Załącznik nr 1do Regulaminu Rekrutacji Wypełnia pracownik Biura Projektu NR DATA I GODZINA WPŁYWU PODPIS PRZYJMUJĄCEGO KARTA ZGŁOSZENIOWA DZIECKA DO PROJEKTU PRZEDSZKOLE NA 5 INSTRUKCJA WYPEŁNIANIA ANKIETY: WYPEŁNIĆ CZYTEL DRUKOWANYMI LITERAMI POLA WYBORU ZAZNACZYĆ X WYPEŁNIĆ WSZYSTKIE POLA PARAFOWAĆ KAŻDĄ ZE STRON ZŁOŻYĆ CZYTELNY PODPIS 1 IMIONA DZIECKA 2 NAZWISKO DZIECKA 3 DATA URODZENIA DZIECKA Projekt PRZEDSZKOLE NA 5 DANE DZIECKA - uczestnika projektu 4 MIEJSCE URODZENIA, WOJEWÓDZTWO 5 NR PESEL DZIECKA 6 ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA 7 NR. TELEFONU KONTOWEGO RODZICA/OPIEKUNA PRAWNEGO 8 PŁEĆ DZIECKA kobieta mężczyzna 9 CZY DZIECKO UCZĘSZCZA DO INNEJ PLACÓWKI PRZEDSZKOLNEJ tak nie
1 IMIĘ DANE RODZICÓW/ PRAWNYCH OPIEKUNÓW DZIECKA MATKA/ OPIEKUNKA PRAWNA OJCIEC/ OPIEKUN PRAWNY 2 NAZWISKO 3 ADRES ZAMIESZKANIA 4 ADRES ZAMELDOWANIA 5 6 NR. TELEFONU KONTOWEGO ADRES KORESPONDENCYJNY PRACA W ROLNICTWIE PRACA W ROLNICTWIE 7 STATUS ZAWODOWY ODPOWIED ZAZNACZYĆ PRACA POZA ROLNICTWEM ZATRUDNIONA W MIKROPRZEDSIĘBIORSTWIE ZATRUDNIONA W MAŁYM ZATRUDNIONA W ŚREDNIM PRZEDSIĘBIORSTWIE ZATRUDNIONA W DUŻYM ZATRUDNIONA W ADMINISTRACJI PUBLICZNEJ ZATRUDNIONA W ORGANIZACJI POZARZADOWEJ OSOBA AKTYWNA ZAWODOWO (RENCISTA, EMERYT) PRACA POZA ROLNICTWEM ZATRUDNIONY W MIKROPRZEDSIĘBIORSTWIE ZATRUDNIONY W MAŁYM ZATRUDNIONY W ŚREDNIM PRZEDSIĘBIORSTWIE ZATRUDNIONY W DUŻYM ZATRUDNIONY W ADMINISTRACJI PUBLICZNEJ ZATRUDNIONY W ORGANIZACJI POZARZADOWEJ OSOBA AKTYWNA ZAWODOWO (RENCISTA, EMERYT) 8 PIECZĄTKA ZAKŁADU PRACY OSOBY PRACUJĄCE
9 10 JESTEM MATKĄ/OPIEKUNKĄ PRAWNĄ SAMOT WYCHOWUJĄCĄ DZIECKO JESTEŚMY RODZINĄ WIELODZIETNĄ O NISKIM STATUCIE MATERIALNYM JESTEM OJCEM/OPIEKUNEM PRAWNYM SAMOT WYCHOWUJĄCYM DZIECKO OŚWIADCZE I ZOBOWIĄZA Ja, niżej podpisany/a: 1. Oświadczam, że dane zawarte w Karcie Zgłoszeniowej są zgodne z prawdą i stanem faktycznym. Jestem świadomy/a odpowiedzialności prawnej, jaką ponoszę w przypadku podania nieprawdziwych danych. 2. Zostałem poinformowany/a, że projekt PRZEDSZKOLE NA 5 jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej. 3. Zapoznałem/am się i akceptuję warunki Regulaminu Projektu do projektu PRZEDSZKOLE NA 5 i zobowiązuję się do ich przestrzegania. 4.Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych zbieranych na potrzeby rekrutacji, realizacji, sprawozdawczości, monitoringu i ewaluacji projektu PRZEDSZKOLE NA 5 przez Biuro Projektu, (zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926, z późn. zmianami) oraz na publikację mojego nazwiska na listach rekrutacyjnych umieszczanych w siedzibie oraz na stronie internetowej projektu. Zobowiązuję się do : Przekazywania do wiadomości przedszkola wszelkich zmian w podanych wyżej informacjach; Regularnego przyprowadzania i odbierania dziecka z przedszkola osobiście lub przez osobę dorosłą upoważnioną do odbierania w wyznaczonych godzinach; Przyprowadzania do przedszkola tylko dziecka zdrowego; Uczestniczenia w zebraniach dla rodziców oraz spotkaniach przewidzianych projektem; W przypadku rezygnacji z uczestnictwa w Projekcie do powiadomienia Kierownika Projektu lub Dyrektorki Przedszkola za dwutygodniowym wypowiedzeniem ze skutkiem na koniec miesiąca.. MIEJSCOWOŚĆ DATA.. WŁASNORĘCZNY, CZYTELNY PODPIS IMIĘ I NAZWISKO
Dziękujemy za wypełnienie Karty Zgłoszeniowej do projektu Przedszkole na 5. Prosimy o dostarczenie: osobiście, kurierem lub przesłanie pocztą na wskazany poniżej adres lub do Samorządowego Przedszkola w Zegrzu, ul. Oficerska 3. Biuro Projektu Przedszkole na 5 Zespół Szkół w Zegrzu, Ul. Oficerska 3 05 131 Zegrze e-mail: przedszkolena5zegrze@gmail.com
WYPEŁNIA INSTYTUCJA REKRUTACYJNA Decyzją komisji rekrutacyjnej kandydat: Został Nie został zakwalifikowany do udziału w projekcie (Miejscowość) Podpisy komisji rekrutacyjnej Przewodniczący: Członek.. Członek