Dane osobowe ucznia. Miejsce urodzenia Adres zameldowania. Numer domu Miejscowość

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Dane osobowe ucznia. Miejsce urodzenia Adres zameldowania. Numer domu Miejscowość"

Wojciech Kazimierz Owczarek
7 lat temu
Przeglądów:

1 FORMULARZ REKRUTACYJNY DO PROJEKTU ZAGRANICZNE PRAKTYKI DROGĄ DO SUKCESU realizowanego w ramach Projektu Staże zagraniczne dla uczniów i absolwentów szkół zawodowych oraz mobilność kadry kształcenia zawodowego, Program Operacyjny Wiedza Edukacja Rozwój współfinansowany z Europejskiego Funduszu Społecznego, nr projektu POWERVET PL01-KA I. WYPEŁNIA UCZEŃ Dane osobowe ucznia Imię/Imiona Nazwisko Płeć K M PESEL Data urodzenia Kod pocztowy Gmina Miejsce urodzenia Adres zameldowania województwo Kod pocztowy Adres zamieszkania (wypełnić w przypadku, gdy jest inny niż adres zameldowania) 1

2 Gmina Województwo Telefon stacjonarny Adres Telefon komórkowy Pełna nazwa szkoły Klasa legitymacji szkolnej zawód Seria i numer dowodu osobistego/ paszportu Data wydania dowodu osobistego/ paszportu Imiona i nazwiska rodziców/prawnych opiekunów Adres zamieszkania rodziców/prawnych opiekunów Kod pocztowy Gmina województwo telefonu rodziców/prawnych opiekunów 2

3 Dlaczego chcesz odbyć praktykę zawodową w Niemczech? Jakie masz oczekiwania związane z Projektem? DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Ja, niżej podpisany. niniejszym oświadczam, iż: 1. Zapoznałem się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w Projekcie Zagraniczne praktyki drogą do sukcesu, akceptuję warunki uczestnictwa i deklaruję udział w Projekcie. 2. Zostałem poinformowany że Projekt realizowany jest w ramach Projektu Staże zagraniczne dla uczniów i absolwentów szkół zawodowych oraz mobilność kadry kształcenia zawodowego, Program Operacyjny Wiedza Edukacja Rozwój współfinansowany z Europejskiego Funduszu Społecznego. 3. Informacje podane w formularzu są zgodne z prawdą. 4. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów niezbędnych do realizacji Projektu, w tym w szczególności: rekrutacji, sprawozdawczości, monitoringu, ewaluacji oraz upowszechniania rezultatów, zgodnie z Ustawą z dnia r. o Ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2002r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.). (data i czytelny podpis ucznia) 3

4 II. WYPEŁNIA RODZIC/OPIEKUN PRAWNY Informacja o stanie zdrowia ucznia (choroby przewlekłe, stosowane długotrwale leki) OŚWIADCZENIE RODZICA/OPIEKUNA PRAWNEGO 1. Ja niżej podpisany wyrażam zgodę na udział mojego dziecka., ucznia Zespołu Szkół Nr 2 w Ostrowcu Św., w Projekcie Zagraniczne praktyki drogą do sukcesu realizowanym w ramach Projektu Staże zagraniczne dla uczniów i absolwentów szkół zawodowych oraz mobilność kadry kształcenia zawodowego, Program Operacyjny Wiedza Edukacja Rozwój współfinansowany z Europejskiego Funduszu Społecznego. 2. Ponadto deklaruję, iż zapoznałem się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w Projekcie oraz dołożę wszelkich starań, aby uczestnictwo mojego dziecka w Projekcie było efektywne. 3. Informacje podane w formularzu są zgodne z prawdą. 4. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka do celów niezbędnych do realizacji Projektu, w tym w szczególności: rekrutacji, sprawozdawczości, monitoringu, ewaluacji oraz upowszechniania rezultatów, zgodnie z Ustawą z dnia r. o Ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2002r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.). (data i czytelny podpis rodzica/prawnego opiekuna) 4

5 III. WYPEŁNIA WYCHOWAWCA KLASY średnia ocen z wszystkich przedmiotów uzyskana w roku szkolnym 2015/2016 średnia ocen z wszystkich przedmiotów uzyskana w roku szkolnym 2015/2016 średnia ocen z języków obcych uzyskana w roku szkolnym 2015/2016 ocena z zachowania opinia wychowawcy klasy. zaangażowanie ucznia w życie społeczności szkolnej... (data i podpis wychowawcy klasy) 5

Podobne dokumenty

Dodatkowo, do wyjazdu motywuje mnie możliwość wykorzystania w praktyce języka obcego, a także podwyższenia moich umiejętności w tym zakresie.

Dodatkowo, do wyjazdu motywuje mnie możliwość wykorzystania w praktyce języka obcego, a także podwyższenia moich umiejętności w tym zakresie. . Imię i nazwisko kandydata Pszczyna, dnia... klasa i typ szkoły (ZSZ/TECH). zawód Dyrektor Powiatowego Zespołu Szkół nr 1 im. Generała Józefa Bema w Pszczynie Zwracam się z uprzejmą prośbą o zakwalifikowanie