Materiały do wypełnień zębów mlecznych tradycja i stan obecny

Czas. Stomatol., 2006, LIX, 6, 393-403 Organ Polskiego Towarzystwa Stomatologicznego http://www.czas.stomat.net Materiały do wypełnień zębów mlecznych tradycja i stan obecny Urszula Kaczmarek Restorative materials for primary dentition the past and the present Z Katedry i Zakładu Stomatologii Zachowawczej i Stomatologii Dziecięcej AM we Wrocławiu Kierownik: prof. dr hab. U. Kaczmarek Streszczenie Wprowadzenie: odbudowa zmienionych próchnicowo zębów jest główną potrzebą leczniczą u małych dzieci. Wypełnienia w zębach mlecznych różnią się od wypełnień w zębach stałych z powodu ograniczonego w czasie przebywania w jamie ustnej i mniejszych sił żucia u dzieci. Cel pracy: opisano właściwości materiałów w kolorze zęba stosowanych do wypełnień zębów mlecznych u dzieci oraz czas ich utrzymania w jamie ustnej w stosunku do wypełnień amalgamatowych. Materiał i metody: dokonano przeglądu piśmiennictwa z lat 1995-2005 dotyczącego stosowanych materiałów do wypełnień zębów mlecznych. Podsumowanie: do wypełnień małych ubytków w mlecznych zębach trzonowych nie narażonych na działanie zbyt dużej siły zgryzowej oraz kiedy przewiduje się eksfoliację zęba w okresie do 2 lat można stosować konwencjonalne cementy szkło-jonomerowe. Cementy szkło-jonomerowe modyfikowane żywicą są odpowiednim materiałem do wypełniania ubytków na 3-4 lata. Kompomery są lepszym, alternatywnym do amalgamatu materiałem przy niskim i umiarkowanym ryzyku próchnicy, lecz wymagają okresowej kontroli odnośnie rozwoju próchnicy wtórnej i starcia. Materiały złożone, zwłaszcza kondensowalne, zapewniają dobre kilkuletnie wyniki, które można osiągnąć pod warunkiem dobrej współpracy z pacjentem w czasie wypełniania ubytków. Summary Introduction: The restoration of carious teeth is the main treatment need in young children. Restorations in primary dentition differ from those in the permanent one in that they need to be retained for a shorter time and undergo lower biting forces. Aim of the study: To describe the properties of tooth-coloured materials used for the restoration of deciduous dentition as well as their retention time in the mouth as compared with amalgams. Material and methods: Relevant literature from years 1995-2005 on the use of dental materials to restore primary teeth has been reviewed. Conclusion: Conventional glass-ionomer cements are suitable for small cavities in deciduous molars which are not subject to high occlusal forces, with exfoliation predicted in two years. Resin modified glass-ionomer cements are the materials of choice for fillings with a lifespan of 3 to 4 years. Compomers present a better alternative to amalgams for low and moderate risk of caries, however, they require periodic control for secondary caries and wear. Resin composites, especially condensable ones, provide effective, long-term results if there is good co-operation with the patient during tooth filling. HASŁA INDEKSOWE: uzębienie mleczne, materiały do wypełnień w kolorze zęba KEYWORDS: primary dentition, tooth-coloured restorative materials 393

U. Kaczmarek Czas. Stomatol., U dzieci odbudowa zębów zniszczonych procesem próchnicowym jest główną potrzebą leczniczą. Niemniej jednak, wypełnienia w zębach mlecznych ze względu na ich fizjologiczną wymianę są w jamie ustnej krócej i działają na nie mniejsze siły żucia. Z wykonanych w 2002 roku na terenie kraju badań epidemiologicznych 3-letnich dzieci wynika, że częstość próchnicy występuje w 56,2% i obejmuje zmianami średnio 2,9 zębów mlecznych (37). Badania dzieci wrocławskich wskazują, że u dzieci w wieku 18-27 miesięcy wynosi 29,2%, w wieku 28-36 miesięcy 67,6%, zaś ogółem w wieku 1,5-3 lat 55,6% z objęciem procesem próchnicowym odpowiednio, średnio, 1, 2, 3, 0 i 2,5 zębów (13). Dokonanie wyboru materiału do wypełnień zębów mlecznych nie zawsze jest łatwe. Należy uwzględnić, oprócz właściwości materiału, również wiek i współpracę dziecka oraz poziom ryzyka próchnicy. Wiek dziecka wpływa nie tylko na zdolność jego współpracy, lecz determinuje także okres przez jaki wypełnienie powinno spełniać swoją czynność. Przy wysokim ryzyku próchnicy jest wskazane stosowanie materiałów uwalniających jony fluorkowe ze względu na potencjalny efekt kariostatyczny. Gdy brak dobrej współpracy uniemożliwia opracowanie i wypełnienie ubytku w zalecany sposób, wówczas niewskazane są materiały wymagające dużej precyzji podczas aplikacji. Na wybór materiału wpływają również inne czynniki, takie jak: zaawansowanie zmiany próchnicowej, możliwość kontroli wilgoci podczas zabiegu, stan higieny jamy ustnej oraz preferencje rodziców. Na powodzenie wypełnienia wpływa natomiast wiele czynników związanych zarówno z pacjentem, lekarzem jak i z właściwościami materiału wypełniającego (ryc. 1). Przez wiele lat amalgamat był standardowym materiałem w stomatologii dziecięcej. Ze względu na to, że jest materiałem nieadhezyjnym wymaga opracowania ubytku w kształcie zapewniającym retencję mechaniczną. Jednakże szkodliwy wpływ rtęci na środowisko i debaty nad możliwym wpływem amalgamatu na zdrowie, doprowadziły do zmniejszenia jego stosowania, zwłaszcza u dzieci. W Szwecji od 1995 r. prawie zaprzestano stosowania amalgamatu, a w Finlandii, Danii, Norwegii, Kanadzie i Niemczech nie poleca się stosowania tego materiału u dzieci poniżej 6 roku życia (18, 28). Chociaż w Australii Ryc. 1. Czynniki wpływające na trwałość wypełnienia. 394

2006, LIX, 6 Materiały do wypełnień zębów mlecznych stosowany jest jako materiał z wyboru do dużych ubytków klasy I i II, to użycie jego spadło z 57,9% w latach 1983-4 do 27% w latach 1997-8 (cyt. wg 34). Obecnie powszechnie stosuje się materiały adhezyjne w kolorze zęba, wśród których można wyróżnić następujące grupy: konwencjonalne cementy szkło-jonomerowe, modyfikowane żywicą cementy szkło-jonomerowe, materiały złożone modyfikowane polikwasem (kompomery), giomery, materiały złożone (w tym ceromery i inteligentne materiały złożone kontrolujące ph) oraz ormocery. Trwałość wypełnień z tych materiałów w warunkach klinicznych zwyczajowo odnoszona jest do wypełnień z amalgamatu umieszczanych w tej samej jamie ustnej (split mouth technique). Konwencjonalne cementy szkło-jonomerowe Konwencjonalne cementy szkło-jonomerowe (glass-ionomer cements), tj. chemoutwardzalne, stosowane są od ponad 30 lat (wprowadzone zostały do praktyki klinicznej w 1972 r. przez Wilsona i Kenta). Stanowią współczesną alternatywę cementu krzemowego pierwszego materiału uwalniającego fluorki. Cechują je: biokompatybilność z tkankami zęba, wiązanie chemiczne ze szkliwem i zębiną, korzystny współczynnik ekspansji termicznej, nieistotna wielkość skurczu polimeryzacyjnego, uwalnianie i pobieranie z otoczenia znacznych ilości jonów fluorkowych wywierających działanie kariostatyczne oraz stosunkowo dobra estetyka. Nie są jednak pozbawione wad do których zalicza się powolne twardnienie, wrażliwość na wilgoć i dehydratację we wczesnej fazie twardnienia oraz niską odporność na starcie, złamanie i erozję (4, 31, 34). Opracowano także cementy o ulepszonych właściwościach (Ketac Molar, Fuji IX) cechujące się szybszym twardnieniem, mniejszą wrażliwością na wilgoć i mniejszą rozpuszczalnością w płynach jamy ustnej po stwardnieniu (5). Odmianą konwencjonalnych cementów są cementy kondensowalne (condensable), które opracowano w 1990 r. celem zastosowania w leczeniu atraumatycznym (technika ART). Chociaż mechanizm ich twardnienia jest taki sam jak cementów konwencjonalnych (reakcja typu kwas-zasada), to charakteryzują się wysoką lepkością i szybkim twardnieniem. W 1977 r. wprowadzono do proszku konwencjonalnego cementu szkło-jonomerowego dodatek stopu amalgamatu srebrowego celem zwiększenia wytrzymałości materiału i uzyskania kontrastu na rentgenogramie. W późniejszym okresie cząsteczki srebra umieszczono w szkle i takie materiały o polepszonych właściwościach mechanicznych nazwano cementami wzmocnionymi metalem cermetami. Cechuje je taki sam, jak w konwencjonalnych cementach mechanizm twardnienia oparty na reakcji kwas-zasada (4, 5). Badania nad retencją wypełnień z konwencjonalnych cementów szkło-jonomerowych dostarczają zróżnicowanych danych. Odsetek niepowodzeń w przypadku zastosowania tych materiałów po upływie roku wynosił 14% (29), zaś po 3 latach 37% (27). Dane te wskazują, iż materiały te nie są odpowiednią alternatywą dla amalgamatu, zwłaszcza w ubytkach klasy II. Niemniej jednak w określonej sytuacji klinicznej mogą stanowić alternatywę dla wypełnień amalgamatowych w zębach mlecznych (np. gdy oczekiwana jest eksfoliacja zęba w okresie roku lub 2 lat). Bardziej zadowalające rezultaty uzyskuje się przy zastosowaniu do wypełnień cermetu. Z badań Hickela i Vossa (17) wynika nieco wyższy odsetek powodzeń wypełnień z materiału Ketac Silver w stosunku do amalgamatu 395

U. Kaczmarek Czas. Stomatol., uzyskany po upływie 3 lat. W ubytkach klasy I wynosił on dla cermentu 75%, dla amalgamatu 59%, a w ubytkach klasy II odpowiednio 79% i 66%. Jednak zdaniem Crolla (5) Ketac Silver nie jest dobrym materiałem do wypełnień ubytków klasy II, na które działają znaczne siły okluzyjne. Ocena kliniczna wypełnień wykonanych z kondensowalnego wzmocnionego metalem cementu szkło-jonomerowego Hi-Dense wykazała po 2 latach utrzymanie ich w 92% przypadków w klasie I i w 66% w klasie II (22). Wartości te nie różniły się istotnie od czasu zachowania wypełnień z innych cementów szkło-jonomerowych nie modyfikowanych żywicą. Modyfikowane żywicą cementy szkło-jonomerowe Modyfikowane żywicą cementy szkło-jonomerowe (resin-modified glass-ionomer cements RMGIC), tzw. cementy światłoutwardzalne powstały na przełomie lat 80/90 XX wieku. Są hybrydami zawierającymi zasadnicze składniki szkło-jonomerowe i światłoutwardzalną żywicę w ilości 4,5-6% (cyt. wg 18). Twardnienie ich rozpoczyna się na żądanie pod wpływem światła, a kontynuowane jest wg reakcji kwas- -zasada. Są łatwe w aplikacji, odporne na starcie i złamanie, mają zwiększoną siłą adhezji dzięki stosowaniu uzdatniaczy (kondycjonerów) zębiny i szkliwa oraz uwalniają ilości jonów fluorkowych zbliżone do cementów konwencjonalnych. Ze względu na rodzaj wiązania wyróżnia się dwa typy materiałów: typ 1 o podwójnej reakcji wiązania (występuje reakcja typu kwas- -zasada pomiędzy szkłem a kwasem poliakrylowym oraz aktywowana światłem polimeryzacja wolnych rodników grup metakrylowych polimeru) i typ 2 o potrójnej reakcji wiązania (cechujący się dodatkowo niezależną od światła polimeryzacją wolnych rodników grup metakrylanowych). Zaletą materiału typu 2 jest kontynuacja procesu wiązania w głębi wypełnionego ubytku po usunięciu źródła światła; jednakże obecnie dostępny jest tylko jeden taki materiał (Vitremer). Cementy szkło-jonomerowe modyfikowane żywicą mają pewne wady do który zalicza się absorpcję wody i radiolucencję (4). Retencję wypełnień z cementu szkło-jonomerowego modyfikowanego żywicą materiał Vitremer pedo ocenili retrospektywnie Croll i wsp. (7). Wykazali, że przy średnim wieku dziecka w chwili założenia wypełnienia wynoszącym 5,2±1,5 lat materiał utrzymywał się przeciętnie przez 4,2±1,1 lat, przy czym retencja wypełnień była zbliżona w poszczególnych klasach ubytków (klasa I 4,3±1,1, klasa II 4,1±1,0, klasa III 4,5±1,1, klasa V 4,2±1,2 lata). Dłużej trwającej, bo 7-letniej oceny wypełnień z tego typu materiału dokonali Roberts i wsp. (30). Zaobserwowali oni, że po tym okresie wypełnienia ubytków klasy I i II z materiału Photac-Fil były satysfakcjonujące odpowiednio w 98,3% i 97,3%. Wedlug Crolla (5) cementy szkło-jonomerowe modyfikowane żywicą są doskonałe do wypełnień ubytków klasy I i II, jeśli oczekiwany okres ich trwałości zakładany jest na około 3 lata. Mjor i wsp. (23) analizowali przyczyny wymiany wypełnień w zębach mlecznych z konwencjonalnych i modyfikowanych żywicą cementów szkło-jonomerowych w stosunku do amalgamatowych. Zaobserwowali, że najczęstszą przyczyną była próchnica wtórna rozwijająca się wokół 53% wypełnień z amalgamatu, 48% z konwencjonalnych cementów szkło-jonomerowych i 50% z cementów modyfikowanych żywicą. Złamanie wypełnienia było powodem wymiany odpowiednio w 24%, 29% i 25%,, złamanie zęba w 2%, 2% i 6%, nieprawidłowy kształt anatomiczny w 0%, 1% 396

2006, LIX, 6 Materiały do wypełnień zębów mlecznych i 1%, dolegliwości bólowe w 2%, 0% i 0%, zmiana wyglądu materiału w 3%, 0% i 0%, a inne przyczyny w 13%, 21% i 30%. Qvist i wsp. (28) porównali trwałość i efekt kariostatyczny wypełnień klasy II z trzech cementów szkło-jonomerowych modyfikowanych żywicą (Fuji II LC, Photac-Fil i Vitremer) oraz jednego kompomeru (Dyract) w okresie 7 lat. Wypełnienia zostały wykonane przez stomatologów pracujących w publicznej opiece zdrowotnej w Danii przy braku użycia lub z zastosowaniem kondycjonerów. Zaobserwowano wzrost o 12% (16/184, tj. 9% vs 39/190, tj. 21%) retencji wypełnień z kompomeru założonych z użyciem kondycjoneru z porównaniu z brakiem jego zastosowania. Brak lub mniejsze różnice w retencji zaobserwowano w odniesieniu do cementów modyfikowanych żywicą (Fuji II LC 0%, Photac-Fil 4%, Vitremer 5%). Niezależnie od sposobu zastosowania wszystkich ocenianych materiałów próchnica wtórna była przyczyną niepowodzeń wypełnień tylko w 1-2%. Materiały złożone modyfikowane polikwasem kompomery Materiały złożone modyfikowane polikwasem kompomery (polyacid-modified resin composite PAMC compomer) mają cechy materiału złożonego i szkło-jonomeru, ale faktycznie wykazują niewielkie cechy szkło-jonomerów. Zawierają szkło wapniowo-glinowo- -fluoro-krzemowe stanowiące wypełniacz oraz polikwasy. Do uzyskania dużej siły wiązania wymagane jest stosowanie systemów wiążących. Uwalniają mniejsze ilości fluorków niż cementy szkło-jonomerowe i w związku z tym do ich składu dodawane są związki fluoru (m. in. trójfluorek iterbu). Zalecane są przy niskim lub umiarkowanym ryzyku próchnicy i wymagają okresowej kontroli w kierunku próchnicy wtórnej i starcia. Ocenę kliniczną wg skali Snydera i Ryge`a wypełnień z kompomeru i amalgamatu w zębach mlecznych przeprowadzili Duggal i wsp. (10). U dzieci w wieku 4-7 lat założono 68 par wypełnień klasy II z amalgamatu i kompomeru Dyract. Po upływie 2 lat całkowita retencja wypełnień była wyższa w przypadku materiału Dyract (71,6%) niż amalgamatu (66,6%). Obecności próchnicy wtórnej nie stwierdzono wokół 85% wypełnień z amalgamatu i 90% z kompomeru. Brak zmiany kształtu anatomicznego stwierdzono odpowiednio w 66,5% i 71,6% przypadków. W pełni zachowana integralność brzeżna cechowała istotnie więcej (p<0,05) wypełnień z materiału Dyract niż z amalgamatu (81,6% vs 66,6%) i również wypełnienia te wykazywały nieco częściej bardzo dobrą gładkość powierzchni (80,0% vs 78,3%). Kavvadia i wsp. (21) ocenili kompomer F2000 w porównaniu z amalgamatem zastosowany do odbudowy ubytków klasy II w trzonowych zębach mlecznych. Po upływie 2 lat zaobserwowali większy odsetek wypełnień z kompomeru wymagających korekty w zakresie adaptacji brzeżnej i kształtu anatomicznego, a brak różnic w występowaniu próchnicy wtórnej i całkowitej utracie retencji. Welbury i wsp. (35) klinicznej ocenie poddali pary wypełnień z kompomeru Dyract i cementu szkło-jonomerowego Chemfil Superior w ubytkach klasy I i II zębów mlecznych. Po 3,5-letniej obserwacji wokół wypełnień z obu materiałów nie stwierdzono próchnicy wtórnej, ale znacznie więcej wypełnień z materiału Dyract zachowało bardzo dobrą integralność brzeżną (100% vs 25%), kontakt styczny (50% vs 0%) i gładkość powierzchni (100% vs 0%) oraz częściej wykazywało brak starcia (92% vs 25%). 397

U. Kaczmarek Czas. Stomatol., Giomery Giomery (giomers) są stosunkowo nowymi materiałami o zwiększonej hybrydyzacji i zwiększonej zawartości żywicy materiału złożonego. Zachowując cechy cementów (tj. uwalnianie i przyswajanie jonów fluorkowych) mają większą odporność na ścieranie, są biokompatybilne, estetyczne i dają kontrast na zdjęciu rtg. Stosowane są razem z primerem tworzącym warstwę hybrydową grubości około 1 µm. Mają zastosowanie do wypełniania wszystkich klas ubytków (np. Beautifil, Reactimer), a zasady opracowania ubytków i ich wypełniania są takie same jak dla materiałów złożonych (19, 32). W dostępnym piśmiennictwie nie znaleziono opracowań dotyczących utrzymania wypełnień z tego rodzaju materiału w zębach mlecznych. Materiały złożone Materiały złożone (resin composites) produkowane są w różnej konsystencji (standardowa, półpłynna, kondensowalna). Wykazują zadowalające parametry mechaniczne i własności estetyczne. Uwalniają jony fluorkowe na niskim poziomie w wyniku wzbogacenia ich składu w związki fluoru (fluorokrzemian, fluorek iterbu, trójfluorek iterbu, fluorek sodu). W tej grupie materiałów wyodrębniono dwie klasy ceromery i inteligentne materiały złożone ( smart composite). Termin ceromer oznacza ceramicznie zoptymalizowany polimer. Został on wprowadzony dla podkreślenia opracowania nowego nieorganiczno-organicznego kopolimeru ulepszającego właściwości mechaniczne materiału złożonego (przykładem takiego materiału jest Tetric Ceram). Nazwę inteligentne materiały złożone wprowadzono z chwilą opracowania materiału Ariston phc uwalniającego jony fluorkowe, hydroksylowe i wapnia przy spadku ph środowiska poniżej 5,5 (źródłem uwalnianych fluorków jest szkło barowo-glinowo-fluorokrzemowe i trójfluorek iterbu wchodzące w skład wypełniacza). Materiały złożone stosowane są w połączeniu z cementami szkło-jonomerowymi w estetycznych odbudowach metodą kanapkową, jednak u młodszych dzieci trudno uzyskać dobrą współpracę i izolację od wilgoci. Fuks i wsp. (12) ocenili radiologicznie wypełnienia z materiału złożonego Z 100, Vitremeru i amalgamatu. Chociaż po upływie 2 lat wypełnienia z materiału złożonego miały lepszy wygląd powierzchni i dostosowanie barwy niż z modyfikowanego żywicą cementu szkło-jonomerowego, to wykazały więcej uszkodzeń przy brzegu przyszyjkowym (47%) niż z Vitremeru (13%) i amalgamatu (11%). Ocenione przez Cuhna (8) wypełnienia w ubytkach klasy I zębów mlecznych trzonowych z materiału złożonego TPH Spectrum założone u dzieci w wieku 5-8 lat wykazały po 2,5 latach stan idealny w 82% (32/39), zaś pozostałe wymagały niewielkiej korekty. Attin i wsp. (1) ocenili wypełnienia klasy II z kompomeru Compoglass i hybrydowego materiału złożonego TPH-Spectrum. Po upływie 3 lat skumulowane odsetki powodzeń wypełnień z tych materiałów były zbliżone i wynosiły odpowiednio 79,5% i 85,8%. Burke i wsp. (3) zbadali wypełnienia z materiału złożonego Pertac II założone u małych dzieci (w wieku 39 miesięcy) we wszystkich klasach ubytków. Zaobserwowali po upływie roku 94% idealnie zachowanych wypełnień bez oznak próchnicy wtórnej. Z kolei Hickel i wsp. (16) ocenili odsetek niepowodzeń wypełnień z amalgamatu, cementu szkło-jonomerowego, kompomeru i materiału złożonego założonych w zębach narażonych na znaczne obciążenie zgryzowe. Wynosił on dla amalgamatu 35,3%, cementu szkło-jonomerowego 398

2006, LIX, 6 Materiały do wypełnień zębów mlecznych 25,8%, kompomeru 11%, a dla materiału złożonego 15%. Ormocery Ormocery (ormocers) składają się z trzech składowych warunkujących ich właściwości, tj. z organicznych polimerów (zapewniających twardość i własności optyczne), ceramiki (decydującej o stabilności termicznej i chemicznej) i polisiloksanów (warunkujących elastyczność). Charakteryzują się biokompatybilnością, małym skurczem polimeryzacyjnym, dobrymi parametrami wytrzymałościowymi i wiązaniem adhezyjnym do tkanek zęba. Mają zastosowanie do odbudowy wszystkich klas ubytków, estetycznej rekonstrukcji koron oraz naprawy wypełnień z materiałów złożonych i ceramicznych (9, 15). Nie znaleziono doniesień o ich trwałości w zębach mlecznych. Dane z piśmiennictwa wskazują na znaczne niezaspokojenie potrzeb leczniczych w uzębieniu mlecznym. W skali kraju przeciętnie 3-letnie dziecko z 2,9 zębami dotkniętymi próchnicą ma wyleczone 0,1 zęba (37), co stanowi 3% zaspokojenia potrzeb leczniczych. Przyczyną tego może być zarówno brak troski rodziców o stan uzębienia dziecka jak również niechęć lekarza do leczenia małego pacjenta. Leczenie dziecka jest na ogół przeprowadzane po dokładnej konsultacji z rodzicami dziecka. Tickle i wsp. (33) dokonali analizy postawy rodziców w Wielkiej Brytanii wobec leczenia zębów mlecznych. Wykazali, że rodzice dziecka z ubytkiem próchnicowym w zębie mlecznym bez objawów bólowych w przeważającej większości 60,8% decyzję o wypełnianiu pozostawiali lekarzowi, 32,7% z nich preferowała okresową kontrolę zmiany, tylko 6,2% żądała wypełnienia, a pozostali (0,3%) nie mieli zdania. W przypadku dziecka z ubytkiem próchnicowym powodującym dolegliwości bólowe również większość rodziców decyzję o podjęciu leczenia pozostawiała lekarzowi 65,9%, preferowało odbudowę zęba 12,5%, eliminację objawów i okresową kontrolę zęba 12,0%, ekstrakcję w znieczuleniu ogólnym 5,1%, a w miejscowym 4,0% i tylko nieliczni nie wyrazili opinii (0,4%). Peretz i Ram (26) zbadali preferencje rodziców i dzieci dotyczące materiału do wypełnień zębów. Badaniu ankietowemu poddali 124 dzieci w wieku 4-12 lat (średnia wieku 7,3±2,4 lat) i ich rodziców. Rodzice preferowali materiały w kolorze zęba 48%, amalgamat 40%, a pozostali 12% nie mieli zdania. Decyzja rodziców dotycząca wyboru materiału wypełniającego była głównie uwarunkowana troskę o oddziaływanie materiału na stan zdrowia dziecka 81%, trwałością materiału 76% oraz względami estetycznymi 50%. Ponad 1/3 dzieci młodszych (4-6-letnie) wybierała srebrny materiał do wypełnień amalgamat 39%, a materiał w kolorze zęba 30%. Pozostałe dzieci (31%) nie podały preferencji. Dzieci starsze (7-12-letnie) w większości wybierały materiał w kolorze zęba 67%, a amalgamat tylko 4%, pozostałe dzieci 27% nie miały zdania w tej sprawie. Czynnikami wpływającymi na wybór materiału do wypełnień u dzieci młodszych były preferencja rodziców 43%, wypełnienie ma być widoczne 30%, estetyka 25% i trwałość 2%, a u dzieci starszych dominowały względy estetyczne 67% w odniesieniu do wyboru rodziców 27% i dostrzegalności wypełnienia 3%. Od kilku lat dostępne są kompomery w różnych kolorach przeznaczone do wypełnień w zębach mlecznych (Twinky Star, MagicFil). Cieszą się one popularnością, gdyż możliwość wyboru koloru materiału wypełniającego pozwala na współuczestnictwo dzieci w procesie leczenia próchnicy (6, 20, 38). Duża gama 399

U. Kaczmarek Czas. Stomatol., kolorów (kolory tęczy) i efekt połysku materiału zachęca dzieci do leczenia stomatologicznego. Buerkle i wsp. (2) zbadali stosowanie poszczególnych rodzajów materiałów do wypełnień trzonowych zębów mlecznych w stomatologicznych uczelniach europejskich. Badaniem ankietowym objęli 90 uczelni z różnych krajów, które podzielili na następujące grupy: zachodnie Austria, Belgia, Francja, Irlandia, Szwajcaria, Wielka Brytania; niemieckie; północne Dania, Finlandia, Islandia, Norwegia, Szwecja; południowe Hiszpania, Malta, Włochy, Turcja i wschodnie Bułgaria, Czechy, Estonia, Litwa, Łotwa, Polska, Rosja, Rumunia, Serbia, Słowacja, Słowenia, Ukraina, Węgry. Preferowanymi materiałami do odbudowy zębów mlecznych w uczelniach zachodnich były podobnie często kompomer (33,4%) i amalgamat (33,3%), w niemieckich zdecydowanie kompomer (65,7%), w północnych cement szkło-jonomerowy (42,9%), w południowych z równą częstością (ok. 23%) amalgamat, cement szkło-jonomerowy, kompomer i materiał złożony, a w uczelniach wschodnich amalgamat (35%) oraz cement szkło-jonomerowy i kompomer (po 25%). W poszczególnych grupach uczelni zróżnicowane było nauczanie na temat alternatywnego dla amalgamatu materiału do odbudowy zębów mlecznych trzonowych. Szczegółowe dane zamieszczono w tabeli I. Wynika z nich, że kompomer jest uznawany za materiał alternatywny dla amalgamatu przez większość uczelni niemieckich oraz uczelni zaliczonych do grupy południowej, północnej, wschodniej i około połowy uczelni grupy zachodniej. Również w większości uczelni z północ- T a b e l a I. Nauczanie o alternatywnych dla amalgamatu materiałach do wypełnień zębów mlecznych trzonowych w uczelniach europejskich (cyt. wg 2) Alternatywny materiał dla amalgamatu Grupy uczelni Zachodnia (%) Niemiecka (%) Północna (%) Południowa (%) Wschodnia (%) c. szkło-jonomerowy 24 24 71 69 75 kompomer 48 72 57 62 56 materiał złożony 24 48 43 54 15 Alternatywny materiał dla amalgamatu w pewnych warunkach Brak alternatywnego materiału dla amalgamatu c. szkło-jonomerowy 38 38 29 15 20 kompomer 38 17 14 23 25 materiał złożony 33 38 14 15 45 c. szkło-jonomerowy 29 28 15 5 kompomer 10 10 8 10 materiał złożony 29 7 14 15 20 Brak decyzji c. szkło-jonomerowy 10 10 0 kompomer 5 0 29 8 5 materiał złożony 14 7 29 15 20 400

2006, LIX, 6 Materiały do wypełnień zębów mlecznych nej, południowej i wschodniej części Europy za alternatywny materiał uznawano cement szkło-jonomerowy, a materiał złożony w około 50% uczelniach niemieckich i grupy południowej. Guelmann i wsp. (14) ocenili nauczanie dotyczące materiałów stosowanych do odbudowy ubytków trzonowych zębów mlecznych w 63 uczelniach Stanów Zjednoczonych i Kanady. Z uzyskanych przez nich danych wynika, że amalgamat nadal jest stosowany do wypełnień ubytków klasy I i II, chociaż hybrydowe materiały złożone i kompomery zyskują także popularność. Odpowiedź na pytanie jakie faktycznie materiały do wypełnień zębów mlecznych są stosowane w codziennej praktyce wynika z kilku opublikowanych prac. W krajach skandynawskich w latach 90 XX wieku, w wyniku debat nad możliwym szkodliwym działaniem rtęci uwalnianej z amalgamatu, ministerstwa zdrowia zaleciły ograniczenia w stosowaniu tego materiału. Doprowadziło to do radykalnych zmian w lecznictwie stomatologicznym. Z pracy Forss i Widstrom (11) wynika, że w Finlandii do odbudowy zębów mlecznych w 1992 roku najczęściej używano cementu szkło-jonomerowego (85,1%), a w dalszej kolejności cermetu (8,4%) i amalgamatu (6,5%). Po upływie 5 lat wraz z rozwojem materiałów stomatologicznych uległa zmianie preferencja najczęściej używanym materiałem stał się modyfikowany żywicą cement szkło-jonomerowy (57,8%), rzadziej stosowanym konwencjonalny cement szkło-jonomerowy (38,6%), całkowicie zaprzestano wykonywania wypełnień amalgamatowych, a zaczęto stosować materiały złożone (3,6%). W Szwecji w latach 90 ubiegłego stulecia u dzieci w wieku 3-8 lat najczęściej stosowanym materiałem był kompomer 32%, a w następnej kolejności cement szkło-jonomerowy 26%, wzmocniony cement tlenkowocynkowo-eugenolowy 23%, amalgamat 4% i materiał złożony 3% (36). Pair i wsp. (25) przeprowadzili badania ankietowe stomatologów w Kalifornii dotyczące stosowania materiałów do wypełnień ubytków klasy II w zębach mlecznych trzonowych. Stwierdzili, że materiałem z wyboru dla 57% respondentów był amalgamat, a dla pozostałych materiał złożony 29%, cement szkło-jonomerowy 5%, kompomer 6% oraz korony stalowe 1%. Głównymi przyczynami stosowania materiału złożonego była preferencja pacjenta (86%) i dobra estetyka (78%). Natomiast w Anglii najczęściej stosowanym materiałem do wypełnień pierwszych i drugich mlecznych zębów trzonowych jest cement szkło-jonomerowy (odpowiednio w 61% i 55%) (24). Z pracy Trana i Messera (34) wynika, że specjaliści w zakresie stomatologii dziecięcej i stomatolodzy leczący dzieci w ramach ogólnej praktyki stomatologicznej preferowali inne materiały do wypełnień zębów mlecznych. Specjaliści preferowali modyfikowany żywicą cement szkło-jonomerowy, kompomer i materiał złożony, zaś stomatolodzy ogólni konwencjonalny cement szkło-jonomerowy. W piśmiennictwie brak jest wyczerpujących danych dotyczących materiałów stosowanych do odbudowy zębów mlecznych u dzieci polskich. Podsumowanie Podsumowując rezultaty opublikowanych badań można sformułować następujące sugestie dotyczące wyboru alternatywnego dla amalgamatu materiału do wypełnień mlecznych zębów trzonowych: konwencjonalne cementy szkło-jonomerowe można stosować w małych ubytkach nie narażonych na zbyt duże siły zgryzo- 401

U. Kaczmarek Czas. Stomatol., we oraz kiedy przewiduje się eksfoliację zęba w okresie do 2 lat, cementy szkło-jonomerowe modyfikowane żywicą są odpowiednim materiałem do wypełnień na okres 3-4 lat, kompomery są lepszym materiałem alternatywnym przy niskim i umiarkowanym ryzyku próchnicy, lecz wymagają okresowej kontroli pod kątem rozwoju próchnicy wtórnej i starcia, materiały złożone, zwłaszcza kondensowalne, zapewniają dobry rezultat w okresie kilku lat pod warunkiem dobrej współpracy pacjenta w czasie wypełniania ubytków. Piśmiennictwo 1. Attin T., Opatowski A., Meyer C., Zingg- Meyer B., Buchalla W., Monting J. S.: Three-year follow up assessment of Class II restorations in primary molars with a polyacid-modified composite resin and a hybrid composite. Am. J. Dent., 2001, 14, 3, 148-152. 2. Buerkle V., Kuehnisch J., Guelmann M., Hickel R.: Restoration materials for primary molars-results from a European survey. J. Dent., 2005, 33, 4, 275-281. 3. Burke F. J., Crisp R. J., Bell T. J., Healy A., Mark B., McBirnie R., Osborne-Smith K. L.: One-year retrospective clinical evaluation of hybrid composite restorations placed in United Kingdom general practices. Quintessence Int., 2001, 32, 4, 293-298. 4. Cho S., Cheng A. C.: A review of glass-ionomer restorations in the primary dentition. J. Can. Dent. Assoc., 1999, 65, 9, 491-495. 5. Croll T. P.: Alternatives to silver amalgam and resin composite in pediatric dentistry. Quintessence Int., 1998, 29, 11, 697-703. 6. Croll T. P., Helpin M. L., Donly K. J.: Multi-colored dual-cured compomer. Pediatr. Dent., 2004. 26, 3, 273-276. 7. Croll T. P., Bar-Zion Y., Segura A., Donly K. J.: Clinical performance of resin-modified glass ionomer cement restorations in primary teeth. A retrospective evaluation. J. Am. Dent. Assoc., 2001, 132, 8, 1110-1115. 8. Cunha R. F.: A thirty months clinical evaluation of a posterior composite resin in primary molars. J. Clin. Pediatr. Dent., 2000, 24, 2, 113-115. 9. Dorter C., Yildiz E., Gomec Y., Erdilek D.: Abrasive effect of brushing on ormocers following acid conditioning. Dent. Mater. J., 2003, 22, 4, 475-481. 10. Duggal M. S., Toumba K. J., Sharma N. K.: Clinical performance of a compomer and amalgam for the interproximal restoration of primary molars: a 24-month evaluation. Br. Dent. J., 2002, 193, 6, 339-342. 11. Forss H., Widstrom E.: The post-amalgam era: a selection of materials and their longevity in the primary and young permanent dentition. Int. J. Pediatr. Dent., 2003, 13, 3, 158-164. 12. Fuks A. B., Araujo F. B., Osorio L. B., Hadani P. E., Pinto A. S.: Clinical and radiographic assessment of Class II esthetic restorations in primary molars. Pediatr. Dent., 2000, 22, 6, 479-485. 13. Grzesiak I.: Wieloczynnikowa analiza uwarunkowań próchnicy wczesnej u dzieci. Praca doktorska. AM Wrocław, 2004. 14. Guelmann M., Mjor I. A., Jerrell G. R.: The teaching of Class I and II restorations in primary molars: a survey of North America dental school. Pediatr. Dent., 2001, 23, 5, 410-414. 15. Helvatjoglu-Antoniades M., Kalinderis K., Pedulu L., Papadogiannis Y.: The effect of pulse activation on microleakage of a packable composite resin and two ormocers. J. Oral Rehabil., 2004, 31, 11, 1068-1074. 16. Hickel R., Kaaden C., Paschos E., Buerkle V., Garcia-Godoy F., Manhart J.: Longevity of occlusally-stressed restorations in posterior primary teeth. Am. J. Dent., 2005, 18, 3, 198-211. 17. Hickel R., Voss A.: A comparison of glass cement and amalgam restorations in primary molars. J. Dent. Child., 1990, 57, 3, 184-188. 18. Hubel S., Mejare I.: Conventional versus resin-modified glass-ionomer cement for Class II restorations in primary molars. A 3-year clinical study. Int. J. Pediatr. Dent., 2003, 13, 1, 2-8. 19. Itota T., Al-Naimi O. T., Carrick T. E., Yoshiyama M., McCabe J. F.: Fluoride release and neutralizing effect by resin-based materials. Oper. Dent., 2005, 30, 4, 522-527. 20. Kaczmarek U., Grzesiak I.: Preferencje dzieci dotyczące barwy materiału wypełniającego. Mag. Stomat., 2004, 14, 11, 80-81. 402

2006, LIX, 6 Materiały do wypełnień zębów mlecznych 21. Kavvadia K., Kakaboura A., Vanderas A. P., Papagiannoulis L.: Clinical evaluation of a compomer and an amalgam primary teeth class II restorations: a 2-year comparative study. Pediatr. Dent., 2004, 26, 3, 245-250. 22. Kramer N., Frankerberger R.: Clinical performance of a condensable metal-reinforced glass-ionomer cement in primary molars. Br. Dent. J., 2001, 190, 6, 317-321. 23. Mjor I. A., Dahl J. E., Moorhead J. E.: Placement and replacement of restoration in primary teeth. Acta Odont. Scand., 2002, 60, 1, 25-28. 24. Milsom K. M., Tickle M., Blinkhorn A.: The prescription and relative outcomes of different materials used in general dental practice in the north west region of England to restore the primary dentition. J. Dent., 2002, 30, 2-3, 77-82. 25. Pair R. L., Udin R. D., Tanbonliong T.: Materials used to restore class II lesions in primary molars: a survey of California pediatric dentists. Pediatr. Dent., 2004, 26, 6, 501-507. 26. Peretz B., Ram D.: Restorative material for children`s teeth: preferences of parents and children. J. Dent. Child., 2002, 69, 3, 243 248. 27. Qvist V., Laurberg L., Paulsen A., Teglers P. T.: Longevity and cariostatic effects of everyday conventional glass-ionomer and amalgam restorations in primary teeth. Three-year results. J. Dent. Res., 1997, 76, 7, 1387-1396. 28. Qvist V., Laurberg L., Paulsen A., Teglers P. T.: Class II restorations in primary teeth: 7-year study on three resin-modified glassionomer cements and a compomer. Eur. J. Oral Sci., 2004, 112, 2, 188-196. 29. Qvist V., Teglers P. T., Manscher E.: Conventional and resin-stabilized glass-ionomer restorations in primary teeth. Preliminary results. J. Dent. Res., 1995, 74, 440. 30. Roberts J. F., Attari N., Sherriff M.: The survival of resin modified glass ionomer and stainless steel crown restorations in primary molars, placed in a specialist paediatric dental practice. Br. Dent. J., 2005, 198, 7, 427-431. 31. Scott J. M., Mahoney E. K.: Restoring proximal lesions in the primary dentition: is glass ionomer cement the material of choice? N. Z. Dent. J., 2003, 99, 3, 65-71. 32. Sunico M. C., Shinkai K., Katoh Y.: Two-year clinical performance of occlusal and cervical giomer restorations. Oper. Dent., 2005, 30, 3, 282-289. 33. Tickle M., Milsom K. M., Humphris G. M., Blinkhorn A. S.: Parental attitudes to the care of the carious primary dentition. Br. Dent. J., 2003, 195, 8, 451-455. 34. Tran L. A., Messer L. B.: Clinicians` choices of restorative materials for children. Aust. Dent. J., 2003, 48, 8, 221-232. 35. Welbury R. R., Shaw A. J., Murray J. J., Gordon P. H., McCabe F. M.: Clinical evaluation of paired compomer and glass ionomer restorations in primary molars: final results after 42 months. Br. Dent. J., 2000, 189, 2, 93-99. 36. Wendt L.-K., Koch G., Birkhed D.: Replacements of restorations in the primary and young permanent dentition. Swed. Dent. J., 1998, 22, 4, 149-155. 37. Wierzbicka M., Szatko F., Zawadziński M., Pierzynowska E., Strużycka I., Dybiżańska E., Iwanicka-Frankowska E.: Ogólnokrajowy Monitoring Zdrowia Jamy Ustnej i Jego Uwarunkowań. Ministerstwo Zdrowia, Zakład Stomatologii Zachowawczej AM w Warszawie, Katedra Higieny i Epidemiologii AM Łódź, 2002. 38. Vanhee T., Vanden Abbeele A., Shayegan A.: Twinky Star: dear parents, let s have a brand new coloured smile. Int. J. Paediat. Dent., 2003, 13, suppl.1, 15. Otrzymano: dnia 10.I.2006 r. Adres autorki: 50-425 Wrocław, ul. Krakowska 26. 403