FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU. Przeciwdziałanie wykluczeniu społecznemu w Powiecie Limanowskim

Transkrypt

1 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Przeciwdziałanie wykluczeniu społecznemu w Powiecie Limanowskim Proszę o wypełnienie drukowanymi literami 1. DANE DOTYCZĄCE WNISKODAWCY IMIĘ I NAZWISKO DATA I MIEJSCE URODZENIA PESEL DOKUMENT TOŻSAMOŚCI WIEK RODZAJ: SERIA I NR: PŁEĆ kobieta mężczyzna WYKSZTAŁCENIE podstawowe gimnazjalne zawodowe średnie wyższe ADRES ZAMELDOWANIA ADRES ZAMIESZKANIA NR TELEFONU KONTAKTOWEGO OŚWIADCZENIE O * STOPIEŃ ZNACZNY UMIARKOWANY LEKKI WAŻNE DO. BEZTERMINOWE 1

2 RODZAJ schorzenia narządu ruchu schorzenia narządu wzroku schorzenia narządu słuchu upośledzenie umysłowe inne (proszę wpisać jakie RODZAJ UCZESTNIKA PROJEKTU: (PROSZĘ ZAZNACZYĆ): osoba niepełnosprawna ze znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności lub z orzeczeniem równoważnym, spełniające kryterium dochodowe upoważniające do otrzymania wsparcia w ramach systemu pomocy społecznej, osoba niepełnosprawna ze znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności lub z orzeczeniem równoważnym, gospodarstwo domowe spełniające kryterium dochodowe upoważniające do otrzymania wsparcia w ramach systemu pomocy społecznej, gospodarstwo domowe spełniające kryterium dochodowe upoważniające do otrzymania wsparcia w ramach systemu świadczeń rodzinnych, dzieci/ młodzież uczaca się z rodzin w trudnej sytuacji materialnej i społecznej uprawniającej do uzyskania stypendiów socjalnych, rodzina zastępcza, samotny rodzic, rodzinny domy dziecka. 2

3 KRÓTKIE UZASADNIENIE UDZIAŁU W PROJEKCIE 3

4 2. DANE DZIECKA / PODOPIECZNEGO IMIĘ I NAZWISKO DATA I MIEJSCE URODZENIA PESEL WIEK PŁEĆ kobieta mężczyzna RODZAJ SZKOŁY DO KTÓREJ UCZĘSZCZA podstawowa gimnazjum średnia zawodowa wyższa nie dotyczy NAZWA I ADRES SZKOŁY ADRES ZAMELDOWANIA ADRES ZAMIESZKANIA OŚWIADCZENIE O * STOPIEŃ ZNACZNY UMIARKOWANY LEKKI WAŻNE DO. BEZTERMINOWE ORZECZENIE O RODZAJ WAŻNE DO.. schorzenia narządu ruchu schorzenia narządu wzroku schorzenia narządu słuchu upośledzenie umysłowe inne (proszę wpisać jakie 4

5 Oświadczenia: Dotacje na Innowacje Inwestujemy w Waszą przyszłość 1. Świadomy(a) odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z poźn. zm.) oświadczam, że wszystkie dane zawarte w Formularzu zgłoszeniowym do projektu są zgodne z prawdą. 2. Zobowiązuję się do przedłożenia wszelkich informacji, dokumentów oraz oświadczeń niezbędnych do prawidłowej realizacji projektu. 3. Oświadczam, iż zapoznałem(am) się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Przeciwdziałanie wykluczeniu społecznemu w Powiecie Limanowskim, akceptuję jego postanowienia i zobowiązuje się do jego przestrzegania. 4. Oświadczam, że zostałem(am) poinformowany(a), że niniejszy Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka. 5. Przyjmuję do wiadomości, że złożenie formularza zgłoszeniowego z pozostałymi dokumentami niezbędnymi do rekrutacji nie jest jednoznaczne z przyjęciem mnie do projektu. 6. Przyjmuję do wiadomości, że decyzja Komisji Rekrutacyjnej jest ostateczna i nie przysługuje od niej odwołanie. 7. Zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia r. (Dz. U. nr 133 poz.883) wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w dokumentach niezbędnych do rekrutacji, realizacji, ewaluacji, monitoringu sprawozdawczości projektu Przeciwdziałanie wykluczeniu społecznemu w Powiecie Limanowskim. Zostałem(am) poinformowany(a) o prawie dostępu do przetwarzanych przez Realizatora projektu moich danych osobowych wraz z prawem do żądania ich zmian, uzupełnienia lub usunięcia. 8. Oświadczam, iż..... /imię i nazwisko dziecka, wnioskodawcy/ otrzymuje/nie otrzymuje** stypendium socjalnego. 9. Oświadczam, iż moje gospodarstwo domowe korzysta/nie korzysta** z systemu pomocy społecznej **. 10. Oświadczam, iż moje gospodarstwo domowe korzysta/nie korzysta** z systemu świadczeń rodzinnych **. 11. Oświadczam, że zamieszkuję i jestem zameldowany/a na stałe na terenie Powiatu Limanowskiego. 5

6 12. Oświadczam, że w moim gospodarstwie nie ma komputera i nie ma dostępu do Internetu. 13. Oświadczam, że nie będę miał(a) żadnych roszczeń wobec Realizatora projektu w przypadku, gdy miejsce, w którym miałby być instalowany sprzęt znajduje się poza zasięgiem dostępu do Internetu, oferowanego przez operatora świadczącego usługę dostępu do Internetu w ramach projektu Przeciwdziałanie wykluczeniu społecznemu w Powiecie Limanowskim i Powiat Limanowski odmówi mi udziału w projekcie.... /miejscowość, data/ /czytelny podpis Wnioskodawcy/*** * wypełnić jeśli dotyczy (jeśli dotyczy należy załączyć kserokopię orzeczenia potwierdzoną za zgodność z oryginałem), ** niepotrzebne skreślić, ***w przypadku osób pełnoletnich posiadających pełną zdolność do czynności prawnych oświadczenie podpisuje wnioskodawca, a przypadku osób niepełnoletnich oraz z ograniczona zdolnością do czynności prawnych rodzi lub opiekun prawny. Uwaga: do formularza zgłoszeniowego, który z pozostałymi dokumentami stanowi integralną całość należy dołączyć: 1) deklaracja uczestnictwa w projekcie, 2) oświadczenie o wysokości dochodów netto za ostatni pełny miesiąc, poprzedzający miesiąc zgłoszenia się do uczestnictwa w projekcie, 3) kserokopię dowodu osobistego Wnioskodawcy potwierdzoną za zgodność z oryginałem, 4) kserokopię orzeczenie o niepełnosprawności potwierdzona za zgodność z oryginałem (dot. osób niepełnosprawnych), 5) opinię szkoły o udzielanych stypendiach socjalnych (dot. dzieci i młodzieży z rodzin w trudnej sytuacji materialnej, którym zostało przyznane stypendium socjalne), 6) zaświadczenie Ośrodka Pomocy Społecznej (dot. osób korzystających ze wsparcia w ramach systemu pomocy społecznej i/lub systemu świadczeń rodzinnych). 6