AKTYWNOSC CHINUPRISTINY IDALFOPRISTINYWOBEC ERYTROMYCYNO-OPORNYCH SZCZEPÓW MRSA IZOLOWANYCH Z MATERIALU KLINICZNEGO

lvled. DOSW. MIKROBIOL., 2006, 58, 199-205 Grazyna MlynarczykI, Andrzej Mlynarczyk/, Ksenia Szymanek/, Agata BilewskaJ, Julia PupekJ, Miroslaw Luczak/ AKTYWNOSC CHINUPRISTINY IDALFOPRISTINYWOBEC ERYTROMYCYNO-OPORNYCH SZCZEPÓW MRSA IZOLOWANYCH Z MATERIALU KLINICZNEGO 1 Katedra i Zaklad Mikrobiologii Lekarskiej AM w Warszawie Kierownik: prof. dr hab. M Luczak 2 Studenckie Kolo Naukowe przy Katedrze i Zakladzie Mikrobiologii Lekarskiej Akademii Medycznej w Warszawie Opiekun: dr A. Mlynarczyk Okreslono wartosci MIC i MBC chinupristiny/dalfopristiny dla grupy szcze- I)ÓWStap/zylococcus aureus. Porównywano wartosci MIC i MBC uzyskane dla szczepów wykazujacych indukcyjna ekspresje opornosci na MLS-B (makrolidy, linkozamidy i streptograminy B) z wartosciami uzyskanymi dla ich mutantów o eksljresji konstytutywnej. Chinupristina/dalfopristina, znana powszechnie pod nazwa Synercidu jest mieszanina dwu streptogramin: dalfopristiny (gmpa A) i chinupristiny (gmpa B). Synergistyczne dzialanie streptogramin A i B powoduje efekt bójczy w stosunku do wielu drobnoustrojów. Allington (1) podaje przyklad szczepu EnteroCOCCllSfaecium (opornego na glikopeptydy) dla którego wartosci MEC chinupristiny, dalfopristiny i chinupristiny/dalfopristiny wynosily odpowiednio: >512, 32 i 0,5 mg/l. Spektmm dzialania synercidu obejmuje gronkowce (w tym MRSA i MRS-CN), paciorkowce (z wyjatkiem wiekszosci szczepów E. faecalis, E. casselijlavus i E. ga/linarum), Moraxella catarrhalis, Neisseria gonorrhoeae, N meningitidis, Legionella sp., Mycop/asma pneumoniae (1, 16). Po stosowaniu synercidu,v)'stepuje efekt postantybiotykowy (PAE) to znaczy hamowanie wzrostu bakterii przy stezeniu leku mni~iszym niz MIC. Wartosci PAE wynosily w przypadku S. aureus 2-8 godz., Streptococcus pneumoniae 7,5-9 godz., S. pyogenes > 18 godz., E. faecium 0,2-3,5 godz. (1, 3, 11). Opornosc S. aurelis na chinupristine/dalfopristine jest jak dotad niezmiernie rzadka, znacznie czesciej wystep~ia determinanty opornosci na poszczególne skladowe preparatu. Opornosc S. aureus na streptograminy A moze byc wynikiem ich inaktywacji enzymatycznej przez acetylotransferazy: VatA, VatB, VatC, VatD, VatE, lub liazy VgbA i VgbB. Opornosc moze byc równiez wynikiem syntezy bialek blonowych (pomp blono\v)'ch) powodujacych aktywny l\'yplyw, takich jak VgaA, VgaB, VgaAv(rodzinaABC) (4) oraz MdeA(rodzina MF)(5, 12). Opornosc na streptograminy B u S. aurelis moze byc,v)'nikiem,v)'stepowania genów o ekspresji konstytutywnej: erma, ermb, erm C, ermf, ermga (koduja metylazy rrna), msra i msrsa (koduja bialka pomp blono\v)'chz rodziny ABC) (8, 13). Ponadto mutacja chromo-

200 G. Mlynarczyk i inni Nr3 solualnego genu kodujacego rybosomalne bialko L22 powoduje opornosc szczepu S. aureus na erytromycyne, telitromycyne, chinupristine i chinupristine/dalfopristine (7). Poniewaz obecnosc determinanty opornosci na antybiotyki z grupy MLS-B nie powoduje znaczacego obnizenia MIC chinupristiny/dalfopristiny, postanowiono sprawdzic jak obecnosc detern1inant opornosci na MLS-B wplywa na wartosci stezell bakteriobójczych. Ponadto porównano wartosci MIC i MBC chinupristiny/dalfopristiny dla szczepów wykazujacych indukcy.jnytyp opornosci na MLS-B oraz dla uzyskanych z tych samych szczepów mutantów konstytutywnych. MATERIALI METODY s z c z e p y b a k t e ryj n e. Dobadan zastosowano 22 szczepy MRSA (metycylinooporny Staphy/ococcus aureus)wykazujace indukcyjny fenotyp opornosci na klindamycyne wyhodowane i oznaczone do gatunku w Pracowni Diagnostyki Mikrobiologicznej w Katedrze i Zakladzie Mikrobiologii Lekarskiej Akademii Medycznej w Warszawie. Szczepy pochodzily od chorych hospitalizowanych w szpitalu Dzieciatka Jezus w Warszawie. Jako szczep kontrolny zastosowano szczep Mu50 \'v}'kazujacykonstytutywny fenotyp opornosci na MLS-B (erma w Tn554 w chromosomie). I z o l a c jak o n s t y t u t Yw n Yc h m u t a n t ó w e r nia i e r m C. Na plytki z podlozem Mueller-Hintona wysiewano 18-godzinne hodowle szczepów MRSA. Po 18- godzinnej inkubacji w temp. 35 C bakterie sphtkiwano z plytki fi~iologicznym roztworem NaCI. Zawiesine bakterii o gestosci 1011_1012 komórek na mililitr wysiewano na plytki z podlozem Mueller-Hintona zawierajacym 30 mg/l linkomycyny (Lincocin, Upjohn). Plytki inkubowano 48 godz. w temp. 35 C i nastepnie izolowano warianty oporne na linkomycyne. Uzyskane mutanty sprawdzano badajac ich wrazliwosc na antybiotyki. Uzyskano 15 mutantów konstytutywnych. Oznaczanie MIC oraz MBC chinupristiny/dalfopristiny. MIC i MBC oznaczano metoda makrorozciellczeniowa w oparciu o zalecenia CLSI/NCCLS (9, 10). Jako inokulum stosowano 18-godzinna hodowle badanego szczepu w podlozu BHI (Difco). Do szeregu probówek zawierajacych podloze plynne Mueller-Hintona z odpowiednimi stezeniami chinupristiny/dalfopristiny (Q/D) dodawano inokulum bakteryjne w taki~i ilosci aby uzyskac wyjsciowa gestosc komórek okolo 5xl05 na mi. MIC okreslano jako najnizsze stezenie chinupristiny/dalfopristiny,przy którym badany drobnoustrój nie \'v}'kazywal widocznego wzrostu po 24 godzinach iltkubacji w temp. 35 C, natomiast jako MBC okreslano takie najnizsze stezenie chinupristiny/dalfopristiny przy którym po 24 godzinach inkubacji w 35 C bylo zabijane co najmniej 99,9% komórek bakteryjnych wyjsciowego inokulum. Oznaczanie wrazliwosci na chinupristine/dalfopristine m e t o d a d y fu z yj n 0- kra z k o w a o r a z m e t o d a E - t e s t ów. Stosowano metode opisana poprzednio przez Mlynarczyk i wsp. (8). Izolacja DNA i wykrywanie genów erm i nlsr metoda P C R. Badania przeprowadzono zgodnie z procedura opisana przez Mlynarczyk i wsp (8). R e a k c j a P C R. Stosowanosekwencje starterów wg (17). Badania przeprowadzono zgodnie z procedura opisana przez Mlynarczyk i wsp. (8).

Nr3 Aktywnosc chinupristiny/dalfopristiny wobec MRSA 201 WYNIKI Do badali uzyto 22 szczepy MRSA \vykazujace indukcyjny typ opornosci na MLS-B. Do badali uzyto równiez 15 wariantów szczepów MRSA o konstytutywnej opornosci na MLS-B, uzyskanych przez nas w ramach prezentowanej pracy. U wszystkich stosowanych szczepów okreslono przy uzyciu metody PCR obecnosc genówerma, ermb, ermc i msraib. Wsród badanych 22 szczepów o indukcyjnej opornosci na klindamycyne 14 mialo gen metylazy erma, cztery ermc, trzy szczepy mialy jednoczenie gen metylazy erma i gen pompy blonowe:i msraib i l szczep mial geny obu metylaz erma i ermc. Z 22 badanych szczepów MRSA o indukcy.inym typie regulacji opornosci w przypadku 10 szczepów udalo sie uzyskac mutanty charakteryzujace sie konstytutywna ekspresja opornosci. Lacznie uzyskano 15 takich mutantów (w przypadku niektórych szczepów wiecej niz jeden) (Tabela II). U uzyskanych wariantów konstytutywnych wykryto te same geny co u szczepów macierzystych z których je uzyskano (Tabela I i II) Ta b e Ia I. Wartosci MIC i MBC chinupristiny/dalfopristiny dla szczepów MRSA o indukcyjnej opornosci na MLS-B Nr szczepu Genotyp MIC MBC chinupristiny/ MBC/MIC indukcyjnej Chinupristiny/ dalfopristiny chinupristiny/ opornosci na dalfopristiny MLS-B mg\l dalfopristiny mgli S12M ErmA 0,094 0,5 5,3 A33D ErmA 0,25 0,5 2 S35 ErmA 0,25 0,5 2 6415K ErmA 0,25 1,0 4 S19M ErmA 0,25 1,0 4 S36 ErmA 0,38 0,5 1,3 D186 ErmA 0,38 2,0 5,3 A19M ErmA 0,5 0,5 1 S40 ErmA 0,5 1,0 2 S12D ErmA 0,5 1,0 2 S16 ErmA 0,5 1,0 2 A8D ErmA 0,5 1,0 2 A42D ErmA 0,5 1,0 2 A3D ErmA 0,5 2,0 4 S22M erma+ msra 0,25 0,5 2 A41D erma+ms/:4 0,25 0,5 2 S41 erma+msl:4 0,38 1,0 2,6 A339D erma+ermc 0,25 1,0 4 B1803 ErmC 0,19 0,5 2,6 E02547 ErmC 0,25 0,5 2 S9D ErmC 0,25 1,0 4 E02507 ErmC 0,5 0,5 1

202 G. Mlynarczyk i inni Nr3 T a b e l a I I. Wartosci MIC i MBC ehinupristiny/dalfopristiny dla szczepów MRSA o konstytutywnej opornosci na MLS-B Nr szczepu Genotyp MIC MBC konstytut}'\vnej chinupristiny/ Chinupristiny/ opornosci na dalfopristiny dalfopristiny MLS-B mgli mgli MBC/MIC chinupristiny/ dalfopristin Mu3 e17l1a 0,25 0,5 2,0 Al9MLl e17/1a 0,5 1,0 2,0 S1611 em/a 0,75 8,0 10,7 S12D11 em/a 1,5 4,0 2,7 S12DL2 em/a 1,5 8,0 5,3 84011 em/a 1,5 8,0 5,3 A41DL2 em/a+msra 0,5 4,0 8,0 S4111 em/a+nls1:4 0,75 2,0 2,7 A41D11 em/a+msl:4 0,75 2,0 2,7 B180311 enuc 0,25 4,0 16,0 B1803L2 ermc 0,38 4,0 10,5 E0254711 ermc 0,38 2,0 10,5 E02547L2 ent/c 0,5 4,0 8,0 E02507Ll ermc 0,5 4,0 8,0 S9D11 ermc 0,5 1,0 2,0 B1803L3 em/a 0,75 4,0 5,3 Dla wszystkich 37 szczepówtvirsaokreslonowartosci MIC i MBC chinupristiny/dalfopristiny (Q/D). Wyniki przedstawiono w tabelach I i II. U badanych szczepów tvirsa o indukcyjnej opornosci na klindamycyne wartosci MIC Q/D miescily sie w zakresie od 0,094 do 0,5 mg/l. Dla szczepów tvirsa majacych indukcyjny gen erma. wartosci MIC Q/D miescily sie w zakresie od 0,094 do 0,5 mg/l, dla szczepów tvirsamajacych indukcyjny gen ermc, MIC Q/D wynosilo od 0,19 do 0,5 mg/l, dla szczepówtvirsamajacych indukcyjnygen erma i gen msra/b, MIC Q/D bylo od 0,25 do 0,38 mg/l, a dla szczepu tvirsa majacego indukcyjne geny ema i ermc, MIC Q/D = 0,25 mg/l. Dla uzyskanych wariantów konstytutywnych wartosci MIC Q/D miescily sie w zakresie od 0,5 do 1,5 mg/l. PorównujacMIC Q/D mutantów konstytutywnych i szczepów macierzystych o indukcyjnej opornosci na MLS-B wykazano, ze w wyniku zmiany sposobu ekspresji genu erma lub ermc, wartosci MIC Q/D,,,zrosly 16x w przypadku dwóch szczepów, 4x dla jednego szczepu, 3x dla trzech szczepów, 2x w przypadku czterech szczepów, 1,3-1,5x dla trzech szczepów i pozostaly na tym samym poziomie u dwóch szczepów. Nie stwierdzono szczepów opornych na Q/D (MIC~4 mg/l). Wartosci MBC Q/D dla badanych szczepówtvirsao indukcyjnej opornosci na klindamycyne miescily sie w zakresie od 0,5 do 2,0 mg/l. Szczepy tvirsamajace indukcyjny gen erma mialy MBC Q/D w zakresie od 0,5 do 2,0 mg/l, szczepytvirsamajace indukcyjny gen ermc mialy MBC Q/D w zakresie od 0,5 do 1,0 mg/l, szczepy tvirsamajacejednoczesnie indukcyjny gen erma i gen msra/b mialymbc Q/D w zakresie od 0,5 do 1,0 mg/l, a szczep

Nr3 Aktywnosc chinupristiny/dalfopristiny wobec MR.SA 203 MRSA majacy indukcyjne geny erma i ermc mial MBC Q/D =1,0 mg/l. Wartosci MBC Q/D dla uzyskanych wariantów konstytutywnychmiescily sie w zakresie od 1,0do 8,0 mg/l. Porównujac MBC Q/D wariantów konstytutywnychi szczepów macierzystych o indukcyjnej opornosci na MLS-B,,,ykazano, ze w '''yniku zmiany sposobu ekspresji genu erl1lalub erl1lc, wartosci MBC Q/D wzrosly 8x w przypadku osmiu szczepów, 4x dla czterech szczepów, 2 x w przypadku dwóch szczepów,i pozostaly na tym samym poziomie w przypadkujednego szczepu. DYSKUSJA Wartosci MIC Q/D dla szczepów S. aureus byly wielokrotnie badane, znacznie mniej danych jest na temat wartosci MBC. von EifJ{18, 19) badal MIC (Q/D) dla 1448 szczepów S. aurelis(195 MRSA i 1253MSSA) izolowanych z krwi. Nie stwierdzil szczepów opornych na Q/D. Wsród 195badanych MRSA 62,6% bylo opornych na erytromycyne, a 52,3% równiez na klindamycyne. Wartosci MIC Q/D,,,ynosily dla 41,6% szczepów MRSA 0,25 mg/l, dla 42,1% 0,5 mg/l, dla 13,3% szczepów1,0mg/l, a 3,1% szczepów mialo MIC=2,0 mg/l. Wsród szczepówmssa, znacznie mni~jszyodsetek wykazywal opornosc na MLS-B. Biorac to pod uwage, wartosci MIC Q/D dla tych szczepównie róznily sie znacznie od tych uzyskanych dla MRSA. Schmitz i Terhoef (15) badali populacje 1554 szczepów S. allreus (342 MRSA i 1212 MSSA) izolowanychw 20 europejskich szpitalach klinicznych w ramach programu SENTRY.Wsród 342badanychMRSA94,0%byloopornych na erytromycyne,a 89,1% opornych na klindamycyne. Badania wrazliwosci na Q/D wykazaly, ze zakres MIC Q/D wynosil od :5:0,06do 4,0 mg/l, MICso=0,5,a MIC90=1,0.Podobne wyniki uzyskal Jones (6) badajac populacje 251 MRSA izolowanychglównie w Niemczech, Sambata/mu (14) dla 164 szczepów S. allreus (101 MRSA i 63 MSSA) izolowanych w Grecji, Baysallar (2) w Tur~ii. Zaden z cytowanychautorów nie wykrylszczepówopornych,jedynie srednio wrazliwe. fverner (20) okreslal MIC Q/D dla 3052 szczepóws. aureus izolowanych w ramach europejskiego programu SENTRYi wykazal, ze 6 szczepów (0,2%) bylo srednio wrazliwych na Q/D i wartosci MIC Q/D wynosily2 mg/l, a 26 szczepówbylo opornych, sposród których wartosci MIC dla dwóch szczepów (0,07%),,,ynosily4 mg/l, a dla 24 szczepów (0,8%) 8 mg/l. Uzyskane przez nas wartosci MIC Q/D dla gmpy szczepówklinicznych, o indukcyjnej opornosci na MLS-B miescily sie w zakresie od 0,094 do 0,5 mg/l. Dla tej gmpy szczepów uzyskano wartosci MICso=0,25,MBC90=0,5.Wartosci MIC Q/D w gmpie szczepów o konstytutywnym typie opornosci na MLS-B byly w zakresie 0,25-1,5 mg/l, a MICso=0,5. MBC90= 1,5mg/L. Pomimo obserwowanegopewnego wzrostu MIC Q/D u mutantów konstytutywnych w stosunku do szczepów macierzystych, wszystkie uzyskane wartosci pozwalaja na zaliczenie badanych szczepówdo wrazlh"jch na Q/D. Prowadzone przez nas badania dotyczace MBC Q/D wykazaly, ze w przypadku wszystkich badanych szczepów MRSA wartosci MBC byly bardzo zróznicowane i miescily sie w zakresie 0,015-8,0 mg/l. Zdecydowanie nizsze wartosci MBC Q/D wykazywaly szczepy kliniczne, o indukcy.inejopornosci na MLS-B. Dla tej gmpy szczepów uzyskano wartosci MBC w zakresie 0,5-2,0 mg/l, a MBCso=l,O i MIC90=1,0mg/L. U szczepów MRSA o konstytutywnej opornoscina klindamycynezaobserwowano'''jrazny wzrost wartosci MBC Q/D i miescily sie one w zakresie od 0,5 do 8,0 mg/l, a MBCso=4,0oraz MIC90=8,0mg/L. W porównaniu ze szczepami macierzystymi,mutanty konstytutywnieoporne na MLS-B cha-

204 G. Mlynarczyk i inni Nr3 rakteryzowaly sie wzrostem MBC od l do 16x.W przypadku szczepów wykazujacych wysokie wartosci MBC mozemy mówic o tolerancji na antybiotyk, poniewaz stosunek MBC do MIC wynosi wiecej niz 4. G. Mlynarczyk, A. Mlynarczyk, K. Szymanek, A. Bilewska, J. Pupek, M. Luczak MIC AND MBC OF QUINUPRISTIN/DALFOPRISTIN OF ERYTHROMYCIN-RESISTANT MRSA STRAINS ISOLATED FROM CLINICAL SPECIMENS Summary The MICs and MBCs of quinupristin/dalfopristin were determined for 22 clinical strains MRSA with inducible type of resistance to MLS-B and for 15 of their derivatives with constitutive resistance to MLS-B. For MRSA strains with inducible resistance lo MLS-B the obtained results for quinupristin/ dalfopristin were: MICso = 0.25, MIC90 = 0.5,MBCso = 1.0 and MBC90 = 1.0. Mutants of the same slrains characterized with Ihe following values for quinopristin/dalfopristin : MICso=0.5, MIC90=1.5, MBCso=4.0 and MTC90=8.0. PISMIENNICTWO l. Al/ing/on DR, Rivey MP Quinupristin/dalfopristin: a therapeutic review. Clin Ther 2001; 23: 24-44. 2. Baysal/ar M. Kilic A, Aydogan H i inni., Linezolid and quinupristin-dalfopristin resistance in vancomycin-resistant enterococci and melhicillin-resistant S/aphy/ococcl/s al/rei/s prior lo clinical use in Turkey. Int J Antimicrob Agents 2004; 23: 510-2. 3. Caron F, Go/d HS, Wenners/en CB i inni. Influence 01'erythromycin resistance, inoculum growth phase, and incubation time on assessment of the bactericidal activity of RP 59500 (quinuprislindalfoprislin) against vancomycin-resistanl En/erococcl/sfaecil/m. Antimicrob Agenls Chemolher 1997; 4: 2749-53. 4. Haroche J, Morvan A, Davi M i inni. Clonal diversity among streplogramin A-resistant S/aphy/o- COCCI/Sal/reI/s isolates collected in French hospitals. J Clin Microbiol 2003; 41: 586-91. 5. HI/ang J. O 'Too/e PTV,Shen W i inni. Novel chromosomally encoded multidrug efflux transporter MdeA in S/aphy/ococcl/s al/rei/s. Antimicrob Agents Chemother 2004; 48: 909-17. 6. Jones ME, T/"sserMR, K/oo/wijk M i inni. Comparative activities of clinafloxacin, grepafloxacin, levofloxacin, moxifloxacin, ofloxacin, sparfloxacin, and trovafloxacin and nonquinolones linozelid, quinupristin-dalfopristin, geniamicin, and vancomycin against clinical isolates of ciprofloxacin-resistant and -susceptible S/aphy/ococcl/s al/rei/s strains. Antimicrob Agents Chemolher 1999; 43: 421-3. 7. Ma/brl/ny B, Canl/ A, Bozdogan B i inni. Resistancc to quinupristin-dalfopristin due to mutation of L22 ribosomal protein in S/aphy/ococcl/s al/rei/s. Antimicrob Agents Chemother 2002; 46: 2200-7. 8. Mlynarczyk G, M/ynarczyk A, Szymanek K, LI/czak M. Czestosc wystepowania genów erma, ermb, ermc i msi-a/b u metycylino-opornych klinicznych szczepów S/aphy/ococcl/s al/rei/s. Med Dosw Mikrobiol 2006; 58: 183-90. 9. National Committee for Clinical Laboratory Standards, Wayne, Pa. Methods for determining bactericidal activity on antimicrobial agents; approved guideline, vot. 19 (M26-A), 1999. 10. National Committee for Clinical Laboratory Standards. 2006. Methods for dilution antimicrobiai susceptibility tests for bacteria that grow aerobically: Approved standard M7-A7. National Committee for Clinical Laboratory Standards, Wayne,Pa. 2006

Nr3 Aktywnosc chinupristiny/dalfopristiny wobec MRSA 205 11. Pankllch GA. Jacobs MR, Appelballm Pc. Postantibiotic etyect and postantibiotic sub-mic effect of quinupristin-dalfopristin against gram-positive and -negative organisms.antimicrobagents Chemother. 1998; 42: 3028-31. 12. Poole K. Effiux-mediated antimicrobial resistance J Antimicrob Chemother 2005; 56: 20-51 13. Roberts MC, SlItcliffe J. C01ll'Valin P i inni. Nomenclature for macrolide-lincosamide-streptogramin B resistance determinants. Antimicrob Agents Chemother 1999; 43: 2823-30. 14. SambatakolI H. Giamarellos-Bollrbolllis EJ, Grecka P i inni. In-vitro activity and killing etyect of quinupristin/dalfopristin (RP59500) on nosocomial StaphylococclIs allrells and interactions with rifampicin and ciprof1oxacin against methicillin-resistant isolates. J Antimicrob Chemothcr. 1998; 41: 349-55. 15. Schmitz FJ, Jerhoef J, FIlIitAC. Prevalence of resistance to MLS antibiotics in 20 European university hospitals participating in the European SENTRY surveillance programme. Sentry Participants Group. J Antimicrob Chemother. 1999; 43: 783-92. 16. Smith PF, Booker BM. Ogzmdele AB, Kelchin P Comparative in vitro activities of daptomycin, linezolid, and quinupristin/dalfopristin against Gram-positive bacterial isolates from a large cancer center. Diagn Microbiol Infect Dis. 2005; 52: 255-9. 17. SlItcliffe J, Grebe T. Tait-Kamradt A i inni. Detection of erythromycin-resistant determinants by PCR. Antimicrob Agents Chemother, 1996,40(11): 2562-66. 18. von EiffC. Peters G. Comparative in-vitro activities of moxif1oxacin, trovaf1oxacin, quinupristin/ dalfopristin and linezolid against staphylococci. J Antimicrob Chemother 1999; 43(4): 569-73. 19. von EiffC, Reinert RR. Kresken M i inni. Nationwide German multicenter studyon prevalence of antibiotic resistance in staphylococcal bloodstream isolates and comparative in vitro achvities of quinupristin-dalfopristin. J Clin Microbiol2000; 38(8): 2819-23. 20. Werner G, ClIny C, Schmitz FJ, Witte TY.Methicillin-resistant quinupristin-dalfopristin-resistant Staphylococclls allrells with reduced sensitivity to glycopeptides. J Clin Microbiol200 l; 39: 3586-90. Otrzymano: 17 vm 2006 r. Adres Autora: 02-004Warszawa,ul. Chalubinskiego5, Katedra izakladmikrobiologiiamw Warszawie