Nowe propozycje leczenia próchnicy zębów mlecznych na podstawie piśmiennictwa

Transkrypt

1 Czas. Stomatol., 2010, 63, 10, Polish Dental Society Nowe propozycje leczenia próchnicy zębów mlecznych na podstawie piśmiennictwa New approach to treating dental caries in primary dentition review of literature Tamara Pawlaczyk-Kamieńska Z Katedry i Kliniki Stomatologii Dziecięcej UM im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu Kierownik: prof. dr hab. M. Borysewicz-Lewicka Summary Aim of the study: To present novel therapeutic options of managing carious primary teeth. Material and methods: Non-invasive methods of treating caries in the primary dentition have been described here as reviewed in literature. They follow proper pro-health concepts especially recommended in treating non-cooperative children. One-step treatment of deep carious lesions by incomplete excavation, and the Hall technique have also been described. Conclusion: The primary objective which determines the choice of the right treatment method when dealing with carious deciduous teeth is to retain a full set of teeth pending their exfoliation. KEYWORDS: caries treatment, primary teeth, Hall technique, partial caries removal Streszczenie Cel pracy: przedstawienie nowatorskiej terapeutycznej metody postępowania z zębami mlecznymi dotkniętymi chorobą próchnicową. Materiał i metody: na podstawie piśmiennictwa opisano nieinwazyjne metody leczenia próchnicy zębów mlecznych, zalecane przy braku współpracy pacjenta, oparte między innymi na przestrzeganiu prawidłowych zachowań prozdrowotnych. Omówiono również jednoetapową metodę częściowego opracowania głębokiego ubytku próchnicowego oraz technikę Hall. Podsumowanie: nadrzędnym celem decydującym o wyborze metody leczenia próchnicy zębów mlecznych jest zachowanie pełnego uzębienia, aż do fizjologicznej ich wymiany. HASŁA INDEKSOWE: leczenie próchnicy, zęby mleczne, technika Hall, częściowe usunięcie próchnicy Wstęp Leczenie próchnicy zębów mlecznych nadal stwarza wiele problemów. Z jednej strony często jest ono trudne, ze względu na brak współpracy ze strony dziecka bądź zgody rodziców, zaś z drugiej na dylematy dotyczące diagnostyki stanu miazgi oraz wyboru techniki opracowania ubytku, a także metod oraz materiałów stosowanych do odbudowy utraconych tkanek zęba. Zawsze pierwszym etapem postępowania stomatologicznego powinno być bardzo dokładne badanie podmiotowe i przedmiotowe. Szczególną uwagę należy zwrócić na określenie osobniczego ryzyka próchnicy w oparciu o istniejące czynniki wpływające aktualnie, a także możliwe w przyszłości, na rozwój tej choroby. W wywiadzie uwzględnić należy takie zachowania prozdrowotne, jak: rodzaj diety, higiena jamy ustnej, stosowanie związków fluoru oraz kontrola stomatologiczna. Na 638

2 2010, 63, 10 Leczenie próchnicy zębów mlecznych podstawie danych uzyskanych w czasie badania podmiotowego oraz klinicznego ustala się zindywidualizowany plan leczenia, który powinien uwzględniać zarówno potrzeby lecznicze dziecka jak i możliwość zaakceptowania zaproponowanego postępowania [3, 4, 8, 11]. Cel pracy Celem pracy było opisanie na podstawie piśmiennictwa nieinwazyjnej metody postępowania z zębami mlecznymi dotkniętymi chorobą próchnicową. Materiał i metody Tradycyjna metoda leczenia próchnicy zębów mlecznych polega na całkowitym usunięciu próchnicowo zmienionych tkanek z następowym wypełnieniem ubytku materiałem plastycznym. W przypadku ubytków wielopowierzchniowych bądź zębów leczonych endodontycznie zaleca się odbudowę zniszczonej korony zęba mlecznego za pomocą prefabrykowanej korony stalowej. W celu wykonania zabiegu w sposób jak najmniej bolesny dla dziecka można zastosować znieczulenie miejscowe [1]. Niekiedy jednak ograniczona współpraca ze strony małego pacjenta, a także brak zgody ze strony rodziców, nie pozwalają zrealizować przyjętego planu postępowania. W takich przypadkach, jeżeli badaniem klinicznym nie stwierdza się objawów patologicznych wymagających natychmiastowej interwencji, celem postępowania powinno być uniknięcie typowej terapii do czasu, kiedy dziecko będzie w stanie ją zaakceptować. Zaleca się zatem postępowanie nieinwazyjne, które umożliwi stopniowe przyzwyczajanie małego pacjenta do bardziej skomplikowanego leczenia, jakim będzie w przyszłości uszczelnianie bruzd czy opracowywanie ubytków próchnicowych. Celem tej metody jest zatem obniżenie ryzyka wystąpienia próchnicy poprzez wprowadzenie prawidłowych nawyków dietetycznych, regularnego i efektywnego szczotkowania zębów, stosowania fluoru w odpowiedniej postaci oraz regularnych kontrolnych wizyt u stomatologa. Istotą takiego działania jest ingerencja w biofilm płytki bakteryjnej [3, 4]. Kluczowym elementem nieinwazyjnego postępowania jest edukacja prozdrowotna. W tym celu należy rodzicom oraz dziecku udzielić (dostosowanego do wieku dziecka) instruktażu higieny jamy ustnej, który obejmie sposób szczotkowania zębów, a także wybór odpowiedniej szczoteczki i pasty do zębów. Poprzez skuteczne szczotkowanie zębów uzyskuje się nie tylko usunięcie płytki nazębnej z powierzchni zębów, ale również wpływ na jej metabolizm [3, 8, 9]. Niezbędnym elementem profilaktyki choroby próchnicowej jest także wykształcenie prawidłowych nawyków dietetycznych, w czym może być bardzo pomocne zastosowanie kalendarza żywieniowego. Pozwoli on na zanalizowanie dotychczas stosowanej diety, którą następnie należy omówić z rodzicami oraz zalecić ukierunkowane zmiany w sposobie odżywiania. Metoda nieinwazyjnego postępowania w przypadku próchnicy zębów mlecznych obejmuje również wykonywanie w warunkach gabinetu stomatologicznego, zabiegów profilaktycznych, takich jak: profesjonalne usunięcie złogów nazębnych oraz aplikację związków fluoru (np. w postaci lakieru fluorowego). Wizyty kontrolne, które mają na celu ocenę stanu uzębienia oraz higieny jamy ustnej, kontrolę stosowanej diety, wykonanie profesjonalnych zabiegów higienicznych i profilaktycznych należy wykonywać nie rzadziej niż co 3 miesiące. Celem tych wizyt jest także stop- 639

3 T. Pawlaczyk-Kamieńska Czas. Stomatol., niowe przyzwyczajanie pacjenta do gabinetu stomatologicznego i proponowanych procedur profilaktycznych, a w przyszłości leczniczych [3, 4, 8]. Program intensywnej profilaktyki może być stosowany tak długo, jak długo będzie przynosił oczekiwane rezultaty, tzn. dopóki nie wystąpią jakiekolwiek objawy patologiczne bądź do czasu gdy współpraca pacjenta umożliwi wykonanie leczenia tradycyjnego. Jest rzeczą oczywistą, szczególnie u młodszych dzieci, że w metodzie tej niezbędna jest współpraca i zaangażowanie rodziców. Należy mocno podkreślić, że powodzenie postępowania zapobiegawczego zależy głównie od nich poprzez dbanie o staranność i systematyczność wykonywania zabiegów higienicznych oraz rygorystyczne przestrzeganie zasad prawidłowej diety ze szczególnym uwzględnieniem unikania spożywania produktów kariogennych [3, 8]. Jeżeli współpraca ze strony dziecka umożliwia wykonanie zabiegu leczniczego, pojawiają się następne pytania jaką należy zastosować technikę opracowania ubytku próchnicowego, czy konieczne jest usunięcie całej próchnicowo zmienionej zębiny, a w końcu jakim materiałem odbudować ubytek? Celem leczenia próchnicy zębów mlecznych jest utrzymanie w jamie ustnej zęba bez objawów patologicznych, do czasu jego fizjologicznej wymiany. Uznając to założenie wydaje się, że głównie wskazane jest zachowanie zdrowej miazgi zęba. Tradycyjna metoda postępowania z chorobą próchnicową polega na całkowitym usunięciu zmienionych procesem patologicznym zmineralizowanych tkanek zęba z zachowaniem zdrowej, dobrze zmineralizowanej zębiny. W przypadku istnienia głębokiego ubytku próchnicowego, całkowite jego opracowanie związane jest z ryzykiem obnażenia miazgi. W celu zminimalizowania wystąpienia takiego powikłania zaleca się tzw. postępowanie dwuetapowe. Na pierwszej wizycie ubytek zostaje częściowo opracowany (z pozostawieniem próchnicowo zmienionej zębiny na jego dnie) i wypełniony opatrunkiem leczniczym. Na kolejnej wizycie (po 6-8 tygodniach), ubytek opracowuje się całkowicie. Liczne badania dowiodły, że pod szczelnym wypełnieniem czasowym dochodzi do zmniejszenia liczby bakterii próchnicotwórczych, remineralizacji pozostawionej zainfekowanej i zdemineralizowanej zębiny oraz odkładania zębiny reparacyjnej. W związku z tym uważa się, że ryzyko obnażenia miazgi podczas drugiego etapu opracowywania ubytku jest mniejsze [1, 4, 11, 14]. Faiborn i wsp. [2] dowiedli, że po częściowym usunięciu próchnicowo zmienionych tkanek i zastosowaniu pośredniego pokrycia miazgi znacznie obniża się liczba drobnoustrojów, zarówno tlenowych jak i beztlenowych. Autorzy leczyli zęby mleczne stosując technikę częściowego opracowania ubytku na pierwszej wizycie z aplikacją opatrunku leczniczego (cement glass-jonomerowy). Po upływie pięciu miesięcy wykonywano drugi etap leczenia, tzn. usunięcie opatrunku leczniczego oraz pozostawionej w czasie pierwszego zabiegu zmienionej próchnicowo zębiny, którą następnie analizowano pod kątem gatunku oraz liczebności drobnoustrojów. Wykazano znaczne obniżenie ich liczby. Podobne wyniki otrzymali również inni badacze [9, 10]. Maltz i wsp. [10] zaobserwowali reminalizację zębiny zajętej próchnicą i zahamowanie rozwoju choroby w zębie mlecznym. Biorąc pod uwagę powyższe wyniki badań oraz cel, którym jest uniknięcie rozwoju choroby i jej powikłań z jednej strony, z drugiej zaś skomplikowanego leczenia stomatologicznego (pulpotomia czy pulpectomia), można powiedzieć, że nie ma konieczności ponownego otwierania ubytku w celu jego całkowitego oczyszczenia. Niezbędnym natomiast 640

4 2010, 63, 10 Leczenie próchnicy zębów mlecznych warunkiem jest szczelność materiału odbudowującego. Na tych podstawach opiera się jednoetapowa technika częściowego usunięcia próchnicowo zmienionych tkanek. Metoda ta polega na całkowitym usunięciu próchnicowo zmienionej zębiny z bocznych ścian ubytku z pozostawieniem zainfekowanej tkanki na ścianie dokomorowej. Pozostawiona zdemineralizowana, zainfekowana zębina zostaje następnie szczelnie przykryta materiałem odbudowującym. Podczas opracowywania ubytku należy szczególnie zwrócić uwagę na usunięcie chorobowo zmienionej zębiny ze ścian bocznych, gdyż pozostawienie w tych miejscach tkanek próchnicowych mogłoby niekorzystnie wpływać na retencję wypełnienia oraz szczelność połączenia zmineralizowanych tkanek zęba z materiałem odbudowującym. Ważnym etapem, mającym wpływ na powodzenie zastosowanej metody leczenia, ma także technika aplikacji oraz rodzaj zastosowanego materiału odbudowującego, gdyż niezbędnym warunkiem jest szczelne wypełnienie ubytku, które zabezpiecza przed mikroprzeciekiem. Uzasadnieniem wprowadzenia tego sposobu leczenia jest zaobserwowane zakłócenie metabolizmu drobnoustrojów próchnicotwórczych, które dzięki szczelnemu wypełnieniu obumierają odizolowane od źródła pożywienia. Udowodniono, że proponowana jednoetapowa metoda częściowego usunięcia próchnicowo zmienionych tkanek jest techniką mało inwazyjną, nieskomplikowaną i dobrze tolerowaną przez małego pacjenta. [2, 4, 8-12]. Praca Riberio i wsp. [13] była poświęcona ocenie i porównaniu wyników dwóch jednoetapowych technik opracowania ubytku próchnicowego: metody całkowitego opracowania ubytku oraz metody częściowego usunięcia próchnicy. U dzieci w wieku 7-11 lat autorzy leczyli 48 zębów trzonowych mlecznych, w których rozpoznano głęboką próchnicę. Część zębów była leczona z zastosowaniem techniki całkowitego, a część za pomocą techniki częściowego usunięcia próchnicy (całkowite usunięcie próchnicowo zmienionych tkanek z połączenia szkliwno-zębinowego i częściowe z pozostałej jamy ubytku). Po około roku od zabiegu, tuż przed okresem fizjologicznej wymiany uzębienia, 40 leczonych zębów usunięto (po 20 z każdej grupy) i oceniono radiologicznie oraz za pomocą mikroskopu elektronowego pod kątem retencji i szczelności brzeżnej materiału, a także stanu miazgi. Wyniki badań nie wykazały istotnej różnicy pomiędzy obiema grupami, tzn. nie stwierdzono różnic pomiędzy dwoma zastosowanymi metodami leczenia [13]. Kolejnym zagadnieniem związanym z leczeniem próchnicy zębów mlecznych jest właściwa odbudowa zmineralizowanych tkanek zęba utraconych w wyniku choroby. Stosowane materiały mają rekonstruować utracone tkanki, szczelnie wypełnić ubytek, ale przy tym nie mogą ograniczać fizjologicznego rozwoju układu stomatognatycznego. Duże trudności stwarzają przede wszystkim zęby z ubytkami obejmującymi kilka powierzchni oraz zęby leczone endodontycznie. Jak dotąd, w tych przypadkach, najbardziej efektywnym, zapewniającym największą trwałość, choć nieestetycznym sposobem odbudowy zębów mlecznych są prefabrykowane korony stalowe [1]. Tradycyjne standardy postępowania w przypadku stosowania koron stalowych obejmują: zastosowanie znieczulenia miejscowego (ze względu na konieczność pracy w okolicy miękkich tkanek znieczulenie zaleca się również przy opracowywaniu zębów leczonych endodontycznie), usunięcie chorobowo zmienionego szkliwa i zębiny, wypełnienie ubytku cementem szkło-jonomerowym, odpowiednie przygotowanie zarówno korony klinicznej jak 641

5 T. Pawlaczyk-Kamieńska Czas. Stomatol., i korony stalowej oraz osadzenie ich na cemencie szkło-jonomerowym. W pierwszym etapie preparacji zęba trzonowego należy ściąć powierzchnię żującą o około 1,5 mm, a następnie oszlifować ściany osiowo (przygotowana korona musi mieć zbieżne ściany, aby możliwe było osadzenie na niej korony stalowej). Właściwy jej rozmiar dobiera się na podstawie szerokości mezjalno-dystalnej opracowanego zęba. Po odpowiednim docięciu, dopasowaniu i wypolerowaniu uzupełnienia umocowuje się je cementem szkło-jonomerowym. Taka odbudowa utraconych zmineralizowanych tkanek zęba obejmująca dwie lub więcej powierzchni jest trwała. Jednak zabieg jest pracochłonny dla lekarza i wymaga dużej cierpliwości ze strony pacjenta [15]. Nowatorską, a zarazem mniej skomplikowaną, zmodyfikowaną metodą leczenia próchnicy trzonowych zębów mlecznych z zastosowaniem stalowych koron prefabrykowanych jest technika Hall. W metodzie tej nie zaleca się jakiegokolwiek opracowania korony klinicznej zęba. Zmineralizowane tkanki zęba objęte procesem chorobowym pozostawia się. Nie preparuje się również ścian korony klinicznej (ani ścian osiowych, ani powierzchni żującej). Z ubytku należy usunąć resztki pożywienia. Metoda polega na osadzeniu za pomocą cementu szkło-jonomerowego wcześniej przygotowanej, w sposób tradycyjny, korony stalowej. Oczywiście technikę tę można zastosować tylko wtedy, gdy dany ząb nie jest przyczyną dolegliwości bólowych oraz gdy badaniem klinicznym czy radiologicznym nie stwierdza się zmian patologicznych. Aby zminimalizować ryzyko aspiracji korony stalowej, dziecko podczas zabiegu powinno przebywać w pozycji siedzącej. Należy przygotować odpowiedni rozmiar uzupełnienia, tzn. korona stalowa musi pokrywać wszystkie guzki korony klinicznej, dokładnie przylegać do jej ścian bocznych, a podczas kontroli w jamie ustnej nie powinna przekroczyć równika zęba (w tym miejscu powinna nieco sprężynować, nie osiągając właściwego, ostatecznego położenia). Jeżeli jednak uzupełnienie zostanie przypadkowo osadzone, jego usunięcie może być niemożliwe. W przypadku gdy przestrzeń pomiędzy zębami jest zbyt wąska i uniemożliwia założenie korony stalowej, wówczas zabieg należy odroczyć do następnej wizyty, a tymczasem zastosować elastyczne separatory ortodontyczne. Przed zacementowaniem uzupełnienia, zarówno koronę kliniczną jak i koronę stalową należy opłukać oraz wysuszyć. W przypadkach, gdy ubytek próchnicowy jest głęboki, przed osadzeniem korony można go wypełnić materiałem cement szkło-jonomerowy. Następnie koronę wypełnia się lutującym cementem szkło-jonomerowym i osadza na zębie prosząc pacjenta o zagryzienie, co spowoduje prawidłowe wprowadzenie korony na ostateczne miejsce. Dziecko powinno wykonać tę czynność samodzielnie i zdecydowanie. Jeżeli jednak odmawia zagryzienia, powinien osadzić ją lekarz poprzez dociśnięcie palcami. Po związaniu materiału lutującego należy dokładnie usunąć jego nadmiary. [5-7]. Technika Hall jest metodą innowacyjną w dwóch aspektach: korony prefabrykowane osadzane są bez konieczności podania znieczulenia i bez preparacji zęba, z kolei zmienione próchnicowo tkanki zęba nie zostają usunięte, ale osłania się je cementem szkło-jonomerowym oraz koroną stalową, odizolowując je od środowiska jamy ustnej [5-7]. Technika Hall opiera się na założeniu, że proces próchnicowy może zostać spowolniony, zahamowany bądź nawet zatrzymany poprzez odizolowanie, kolonizujących tkanki zęba próchnicotwórczych drobnoustrojów od środowiska jamy ustnej, czyli od aktywnego biofilmu płytki nazębnej [2, 8, 11]. Nie 642

6 2010, 63, 10 Leczenie próchnicy zębów mlecznych jest zatem wymagane całkowite opracowanie ubytku, usunięcie zainfekowanej zębiny. Niezbędne jest natomiast założenie szczelnego wypełnienia, hamującemu odżywianie. Powodzenie techniki Hall zależy od zahamowania procesu próchnicowego. Można to osiągnąć dzięki dokładanemu osłonięciu pozostawionych tkanek za pomocą korony stalowej. Oczywiście w przypadku, gdy odbudowa zęba nie jest szczelna, drobnoustroje mogą się namnażać, zaś proces próchnicowy postępować [2, 6, 7]. Technika Hall nie wymaga jakiegokolwiek opracowania zęba mlecznego. Nie redukuje się również powierzchni żującej (w odróżnieniu od tradycyjnej metody osadzania prefabrykowanych koron stalowych). W związku z tym, takie uzupełnienia są przyczyną przedwczesnych kontaktów z zębami sąsiednimi, a przez to również podwyższenia wysokości zwarcia. Korony stalowe osadzone na drugich zębach trzonowych mlecznych podnoszą wysokość zwarcia nieco więcej niż korony na pierwszych zębach trzonowych. Jednakże z badań Hall, twórcy techniki, wynika, że zwykle w przeciągu miesiąca następuje wyrównanie zwarcia. W badaniach Innes i wsp. [5-7] wykonano zabiegi z użyciem ponad 120 koron stalowych stosując technikę Hall. Z wywiadu ukierunkowanego na występowanie niepożądanych objawów, których przyczyną mogły być zbyt wysokie uzupełnienia, wynikało, że żadne z dzieci nie skarżyło się na takie nieprawidłowości, jak zaburzenie zwarcia, trudności w jedzeniu czy też dysfunkcje stawu skroniowo-żuchwowego [5-7]. Badania Evans i wsp. [cyt. wg 6, 7] oraz Innes i wsp. [5-7] wykazały, że leczenie z zastosowaniem techniki Hall jest dobrze akceptowane zarówno przez dzieci jak i ich rodziców, a także przez wykonujących te zabiegi lekarzy stomatologów. Podsumowanie Obecnie istnieje możliwość wyboru spośród wielu technik postępowania z zębami mlecznymi objętymi chorobą próchnicową. Niezależnie, która z metod leczenia zostanie wybrana, zawsze niezbędna jest współpraca rodziców, gdyż to w dużej mierze od nich zależy powodzenie leczenia. Konieczne są regularne wizyty kontrolne, których celem będzie ocena stanu uzębienia (ze szczególnym uwzględnieniem stanu i szczelności wypełnień czy uzupełnień), higieny jamy ustnej oraz edukacja prozdrowotna rodziców i dziecka. Takie postępowanie przyczyni się do obniżenia ryzyka próchnicy zębów i jej powikłań. Pozwoli na uniknięcie skomplikowanych zabiegów, często nieprzyjemnych i bolesnych, a także umożliwi wzrost akceptacji przez dziecko leczenia stomatologicznego. Przy podejmowaniu decyzji o wyborze metody leczenia próchnicy zębów mlecznych należy pamiętać, że nadrzędnym celem postępowania jest zachowanie pełnego uzębienia mlecznego, bez jakichkolwiek objawów patologicznych, aż do okresu fizjologicznej jego wymiany. Piśmiennictwo 1. Cameron A C, Widmer R P: Stomatologia dziecięca. Wydanie pierwsze polskie pod red. U. Kaczmarek. Wydawnictwo Medyczne Urban&Partner, Wrocław Faibourn D R, Chabeneau G T, Loesche W J: Effect if improved Dycal and URM on bacteria in deep caries lesion. JADA 1980, 100, 4: Foley J, Evans D, Blacwell A: Partial caries removal and cariostatic materials in carious primary molar teeth: a randomized controlled clinical trial. Br Dent J 2004, 197, 11:

7 T. Pawlaczyk-Kamieńska Czas. Stomatol., 4. Foley J: Alternative treatment strategies for carious primary teeth: an overview of the evidence. Eur Arch Paediatr Dent 2006, Jun, 7, 2: Innes N P, Evans D J, Stirrups D R: The Hall technique. Br Dent J 2008, 23, 205, 4: Innes N P, Evans D J, Stirrups D R: The Hall Technique; a randomized controlled clinical trial of a novel method of managing carious primary molars in general dental practice: acceptability of the technique and outcomes at 23 months. BMC Oral Health 2007, 20: Innes N P, Stirrups D R, Evans D J, Hall N, Legatte M: A novel technique using performed metal crowns for managing carious primary molars in general practice a retrospective analysis. Br Dent J 2006, 200, 8: Kidd E A: How clean must be a cavity before restoration? Caris Res 2004, 38, 3: Kreulen C M, de Soet J J, Weerheijm K L, van Amerogen W E: In vivo cariostatic effect of resin modified glass ionomer cement and amalgam on dentin. Caries Res 1997, 31, 5: Maltz M, Olivieira E F, Fontanella V, Carminatti G: Deep caries lesions after incomplete dentine caries removal: 40-month follow-up study. Caries Res 2007, 41, 6: Marchi J J, de Araujo F B, Froner A M, Sraffon L H, Nor J E: Indirect pulp capping in the primary dentition; a 4 year follow-up study. J Clin Pediatr Dent 2006, 31, 2: Pretty I A, Edgar W M, Higham S M: Detection of in vitro demineralization of primary teeth using quantitative light-induced fluorescence (QLF). Int J Paediatr Dent. 2002, 12: Riberio C C, Baraterii L N, Perdigao J, Baratieri N M, Ritter A V: Aclinical, radiographic and scanning electron microscopic evaluation of adhesive restorations on carious dentin in primary teeth. Quintesence Int 1999, 309: Thomson V, Ronald G, Curro F, Green W, Ship J: Treatment of deep carious lesion by incomplete excavation of partial removal. J Am Dent Assoc 2008, 139, 6: Żurowski M: Korony ze stali nierdzewnej jako metoda leczenia próchnicy uzębienia mlecznego. Pozn Stom , 23: Adress: Poznań, ul. Bukowska 70 Tel.: Fax: tamara_pawlaczyk@wp.pl Paper received 20 October 2010 Accepted 5 December