Praca oryginalna Endokrynol. Ped. 2015.14.2.51.37-46. Original Paer Pediatr. Endocrinol. 2015.14.2.51.37-46. Ocena wartości ciśnienia tętniczego u dzieci urodzonych z ciąż owikłanych cukrzycą ciążową Assessment of blood ressure in children exosed to gestational diabetes in utero 1 Małgorzata Wilk, 1 Anita Horodnicka-Józwa, 2 Piotr Molęda 1 Elżbieta Petriczko, 3 Krzysztof Safranow, 4 Hanna Chojnacka, 4 Elżbieta Gawrych, 1 Mieczysław Walczak 1 Klinika Pediatrii, Endokrynologii, Diabetologii, Chorób Metabolicznych i Kardiologii Wieku Rozwojowego, Pomorski Uniwersytet Medyczny, Szczecin, 2 Klinika Diabetologii i Chorób Wewnętrznych, Pomorski Uniwersytet Medyczny, Szczecin, 3 Zakład Biochemii Katedry Biochemii i Chemii Medycznej, Pomorski Uniwersytet Medyczny, Szczecin, 4 Klinika Chirurgii Dziecięcej i Onkologicznej, Pomorski Uniwersytet Medyczny, Szczecin Słowa kluczowe Cukrzyca ciążowa, nadciśnienie tętnicze, otyłość u dzieci Streszczenie Wstę. Dzieci ochodzące z ciąży owikłanej cukrzycą ciążową (GDM) mogą wykazywać zwiększone ryzyko rozwoju nadciśnienia tętniczego w rzyszłości. Celem racy była analiza wartości ciśnienia tętniczego u dzieci urodzonych z ciąż owikłanych cukrzycą ciążową. Materiał i metody. Gruę badaną stanowiło 50 dzieci urodzonych z ciąży owikłanej cukrzycą ciążową, gruę kontrolną 46 zdrowych dzieci z ciąży bez GDM. Z wywiadu lekarskiego i dokumentacji medycznej uzyskano dane dotyczące arametrów antroometrycznych matki rzed ciążą oraz rzebiegu ciąży. Oceniono wysokość i masę ciała, obwód talii i bioder, obliczono BMI dziecka ibmi matki.dokonano omiaru ciśnienia tętniczego, oznaczono stężenie glukozy i insuliny na czczo, wyznaczono wartości wskaźników HOMA2-IR, HOMA2-B, HO- MA2-S. Wyniki. Odsetek dzieci z nadwagą i otyłością w gruie badanej wyniósł 38%, w gruie kontrolnej 41% (=0,19). W gruie badanej wykazano istotnie wyższe wartości średniego ciśnienia skurczowego w orównaniu z gruą kontrolną (=0,02). Wyższe średnie ciśnienie skurczowe obserwowano u dzieci z nadwagą i otyłością w orównaniu ze szczułymi uczestnikami badania (grua badana =0,0002; grua kontrolna =0,008). Średnie ciśnienie roz- 1 Deartment of Pediatrics, Endocrinology, Diabetology, Metabolic Diseases and Cardiology of the Develomental Age, Pomeranian Medical University, Szczecin, 2 Deartment of Diabetology and Internal Medicine, Pomeranian Medical University, Szczecin, 3 Chair of Biochemistry and Medical Chemistry, Pomeranian Medical University, Szczecin, 4 Deartment of Pediatric Surgery and Oncology, Pomeranian Medical University, Szczecin Key words Gestational diabetes, hyertension, ediatric obesity Abstract Introduction. Children exosed to gestational diabetes mellitus (GDM) in utero may have higher risk of hyertension. The aim of this study was to assess the blood ressure in children exosed to GDM in utero. Material and methods. 50 children exosed to gestational diabetes in utero were included in the study. 46 children, not exosed to GDM, were the control grou. Data including mothers regestational anthroometric arameters and the course of regnancy were obtained from the interview and medical records. Height, body mass, waist and hi circumference were measured, child s and mother s BMI were calculated. Blood ressure and values of fasting glucose, insulin were measured. HOMA2-IR, HOMA2-S, HOMA2-B were calculated. Results. The revalence of overweight/obesity in the study grou was 38%, in the control grou 41% (=0,19). In the study grou in comarison to control, higher mean systolic ressure was noted (=0,02). Higher mean systolic ressure was observed in overweight/obese children in contrast to slim articiants (study grou =0,0002; control =0,008). Mean diastolic ressure was significantly higher in children with excessive body weight comaring to those with normal weight only in the study grou (=0,03). In the study Coyright by PTEiDD 2015 redakcja@teidd.l www.endokrynologiaediatryczna.l www.teidd.l Adres do koresondencji / Corresondence address: Małgorzata Wilk, ul. Unii Lubelskiej 1, 71-252 Szczecin, tel. 914253166, fax 914253167, e-mail: mwilk1@10g.l
kurczowe było istotnie wyższe u dzieci z nadmierną masą ciała w orównaniu do dzieci z masą rawidłową jedynie w gruie badanej (=0,03).W gruie badanej obserwowano korelacje: SD średniego ciśnienia skurczowego z obwodem talii,sd średniego ciśnienia rozkurczowego z SD masy ciała i SD BMI, SD średniego ciśnienia skurczowego dziecka z BMI matki, a także związek średniego ciśnienia rozkurczowego z arametrami gosodarki węglowodanowej (stężeniem insuliny na czczo, HOMA2-IR, HOMA2-B, HOMA2-S). Wnioski. Dzieci ochodzące z ciąży owikłanej cukrzycą ciążową, mimo odobnej częstości wystęowania nadmiernej masy ciała w orównaniu z gruą rówieśników, mogą mieć zwiększone ryzyko rozwoju nadciśnienia tętniczego. Istotne wydaje się rowadzenie dalszych badań dotyczących ryzyka rozwoju nadciśnienia tętniczego oraz zaobieganie rozwojowi nadwagi i otyłości w tej gruie. cohort the following correlations were noted: mean systolic ressure SD with waist circumference, mean diastolic ressure SD with body mass SD and BMI SD, child s mean systolic ressure SD with mother s BMI. The association of mean diastolic ressure and carbohydrate arameters (fasting insulin, HOMA2-IR, HOMA2-B, HOMA2-S) was observed. Conclusions. Children exosed to gestational diabetes in utero, in site of similar revalence of overweight/obesity comaring to their non-exosed eers, could have higher risk of hyertension in future. Further studies of this issue and revention of overweight and obesity in this grou of children seems to be essential. Pediatr. Endocrinol. 2015.14.2.51.37-46. Coyright by PTEiDD 2015 Endokrynol. Ped. 2015.14.2.51.37-46. Coyright by PTEiDD 2015 Wstę Cukrzyca jest gruą chorób metabolicznych, charakteryzującą się hierglikemią wynikającą z defektu wydzielania i/lub działania insuliny. Obserwowany wzrost częstości wystęowania otyłości, w tym także u kobiet w wieku rozrodczym, jest jedną z rzyczyn stale rosnącego odsetka kobiet, u których rozoznaje się jej szczególny ty, tj. cukrzycę ciążową (GDM, gestational diabetes mellitus) [1]. Szacuje się, że w Polsce odsetek ciąż owikłanych GDM wynosi 3 5% [2]. Jednakże w świetle najnowszych zaleceń Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego dotyczących kryteriów rozoznania cukrzycy ciążowej jej częstość może istotnie wzrosnąć [3]. Wyniki rowadzonych w ostatnich latach badań wskazują na związek rocesów zachodzących jeszcze w życiu łodowym z óźniejszym wystęowaniem chorób rzewlekłych. Istnieje coraz więcej doniesień wykazujących związek zaburzeń wzrastania łodowego ze wzrostem ryzyka wystąienia chorób układu krążenia (nadciśnienia tętniczego, choroby niedokrwiennej serca), metabolicznych (hierliidemii, hierkortyzolemii, otyłości, nietolerancji glukozy, insulinooorności, cukrzycy tyu 2), a także choroby obturacyjnej łuc i zaburzeń łodności [4,5]. Zarówno hierglikemia, jak i wahania stężenia glukozy u matki mają istotny wływ na rzebieg wzrastania wewnątrzmacicznego łodu i wymuszają niejako stałą adatację jego metabolizmu do aktualnych warunków [6]. Obok dość licznych ublikacji, dotyczących m.in. rozwoju somatycznego otomstwa matek z cukrzycą ciążową, nadal niewiele jest doniesień odejmujących kwestię ryzyka rozwoju nadciśnienia tętniczego w tej gruie dzieci. Cel racy Celem racy była ocena wartości ciśnienia tętniczego w gruie dzieci ochodzących z ciąży owikłanej cukrzycą ciążową. Materiał i metody Badaniem objęto 96 dzieci w wieku od 7 do 16 lat, w tym 43 dziewczynki (44,8%) i 53 chłoców (55,2%). Do gruy badanej zakwalifikowano 50 dzieci w wieku 7 15 lat (śr. 10,8±2,13 lat), w tym 22 dziewczynki (44%) i 28 chłoców (56%), ochodzących z ciąż owikłanych cukrzycą ciążową. Gruę kontrolną stanowiło 46 zdrowych dzieci w wieku 7 16 lat (śr. 10,8±3,03 lat), w tym 21 dziewczynek (45,65%) i 25 chłoców (54,35%), ochodzących z ciąż nieowikłanych cukrzycą ciążową. Badanie zostało zaakcetowane rzez Komisję Bioetyczną rzy Pomorskim Uniwersytecie Me- 38 Endokrynol. Ped. 2015.14.2.51.37-46 Ocena wartości ciśnienia tętniczego u dzieci urodzonych z ciąż owikłanych cukrzycą ciążową
dycznym w Szczecinie i rzerowadzone w Klinice Pediatrii, Endokrynologii, Diabetologii, Chorób Metabolicznych i Kardiologii Wieku Rozwojowego PUM SPSK nr 1 w Szczecinie. Na odstawie wywiadu lekarskiego i dostęnej dokumentacji medycznej uzyskano dane dotyczące m.in.: wysokości i masy ciała matki rzed ciążą, rzebiegu ciąży, okresu okołoorodowego i noworodkowego, sosobu leczenia cukrzycy ciążowej (w gruie badanej). Nastęnie u wszystkich badanych rzerowadzono badanie ogólnoediatrycznez oceną stadium okwitania według skali Tannera oraz arametrów antroometrycznych, takich jak: wysokość i masa ciała, obwód talii i bioder, BMI.Powyższe arametry odnoszono do wartości referencyjnych [7,8] i wyrażano za omocą odchylenia standardowego (SD, standard deviation). Nadwagę lub otyłość rozoznawano u dziecka w rzyadku BMI 85 centyla dla łci i wieku [7]. Dokonano omiaru aktualnej wysokości i masy ciała matek, a nastęnie oceniono częstość wystęowania u nich otyłości(tj.bmi 30 kg/m 2 ) [9]. U wszystkich dzieci dokonano dwukrotnego omiaru ciśnienia tętniczego. Pomiaru dokonywano w ozycji siedzącej o ok. 5 10 minutowym odoczynku, w odstęie ok. 2 minut, rzy omocy odowiednio dobranego mankietu. Obliczono średnie wartości ciśnienia skurczowego i rozkurczowego, a nastęnie odnoszono je do wartości referencyjnych względem wieku i łci [10] i wyrażano w SD. Oznaczono stężenie glukozy i insuliny na czczo we krwi żylnej badanych dzieci i obliczono wskaźnik insulinooorności (HOMA2-IR), insulinowrażliwości (HOMA2-S) oraz funkcji komórek β wys trzustki (HOMA2-B) [11]. Analiza statystyczna Dla orównania cechjakościowychstosowano dokładny test Fishera. Wartości zmiennych mierzalnych orównywano omiędzy gruami testem Manna-Whitneya, a siłę korelacji między nimi określano rzy omocy wsółczynnika korelacji rang Searmana(Rs). Jako róg istotności statystycznej rzyjęto <0,05. Obliczenia wykonano rzy użyciu rogramu STATISTICA 10. Wyniki Wybrane arametry antroometryczne objętych badaniem dzieci rzedstawia tabela I. Nadwagę lub otyłość rozoznano u 38% (19 osób) dzieci z gruy badanej oraz 41% (19 osób) z gruy kontrolnej (=0,19). U matek dzieci z gruy badanej w orównaniu z matkami z gruy kontrolnej zarówno rzed ciążą jak i w chwili badania, istotnie częściej wystęowała otyłość (tabela II). Wyniki rzedstawione w tabeli III wskazują na istotnie wyższe wartości średniego ciśnienia skurczowego, zarówno wartości bezwzględnej jak i wyrażonej w SD, w gruie dzieci ochodzących z ciąży owikłanej cukrzycą ciążową w orównaniu z gruą kontrolną. Nie wykazano istotnych różnic w zakresie ciśnienia rozkurczowego. U jednej osoby z gruy badanej ogłębiono diagnostykę i rozoznano nadciśnienie tętnicze wymagające leczenia farmakologicznego. Analiza wartości średniego ciśnienia skurczowego, bezwzględnego oraz standaryzowanego wykazała istotnie wyższe wartości w gruie dzieci z nadwagą i otyłością (BMI 85 centyla) w orównaniu z dziećmi z BMI<85 centyla. Zależność ta Tabela I. Wybrane arametry antroometryczne dzieci z gruy badanej i kontrolnej Table I. Selected anthroometric arameters of study and control grou Grua badana (n=50) Grua kontrolna (n=46) Badana cecha SD wysokości ciała 0,28 ± 1,11 0,81 ± 1,03 0,02 SD masy ciała 1,36 ± 2,28 1,67 ± 1,94 0,4 SD BMI 1,53 ± 2,48 1,48 ± 2,11 0,89 SD obwodu talii 2,29 ± 2,52 1,93 ± 2,02 0,56 SD obwodu bioder 0,86 ± 1,81 0,88 ± 1,56 0,77 istotność różnic (test Manna-Whitneya) Małgorzata Wilk, Anita Horodnicka-Józwa, Piotr Molęda, Elżbieta Petriczko, Krzysztof Safranow, Hanna Chojnacka, Elżbieta Gawrych, Mieczysław Walczak Endokrynol. Ped. 2015.14.2.51.37-46 39
Tabela II. Częstość wystęowania otyłości (BMI 30 kg/m 2 ) u matek objętych badaniami dzieci Table II. Prevalence of obesity (BMI 30 kg/m 2 ) in mothers of study articiants BMI (kg/m 2 ) Grua badana n=50 (n%) Grua kontrolna n=46 (n%) Przed ciążą <30 42 (84%) 46 (100%) 30 8 (16%) 0 (0%) 0,006 W chwili badania <30 31 (62%) 43 (93,48%) 30 19 (38%) 3 (6,52%) 0,0002 istotność różnic (dokładny test Fishera) Tabela III. Wartość ciśnienia tętniczego w gruie badanej i kontrolnej Table III. Blood ressure in study and control grou Badana cecha Średnie RR skurczowe (mmhg) Grua badana (n=50) Grua kontrolna (n=46) 112 ± 8,51 103 ± 17,21 0,02 Średnie RR skurczowe w SD 0,73 ± 1,10-0,33 ± 1,96 0,02 Średnie RR rozkurczowe (mmhg) Średnie RR rozkurczowe w SD 66,92 ± 7,77 63,80 ± 11,30 0,15 0,78 ± 1,05 0,31 ± 1,62 0,13 RR ciśnienie tętnicze istotność różnic (test Manna-Whitneya) dotyczyła zarówno gruy badanej, jak i gruy kontrolnej (tabela IV). Średnie ciśnienie rozkurczowe w gruie badanej było istotnie wyższe u dzieci z nadwagą i otyłością w orównaniu z dziećmi szczułymi, czego nie obserwowano w gruie kontrolnej (tabela V). Nie stwierdzono istotnego związku wartości ciśnienia tętniczego z łcią badanych, stadium okwitania, sosobem leczenia cukrzycy ciążowej czy sosobem ukończenia ciąży. Obserwowano natomiast związek wartości ciśnienia tętniczego z arametrami antroometrycznymi dzieci z gruy badanej. Istotnie wyższe SD ciśnienia skurczowego wykazano u dzieci z większym obwodem talii (Rs=0,34, =0,02). SD ciśnienia rozkurczowego korelowało dodatnio z SD masy ciała dzieci ochodzących z ciąży z GDM (Rs=0,46, =0,0008) oraz z ich SD BMI (Rs=0,46, =0,0008). W gruie kontrolnej nie obserwowano istotnych korelacji w tym zakresie. Dokonano także analizy związku wartości ciśnienia tętniczego dziecka z BMI matki. Wśród dzieci ochodzących z ciąży owikłanej GDM stwierdzono istotną korelację SD średniego ciśnienia skurczowego dziecka z BMI matki, zarówno rzed ciążą jak i w chwili badania (ryciny 1 i 2). W gruie badanej stwierdzono także związek średniego ciśnienia rozkurczowego z arametrami gosodarki węglowodanowej. Obserwowano dodatnią korelację ciśnienia rozkurczowego, zarówno wartości bezwzględnej jak i wyrażonej w SD, ze stężeniem insuliny na czczo, HOMA2-IR i HO- MA2-B. Ujemne wartości wsółczynnika korelacji bezwzględnego i standaryzowanego średniego ci- 40 Endokrynol. Ped. 2015.14.2.51.37-46 Ocena wartości ciśnienia tętniczego u dzieci urodzonych z ciąż owikłanych cukrzycą ciążową
Tabela IV. Średnie ciśnienie skurczowe względem wskaźnika BMI dziecka Table IV. Mean systolic ressure regarding child s BMI BMI dziecka n Średnie ciśnienie skurczowe (mmhg) SD średniego ciśnienia skurczowego Grua badana <85. centyla 31 109,64 ± 8,54 0,35 ± 0,96 0,007 85. centyla 19 115,84 ± 7,12 1,34 ± 1,07 0,0002 Grua kontrolna <85. centyla 27 97,56 ± 17,03-0,97 ± 2,05 0,007 85. centyla 19 111,80 ± 13,99 0,58 ± 1,41 0,008 istotność różnic (test Manna-Whitneya) Tabela V. Średnie ciśnienie rozkurczowe względem wskaźnika BMI dziecka Table V. Mean diastolic ressure regarding child s BMI BMI dziecka n Średnie ciśnienie rozkurczowe (mmhg) Mediana (min. maks.) SD średniego ciśnienia rozkurczowego Mediana (min. maks.) Grua badana <85. centyla 31 65,42 ± 7,81 85. centyla 19 69,37 ± 7,26 65 (51-90) 70 (58-91) 0,049 0,58 ± 1,03 1,12 ± 1,02 0,57 (-1,38-+4,30) 1,24 (-0,69-+4,14) 0,03 Grua kontrolna <85. centyla 27 62,56 ± 12,86 85. centyla 19 65,54 ± 8,64 60 (40-80,5) 64 (50-81,75) 0,51 0,15 ± 1,87 0,55 ± 1,19 0,14 (-3,56-+3) 0,4 (-1,70-+3,07) 0,45 zaktualizowało zalecenia dotyczące rozoznawania cukrzycy ciążowej, co z wysokim rawdoodobieństwem będzie skutkowało wzrostem odsetka ciężarnych z GDM w Polsce [3]. Konsekwencje tego zjawiska obejmą także oulację ediatryczną, sodziewać się bowiem należy istotnego wzrostu odsetka dzieci ochodzących z ciąż owikłanych cukrzycą ciążową. Odległe skutki eksozycji łodu na hierglikemię w okresie wewnątrzmacicznego wzrastania są w ostatnich latach szeroko dyskutowane. Jednym z ostulowanych owikłań jest wyższe ryzyku rozwoju otyłości wśród dzieci ocho istotność różnic (test Manna-Whitneya) śnienia rozkurczowego stwierdzono w odniesieniu do HOMA2-S. Wyniki te ilustruje tabela VI. Dyskusja Cukrzyca ciążowa jest jednym z najczęstszych owikłań sotykanych u kobiet ciężarnych. Obecnie w iśmiennictwie odejmowany jestroblem wzrostu liczby rozoznań w związku z rzyjęciem kryteriów International Association of the Diabetes and Pregnancy Study Grous [12,13]. W 2014 r. Polskie Towarzystwo Diabetologiczne również Małgorzata Wilk, Anita Horodnicka-Józwa, Piotr Molęda, Elżbieta Petriczko, Krzysztof Safranow, Hanna Chojnacka, Elżbieta Gawrych, Mieczysław Walczak Endokrynol. Ped. 2015.14.2.51.37-46 41
Ryc. 1. Korelacja SD średniego ciśnienia skurczowego dziecka z BMI matki rzed ciążą grua badana Fig. 1. Correlation of child s SD of mean systolic ressure and mother s re-regnancy BMI study grou Ryc. 2. Korelacja SD średniego ciśnienia skurczowego dziecka z aktualnym BMI matki grua badana Fig. 2. Correlation of child s SD of mean systolic ressure and mother s resent BMI study grou Tabela VI. Korelacje średniego ciśnienia rozkurczowego z arametrami gosodarki węglowodanowej w gruie badanej Table VI. Correlation of mean diastolic ressure and carbohydrate arameters in the study grou Oceniany arametr Średnie ciśnienie rozkurczowe (mmhg) SD średniego ciśnienia rozkurczowego Rs Rs Insulina na czczo (uiu/ml) 0,38 0,007 0,30 0,03 HOMA2-IR 0,41 0,003 0,31 0,03 HOMA2-S -0,40 0,004-0,31 0,03 HOMA2-B 0,39 0,005 0,31 0,03 Rs wsółczynnik korelacji Searmana, istotność statystyczna różnic dzących z ciąży owikłanej cukrzycą ciążową [14 16]. W niniejszym badaniunadmierną masę ciała stwierdzono u 38% badanych w gruie eksonowanych na GDM i 41% w gruie kontrolnej, co nie było różnicą istotną. Uzyskane odsetki są nieznacznie wyższe w orównaniu z aktualnymi olskimi danymi eidemiologicznymi. Kułaga i ws. w wieloośrodkowym badaniu OLAF na gruie onad 17 500 dzieci olskich ocenił częstość wystęowania nadwagi i otyłości u dzieci na 32,8% (18,7% chłoców i 14,1% dziewcząt w wieku szkolnym) [17]. Podobny odsetek nadwagi i otyłości uzyskany u dzieci z obu gru może wynikać m.in. z efektywnego skriningu zaburzeń tolerancji glukozy u kobiet ciężarnych, co skutkuje objęciem ich oieką w ośrodku referencyjnym oraz natychmiastowym włączeniem leczenia. Porawia to warunki wzrastania łodu, chroniąc go rzed dużymi wahaniami glikemii. Zintensyfikowano również leczenie kobiet z GDM, co orawia wyrównanie metaboliczne ciężarnej, zmniejsza częstość makrosomii u otomstwa i jej óźniejszych skutków. Kolejnym czynnikiem mającym rawdoodobny wływ na uzyskane rezultaty jest notowany w ostatnich latach istotny wzrost wystęowania nadwagi i otyłości w oulacji ediatrycznej. Trend ten może tłumaczyć wysoki odsetek dzieci z nadmierną masą ciała w gruie kontrolnej i coraz mniej widoczne różnice w badaniach orównujących dzieci eksonowane i nieeksonowane na GDM w okresie łodowym. Co więcej, badanie dotyczyło dzieci w wieku lat 7 i starszych, co rodzi konieczność rozważenia udziału w rozwoju nadwagi i otyłości czynników innych niż genetyczne i metaboliczne, związanych z rogramowaniem wewnątrzmacicznym. 42 Endokrynol. Ped. 2015.14.2.51.37-46 Ocena wartości ciśnienia tętniczego u dzieci urodzonych z ciąż owikłanych cukrzycą ciążową
Wraz z wiekiem zwiększa się bowiem wływ czynników środowiskowych, głównie nawyków żywieniowych oraz aktywności fizycznej, na arametry antroometryczne dzieci, co również może zacierać różnice w analizie oszczególnych arametrów omiędzy gruą badaną i kontrolną. W oisywanym badaniu odjęto róbę oceny wartości ciśnienia tętniczego u dzieci eksonowanych na GDM w okresie łodowym. Wykazano istotnie wyższe wartości średniego ciśnienia skurczowego, wyrażonego zarówno w wartościach bezwzględnych jak również w SD, w gruie badanej w orównaniu z gruą kontrolną. U jednej osoby z gruy badanej, o rozszerzeniu diagnostyki układu krążenia, rozoznano nadciśnienie tętnicze wymagające leczenia farmakologicznego. W obu gruach wyższe ciśnienie skurczowe dotyczyło dzieci z nadmierną masą ciała. Wykazano także wyższe wartości ciśnienia rozkurczowego w gruie badanej wśród dzieci z nadmierną masą ciała w orównaniu z dziećmi szczulejszym, czego nie obserwowano w gruie kontrolnej. Co więcej, ciśnienie rozkurczowe korelowało dodatnio z arametrami gosodarki węglowodanowej, tj. stężeniem insuliny na czczo, HOMA2-IR i HO- MA2-B. Obserwacje te wskazują, iż dzieci z nadmierną masą ciała ochodzące z ciąży owikłanej cukrzycą ciążową mogą wykazywać większe ryzyko rozwoju nadciśnienia tętniczego w orównaniu z gruą dzieci nieeksonowanych na GDM w okresie łodowym. Dodatkowo im większa insulinooorność i komensacyjne zwiększone wydzielanie insuliny rzez trzustkę, tym większe wartości ciśnienia rozkurczowego notuje się w tej gruie dzieci. Otyłość i towarzyszące jej odwyższone stężenie insuliny we krwi to jeden z ważniejszych czynników ryzyka rozwoju nadciśnienia tętniczego. U osób otyłych obserwuje się wzrost aktywności układu wsółczulnego, co wływa na remodeling ścian tętnic i zwężenie naczyń oorowych [18]. Zwiększona jest także objętość osocza wywołana wzmożonym wchłanianiem nerkowym sodu (stymulowanym m.in.rzez insulinę) [19]. Mechanizmy te zwiększają całkowity naczyniowy oór obwodowy, dając w efekcie wzrost m.in. ciśnienia rozkurczowego [20]. W literaturze dane dotyczące związku GDM z wartościami ciśnienia tętniczego u otomstwa są rozbieżne. Badanie Tsadok i ws. na gruie owyżej 60000 dzieci nie wykazało związku omiędzy GDM u matki a ciśnieniem skurczowym u dziecka [21]. Z drugiej strony znaleźć można doniesienia otwierdzające wyższe ciśnienie skurczowe u dzieci matek z GDM w orównaniu z dziećmi matek zdrowych [15,22,23]. W badaniu rzerowadzonym u 1238 eksonowanych na GDM dzieci w wieku lat 3 wykazano wyższe wartości skurczowego ciśnienia tętniczego, co autorzy wiązali głównie z większą zawartością tkanki tłuszczowej w składzie ciała w tej gruie [24]. Związek cukrzycy ciążowej i ciśnienia tętniczego u otomstwa wykazują badania na modelu zwierzęcym. Wyższe wartości ciśnienia tętniczego i wczesne zaburzenia funkcji nerek obserwuje się u otomstwa łci męskiej szczurów matek z hierglikemią [25]. Matki z cukrzycą ciążową w orównaniu z matkami z gruy kontrolnej były istotnie częściej otyłe i rzed ciążą, i w chwili badania. Podobne sostrzeżenia oublikował Wery i ws., który obserwował istotnie wyższe BMI w ciąży u kobiet z GDM w orównaniu z kobietami zdrowymi [26].W związku z rosnącym odsetkiem osób otyłych w oulacji ogólnej u coraz większej liczby ciężarnych obserwuje się otyłość już od oczątku ciąży [27]. Dane eidemiologiczne z ostatnich lat dotyczące oulacji zachodniej Euroy szacują, że otyłość we wczesnej ciąży wystęuje u ok. 16 20% ciężarnych [28]. Przedciążowa otyłość oraz nadmierny rzyrost masy ciała w ciąży rzyczyniają się do wzrostu ryzyka jej utraty i komlikacji okołoorodowych u matki i noworodka [27]. W literaturze znaleźć można doniesienia, które nie dotyczą cukrzycy ciążowej, ale wiążą ciążowe arametry antroometryczne matki z arametrami antroometrycznymi i czynnikami ryzyka rozwoju chorób układu krążenia u otomstwa [29 31]. Karachaliou i ws. [32] na gruie 977 ar matka- -dziecko wykazała, że większy rzyrost masy ciała w ierwszym trymestrze ciąży związany jest ze wzrostem ryzyka wystąienia nadwagi lub otyłości u dzieci w wieku lat 2 4, z większym obwodem talii i wyższym ciśnieniem rozkurczowym w wieku lat 4. Większe rzyrosty masy ciała w drugim i trzecim trymestrze skutkowały wyższym odsetkiem noworodków z makrosomią, bez wływu na óźniejsze arametry dziecka. Podobnie do wyników Cho i ws., w oisywanym badaniu w gruie dzieci ochodzących z ciąży owikłanej cukrzycą ciążowąobserwowano związek ciśnienia skurczowego dziecka z rzedciążowym i aktualnym BMI matki [23]. Nie zaobserwowano natomiast związku rozkurczowego ciśnienia tętniczego dziecka z BMI matki z GDM, jednakże w literaturze znaleźć można dane dotyczące wyższego ciśnienia rozkurczowego u dzieci matek z wyższym rzedciążowym BMI [21]. Małgorzata Wilk, Anita Horodnicka-Józwa, Piotr Molęda, Elżbieta Petriczko, Krzysztof Safranow, Hanna Chojnacka, Elżbieta Gawrych, Mieczysław Walczak Endokrynol. Ped. 2015.14.2.51.37-46 43
Dane z literatury dotyczące związku ryzyka rozwoju nadciśnienia tętniczego u dzieci ochodzących z ciąży owikłanej cukrzycą ciążową nie są liczne i nadal nie ozwalają jednoznacznie wnioskować o jego istnieniu. Celowe wydaje się rowadzenie dalszych badań w tym obszarze, zwłaszcza w oarciu o 24-godzinny ambulatoryjny omiar ciśnienia tętniczego. Dzieci ochodzące z ciąży owikłanej cukrzycą ciążową, mimo odobnej częstości wystęowania nadmiernej masy ciała w orównaniu z gruą rówieśników, mogą być narażone na zwiększone ryzyko rozwoju nadciśnienia tętniczego. Istotne wydaje się rowadzenie dalszych badań dotyczących ryzyka rozwoju nadciśnienia tętniczego oraz zaobieganie rozwojowi nadwagi i otyłości w tej gruie. Wnioski Piśmiennictwo / References 1. Getahun D., Nath C., Ananth C.V. et al.: Gestational Diabetes in the United States: Temoral trends 1989 through 2004. Am. J. Obstet. Gynecol., 2008:198, 525.e1-525.e5. 2. Molęda P., Homa K., Safranow K. et al.: Women with normal glucose tolerance and a history of gestational diabetes show significant imairment of β- cell function at normal insulin sensitivity. Diabetes Metab., 2013:39, 155-162. 3. Zalecenia kliniczne dotyczące ostęowania u chorych na cukrzycę 2014. Diabetol. Klin., 2014:3(sul A), A46-A49. 4. Rinaudo P., Wang E.: Fetal rogramming and metabolic syndrome. Annu. Rev. Physiol., 2012:74, 107-130. 5. Warner M.J., Ozanne S.E.: Mechanisms involved in the develomental rogramming of adulthood disease. Biochem. J., 2010:427, 333-347. 6. Batiste-Roberts K, Nicholson W, Wang NY et al.: Gestational Diabetes and SubsequentGrowth Patterns of Offsring: The National Collaborative Perinatal Project. Matern. Child Health J., 2012:16(1), 125-132. 7. Kułaga Z., Różdżyńska A., Palczewska I. et al.: Siatki centylowe wysokości, masy ciała i wskaźnika masy ciała dzieci i młodzieży w Polsce wyniki badania OLAF. Stand. Med., 2010:7, 690-700. 8. Kułaga Z., Litwin M., Zajączkowska M. et al.: Porównanie wartości obwodów talii i bioder dzieci i młodzieży w wieku 7-18 lat z wartościami referencyjnymi dla oceny ryzyka sercowo-naczyniowego wyniki wstęne rojektu badawczego OLAF (PL0080). Stand. Med., 2008:5(4), 473-485. 9. Dostęne na: htt://as.who.int/bmi/ index.js?intropage=intro_3.html 10. Kułaga Z., Litwin M., Grajda A. et al.: Rozkłady wartości ciśnienia krwi w oulacji referencyjnej dzieci i młodzieży w wieku szkolnym. Stand. Med., 2010:7, 853-864. 11. Dostęne na: htt://www.dtu.ox.ac. uk/index.h?maindoc=/homa/index. h 12. Helseth R., Salvesen O., Stafne S.N. et al.: Gestational diabetes mellitus among Nordic Caucasian women: revalence and risk factors according to WHO and simlified IADPSG criteria. Scand. J. Clin. Lab. Invest., 2014:74(7), 620-628. 13. Benhalima K., Van Crombrugge P., Hanssens M. et al.: Gestational diabetes: Overview of the new consensus screening strategy and diagnostics criteria. Acta Clin. Belg., 2012:67(4), 255-261. 14. Vaarasmaki M., PoutaA., Elliot P. et al.: Adolescent manifestations of metabolic syndrome among children born to women with gestational diabetes in a general-oulation birth cohort. Am. J. Eidemiol., 2009:169, 1209-1215. 15. Krishnaveni G.V., Veena S.R., Hill J.C. et al.: Intrauterine exosure to maternal diabetes is associated with higher adiosity and insulin resistance and clustering of cardiovascular risk markers in Indian children. Diabetes Care, 2010:33(2), 402-404. 16. Chandler-Laney P., Bush N., Rouse D. et al.: Maternal Glucose Concentration During Pregnancy Predicts Fat and Lean Mass of Preubertal Offsring. Diabetes Care, 2011:34(3), 741-745. 17. Kułaga Z, Litwin M, Tkaczyk M.: Polish 2010 growth references for schoolaged children and adolescents. Eur. J. Pediatr., 2011:170, 599-609. 18. Trzebski A.: Przeływ krwi w niektórych obszarach naczyniowych i regulacja ciśnienia tętniczego krwi. [W:] Fizjologia człowieka z elementami fizjologii stosowanej i klinicznej. Red. Traczyk W., Trzebski A., Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2001, 589-628. 19. Gaciong Z., Symonides B.: Pierwotne nadciśnienie tętnicze. [W:] Wielka Interna Część II, Tom 3. Red. Antczak, Myśliwiec, Pruszczyk, Medical Tribune, 2010, 489-508. 20. Trzebski A.: Fizjologia krążenia krwi. [W:] Fizjologia człowieka z elementami fizjologii stosowanej i klinicznej. Red. Traczyk W., Trzebski A., Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2001, 508-588. 21. Tsadok M.A., Friedlander Y., Paltiel O. et al.: Obesity and blood ressure in 17-year-old offsring of mothers with gestational diabetes: insights from the Jerusalem erinatal study. Ex. Diabetes Res., 2011:2011, 906154. 22. Bunt J.C., Tataranni P.A., Salbe A.D.: Intrauterine exosure to diabetes is a determinant of hemoglobin A1c and systolic blood ressure in Pima Indian children. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2005:90, 3225-3229. 23. Cho N.H., Silverman B.L., Rizzo T.A. et al.: Correlations between the intrauterine metabolic environment and blood ressure in adolescent offsring of diabetic mothers. J. Pediatr., 2000:136, 587-592. 24. Wright C.S., Rifas-Shiman S.L., Rich- Edwards J.W.: Intrauterine exosure to gestational diabetes, child adiosity, and blood ressure. Am. J. Heertens., 2009:22(2), 215-220. 25. Yan J., Li X., Su R., Zhang K. et al.: Long-Term Effects of Maternal Diabetes on Blood Pressure and Renal 44 Endokrynol. Ped. 2015.14.2.51.37-46 Ocena wartości ciśnienia tętniczego u dzieci urodzonych z ciąż owikłanych cukrzycą ciążową
Function in Rat Male Offsring. PLoS ONE 2014:9(2), e88269. doi:10.1371/ journal.one.0088269 26. Wery E., Vambergue A., Le Goueff F. et al.: Imact of the new screening criteria on the gestational diabetes revalence. J. Gynecol. Obstet. Biol. Rerod., 2014:43(4), 307-313. 27. Galliano D., Bellver J.: Female obesity: short- and long-term consequences on the offsring. Gynecol. Endocrinol., 2013:29(7), 626-631. 28. Heslehurst N., Ells L.J., Simson H. et al.: Trends in maternal obesity incidence rates, demograhic redictors, and health inequalities in 36,821 women over a 15-year eriod. BJOG, 2007:114, 187-194. 29. Sridhar S.B., Darbinian J., Ehrlich S.F. et al.: Maternal gestational weight gain and offsring risk for childhood overweight or obesity. Am. J. Obstet. Gynecol., 2014:211(3), 259.el-8. 30. Santangeli L., Sattar N., Huda S.: Imact of Maternal Obesity on Perinatal and Childhood Outcomes. Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2014:1:doi: 10.1016/j.bobgyn.2014.10.009. 31. Dello Russo M., Ahrens W., De Vriendt T. et al.: Gestational weight gain and adiosity, fat distribution, metabolic rofile, and blood ressure in offsring: the IDEFICS roject. Int. Obes. (Lond.), 2013:37(7), 914-919. 32. Karachaliou M., Georgiou V., Roumeliotaki T. et al.: Association of Trimester-Secific Gestational Weight Gain With Fetal Growth, Offsring Obesity and Cardio-Metabolic Traits in Early Childhood. Am. J. Obstet. Gynecol. 2014:31:Doi:10.1016/j. ajog.2014.12.038. Małgorzata Wilk, Anita Horodnicka-Józwa, Piotr Molęda, Elżbieta Petriczko, Krzysztof Safranow, Hanna Chojnacka, Elżbieta Gawrych, Mieczysław Walczak Endokrynol. Ped. 2015.14.2.51.37-46 45