DANE UCZESTNIKA PROJEKTU

Podobne dokumenty
DANE UCZESTNIKA PROJEKTU

Euro-Konsult Sp. z o.o. ul. Namysłowska 8, pok Wrocław worclaw@euro-konsult.pl

/Data i godzina wpłynięcia formularza zgłoszeniowego/... FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY



KARTA ZGŁOSZENIOWA DANE UCZESTNIKA PROJEKTU. Nie. Nie posiadam komórkowy Adres

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Deklaracja uczestnictwa w projekcie

Województwo Pomorskie Urząd Marszałkowski Województwa Pomorskiego

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE Rodzice super tacy od jutra idą do pracy

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Język angielski w powiecie zachodnim warszawskim twoja szansa

DEKLARACJA WYRAŻAJĄCA CHĘĆ UDZIAŁU W PROJEKCIE W CHARAKTERZE BENEFICJENTA

Projekt jest współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

I. DANE UCZESTNIKA/UCZESTNICZKI PROJEKTU

Projekt Tajemniczy Dolny Śląsk- nauczyciel edukacji regionalnej współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.

7.2.2 Wsparcie ekonomii społecznej

Projekt Matematyka logiczny wybór na przyszłość współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

CZŁOWIEK NAJLEPSZA INWESTYCJA. Załącznik nr. 6. Cz. 1 ZGŁOSZENIE PRACOWNIKA MIKROPRZEDSIEBIORSTWA

do projektu e-kompetentni

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

DEKLARACJA UCZESTNICTWA ORGANIZACJI W PROJEKCIE Centrum Inicjatyw Społecznych i Gospodarczych

1. DANE KANDYDATA NA UCZESTNIKA PROJEKTU

Powiat Chrzanowski. (imię i nazwisko) Zamieszkała(y)... (adres zameldowania)

FORMULARZ REKRUTACYJNY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DANE UCZESTNIKA

DEKLARACJA UCZESTNICTWA w Zadaniu pn. Modernizacja procesów i technik zarządzania zasobami ludzkimi w jednostkach samorządu terytorialnego

KARTA ZGŁOSZENIOWA PROJEKTU KSZTAŁCENIE ZAWODOWE - SZANSA NA PRZYSZŁOŚĆ

Deklaracja uczestnictwa w projekcie

INFORMACJE PODSTAWOWE:

Formularz zgłoszeniowy

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE WRAZ Z ZAKRESEM DANYCH OSOBOWYCH POWIERZONYCH DO ICH PRZETWARZANIA

FORMULARZ REKRUTACYJNY Projekt Aktywny mikroprzedsiębiorca. Poddziałanie PO KL

DANE OSOBOWE UCZESTNIKA PROJEKTU

Projekt Chcemy być aktywni współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Dane osobowe uczestnika projektu

Formularz zgłoszeniowy do udziału w projekcie: Radosne przedszkole- podążając za rozwojem dziecka

Karta zgłoszenia dziecka do oddziału przedszkolnego

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

KWESTIONARIUSZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Kompleksowy program rozwojowy Zespołu Szkół Specjalnych w Augustowie Nr WND-RPPD

Załącznik nr 1. DEKLARACJA UCZESTNICTWA I FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY SZKOŁY / PRZEDSZKOLA DO PROJEKTU

KARTA ZGŁOSZENIA. do udziału w projekcie. Innowacyjny uczeń

Deklaracja uczestnictwa w projekcie

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY udziału w projekcie Era przedsiębiorczości społecznej sosnowiecki inkubator Nr projektu UDA-POKL

Deklaracja uczestnictwa w projekcie pt. Jeleniogórskie Wzorce Konsultacji Społecznych nr umowy: UDA-POKL F16/13

ANKIETA REKRUTACYJNA. Wypełnia zgłaszający:

Data i miejsce urodzenia: dzień... miesiąc... rok.. w... woj... Dane kontaktowe:

Stowarzyszenie Klub Debata Decyzja Działanie ul. Rynek 76, Łagów Tel./ fax

Ja, niżej podpisana/y.. deklaruję udział w projekcie

Deklaracja uczestnictwa w projekcie

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DANE UCZESTNIKA

DEKLARACJA UCZESTNICTWA w Zadaniu pn. Wsparcie dla procesów dotyczących planowania w obszarach funkcjonalnych

Projekt Zintegrowany Program Rozwoju Uniwersytetu Przyrodniczego w Lublinie - nr POWR Z232/17 ZAKRES DANYCH DO SL2014. kobieta.

ANKIETA ZGŁOSZENIOWA DO UDZIAŁU W PROJEKCIE

FORMULARZ REKRUTACYJNY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE WIELKOPOLSKI OŚRODEK EKONOMII SPOŁECZNEJ II DLA OSÓB PRAWNYCH

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU

Kwestionariusz rekrutacyjny do udziału w Projekcie

Karta zgłoszenia i udziału

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Projekt Zintegrowany Program Rozwoju Uniwersytetu Przyrodniczego w Lublinie - nr POWR Z232/17 Załącznik 3 ZAKRES DANYCH DO SL2014.

Deklaracja uczestnictwa w projekcie

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE WORTAL TRANSFERU WIEDZY. Dane podstawowe uczestnika projektu

Ja niżej podpisany/a deklaruję swój udział (imię i nazwisko, nr PESEL)

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do projektu w ramach działania RPO nr 8.5 p.n. Poprawa jakości kształcenia oraz dostosowanie nauczania do potrzeb rynku pracy

Deklaracja uczestnictwa w projekcie Aktywizacja? Podejmuję wyzwanie! Oświadczam, że spełniam kryteria uczestnictwa w projekcie tj.

I. Dane uczestnika projektu- Nauczyciel

FORMULARZ ZGŁOSZENIA OSOBY FIZYCZNEJ DO UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

KWESTIONARIUSZ. mężczyzna. Stan cywilny Seria i nr dowodu osobistego PESEL Nr domu.nr lokalu Miejscowość

Zadanie 5 Program szkoleń i staży dla niepełnosprawnych studentów z UG ANKIETA REKRUTACYJNA

Człowiek najlepsza inwestycja. FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY - PRACOWNIK SZKOŁY,,Wirtualna szkoła dostępna szkoła. Dane uczestnika.

Formularz zgłoszeniowy nauczyciela do projektu Kompetencje Kluczowe w Szkole w Sadowiu

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

Formularz zgłoszeniowy

Prosimy o wypełnienie wszystkich pół formularza czytelnie, drukowanymi literami.

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU PODKARPACIE STAWIA NA ZAWODOWCÓW rok szkolny 2012 / 2013

DEKLARACJA UCZESTNICTWA w projekcie,,droga do Aktywności

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIA UDZIAŁU W PROJEKCIE - nauczyciel

Formularz zgłoszeniowy Projekt: RAZEM! inicjatywy z obszaru ekonomii społecznej

4 Działanie, w ramach którego realizowany jest projekt: 10.3 Doskonalenie zawodowe

DANE OSOBOWE. pomaturalne. Tuczna. Zwierzyniec Miejsce zamieszkania

DANE UCZESTNIKA PROJEKTU

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Projektu,,Krok do aktywności

DEKLARACJA UDZIAŁU PROJEKCIE OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Zawodowe i społeczne perpetuum mobile niepełnosprawnych w rodzinach

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU PODKARPACIE STAWIA NA ZAWODOWCÓW rok szkolny 2012 / 2013

WYPEŁNIA PRZYJMUJĄCY

Zgłoszenie uczestnika projektu:

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Projekt,,Bliżej rynku pracy "

podstawowe gimnazjalne ...

Formularz zgłoszeniowy do projektu Naukowe Przedszkole w Kielcach

I. DANE UCZESTNIKÓW/UCZESTNICZEK PROJEKTU (proszę uzupełnić CZYTELNIE DRUKOWANYMI LITERAMI): Lp. Nazwa. Płeć Kobieta Mężczyzna

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU PODKARPACIE STAWIA NA ZAWODOWCÓW rok szkolny.

DOKUMENTY REKRUTACYJNE DO PROJEKTU

Transkrypt:

Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji /Data i godzina wpłynięcia formularza zgłoszeniowego/... I. DANE PROJEKTU KARTA ZGŁOSZENIA Lp. Nazwa 1. Tytuł projektu Niepełnosprawni sprawni w pracy 2. Priorytet, w ramach którego realizowany jest projekt Priorytet VII Promocja integracji społecznej 3. Działanie, w ramach którego realizowany jest projekt Działanie 7.4 Niepełnosprawni na rynku pracy 4. Nr projektu WND-POKL.07.04.00-12-015/12 II. DANE UCZESTNIKA PROJEKTU DANE OSOBOWE Imię (imiona) Nazwisko DANE UCZESTNIKA PROJEKTU Płeć K M PESEL Wykształcenie Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad osobą zależną Ulica Brak Podstawowe Gimnazjalne Ponadgimnazjalne Pomaturalne Wyższe Tak Nie Nr domu ADRES ZAMIESZKANIA/ DANE KONTAKTOWE DANE DODATKOWE III. Miejscowość Powiat Nr lokalu Kod pocztowy Obszar Obszar miejski Obszar wiejski Województwo Telefon kontaktowy stacjonarny lub komórkowy Adres e-mail Status osoby na rynku w chwili przystąpienia do projektu KRYTERIA FORMALNE: Posiadam orzeczenie o niepełnosprawności symbol 05-R, 07-S Jestem osobą w wieku 16 64 lat TAK NIE Pozostaję bez zatrudnienia, w tym jestem zarejestrowany/a jako osoba bezrobotna, jestem zarejestrowany/a jako osoba poszukująca pracy jestem osobą pozostająca bez zatrudnienia Zamieszkuję na terenie powiatu nowosądeckiego TAK NIE Nie posiadam Nie posiadam Bezrobotny/a zarejestrowany/a w Urzędzie Pracy Tak Nie Nieaktywny/a zawodowo Tak Nie Zatrudniony/a Tak Nie Rolnik Samozatrudniony/a Zatrudniony/a w mikroprzedsiębiorstwie w tym Zatrudniony/a w małym przedsiębiorstwie Zatrudniony/a w średnim przedsiębiorstwie Zatrudniony/a w dużym przedsiębiorstwie Zatrudniony/a w administracji publicznej Zatrudniony/a w organizacji pozarządowej Niepełnosprawny/a Tak* proszę załączyć oświadczenie Nie Migrant Tak* proszę załączyć oświadczenie Nie Przynależność do mniejszości narodowej lub etnicznej Tak* proszę załączyć oświadczenie Nie

IV. KRYTERIA DODATKOWE: Miejsce zamieszkania na terenie wiejskim (na podstawie oświadczenia załącznik nr 4) waga 5 pkt TAK NIE Osoba długotrwale bezrobotne, tj. powyżej 24 m-cy (na podstawie oświadczenia załącznik nr 5) waga 5 pkt TAK NIE OŚWIADCZENIE 1. Zobowiązuję się do uczestnictwa we wszystkich zaplanowanych w ramach projektu działaniach i ze skorzystania wymaganej liczby godzin doradztwa/ szkoleń 2. Oświadczam, że zapoznałam/em się z Regulaminem rekrutacji i Regulaminem uczestnictwa w projekcie,,niepełnosprawni sprawni w pracy 3. Oświadczam, że zamieszkuję na terenie Powiatu Nowosądeckiego 4. Oświadczam, że zostałem/am poinformowana/ny, iż projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 5. Oświadczam, że wyrażam zgodę na udział we wszystkich badaniach ankietowych oraz w badaniu ewaluacyjnym (ankietowym), które odbędzie się 3 miesiące po zakończeniu udziału w projektu. 6. Oświadczam, że samodzielnie (z własnej inicjatywy) zgłaszam chęć uczestnictwa w projekcie. Uprzedzony o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą za przestępstwa przeciwko wiarygodności dokumentów zgodnie z art. 270 ustawy z dnia 06.06.1997 r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) i świadomy odpowiedzialności za podanie nieprawdziwych danych, oświadczam, że wykazane informacje są kompletne i zgodne ze stanem faktycznym. Komisja rekrutacyjna postanawia o: wpisaniu na wstępną listę rankingową i skierowaniu na rozmowę kwalifikacyjną z doradcą zawodowym niezakwalifikowaniu do udziału w Projekcie Liczba punktów preferencyjnych przyznanych uczestnikowi projektu: Nowy Sącz, dnia Podpisy członków Komisji rekrutacyjnej: przewodniczący/kierownik projektu członek/asystent Kierownika projektu członek/sp. ds. rekrutacji

OŚWIADCZENIE o miejscu zamieszkania Załącznik nr 4 do Regulaminu rekrutacji Ja.. oświadczam, że na dzień rekrutacji do projektu Niepełnosprawni sprawni w pracy moim miejscem zamieszkania jest/nie jest* miejscowość zlokalizowana na terenach wiejskich Powiatu Nowosądeckiego. Załącznik nr 5 do Regulaminu rekrutacji OŚWIADCZENIE o okresie pozostawania w rejestrze Powiatowego Urzędu Pracy Ja.. oświadczam, że na dzień rekrutacji do projektu Niepełnosprawni sprawni w pracy pozostaję zarejestrowany/a w urzędzie pracy przez okres dłuższy/krótszy* niż 24 miesiące jako osoba: bezrobotna, poszukująca pracy *niewłaściwe skreślić

Załącznik nr 3 do Regulaminu rekrutacji OŚWIADCZENIE O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W związku z przystąpieniem do projektu pn. Niepełnosprawni sprawni w pracy wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych. W związku z przystąpieniem do projektu pn. Niepełnosprawni sprawni w pracy oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1) administratorem moich danych osobowych jest Minister Infrastruktury i Rozwoju pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, 00-926 Warszawa. 2) podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz.U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki na podstawie art. 26 ust. 1 pkt 6, 10-12, 14 i 15 ustawy z dnia 6 grudnia 2006 r. o zasadach prowadzenia polityki rozwoju (Dz. U. z 2009 r. Nr 84, poz. 712, z późn. zm.), art. 47 ust. 3, art. 48 ust. 1, art. 60 lit. c, art. 66 ust. 2, art. 67 i art. 70 ust. 1 rozporządzenia Rady (WE) nr 1083/2006 z dnia 11 lipca 2006 r. ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego oraz Funduszu Spójności i uchylającego rozporządzenie (WE) nr 1260/1999 (Dz. Urz. UE L 210, z 31.07.2006, str. 25, z późn. zm.) oraz art. 40 ust. 2 lit. g rozporządzenia Komisji (WE) nr 1828/2006 z dnia 8 grudnia 2006 r. ustanawiającego szczegółowe zasady wykonania rozporządzenia Rady (WE) nr 1083/2006 ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego oraz Funduszu Spójności oraz rozporządzenia (WE) nr 1080/2006 Parlamentu Europejskiego i Rady w sprawie Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego (Dz. Urz. UE L 371, z 27.12.2006, str. 1, z późn. zm.).; 3) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Niepełnosprawni sprawni w pracy ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (POKL); 4) moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej Województwo Małopolskie - Wojewódzki Urząd Pracy w Krakowie, Plac na Stawach 1, 30-107 Kraków, beneficjentowi realizującemu projekt Powiat Nowosądecki, ul. Jagiellońska 33, 33-300 Nowy Sącz oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu. Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL, Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach POKL oraz specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL lub Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej kontrole w ramach POKL; 5) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 6) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. /Czytelny podpis uczestnika/

Załącznik nr 2 do Regulaminu rekrutacji DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Niepełnosprawni sprawni w pracy Ja, niżej podpisana/y.(imię i nazwisko) zam..., posiadający PESEL :. deklaruję chęć udziału w projekcie nr WND-POKL.07.04.00-12-015/12 pod nazwą Niepełnosprawni sprawni w pracy, w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet VII Promocja integracji społecznej Działanie 7.4 Niepełnosprawni na rynku pracy, współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego realizowanego przez Powiatowe Centrum Funduszy Europejskich w następującej formie wsparcia: Opracowanie Indywidualnego Planu Działań oraz wsparcie specjalistyczne umożliwiające staranie się o udział w Programie aktywizacji zawodowej. Jednocześnie oświadczam, że spełniam wymogi kwalifikacyjne związane z udziałem w projekcie, ponieważ: 1. Jestem osobą niepełnosprawną i posiadam orzeczenie o niepełnosprawności symbol 05-R, 07-S 2. Jestem osobą w wieku 16 64 lat 3. Pozostaję bez zatrudnienia, w tym jestem zarejestrowany/a jako osoba bezrobotna, jestem zarejestrowany/a jako osoba poszukująca pracy jestem osobą pozostająca bez zatrudnienia 4. Zamieszkuję na terenie powiatu nowosądeckiego Uprzedzony o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą za przestępstwa przeciwko wiarygodności dokumentów zgodnie z art. 270 ustawy z dnia 06.06.1997 r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) i świadomy odpowiedzialności za podanie nieprawdziwych danych, oświadczam, że wykazane informacje są kompletne i zgodne ze stanem faktycznym.

Oświadczenie o posiadaniu orzeczenia o niepełnosprawności Załącznik nr 6 do Regulaminu rekrutacji Ja niżej podpisany/a... Zamieszkały/a...... Legitymujący/a się dowodem osobistym... wydanym przez... Świadomy/a odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą oświadczam, że posiadam orzeczenie o niepełnosprawności: Stopień niepełnosprawności 1... Rodzaj niepełnosprawności... Wydane na okres...od dnia...do dnia...... (miejscowość, data)......... (czytelny podpis uczestnika) 1 Wypełnić w przypadku, gdy określono stopnień niepełnosprawności.