NiewydolnoÊç serca (heart failure, HF) to stan,

Zasady leczenia przewlek ej niewydolnoêci serca w Êwietle aktualnych wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego Treatment of persistent heart failure in the light of European Cardiology Society guidelines Summary Heart failure occurs when the ventricular muscle is incapable of maintaining a circulation adequate for the body's needs, producing symptoms on exercise and at rest. The onset of heart failure is preceded by compensatory mechanisms of both hemodynamic and neurohumoral origin. The increased efficiency of pumping activity of the heart derived from these mechanisms is limited, and beyond this limit heart failure develops. The effects and symptoms of heart failure are seen in the peripheral organs and are due to hypoxia and venous congestion. Drugs that are widely used in the treatment of heart failure may be divided into two groups. The first group comprises drugs with a well-documented life-prolonging effect, and these substances should be used in doses that were checked in clinical trials or in maximal tolerated doses. The other group comprises substances that lack such an effect but improve the comfort of life by reducing the symptoms and signs of heart failure. Keywords: ejection fraction of the left ventricle, angiotensin II, beta receptors, aldosterone, NYHA scale. S owa kluczowe: frakcja wyrzutowa lewej komory, angiotensyna II, receptory beta, aldosteron, skala NYHA. Lek. Stanis aw Kowalewski, dr hab. n. med. Artur Mamcarz III Klinika Chorób Wewn trznych i Kardiologii II Wydzia Lekarski WUM Kierownik Kliniki: dr hab. n. med. Artur Mamcarz NiewydolnoÊç serca (heart failure, HF) to stan, w którym w wyniku zaburzenia czynnoêci serca dochodzi do zmniejszenia pojemnoêci minutowej serca w stosunku do zapotrzebowania metabolicznego tkanek ustroju lub w aêciwa pojemnoêç minutowa utrzymana jest dzi ki podwy szeniu ciênienia nape niania lewej komory (LV). Z powy szej definicji wynika, e wêród pacjentów z HF mo na wyró niç takich, u których stwierdza si obni onà frakcj wyrzutowà lewej komory (HF-REF niewydolnoêç serca skurczowa ) (1) oraz chorych z prawid owà lub jedynie nieznacznie obni onà frakcjà wyrzutowà (EF), ale ze zmniejszonà podatnoêcià rozkurczowà lewej komory (HF-PEF niewydolnoêç rozkurczowa ) (2). ÂmiertelnoÊç w ca ej populacji chorych z HF wynosi ok. 10% rocznie, ale wêród chorych z objawami w klasie IV NYHA si ga ona 50% rocznie (3). Farmakoterapia niewydolnoêci serca z obni onà frakcjà wyrzutowà Podstawowe cele terapii to: z agodzenie objawów podmiotowych i przedmiotowych; zmniejszenie cz stoêci hospitalizacji; poprawa prze ycia. W przebiegu niewydolnoêci serca obserwuje si zwi kszonà aktywnoêç wspó czulnej cz Êci autonomicznego uk adu nerwowego, zwi kszonà aktywnoêç uk adu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA) oraz niekorzystnà przebudow (remodeling) mi Ênia sercowego (4,5). Uwzgl dniajàc powy sze, u ka dego chorego z niewydolno- Êcià serca nale y rozwa yç zastosowanie: inhibitora enzymu konwertujàcego angiotensyn (ACE-I) lub antagonisty receptora dla angiotensyny II (ARB); beta-adrenolityku; antagonisty receptora dla mineralokortykoidów (MRA). Zwykle wy ej wymienione leki stosuje si w po àczeniu z lekami moczop dnymi w celu z agodzenia objawów podmiotowych i przedmiotowych. Nale y rozpoczynaç od ma ych dawek leków i stopniowo zwi kszaç je do dawek, których skutecznoêç udokumentowano w badaniach klinicznych, a jeêli jest to niemo liwe, to do maksymalnych tolerowanych dawek. Leki zalecane Inhibitory enzymu konwertujàcego angiotensyn (ACE-I) G ówne badania kliniczne uzasadniajàce stosowanie ACE-I w terapii chorych z niewydolnoêcià serca: Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study (CONSENSUS); Studies of Left Ventricular Dysfunction (SOLVD); Assesment of Treatment with Lisinopril and Survival (ATLAS). 46 3, z. 2/2015

W badaniach wykazano, e leczenie za pomocà ACE-I zmniejsza ÊmiertelnoÊç w wyniku post pu HF, ryzyko hospitalizacji z powodu HF oraz prowadzi do z agodzenia objawów HF, poprawy wydolnoêci fizycznej, jako- Êci ycia i tolerancji wysi ku. Leki z tej grupy wp ywajà na niekorzystnà przebudow lewej komory (LV), a u chorych po zawale serce redukujà ryzyko ponownego zawa u, co wynika m.in. z przeciwdzia ania destabilizacji blaszki mia d ycowej. Dodatkowe korzyêci ze stosowania ACE-I to zmniejszanie ryzyka hipokaliemii, która mo e byç konsekwencjà stosowania diuretyków p tlowych, tiazydowych i tiazydopodobnych, przeciwdzia anie hiponatremii z rozcieƒczenia b dàcej konsekwencjà nadmiernej aktywacji uk adu RAA, zmniejszenie ryzyka wystàpienia bia komoczu, a tak e cukrzycy typu 2 (6,7). U wszystkich chorych z EF 40% zaleca si do àczenie ACE-I do beta-adrenolityku w celu zmniejszenia ryzyka hospitalizacji z powodu HF oraz ryzyka przedwczesnego zgonu. ACE-I nale y stosowaç u chorych ze st eniem kreatyniny w surowicy < 2,5 mg/dl lub wartoêcià egfr > 30 ml/min/1,73 m 2 oraz prawid owym st eniem potasu w osoczu. U chorych ze st eniem potasu w surowicy 5,0 5,5 mmol/l i/lub st eniem kreatyniny 2,5 3,0 mg/dl dopuszcza si zastosowania ACE-I pod warunkiem Êcis ego monitorowania chorego. Terapia przy u yciu ACE-I mo e wiàzaç si z pogorszeniem funkcji nerek, hiperkaliemià, objawowym spadkiem ciênienia t tniczego, kaszlem oraz sporadycznie z obrz kiem naczynioruchowym. Wystàpienie kaszlu nie zale y od dawki leku. Zaleca si oznaczenie st eƒ elektrolitów oraz kreatyniny w surowicy wyjêciowo, a nast pnie w ciàgu 1 2 tygodni od rozpocz cia leczenia. Po okresie 2 4 tygodni od wdro enia leczenia mo na zwi kszyç dawk leku ponownie oceniajàc funkcj nerek i st enie elektrolitów w surowicy po 1 i 4 tygodniach od zwi kszenia dawki. Po osiàgni ciu dawki docelowej zaleca si monitorowanie wymienionych parametrów co 1, 3 i 6 miesi cy, a nast pnie co 6 miesi cy. JeÊli w trakcie leczenia zaobserwuje si wzrost omawianych parametrów, zawsze nale y rozwa yç, czy przyczynà tego stanu nie jest hipowolemia wynikajàca ze stosowania zbyt du ych dawek diuretyków. W przypadku wzrostu st enia kreatyniny do wartoêci 3,0 3,5 mg/dl zaleca si zmniejszenie dawki leku o po ow, a przy wzroêcie st enia kreatyniny > 3,5 mg/dl niezw oczne odstawienie leku. Analogicznie nale y post powaç przy wzroêcie st enia potasu w surowicy do wartoêci 5,5 6,0 mmo/l i > 6 mmol/l. Beta-adrenolityki G ówne badania kliniczne uzasadniajàce stosowanie beta-adrenolityków w terapii chorych z niewydolnoêcià serca: Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS II); Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival (COPERNICUS); Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in Congestive Heart Failure (MERIT-HF). Beta-adrenolityki przeciwdzia ajà niedokrwieniu mi Ênia serca (co stanowi najcz stszà przyczyn HF-REF), zmniejszajà ryzyko nag ej Êmierci sercowej (sudden cardiac death, SCD) i przyczyniajà si do zmniejszenia ÊmiertelnoÊci ca kowitej. Leki z tej grupy zmniejszajà cz stoêç hospitalizacji oraz przyczyniajà si do poprawy samopoczucia (8,9,10). U wszystkich chorych z EF 40% w klasie II IV wed ug NYHA lub z bezobjawowà dysfunkcjà skurczowà lewej komory po zawale serca zaleca si do àczenie beta-adrenolityku do ACE-I (lub ARB przy nietolerancji ACE-I) w celu zmniejszenia ryzyka hospitalizacji z powodu HF oraz ryzyka przedwczesnego zgonu. Leczenie beta-adrenolitykiem nale y rozpoczynaç u chorych w stabilnym stanie (ostro nie u pacjentów, Tabela 1. Dawki ACE-I zalecane w leczeniu chorych z HF ACE- I Dawka wst pna (mg) Przeci tna dawka dobowa (mg) Kaptopryl 6,25 (3 x dziennie) 50 (3 x dziennie) Enalapryl 2,5 (2 x dziennie) 10 20 (2 x dziennie) Lisinopryl 2,5 5 (1 x dziennie) 20 35 (1 x dziennie) Ramipryl 2,5 (1 x dziennie) 5 (2 x dziennie) Trandolapryl 0,5 (1 x dziennie) 4 (1 x dziennie) Tabela 2. Dawki beta-adrenolityków zalecane w leczeniu chorych z HF Beta-adrenolityk Dawka wst pna (mg) Przeci tna dawka dobowa (mg) Bisoprolol 1,25 (1 x dziennie) 10 (1 x dziennie) Karwedilol 3,125 (2 x dziennie) 25 50 (2 x dziennie) Bursztynian metoprololu (CR/XL) 12,5 25 (1 x dziennie) 200 (1 x dziennie) Nebiwolol 1,25 (1 x dziennie) 10 (1 x dziennie) 3, z. 2/2015 47

u których niedawno wystàpi o zaostrzenie HF). Zaleca si stopniowe zwi kszanie (zazwyczaj podwajanie) dawki leku w odst pach 2 4-tygodniowych a do dawki docelowej lub maksymalnej tolerowanej. W trakcie leczenia zaostrzenia HF mo e zaistnieç koniecznoêç zredukowania dawki dotychczas stosowanego leku. Ca kowite odstawienie zalecane jest jednak jedynie u chorych we wstrzàsie lub z objawami hipoperfuzji narzàdowej. AntagoniÊci receptora mineralokortykoidowego (MRA) G ówne badania uzasadniajàce stosowanie MRA w terapii chorych z niewydolnoêcià serca: Eplerenone in Mild Patients Hospitalization and Survival Study in Heart Failure (EMPHASIS-HF); Randomized Aldactone Evaluation Study (RALES). Leki z grupy MRA obni ajà ryzyko zgonu oraz wzgl dne ryzyko hospitalizacji z powodu HF (11,12). U wszystkich chorych z utrzymujàcymi si objawami HF w klasie II IV wed ug NYHA i EF 35% mimo leczenia za pomocà ACE-I (lub ARB przy nietolerancji ACE-I) i beta-adrenolityku zaleca si do àczenie MRA w celu zmniejszenia ryzyka hospitalizacji z powodu HF oraz ryzyka przedwczesnego zgonu. U chorych z niedawno przebytym zawa em serca z klinicznymi objawami HF lub cukrzycà w àczenie MRA zaleca si ju przy EF 40%. Przed w àczeniem do leczenia MRA nale y upewniç si, e st enia potasu w surowicy oraz kreatyniny nie przekraczajà odpowiednio 5 mmol/l i 2,5 mg/dl. Zwi kszenie dawki mo na rozwa yç po 4 8 tygodniach od rozpocz cia leczenia. Leki z tej grupy mogà spowodowaç hiperkaliemi oraz pogorszenie funkcji nerek zalecana cz stotliwoêç monitorowania tych parametrów jest taka, jak w przypadku ACE-I. JeÊli st enie potasu przekroczy 5,5 mmol/l i/lub st enie kreatyniny 2,5 mg/dl, dawk leku nale y zmniejszyç o po ow. Je- Êli natomiast st enie potasu w surowicy i/lub st enie kreatyniny w surowicy przekroczà odpowiednio 6 mmol/l i 3,5 mg/dl lek nale y odstawiç. Ponadto spironolakton (ale nie eplerenon) mo e przyczyniaç si do wystàpienia ginekomastii. Tabela 3. Dawki MRA zalecane w leczeniu chorych z HF MRA Dawka wst pna Przeci tna (mg) dawka dobowa (mg) Eplerenon 25 (1 x dziennie) 50 (1 x dziennie) Spironolakton 25 (1 x dziennie) 25 50 (1 x dziennie) AntagoniÊci receptora angiotensynowego (ARB) G ówne badania uzasadniajàce stosowanie ARB w terapii chorych z niewydolnoêcià serca: Valsartan Heart Failure Trial (VAL-HeFT); CHARM-Added (badanie dotyczàce kandesartanu). Tabela 4. Dawki ARB zalecane w leczeniu chorych z HF ARB Dawka wst pna Przeci tna (mg) dawka dobowa (mg) Kandesartan 4 lub 8 (1 x dziennie) 32 (1 x dziennie) Walsartan 40 (2 x dziennie) 160 (2 x dziennie) Losartan 50 (1 x dziennie) 150 (1 x dziennie) Leczenie przy u yciu ARB zmniejsza ryzyko hospitalizacji z powodu HF, wzgl dne ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych oraz zmniejsza objawy HF i poprawia jakoêç ycia (13,14). ARB zaleca si jako alternatywne leczenie u chorych nietolerujàcych ACE-I. ARB nie sà natomiast lekami pierwszego wyboru u chorych z HF i EF 40%, u których wyst pujà objawy HF pomimo leczenia optymalnymi dawkami ACE-I i beta-adrenolityku. U tych chorych nale y bowiem w pierwszej kolejnoêci do àczyç do leczenia leki z grupy MRA. Nie zaleca si do àczania ARB do leczenia skojarzonego ACE-I i MRA ze wzgl du na ryzyko dysfunkcji nerek oraz hiperkaliemii. Po àczenie ARB i ACE-I mo na zastosowaç tylko w razie nietolerancji MRA. Zasady stosowania oraz cz stotliwoêç monitorowania st enia potasu oraz kreatyniny w surowicy sà takie jak w przypadku ACE-I, co omówiono wy ej. Iwabradyna G ówne badania uzasadniajàce stosowanie iwabradyny w terapii chorych z niewydolnoêcià serca: Systolic Heart failure treatment with the If inhibitor ivabradine Trial (SHIFT); MorBidity-mortality EvAlUaTion of If inhibitor ivabradine in patients with coronary heart disease and left ventricular dysfunction (BEAUTIFUL). Jest to lek, którego jedynym znanym dzia aniem farmakologicznym jest zwolnienie rytmu serca u pacjentów z rytmem zatokowym (RZ). Lek ten nie zwalnia rytmu komór u chorych z migotaniem przedsionków! W àczenie iwabradyny nale y rozwa yç u chorych z RZ o cz stoêci 70/min i EF 35% z utrzymujàcymi si objawami niewydolnoêci serca w klasie II IV wed ug NYHA mimo leczenia beta-adrenolitykiem w docelowej zalecanej dawce (lub maksymalnej tolerowanej dawce), ACE-I (lub ARB) i MRA. Iwabradyna zmniejsza cz stoêç hospitalizacji i ryzyko zgonu z powodu zaostrzenia HF, poprawia funkcj LV oraz poprawia jakoêç ycia (15,16). Przed w àczeniem do leczenia iwabradyny nale y upewniç si, e chory ma RZ 70/min i otrzymuje beta-bloker w maksymalnej tolerowanej dawce. Chory nie mo e mieç tak e hipotensji. Dawka poczàtkowa leku to 5 mg 2 x dziennie. Maksymalnà dawk leku (7,5 mg 2 x dziennie) nale y osiàgnàç nie wczeêniej ni po 2 tygodniach od rozpocz cia leczenia. Podczas terapii mo e wystàpiç objawowa bradykardia oraz zaburzenia widzenia w postaci b ysków. Glikozydy naparstnicy Digoksyn mo na zastosowaç w celu zwolnienia przyspieszonej czynnoêci komór u chorych z EF 40%, migo- 48 3, z. 2/2015

taniem/trzepotaniem przedsionków (AF/AFl) i objawami HF. Preferowane jest po àczenie digoksyny z beta-adrenolitykiem tak, by cz stoêç skurczów serca (HR) w spoczynku wynosi a 60 80/min, a podczas umiarkowanego wysi ku < 110/min. Digoksyn mo na równie zastosowaç u chorych z RZ, z EF 45% i objawami HF w klasie NYHA II IV pomimo leczenia ACE-I (lub ARB), beta-adrenolitykiem i MRA, choç w takich sytuacjach na pierwszym miejscu nale y rozwa yç zastosowanie iwabradyny. Dawka poczàtkowa i podtrzymujàca digoksyny to 0,125 0,25 mg/d. Leczenie digoksynà nie wp ywa na ÊmiertelnoÊç ca kowità, ale prowadzi do zmniejszenia wzgl dnego ryzyka hospitalizacji z powodu zaostrzenia HF (17). Podczas terapii mogà wystàpiç nadkomorowe oraz komorowe zaburzenia rytmu serca, co dotyczy zw aszcza chorych z hipokaliemià. Nadmiernà wra liwoêç na digoksyn obserwuje si tak e u chorych wyniszczonych, z niewydolnoêcià oddechowà i ci kà postacià POChP powik anà prawokomorowà niewydolnoêcià serca. Leki moczop dne Leki moczop dne (diuretyki) stosuje si w leczeniu HF, aby z agodziç objawy podmiotowe i przedmiotowe, ale nie wykazano, by zmniejsza y one ryzyko hospitalizacji lub zgonu. Diuretyki p tlowe dzia ajà intensywniej i krócej w porównaniu z tiazydami. Sà te skuteczniejsze w przypadku chorych z upoêledzonà funkcjà nerek. Leki niezalecane z powodu braku dowodów Statyny Mimo ugruntowanej pozycji w leczeniu wielu schorzeƒ uk adu sercowo-naczyniowego, aktualne dowody nie uzasadniajà rutynowego w àczania statyn, jeêli HF mia aby byç jedynym powodem ich stosowania (18). Inhibitory reniny Aliskiren bezpoêredni inhibitor reniny nie stanowi alternatywy dla ACE-I lub ARB (19). Doustne antykoagulanty Nie ma uzasadnienia dla rutynowego stosowania tych leków u pacjentów z HF, u których nie wyst puje AF. Leki niezalecane z powodu szkodliwoêci Glitazony Powodujà zaostrzenie objawów HF oraz zwi kszajà ryzyko hospitalizacji z powodu HF (20). AntagoniÊci kana u wapniowego (poza amlodypinà i felodypinà) Mogà powodowaç zaostrzenie objawów HF ze wzgl du na dzia anie inotropowe ujemne (21,22). NLPZ (w tym inhibitory COX-2) Mogà powodowaç retencj sodu i wody, pogorszenie funkcji nerek oraz zaostrzenie objawów HF (23). Farmakoterapia niewydolnoêci serca z zachowanà frakcjà wyrzutowà W przeciwieƒstwie do HF-REF, dotychczas nie uzgodniono wiarygodnych schematów leczenia, które zmniejsza yby chorobowoêç i ÊmiertelnoÊç w przypadku HF-PEF. Kluczowe jest odpowiednie leczenie NT i choroby niedokrwiennej serca oraz w aêciwa kontrola HR zarówno u chorych z AF, jak i RZ. W celu kontroli HR zaleca si beta-adrenolityk tak, by HR w spoczynku wynios a 60 70/min, a przy wspó istniejàcej d awicy piersiowej 55 60/min. Z dwóch niewielkich badaƒ klinicznych wynika, e u chorych z HF-PEF zastosowanie werapamilu celem kontroli cz stoêci rytmu serca, leczenia NT i choroby niedokrwiennej serca mo e poprawiç wydolnoêç wysi kowà i z agodziç objawy HF (24). Natomiast u chorych z HF-REF lek ten nie powinien byç stosowany ze wzgl du na dzia anie inotropowe ujemne. Podobnie jak w przypad- Tabela 5. Dawki wybranych leków moczop dnych stosowanych w leczeniu HF Lek moczop dny Dawka wst pna (mg) Przeci tna dawka dobowa (mg) Diuretyki p tlowe FUROSEMID 20 40 40 240 TORASEMID 5 10 10 20 Diuretyki tiazydowe i tiazydopodobne Hydrochlorotiazyd 25 12,5 100 Indapamid 2,5 2,5 5 Diuretyki oszcz dzajàce potas + ACE-I/ARB ACE-I/ARB + ACE-I/ARB ACE-I/ARB Spironolakton/eplerenon 12,5 25 50 50 100 200 Amiloryd 2,5 5 5 10 10 20 Triamteren 25 50 100 200 3, z. 2/2015 49

ku terapii chorych z HF-REF tak e u chorych z HF-PEF stosuje si leki moczop dne w celu zmniejszenia objawów podmiotowych i przedmiotowych Tabela 7. Zalecenia dotyczàce pacjentów z objawami w klasie III wed ug NYHA i ambulatoryjnie w klasie IV wed ug NYHA, z RZ i trwale obni onà EF pomimo optymalnej farmakoterapii Leczenie HF-REF za pomocà urzàdzeƒ wszczepialnych Wszczepialny kardiowerter-defibrylator (ICD) W przypadku pacjentów z HF oko o po owa zgonów wyst puje nagle, a wi kszoêç z nich spowodowana jest komorowymi zaburzeniami rytmu serca. Omówione powy ej leki modyfikujàce przebieg choroby zmniejszajà ryzyko wystàpienia komorowych zaburzeƒ rytmu serca, ale ich nie przerywajà. Dlatego tak wa nà rol w zapobieganiu nag ym zgonom sercowym odgrywa wszczepienie ICD (25). o morfologii LBBB o morfologii innej ni LBBB Zaleca si CRT-P/CRT-D u pacjentów z RZ, szerokoêcià zespo ów komorowych 120 ms i EF 35%, jeêli oczekiwany czas prze ycia w dobrym stanie ogólnym przekracza 1 rok Nale y rozwa yç CRT-P/CRT-D u pacjentów z RZ, szerokoêcià zespo ów komorowych 150 ms i EF 35%, jeêli oczekiwany czas prze ycia w dobrym stanie ogólnym przekracza 1 rok Prewencja wtórna SCD U chorych z HF po przebytym nag ym zatrzymaniu krà- enia oraz u chorych z utwalonym cz stoskurczem komorowym w wywiadach wszczepienie ICD obni a ÊmiertelnoÊç. U pacjentów w dobrym stanie ogólnym z przewidywanà d ugoêcià ycia > 1 roku zaleca si wszczepienie ICD niezale nie od wielkoêci EF. Prewencja pierwotna SCD Wszczepienie ICD zaleca si u pacjentów z objawami HF w klasie II III wed ug NYHA oraz trwale obni onà EF 35% pomimo > 3-miesi cznej optymalnej farmakoterapii, u których oczekiwany czas prze ycia w dobrym stanie ogólnym przekracza 1 rok. Nie zaleca si wszczepiania ICD u pacjentów z objawami HF w klasie IV wed ug NYHA, gdy w tej grupie chorych zgon cz Êciej nast puje w wyniku niewydolnoêci serca jako pompy ni w wyniku komorowych zaburzeƒ rytmu serca. Brakuje tak e dowodów uzasadniajàcych wszczepienie ICD u chorych z HF o pod o u innym ni niedokrwienne. Terapia resynchronizujàca z funkcjà defibrylacji (CRT-D) i stymulacji (CRT-P) Tabela 6. Zalecenia dotyczàce pacjentów z objawami w klasie II wed ug NYHA, z RZ i trwale obni onà EF pomimo optymalnej farmakoterapii o morfologii LBB o morfologii innej ni LBBB Zaleca si CRT-D u pacjentów z RZ, szerokoêcià zespo ów komorowych 130 ms ief 30%, jeêli oczekiwany czas prze ycia w dobrym stanie ogólnym przekracza 1 rok Nale y rozwa yç CRT-D u pacjentów z RZ, szerokoêcià zespo ów komorowych 150 ms ief 30%, jeêli oczekiwany czas prze ycia w dobrym stanie ogólnym przekracza 1 rok Leczenie zaburzeƒ rytmu serca oraz bloków przewodzenia A-V u chorych z HF-REF i HF-PEF Migotanie przedsionków (AF) G ówne kwestie wymagajàce rozwa enia u chorych z HF i AF to: 1. Identyfikacja dajàcych si skorygowaç przyczyn arytmii oraz potencjalnych czynników wywo ujàcych. 2. Ocena zasadnoêci wdro enia profilaktyki zakrzepowo-zatorowej. 3. Kontrola cz stoêci rytmu komór. 4. Kontrola rodzaju rytmu serca. Szczegó owe omówienie pkt. 1 i 2 przekracza ramy niniejszego opracowania. Poni ej przedstawiono g ówne wnioski z badaƒ odnoênie kontroli cz stoêci rytmu komór oraz zasadnoêci kontroli rodzaju rytmu serca. Kontrola cz stoêci rytmu komór U chorych z HF-REF preferuje si zastosowanie beta-adrenolityku, nie zaê digoksyny, poniewa digoksyna nie zapewnia odpowiedniej kontroli HR podczas wysi ku. Ponadto beta-adrenolityki majà udowodniony wp yw redukujàcy umieralnoêç i chorobowoêç w HF. Po àczenie beta-adrenolityku i digoksyny zapewnia natomiast lepszà kontrol HR w spoczynku w porównaniu do terapii samym beta-adrenolitykiem. U chorych z HF-EF alternatywà dla beta-adrenolityków sà werapamil i diltiazem. Analogicznie do sytuacji opisanej powy ej, do àczenie digoksyny do antagonisty wapnia zapewnia lepszà kontrol HR w spoczynku ni terapia samym antagonistà wapnia. Docelowa cz stoêç rytmu serca jest niepewna, ale wydaje si, e powinna wynosiç < 80/min w spoczynku i < 110/min podczas próby 6-minutowego marszu. Kontrola rodzaju rytmu serca U chorych z przewlek à HF nie wykazano, by kontrola rodzaju rytmu serca mia a przewag nad kontrolà cz stoêci rytmu serca pod wzgl dem zmniejszania chorobowoêci i umieralnoêci. Strategi kontroli rodzaju rytmu serca nale y rezerwowaç dla pacjentów z odwracalnà przyczynà AF lub êle tolerujàcych AF pomimo optymalnej kontroli HR w obr bie AF. 50 3, z. 2/2015

Jedynym lekiem antyarytmicznym mo liwym do stosowania u chorych z HF-REF jest amiodaron. Nie nale- y stosowaç dronedaronu ze wzgl du na zwi kszone ryzyko hospitalizacji z przyczyn sercowo-naczyniowych oraz zwi kszone ryzyko przedwczesnego zgonu (26). Podobnie nie zaleca si stosowania leków antyarytmicznych klasy I. Komorowe zaburzenia rytmu serca Czynnikami szczególnie predysponujàcymi do komorowych zaburzeƒ rytmu serca u chorych z HF jest rozstrzeƒ LV oraz zmniejszenie EF. Cz ste przedwczesne pobudzenia komorowe oraz nieutrwalony cz stoskurcz komorowy wià à si ze znacznym pogorszeniem rokowania u chorych z HF. Wi kszoêç informacji na ten temat przedstawiono ju w cz Êci dotyczàcej ICD. Objawowa bradykardia i blok przedsionkowo-komorowy U chorych z HF-REF przed wszczepieniem konwencjonalnego uk adu stymulujàcego serce nale y rozwa yç wskazania do wszczepienia ICD, CRT-P lub CRT-D, bowiem stymulacja prawokomorowa mo e pog biç asynchroni skurczu i przyczyniç si do nasilenia objawów HF. Nie ma wskazaƒ do stosowania stymulacji serca wy àcznie w celu umo liwienia zwi kszenia dawki beta-adrenolityku. Leczenie schorzeƒ wspó istniejàcych u chorych z HF-REF i HF-PEF Choroby wspó istniejàce z HF cz sto wp ywajà na mo liwoêç zastosowania w leczeniu leków modyfikujàcych przebieg choroby. Ponadto leki u ywane w leczeniu HF wchodzà niejednokrotnie w interakcje z lekami u ywanymi do leczenia schorzeƒ wspó istniejàcych. Oczywiste jest, e wspó istnienie dodatkowych schorzeƒ na ogó wià e si z gorszym stanem klinicznym chorego i gorszym rokowaniem. NiedokrwistoÊç (st enie Hb < 13 g/dl u m czyzn i < 12 g/dl u kobiet) NiedokrwistoÊç stanowi czynnik ryzyka hospitalizacji z powodu HF i wià e si ze zmniejszeniem prze ywalno- Êci, dlatego u ka dego chorego z HF nale y wykonaç standardowà diagnostyk tego problemu i wdro yç adekwatne leczenie. D awica piersiowa Beta-adrenolityki stanowià grup leków skutecznych zarówno w leczeniu d awicy piersiowej, jak i niezb dnych w leczeniu HF-REF. Do innych leków przeciwd awicowych, których bezpieczeƒstwo stosowania wykazano w leczeniu pacjentów z HF nale à: amlodypina, iwabradyna oraz azotany. Werapamil i diltiazem nie sà natomiast zalecane u chorych z HF-REF, ale mogà byç stosowane u chorych z HF-PEF. 3, z. 2/2015 Wyniszczenie Wyniszczenie definiowane jako niezamierzony i niewynikajàcy z redukcji obrz ków ubytek masy cia a o > 6% jej poczàtkowej wartoêci w ciàgu ostatnich 6 12 miesi cy stwierdza si u ok. 10 15% chorych z HF, cz Êciej u chorych z HF-REF. Stan ten wià e si z nasileniem objawów klinicznych, pogorszeniem wydolnoêci fizycznej, cz stszymi hospitalizacjami i zmniejszeniem prze ywalnoêci. POChP i astma oskrzelowa Zarówno POChP, jak i astma oskrzelowa wià à si z gorszym stanem czynnoêciowym oraz rokowaniem. POChP stanowi niezale ny czynnik predykcyjny gorszego rokowania u chorych z HF. Ponadto leki stosowane w terapii schorzeƒ obturacyjnych mogà przyczyniaç si do zaostrzenia objawów niewydolnoêci serca. Dotyczy to zw aszcza doustnych steroidów (ale nie wziewnych), które wywo ujà retencj sodu i wody. Nale y ponadto pami taç, e beta-adrenolityki sà przeciwwskazane w astmie oskrzelowej, ale nie w POChP, choç powinno si stosowaç leki selektywne wzgl dem receptorów beta 1 metoprolol, bisoprolol lub nebiwolol. Depresja Depresja wià e si z niekorzystnym rokowaniem u chorych z HF m.in dlatego, e sprzyja niesystematycznemu przyjmowaniu leków. Farmakoterapia depresji powinna uwzgl dniaç selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny. TrójpierÊcieniowe leki przeciwdepresyjne sà natomiast przeciwwskazane, gdy mogà sprzyjaç hipotonii, zaostrzeniu HF i zaburzeniom rytmu serca. Cukrzyca Cukrzyca wià e si z gorszym stanem czynnoêciowym i rokowaniem. Beta-adrenolityki nie sà przeciwwskazane w cukrzycy i powinny byç szeroko stosowane w leczeniu HF wspó istniejàcej z cukrzycà. Tiazolidynediony sà przeciwwskazane ze wzgl du na wywo ywanie retencji sodu i wody, a zatem sprzyjanie zaostrzeniu objawów HF. Metforminy nie nale y stosowaç u chorych z ci kà niewydolnoêcià nerek i wàtroby, ale jest to lek powszechnie stosowany u pozosta ych chorych z HF. Dna moczanowa Hiperurykemia wià e si z pogorszeniem rokowania u chorych z HF-REF. Jest stwierdzana u chorych z HF doêç cz sto i mo e byç nasilana przez diuretyki. Inhibitory oksydazy ksantynowej mogà byç wykorzystywane w zapobieganiu napadom dny, choç nie jest pewne ich stosowanie u chorych z HF-REF. Napady dny nale y leczyç za pomocà kolchicyny (z wyjàtkiem chorych z ci kà dysfunkcjà nerek). NLPZ sprzyjajà natomiast retencji sodu i wody, podobnie do glikokortykosteroidów stosowanych systemowo. NadciÊnienie t tnicze NadciÊnienie t tnicze stanowi czynnik ryzyka niewydolnoêci serca, a skuteczne leczenie hipotensyjne zmniejsza ryzyko jej rozwoju. JeÊli kontrola RR jest niezadowalajàca pomimo stosowania ACE-I (lub ARB), beta-adrenolityku, MRA i diuretyku p tlowego, kolejnym lekiem powinna byç hydralazyna lub amlodypina (lub felodypina). Alfa-adrenolityki sà mniej skuteczne w porównaniu z innymi lekami hipotensyjnymi pod wzgl dem zapobiegania rozwojowi HF. Kwestia stosowania antagonistów kana ów wapniowych innych ni amlodypina i felodypina u chorych z HF zosta- a omówiona powy ej. 51

Zespó sercowo-nerkowy U wi kszoêci pacjentów z HF filtracja k buszkowa jest zmniejszona. NiewydolnoÊç nerek stanowi silny niezale ny czynnik predykcyjny z ego rokowania w HF. ACE-I, ARB i MRA cz sto powodujà zmniejszenie GFR, ale zwykle nie na tyle du y, by wiàza o si to z koniecznoêcià przerwania leczenia. Zarówno nadmierna diureza i zwiàzane z tym odwodnienie, jak i przecià enie p ynami prowadzàce do zastoju ylnego przyczyniajà si do pogorszenia funkcji nerek. Nades ano: 9.03.2015 r. Przyj to do druku: 13.03.2015 r. Adres do korespondencji: dr hab. Artur Mamcarz III Klinika Chorób Wewn trznych I Kardiologii II WL WUM e-mail: a.mamcarz@3med.pl PiÊmiennictwo: 1. Borlaug B.A,. Paulus W.J.: Heart failure with preserved ejection fraction: pathophysiology, diagnosis, and treatment. Eur Heart J, 2011, 32: 670 679. 2. Paulus W.J., Tschope C., Sanderson J.E. i wsp.: How to diagnose diastolic heart failure: a consensus statement on the diagnosis of heart failure with normal left ventricular ejection fraction by the Heart Failure and Echocardiography Associations of the European Society of Cardiology. Eur Heart J, 2007; 28: 2539 2550. 3. Mosterd A., Hoes A.W.: Clinical epidemiology of heart failure. Heart, 2007; 93: 1137 1146. 4. McMurray J.J.: Clinical practice. Systolic heart failure. N Engl J Med, 2010; 362: 228 238. 5. Hogg K., Swedberg K., McMurray J.: Heart failure with preserved left ventricular systolic function; epidemiology, clinical characteristics, and prognosis. J Am Coll Cardiol, 2004; 43: 317 327. 6. Flather M.D, Yusuf S., Kober L. i wsp: Long-term ACE-inhibitor therapy in patients with heart failure or left-ventricular dysfunction: a systematic overview of data from individual patients. ACE-Inhibitor Myocardial Infarction Collaborative Group. Lancet, 2000; 355: 1575 1581. 7. Packer M., Poole-Wilson P.A., Armstrong P.W. i wsp: Comparative effects of low and high doses of the angiotensin-converting enzyme inhibitor, lisinopril, on morbidity and mortality in chronic heart failure. ATLAS Study Group. Circulation 1999; 100: 2312 2318. 8. Packer M., Fowler M.B., Roecker E.B. i wsp: Effect of carvedilol on the morbidity of patients with severe chronic heart failure: results of the carvedilol prospective randomized cumulative survival (COPERNICUS) study. Circulation, 2002; 106: 2194 2199. 9. Hjalmarson A., Goldstein S., Fagerberg B. i wsp: Effects of controlled- release metoprolol on total mortality, hospitalizations, and well-being in patients with heart failure: the Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in congestive heart failure (MERIT- HF). MERIT-HF Study Group. JAMA, 2000; 283: 1295 1302. 10. Krum H., Roecker E.B., Mohacsi P. i wsp: Effects of initiating carvedilol in patients with severe chronic heart failure: results from the COPERNICUS Study. JAMA, 2003; 289: 712 718. 11. Pitt B., Zannad F., Remme W.J. i wsp: The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators. N Engl J Med, 1999; 341: 709 717. 12. Zannad F., McMurray J.J., Krum H. i wsp: Eplerenone in patients with systolic heart failure and mild symptoms. N Engl J Med, 2011; 364: 11 21. 13. Komajda M., Carson P.E., Hetzel S. i wsp: Factors associated with outcome in heart failure with preserved ejection fraction: findings from the Irbesartan in Heart Failure with Preserved Ejection Fraction Study (I-PRESERVE). Circ Heart Fail, 2011; 4: 27 35. 14. Masson S., Latini R., Anand I.S. i wsp: Prognostic value of changes in N-terminal pro-brain natriuretic peptide in Val-HeFT (Valsartan Heart Failure Trial). J Am Coll Cardiol, 2008; 52: 997 1003. 15. Swedberg K., Komajda M., Bohm M. i wsp: Ivabradine and outcomes in chronic heart failure (SHIFT): a randomised placebocontrolled study. Lancet, 2010; 376: 875 885. 16. Fox K., Ford I., Steg P.G.i wsp: Ivabradine for patients with stable coronary artery disease and left-ventricular systolic dysfunction (BEAUTIFUL): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet, 2008; 372: 807 816. 17. The effect of digoxin on mortality and morbidity in patients with heart failure. The Digitalis Investigation Group. N Engl J Med, 1997; 336: 525 533. 18. Kjekshus J., Apetrei E., Barrios V. i wsp: Rosuvastatin in older patients with systolic heart failure. N Engl J Med, 2007; 357: 2248 2261. 19. Krum H., Massie B., Abraham W.T. i wsp: Direct renin inhibition in addition to or as an alternative to angiotensin converting enzyme inhibition in patients with chronic systolic heart failure: rationale and design of the Aliskiren Trial to Minimize OutcomeS in Patients with HEart failure (ATMOSPHERE) study. Eur J Heart Fail, 2011; 13: 107 114. 20. Hernandez A.V., Usmani A., Rajamanickam A., Moheet A.: Thiazolidinediones and risk of heart failure in patients with or at high risk of type 2 diabetes mellitus: a meta-analysis and meta regression analysis of placebo-controlled randomized clinical trials. Am J Cardiovasc Drugs, 2011; 11: 115 128. 21. Goldstein R.E., Boccuzzi S.J., Cruess D., Nattel S.: Diltiazem increases late-onset congestive heart failure in postinfarction patients with early reduction in ejection fraction. The Adverse Experience Committee; and the Multicenter Diltiazem Postinfarction Research Group. Circulation, 1991; 83: 52 60. 22. Packer M., O Connor C.M., Ghali J.K. i wsp: Effect of amlodipine on morbidity and mortality in severe chronic heart failure. Prospective Randomized Amlodipine Survival Evaluation Study Group. N Engl J Med, 1996; 335: 1107 1114. 23. Huerta C., Varas-Lorenzo C., Castellsague J., Garcia Rodriguez L.A.: Non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of first hospital admission for heart failure in the general population. Heart, 2006; 92: 1610 1615. 24. Setaro J.F., Zaret B.L., Schulman D.S. i wsp: Usefulness of verapamil for congestive heart failure associated with abnormal left ventricular diastolic filling and normal left ventricular systolic performance. Am J Cardiol, 1990; 66: 981 986. 25. Zipes D.P., Camm A.J., Borggrefe M. i wsp: ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients with Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death) Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society. EurHeart J, 2006; 27: 2099 2140. 26. Kober L., Torp-Pedersen C., McMurray J.J. i wsp: Increased mortality after dronedarone therapy for severe heart failure. N Engl J Med, 2008; 358: 2678 2687. 52 3, z. 2/2015