozwiniętej nadwrażliwości centralnego systemu nerwowego, dodatkowo stymulowanej poprzez reakcję zapalną i obrzęk tkanek miękkich. Czas od złamania do zabiegu operacyjnego wydaje się odgrywać bardzo dużą rolę. W badaniu wykazano, że wraz z czasem jaki upływa od złamania do operacji stopniowo spada skuteczność wyprzedzającego znieczulenia miejscowego w redukowaniu pooperacyjnych dolegliwości bólowych. Na podstawie badań podstawowych podejrzewamy, że istotny uraz jakim jest złamanie powoduje uwrażliwienie tkankowych receptorów bólowych i w konsekwencji ich nadwrażliwość, co zmniejsza skuteczność przedoperacyjnej infiltracji mieszanką środków znieczulających miejscowo [5]. Natychmiastowe zablokowanie nocyceptorów jest najskuteczniejszym sposobem zahamowania ich nadwrażliwości [5]. Wyprzedzające 618 H. Liszka i wsp.

Rycina 2 Zdarzenia (% pacjentów) użycia 37,5 mg chlorowodorku tramadolu + 325 mg paracetamolu w obu grupach. W sumie, 15% (6/40) pacjentów w grupie kontrolnej oraz 7,3% (3/41) w grupie badanej wymagało dodatkowego podania leczenia 37,5 mg chlorowodorku tramadolu + 325 mg paracetamolu doustnie. Istotne statystycznie różnice zaobserwowano pomiędzy grupami w 2 i 3 dobie po zabiegu (test Fischera). Incidence (percentage of patients) of additional administration of (37.5 mg tramadol hydrochloride + 325 mg paracetamol orally. In all, 15% (6/40) of patients in the placebo group and 7.3% (3/41) patients in the study group required additional pain medication. Significant differences were observed between the 2 groups in numbers of patients requiring additional pain medication on 2 and 3 day postoperatively (Fisher s exact test). Rycina 3 Średnie natężenie bólu pooperacyjnego mierzonego za pomocą skali VAS w badanych grupach w zależności od czasu jaki upłynął od złamania do zabiegu operacyjnego. W grupie badanej skuteczność wyprzedzającego znieczulenia miejscowego zmniejszała się wraz z czasem jaki upłynął od złamania do operacji. Podobnej korelacji nie zaobserwowano w grupie kontrolnej. Average postoperative pain intensity measured by VAS scale depending on time elapsed from fracture to surgery in study and control group. The effectiveness of preemptive local anesthesia in the study group decreased with the time elapsed between the fracture and operation. We did not observe such a correlation in the placebo-receiving controls. zablokowanie nocyceptorów pozwala na uniknięcie i zmniejszenie kolejnego urazu, jakim jest uszkodzenie tkanek spowodowane dostępem operacyjnym, repozycją i stabilizacją wewnętrzna złamania. Dodatkowo dochodzi do zmniejszenia aktywność afferentnych dróg przewodzenia bólu i neuronów rdzeniowych co zmniejsza wrażliwość centralnego systemu nerwowego. W związku z powyższym, wyprzedzające znieczulenie miejscowe może być skuteczne w zmniejszaniu pooperacyjnych dolegliwości bólowych, jeżeli zabieg operacyjny jest wykonywany natychmiast po złamaniu (do 24 godzin). Metoda może być bardzo przydatna w pilnych przypadkach, a zwłaszcza kwalifikowanych do znieczulenia ogólnego. Galos i wsp. nie wykazali w randomizowanym badaniu istotnych różnic w wynikach funkcjonalnych w 6 i 12 tygodniu po leczeniu operacyjnym złamania nasady dalszej kości promieniowej, pomiędzy pacjentami operowanymi w blokadzie splotu ramiennego i w znieczuleniu ogólnym [33]. W obecnym badaniu wykazano, że wyprzedzające znieczulenie miejscowe może powodować poprawę niektórych parametrów funkcjonalnych, co jest dodatkową korzyścią. W przyszłości niezbędne jest przeprowadzenie badania oceniającego skuteczność wyprzedzającego znieczulenia miejscowego u pacjentów operowanych w blokadzie splotu ramiennego. Obecne badanie ma pewne ograniczenia, które należ brać pod uwagę oceniając wyniki. Po pierwsze, zastosowana skala oceny bólu VAS jest skalą subiektywną. Z drugiej strony jest skalą powszechnie używaną, przyjętą i nie dysponujemy równie prostym i bardziej wiarygodnym narzędziem oceny intensywności odczuwanego bólu. Ponadto infiltracja miejsca operowanego środkami znieczulającymi miejscowo przed zabiegiem operacyjnym podnosi koszty procedury i może być przyczyną powikłań, jednakże w badaniu nie wykazano działań ubocznych zastosowanych środków. Wnioski Wyprzedzające znieczulenie miejscowe jest skuteczne w zmniejszaniu pooperacyjnych dolegliwości bólowych w ciągu pierwszych 24 godzin po otwartej repozycji i stabilizacji wewnętrznej złamania nasady dalszej kości promieniowej. Jest metodą bezpieczną i redukuje zapotrzebowanie na środki przeciwbólowe na żądanie. Skuteczność wyprzedzającego znieczulenia miejscowego maleje wraz z czasem jaki upłynął od złamania do operacji. Metoda może poprawiać wczesne wyniki funkcjonalne. Piśmiennictwo 1. Shauver MJ, Clapham PJ, Chung KC: An economic analysis of outcomes and complications of treating distal radius fractures in the elderly. J Hand Surg Am. 2011; 36: 1912-1918. 2. Baron JA, Karagas M, Barrett J, Knifin W, Malenka D, et al: Basic epidemiology of fractures of the upper and lower limb among Americans over 65 years of age. Epidemiology 1996; 7: 612-618. 3. Chung F, Mezei G: Factors contributing to a prolonged stay after ambulatory surgery. Anesth Analg. 1999; 89: 1352-1359. 4. Liu S, Carpenter RL, Neal JM: Epidural anesthesia and analgesia. Their role in postoperative outcome. Anesthesiology 1995; 82: 1474-1506. 5. Strichartz GR: Novel ideas of local anaesthetic actions on various ion channels to ameliorate postoperative pain. Br J Anaesth. 2008; 101: 45-47. 6. Gottschalk A, Smith DS: New concepts in acute pain therapy: preemptive analgesia. Am Fam Physician. 2001; 63: 1979-1984. 7. Woolf CJ, Chong MS: Preemptive analgesia-treating postoperative pain by preventing the establishment of central sensitization. Anesth Analg. 1993; 77: 362-379. 8. Kissin I: Preemptive analgesia. Anesthesiology. 2000; 93: 1138-1143. 9. Wilder-Smith OH: Pre-emptive analgesia and surgical pain. Prog Brain Res. 2000; 129: 505-524. 10. Woolf CJ, Wall PD: Morphine-sensitive and morphine-insensitive actions of C-fiber input on the rat spinal cord. Neurosci Lett. 1986; 64: 221-225. 11. Bamigboye AA, Justus HG: Ropivacaine abdominal wound infiltration and peritoneal spraying at cesarean delivery for pre-emptive analgesia. Int J Gynaecol Obstet. 2008; 102: 160-164. 12. Sekar C, Rajasekaran S, Kannan R, Reddy S, Shet- Przegląd Lekarski 2016 / 73 / 9 619

ty TA. et al: Preemptive analgesia for postoperative pain relief in lumbosacral spine surgeries: a randomized controlled trial. Spine J. 2004; 4: 261-264. 13. Przeklasa-Muszyńska A, Nosek-Kozdra K, Muszyński T, Kocot-Kepska M, Podziorny H. et al: Zastosowanie analgezji z wyprzedzeniem w leczeniu bólu pooperacyjnego u dzieci w oddziale otolaryngologicznym. Przegl Lek. 2006; 63: 1168-1172. 14. Long JB, Eiland RJ, Hentz JG, Mergens PA, Magtibay PM. et al: Randomized trial of preemptive local analgesia in vaginal surgery. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2009; 20: 5-10. 15. Gurbet A, Bekar A, Bilgin H, Korfali G, Yilmazlar S. et al: Pre-emptive infiltration of levobupivacaine is superior to at-closure administration in lumbar laminectomy patients. Eur Spine J. 2008; 17: 1237-1241. 16. Lowenstein L, Zimmer EZ, Deutsch M, Paz Y, Yaniv D. et al: Preoperative analgesia with local lidocaine infiltration for abdominal hysterectomy pain management. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2008; 136: 239-242. 17. Sekhavat L, Behdad S: Preoperative analgesia with local lidocaine for cesarean delivery pain relief. J Matern Fetal Neonatal Med. 2011; 24: 891-893. 18. Maestroni U, Sortini D, Devito C, Pour Morad Kohan Brunaldi F, Anania G. et al: A new method of preemptive analgesia in laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc. 2002; 16: 1336-1340. 19. Nesioonpour SH, Akhondzadeh R, Pipelzadeh MR, Rezaee S, Nazaree E. et al: The effect of preemptive analgesia with bupivacaine on postoperative pain of inguinal hernia repair under spinal anesthesia: a randomized clinical trial. Hernia. 2013; 17: 465-470. 20. Zielinski J, Jaworski R, Smietanska I, Irga N, Wujtewicz W, Jaskiewicz J: A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of preemptive analgesia with bupivacaine in patients undergoing mastectomy for carcinoma of the breast. Med Sci Monit. 2011; 17: CR589-597. 21. Kim TH, Kang H, Choi YS, Park JM, Chi KC. et al: Pre- and intraoperative lidocaine injection for preemptive analgesics in laparoscopic gastrectomy: a prospective, randomized, double-blind, placebo- -controlled study. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2013; 23: 663-668. 22. Kang H, Jung HJ, Lee JS, Yang JJ, Shin HY. et al: Early postoperative analgesic effects of a single epidural injection of ropivacaine administered preoperatively in posterior lumbar interbody spinal arthrodesis: a pilot randomized controlled trial. J Bone Joint Surg Am. 2013; 95: 393-399. 23. Badner NH, Bourne RB, Rorabeck CH, MacDonald SJ, Doyle JA: Intra-articular injection of bupivacaine in knee replacement operations: results of use for analgesia and for preemptive blockade. J Bone Joint Surg Am. 1996; 78: 734-738. 24. Gatt CJ, Parker RD, Tetzlaff JE, Szabo MZ, Dickerson AB: Preemptive analgesia: its role and efficacy in anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med 1998; 26: 524-529. 25. Busch CA, Shore BJ, Bhandari R, Ganapathy S, MacDonald SJ. et al: Efficacy of periarticular multimodal drug injection in total knee arthroplasty. A randomized trial. J Bone joint Surg Am. 2006; 88: 959-963. 26. Gądek A, Liszka H, Wordliczek J: Postoperative pain and preemptive local anesthetic infiltration in hallux valgus surgery. Foot Ankle Int. 2015; 36: 277-281. 27. Gądek A, Liszka H: Wyprzedzające znieczulenie miejscowe w operacjach palucha koślawego w trybie ambulatoryjnym. Przegl Lek. 2015; 72: 16-19. 28. Khashan M, Dolkart O, Amar E, Chechik O, Sharfman Z. et al: Effect of preemptive intra-articular morphine and ketamine on pain after arthroscopic rotator cuff repair: a prospective, double-blind, randomized controlled study. Arch Orthop Trauma Surg. 2016; 136: 233-239. 29. Chan ZH, Balakrishnan V, McDonald A: Short versus long-acting local anaesthetic in open carpal tunnel release: which provides better preemptive analgesia in the first 24 hours? Hand Surg. 2013; 18: 45-47. 30. Myderrizi N, Mema B: The hematoma block an effective alternative for fracture reduction in distal radius fractures. Med. Arh. 2011; 65: 239-242. 31. Johnson PQ, Noffsinger MA: Hematoma block of distal forearm fractures. Is it safe? Orthop Rev. 1991; 20: 977-979. 32. Egol KA, Soojian MG, Walsh M, Katz J, Rosenberg AD. et al: Regional anesthesia improves outcome after distal radius fracture fixation over general anesthesia. J Orthop Trauma. 2012; 26: 545-549. 33. Galos DK, Taormina DP, Crespo A, Ding DY, Sapienza A. et al: Does Brachial Plexus Blockade Result in Improved Pain Scores After Distal Radius Fracture Fixation? A Randomized Trial. Clin Orthop Relat Res. 2016; 474: 1247-1254. 34. Chung MS, Roh YH, Baek GH, Lee YH, Rhee S. et al: Evaluation of early postoperative pain and the effectiveness of perifracture site injections following volar plating for distal radius fractures. J Hand Surg Am. 2010; 35: 1787-1794. 620 H. Liszka i wsp.