rat. med. Adam Stępka Wojewódzka Stacja atownictwa Medycznego w Łodzi Postępowanie w OZW wytyczne z roku 2012, których nadal nie znamy Praca recenzowana Ostre zespoły wieńcowe (ang. acute coronary syndrome ACS, pol. OZW) stanowią grupę chorób, których wspólną cechą jest zmniejszenie przepływu krwi przez naczynia wieńcowe. W 98% przypadków odpowiada za to miażdżyca naczyń krwionośnych. Powstająca w jej przebiegu blaszka miażdżycowa uniemożliwia dostosowanie podaży do zwiększonego (np. podczas wysiłku fizycznego) zapotrzebowania na tlen i substancje odżywcze. ozwój procesu zapalnego może destabilizować blaszkę, która ulega pęknięciu, czemu towarzyszy uruchomienie kaskady krzepnięcia. Powstały w ten sposób zakrzep, zamykający światło naczynia wieńcowego, odcina całkowicie dostawy tlenu do unaczynianego fragmentu mięśnia sercowego, prowadząc do jego martwicy, czyli zawału. Zgodnie z aktualnie obowiązującym podziałem OZW, na podstawie powszechnie dostępnego badania elektrokardiograficznego, możemy wyróżnić: 1. zawał serca z uniesieniem odcinka ST (ang. ST elevation myocardial infarct, STEMI), 2. ostry zespół wieńcowy bez uniesienia odcinka ST (ang. non-st elevation acute coronary syndrome, NSTE-ACS). Na tym kończą się z praktycznego punktu widzenia możliwości diagnostyczne Zespołów atownictwa Medycznego. Dalsze różnicowanie NSTE-ACS wymaga oznaczenia enzymów sercowych. Mimo to należy pamiętać, że NSTE-ACS jest pojęciem ogólnym obejmującym: 1. zawał serca bez uniesienia odcinka ST (ang. non-st elevation myocardial infarct, NSTEMI), 2. niestabilną dławicę piersiową (ang. unstable angina pectoris, UAP). OZW to nie tylko bóle w klatce piersiowej Każdy z nas zapytany o objawy ostrych zespołów wieńcowych swą odpowiedź rozpocznie od informacji o bólu w klatce piersiowej (kobiety: 87,6%; mężczyźni: 79,9%). W piśmiennictwie jest on opisywany najczęściej jako tępy ból umiejscowiony zamostkowo. Należy jednak pamiętać, że w ostatnich latach objawy podmiotowe towarzyszące ostremu niedokrwieniu mięśnia sercowego stają się coraz mniej charakterystyczne, toteż Title: Medical treatment of ACS Guidelines 2012, which we still do not know Streszczenie W artykule omówiono kompleksowo przedszpitalną diagnostykę kliniczną i elektrokardiograficzną pacjenta z bólami w klatce piersiowej, opierając się na aktualnych wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego oraz zaleceniach Sekcji Elektrofizjologii Nieinwazyjnej i Telemedycyny Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Słowa kluczowe zawał, ostry zespół wieńcowy, ból w klatce piersiowej Summary The article discusses the comprehensive pre-hospital clinical and electrocardiographic diagnosing of a patient with chest pain, based on the current guidelines of the European Society of Cardiology, as well as on the recommendations of the Section of Noninvasive Electrophysiology and Telemedicine of the Polish Cardiac Society. Keywords myocardial infarction, acute coronary syndrome, chest pain 21
22 pacjenci zgłaszają również uczucie dyskomfortu, ciężkości lub pieczenie umiejscowione za mostkiem. Dolegliwości związane z ostrym niedokrwieniem mięśnia sercowego mogą być także odczuwane poza klatką piersiową na skutek promieniowania bólu. Najczęstsze kierunki promieniowania bólu to: lewe ramię (kobiety: 65,8%; mężczyźni: 71,0%), lewy bark (kobiety: 45,2%; mężczyźni 43,8%) oraz nadbrzusze (kobiety: 16,1%; mężczyźni: 13,3%). Odczuwanie dolegliwości w prawej kończynie górnej nie jest rzadkie, gdyż ból ten dotyczy 40,1% kobiet i 47,4% mężczyzn, natomiast ból prawego barku występuje u 35,3% kobiet i 30,8% mężczyzn. Są to częstsze kierunki promieniowania niż szyja (kobiety: 10,7%; mężczyźni: 17,3%), plecy (kobiety: 5,2%; mężczyźni: 10,6%) i żuchwa (kobiety: 5,5%; mężczyźni: 9,2%). Najczęstszymi towarzyszącymi dolegliwościami są: nadmierna potliwość (kobiety: 59,7%; mężczyźni: 48,1%), osłabienie (kobiety: 48,1%; mężczyźni: 45,8%), nudności (kobiety: 40,9%; mężczyźni: 57,4%), duszność (kobiety: 34,3%; mężczyźni: 48,4%), wymioty (kobiety: 17,6%; 21,0%) oraz odbijanie (kobiety: 16,9%; mężczyźni: 12,8%). Oceniając chorego z podejrzeniem OZW, należy pamiętać, że u części pacjentów (chorzy na cukrzycę, niewydolność nerek, osoby starsze) niedokrwienie mięśnia sercowego, potwierdzone obiektywnymi badaniami, przebiega bez typowych objawów, które opisano wyżej. U tych chorych mogą występować tzw. równoważniki bólu wieńcowego, czyli objawy niestrawności (bóle brzucha, nudności, wymioty tzw. maska brzuszna występująca w zawale ściany dolnej), duszność lub zmniejszenie tolerancji wysiłku. EKG w OZW Zgodnie z aktualnymi zaleceniami pierwszy 12-odprowadzeniowy elektrokardiogram należy zarejestrować w ciągu 10 minut od pierwszego kontaktu personelu medycznego z pacjentem, u którego podejrzewa się OZW. Jeśli zapis ten nie jest diagnostyczny, rejestrację EKG należy ponawiać co 15-30 minut. W praktyce Zespołów atownictwa Na atunek 1/15 Medycznego może oznaczać to konieczność wykonania 12-odprowadzeniowego zapisu w trakcie transportu pacjenta do szpitala. Cechą charakterystyczną STEMI jest, jak sama nazwa wskazuje, uniesienie odcinka ST. Jest ono mierzone w punkcie J i powinno wynosić co najmniej 0,1 mv (tj. 1 mm) w każdym odprowadzeniu z wyjątkiem. Tutaj kryteria rozpoznania STEMI uzależnione są od wieku oraz płci i wynoszą: w przypadku mężczyzn przed 40. rokiem życia co najmniej 0,25 mv (tj. 2,5 mm), w przypadku mężczyzn po 40. roku życia co najmniej 0,20 mv (tj. 2 mm), w przypadku kobiet bez względu na wiek co najmniej 0,15 mv (tj. 1,5 mm). Zmiany te powinny występować w przynajmniej dwóch sąsiednich odprowadzeniach EKG i dotyczyć minimum dwóch kolejnych ewolucji rytmu prowadzącego. Należy także pamiętać, że nowo powstały blok lewej odnogi pęczka Hisa (ang. Left Bundle Brach Block, LBBB) należy traktować jak STEMI. Na rozpoznanie LBBB pozwala: czas trwania zespołów QS powyżej 120 ms, szeroki, zazębiony załamek lub z plateau na jego szczycie w odprowadzeniach I, avl, V 5 i V 6, zespół QS lub S w odprowadzeniach V 1 -V 3, czas do szczytu załamka w odprowadzeniach V 5 i V 6 powyżej 60 ms. Zapis elektrokardiograficzny w przebiegu NSTE-ACS może przedstawiać zmiany nieswoiste lub też pozostawać w normie. Najczęściej jednak zauważyć można obniżenia odcinka ST. O istotnym jego obniżeniu mówimy, gdy odcinek ten mierzony w punkcie J ulega obniżeniu o minimum 0,1 mv (tj. 1 mm). Znów wyjątkiem są odprowadzenia, gdzie kryterium istotności obniżenia stanowi zaledwie 0,05 mv (tj. 0,5 mm). Pozostałe zmiany EKG w przebiegu NSTE-ACS dotyczą załamka T. Może on ulegać odwróceniu lub pseudonormalizacji polegającej na pojawieniu się dodatnich załamków tam, gdzie w poprzednich zapisach widoczne było ujemne T.
Orientacyjną lokalizację STEMI można określić na podstawie 12-odprowadzeniowego EKG. Można wyróżnić: STEMI ściany dolnej odprowadzenia II, III, avf, STEMI ściany przedniej V 1 -V 6 (najczęściej -V 4 ), STEMI ściany bocznej I, avl, V 6. ozpoznanie STEMI ściany tylnej (wg Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego: ściany dolno-podstawnej) opiera się, w odróżnieniu od pozostałych lokalizacji, na stwierdzeniu obniżenia odcinka ST w odprowadzeniach znad ściany przedniej ( ). Musi ono wynosić co najmniej 0,05 mv (tj. 0,5 mm). Dodatkowym kryterium jest obecność dominującego załamka o szerokości minimum 40 ms oraz jakiekolwiek uniesienie odcinka ST w przynajmniej jednym odprowadzeniu z grupy: I, II, III, avf lub V 6. Jeśli dodatkowe kryteria nie są spełnione, konieczne jest wykonanie zmodyfikowanego zapisu EKG zawierającego odprowadzenia z tylnej ściany klatki piersiowej (V 7 -V 9 patrz tab. 4). W przypadku stwierdzenia uniesienia odcinka ST w odprowadzeniach znad ściany dolnej konieczne jest wykonanie zapisu z prawej strony klatki piersiowej. Ma to na celu wykrycie ewentualnego zawału prawej komory, którego rozpoznanie wpływa na modyfikację postępowania terapeutycznego. W odprowadzeniach prawokomorowych należy poszukiwać uniesienia odcinka ST o przynajmniej 0,05 mv (tj. 0,5 mm) w V 3 i/lub V 4 (tab. 4). Chociaż modyfikacja zapisu jest często pomijana przez Zespoły atownictwa Medycznego, zalecenia stosowania rozpoznań elektrokardiograficznych jednoznacznie nakazują zapisanie odprowadzeń V 3 i V 4 w każdym przypadku STEMI ściany dolnej. Pominięcie tego, w przypadkach roszczeń prawnych, może być traktowane jako błąd w sztuce poprzez zaniechanie. Postępowanie ogólne 1. Nadrzędnym celem postępowania w OZW jest skrócenie czasu, jaki upływa od pierwszego kontaktu medycznego z pacjentem do udrożnienia tętnicy dozawałowej. Czas ten nie powinien przekraczać 90 minut, a w przypadku chorych dużego ryzyka, z rozległym zawałem ściany przedniej 60 minut. 2. Pierwszy 12-odprowadzeniowy elektrokardiogram powinien zostać zarejestrowany w ciągu 10 minut od pierwszego kontaktu medycznego z pacjentem. Zapis należy przesłać do najbliższej pracowni hemodynamiki celem oceny przez kardiologia inwazyjnego w każdym przypadku podejrzenia OZW, jeśli tylko dostępne są metody telemetryczne (klasa zaleceń: I; poziom wiarygodności danych: B). 3. Uzyskać dwa dostępy dożylne o szerokim świetle. Potrzeba zapewnienia wkłucia o szerokim świetle wydaje się powszechnie rozumiana. Ponieważ w pracowniach hemodynamiki procedura koronarografii Odprowadzenie: Wiek i płeć Kryterium uniesienia odcinka ST w punkcie J Wszystkie odprowadzenia z wyjątkiem Bez względu na płeć i wiek 0,1 mv (tj. 1 mm) Odprowadzenia Mężczyźni po 40. r.ż. 0,20 mv (tj. 2 mm) Mężczyźni przed 40. r.ż. 0,25 mv (tj. 2,5 mm) Kobiety bez względu na wiek 0,15 mv (tj. 1,5 mm) Tab. 1. Kryteria rozpoznania STEMI Kryterium podstawowe Obniżenie odcinka ST w o min. 0,05 mv (tj. 0,5 mm) Tab. 2. Kryteria rozpoznania STEMI ściany tylnej (dolno-podstawnej) Kryteria dodatkowe Dominujący załamek w V1-V2 40 ms Uniesienie odcinka ST w jednym z odprowadzeń: I, II, III, avf, V 6 23
24 Na atunek 1/15 i koronaroplastyki jest często wykonywana z dostępu przez tętnicę promieniową, korzystne jest uzyskanie wkłucia dożylnego w zgięciu łokciowym, które nie koliduje z jałowym obłożeniem dostępu tętniczego. 4. Ograniczyć aktywność fizyczną pacjenta. Konieczne jest unieruchomienie pacjenta w pozycji siedzącej lub półsiedzącej i ograniczenie jego aktywności fizycznej. Nawet niewielki wysiłek fizyczny w przebiegu ostrego niedokrwienia mięśnia sercowego może doprowadzić do zatrzymania krążenia. 5. Transportować pacjenta do pracowni kardiologii inwazyjnej. Wiele kontrowersji budzi rodzaj zespołu, jakim pacjent powinien być transportowany do pracowni hemodynamiki. Wytyczne Polskiego i Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego pomijają ten wątek. Przy wyborze rodzaju zespołu należy kierować się przede wszystkim skróceniem czasu dotarcia pacjenta do pracowni. Warto także zauważyć brak przeciwwskazań do transportu stabilnego pacjenta z rozpoznaniem STEMI w warunkach zespołu podstawowego. Opublikowane w 2012 roku Wytyczne dotyczące postępowania w ostrym zawale serca z przetrwałym uniesieniem odcinka ST zmieniają postępowanie farmakologiczne w OZW. Od tej pory możemy zapomnieć o schemacie MONA. Bardziej aktualne postępowanie farmakologiczne można ująć w mnemotechnicznym schemacie HAK MON. 1. H heparyna; podstawą postępowania w OZW jest wdrożenie leczenia przeciwkrzepliwego oraz przeciwpłytkowego. Heparyna jest lekiem przeciwkrzepliwym, który uniemożliwia dalsze tworzenie zakrzepu blokującego przepływ w naczyniu wieńcowym. Wyróżnić możemy heparynę niefrakcjonowaną oraz heparyny drobnocząsteczkowe (endoksyparyna, biwalirudyna). Dawka heparyny niefrakcjonowanej w OZW wynosi 60-70 j.m./kg m.c. i.v. (maksymalnie 5000 j.m.), jeśli dotychczas nie stosowano biwalirudyny lub endoksyparyny. Dawkowanie heparyn drobnocząsteczkowych wynosi odpowiednio dla: endoksyparyny 0,5 mg/kg i.v. i biwalirudyny 0,75 mg i.v. 2. A aspiryna; podstawą leczenia przeciwpłytkowego jest znany wszystkim kwas acetylosalicylowy (ang. acetylosalicylic acid, ASA), który blokuje agregację płytek krwi. Należy go stosować u wszystkich pacjentów, z wyłączeniem osób uczulonych na salicylany, w dawce 300 mg p.o. Choroba wrzodowa nie stanowi przeciwwskazania do stosowania ASA w OZW. 3. K klopidogrel; lek ten jest przedstawicielem inhibitorów receptora ADP, których efektem działania, podobnie jak aspiryny, jest blokowanie zlepiania się płytek krwi. Wytyczne zalecają, co prawda, stosowanie nowych leków z tej grupy, jakimi są prasugrel (dawka: 60 mg p.o.) oraz tikagrelor (dawka: 180 mg p.o.), które charakteryzują się szybszym i efektywniejszym działaniem, niemniej jednak ich wadą jest bardzo wysoka cena ograniczająca ich dostęp w Systemie atownictwa Medycznego. Stąd też nadal powszechnie stosowany jest klopidogrel w dawce 600 mg p.o. Niektóre ośrodki kardiologii inwazyjnej preferują stosowanie leków nowej generacji (prasugrel lub tikagrelor), nawet jeśli mają być one podane dopiero na terenie pracowni hemodynamiki. Dlatego też przed podaniem leków z grupy inhibitorów receptora ADP rozsądnie jest skontaktować się z dyżurnym kardiologiem interwencyjnym pracowni, do której ma trafić pacjent. 4. M morfina; leczenie przeciwbólowe jest bardzo ważne nie tylko ze względów humanitarnych. Ból wiąże się z aktywacją współczulną, która powoduje skurcz naczyń i zwiększa obciążenie mięśnia sercowego. Celem leczenia bólu należy stosować morfinę w dawkach frakcjonowanych (po 2,5 mg i.v.) do ustąpienia dolegliwości. Z uwagi na działania niepożądane można rozważyć podanie leku przeciwwymiotnego, np. metoklopramidu. W postępowaniu w OZW nie należy stosować celem uśmierzania bólu środków z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych (np. keto-
nal), gdyż mogą zwiększać wykrzepianie w naczyniach wieńcowych. 5. O tlen; jak się okazuje, tlen nie jest lekiem na całe zło. Jego powszechne stosowanie w przypadku ostrego niedokrwienia mięśnia sercowego może być niekorzystne. Wynika to z możliwości tworzenia wolnych rodników, które uszkadzają błony komórkowe. Tlen jest zatem zalecany w ściśle określonych sytuacjach: hipoksji (SpO 2 < 94%), duszności, niewydolności serca (zastój nad polami płucnymi) lub we wstrząsie. 6. N nitraty; azotany są kolejnym lekiem, których nie podaje się rutynowo w OZW. Można je stosować celem kontroli dolegliwości dławicowych po uprzednim wykluczeniu przeciwwskazań. Są nimi: hipotensja, przyjmowanie inhibitorów fosfodiesterazy typu 5 (sildenafil, tadalafil, wardenafil) oraz zawał prawej komory. Niestety w powyższym schemacie znajdują się leki, których ratownik medyczny w ramach zespołu podstawowego nie może zastosować. Choć od publikacji Wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczących rozpoznania i postępowania w ostrym zawale serca z przetrwałym uniesieniem odcinka ST mijają już prawie 3 lata, nadal właściwe rozporządzenia ministra zdrowia nie uległy zmianie, mimo odpowiednich inicjatyw. Lek Dawkowanie Uwagi Aspiryna 300 mg p.o. Przeciwwskazanie: uczulenie na salicylany Heparyna niefrakcjonowana Klopidogrel Morfina Nitrogliceryna Tlen Tab. 3. Leki i ich dawkowanie w OZW 60-70 j.m./kg i.v. (max 5000 j.m.) 600 mg p.o. Dawki frakcjonowane 0,4 mg s.l. 10-15 l/min Zamiennie można stosować: endoksyparynę 0,5 mg/kg i.v. lub biwalirudynę 0,75 mg/kg i.v. Przed podaniem skontaktuj się z pracownią hemodynamiki celem ustalenia optymalnego protokołu postępowania ozważ podanie leku przeciwwymiotnego z uwagi na działania niepożądane morfiny Przeciwwskazania: hipotensja, przyjmowanie sildenafilu, tadalafilu lub wardenafilu, zawał prawej komory w EKG Wskazania: SpO 2 < 94%, duszność, zastój nad polami płucnymi, wstrząs Elektroda avl av avf V 1 Umiejscowienie Standardowe umiejscowienie elektrod Lewa ręka lub lewy bark Prawa ręka lub prawy bark Lewa kończyna dolna lub okolica biodra lewego IV przestrzeń międzyżebrowa po prawej stronie mostka IV przestrzeń międzyżebrowa po stronie lewej V 3 W połowie odległości pomiędzy i V 4 V 4 V przestrzeń międzyżebrowa lewa w linii środkowo-obojczykowej lewej V 5 V przestrzeń międzyżebrowa lewa w linii pachowej przedniej lewej V 6 V przestrzeń międzyżebrowa lewa w linii środkowo-pachowej Odprowadzenia przedsercowe dodatkowe V 7 V przestrzeń międzyżebrowa lewa w linii pachowej tylnej lewej V 8 V przestrzeń międzyżebrowa w linii środkowo-łopatkowej V 9 V przestrzeń międzyżebrowa przykręgosłupowo po stronie lewej Odprowadzenia prawokomorowe IV przestrzeń międzyżebrowa po stronie prawej V 3 W połowie odległości pomiędzy V2 i V4 V 4 V przestrzeń międzyżebrowa w linii środkowo-obojczykowej prawej Tab. 4. Umiejscowienie elektrod standardowego i zmodyfikowanego EKG 25