Elektywne cięcie cesarskie wybór terminu

Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 6, zeszyt 3, 131-135, 2013 Elektywne cięcie cesarskie wybór terminu KRZYSZTOF DREWS, AGNIESZKA SEREMAK-MROZIKIEWICZ, MAGDALENA BARLIK Streszczenie W ostatnich latach na całym świecie obserwuje się wzrost częstości wykonywania cięć cesarskich. W związku z tym cięcie cesarskie, standaryzacja wskazań do jego wykonania oraz wybór optymalnego terminu przeprowadzenia tej operacji położniczej stanowią przedmiot licznych dyskusji. Wybór terminu elektywnego cięcia cesarskiego jest uwarunkowany licznymi czynnikami, ale główną rolę odgrywają wskazania do przeprowadzenia tej operacji. W przypadku wad płodu termin ten uzależniony jest głównie od ciężkości wady, stanu płodu oraz możliwości leczenia postnatalnego. W innych sytuacjach powinno być to podyktowane całościową oceną sytuacji, przy czym na pierwszym miejscu należy uwzględniać dobro płodu i pacjentki. Tematem licznych badań ostatnich lat, które oparte są na dużych liczebnie grupach, jest wybór terminu elektywnego cięcia cesarskiego w aspekcie zdrowia noworodka. Wiele z nich jasno dowodzi, że cięcie cesarskie wykonywane przed 39. tygodniem ciąży jest niekorzystne dla dziecka. Słowa kluczowe: cięcie cesarskie, elektywne, wybór terminu Wstęp Istnieje wiele sytuacji klinicznych, w których indukcja porodu jest jedną z ważniejszych opcji terapeutycznych, zarówno ze względu na stan matki, jak i płodu. Często spotykanymi powikłaniami położniczymi, które skłaniają do tego typu postępowania są stan przedrzucawkowy, niepoddające się leczeniu nadciśnienie tętnicze, wewnątrzmaciczne ograniczenie wzrastania płodu czy zakażenie wewnątrzowodniowe. Należy również wspomnieć o ciąży trwającej dłużej niż 42 tygodnie. W ciągu ostatnich lat obserwuje się coraz więcej kobiet ciężarnych w starszym wieku, częściej są to również pacjentki z nadwagą lub otyłe, a w związku z tym w grupie ryzyka rozwoju chorób ogólnoustrojowych, w tym nadciśnienia tętniczego czy cukrzycy. Szacuje się, że w latach w od 1999 do 2004 odsetek indukcji porodów ze wskazań medycznych wzrósł z 9,5% do 22,1% [1]. W związku z tym wzniecenie porodu, a zwłaszcza wybór optymalnego terminu rozwiązania stał się bardzo aktualnym problemem położniczym. Osobnym zagadnieniem jest zwiększająca się częstość cięć cesarskich. Zgodnie z danymi przedstawionymi przez Menacker i wsp. tylko w Stanach Zjednoczonych odnotowano wzrost odsetka cięć cesarskich z 21% w 1996 roku do 32% w 2007 roku [2]. W niektórych regionach Ameryki Łacińskiej poprzez cięcie cesarskie kończy się prawie 50% porodów [3]. Podobne tendencje obserwowane są w innych krajach, w tym także w Polsce. W związku z tym cięcie cesarskie, standaryzacja wskazań do jego wykonania oraz wybór optymalnego terminu przeprowadzenia tej operacji położniczej stanowi przedmiot licznych dyskusji. W pracy Barber i wsp. analizowano wskazania do cięcia cesarskiego w celu określenia czynników przyczyniających się do wzrostu częstości wykonywania tej procedury położniczej. Pod uwagę wzięto 32 443 porody w latach 2003-2009 w dużym akademickim szpitalu w Stanach Zjednoczonych. Odsetek cięć cesarskich wzrósł z 26% w 2003 roku do 36,5% w 2009 roku, przy czym połowa tego wzrostu była spowodowana częstszym wykonywaniem tej procedury u pierworódek. Odnotowano wzrost częstości wykonywania cięć cesarskich ze wskazań takich jak objawy zagrożenia płodu, brak postępu porodu, podejrzenie makrosomii, ciąża wielopłodowa, stan przedrzucawkowy oraz elektywne cięcie cesarskie na życzenie pacjentki. Wzrost ten nie dotyczył natomiast nieprawidłowego położenia płodu, wskazań matczyno-płodowych i innych sytuacji położniczych (m.in. wypadnięcie pępowiny, łożysko przodujące). Rozwiązywanie pierwszej ciąży cięciem cesarskim odpowiadało za 50% wzrostu odsetka wykonywania tej operacji położniczej. Należy podkreślić, że w tej grupie dominowały wskazania subiektywne, jak brak postępu porodu czy objawy zagrożenia płodu [4]. Z analizy Davidoff i wsp. przeprowadzonej w Stanach Zjednoczonych dotyczącej zmiany długości trwania ciąż pojedynczych w latach 1992-2002 wynika, że w roku 2002 ciąża najczęściej kończyła się w 39. tygodniu, natomiast 10 lat wcześniej w 40. tygodniu. Odsetek porodów po 40. tygodniu ciąży wyraźnie zmalał na korzyść porodów między 34. a 39. tygodniem [5]. Ponadto w ostatnich latach obserwuje się wzrost ilości porodów w 37-38. tygodniu ciąży. Prawdopodobnie przyczynia się do tego coraz szersze stosowanie indukcji porodu oraz częstsze zakończenie ciąży cięciem cesarskim [6]. Wskazania do cięcia cesarskiego a optymalny wybór terminu Pierwotnie cięcie cesarskie wykonywano z powodu powikłań położniczych lub poważnych chorób matki. W ostatnich latach wiele czynników, jak zmniejszenie ryzyka wynikającego z operacji przez ulepszenie procedur Klinika Perinatologii i Chorób Kobiecych, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

132 K. Drews, A. Seremak-Mrozikiewicz, M. Barlik anestezjologicznych i zmianę technik operacyjnych, wykonywanie cięcia cesarskiego z powodu położenia miednicowego płodu czy stanu po cięciu cesarskim przyczyniło się do zmian w codziennej praktyce położniczej i postawie pacjentek. W znaczny sposób przyczynia się to do ciągle wzrastającej częstości elektywnych cięć cesarskich. Przy omawianiu wyboru terminu cięcia cesarskiego należy przede wszystkim przedstawić wskazania do jego wykonania w aspekcie pilności przeprowadzenia tej procedury. O elektywnym, planowym cięciu cesarskim można mówić wyłącznie, gdy istnieją obiektywne wskazania znane odpowiednio wcześniej. Do tej grupy należą głównie stan po cięciu cesarskim, ciąża wielopłodowa, podejrzenie makrosomii płodu, nieprawidłowe położenie płodu, a także cięcie cesarskie przeprowadzane na życzenie pacjentki. Ponadto wybór terminu porodu można rozważać w przypadku występowania już przed ciążą pewnych chorób u matki, które mogą wpływać na przebieg ciąży, a zwłaszcza porodu. Są to głównie choroby serca, choroby neurologiczne, choroby układu kostno-stawowego, zaburzenia dotyczące układu krwiotwórczego, występowanie urazów miednicy w wywiadzie uniemożliwiających poród siłami natury, a także zakażenia, w tym HIV czy aktywna postać opryszczki narządów płciowych. Należy również wyodrębnić grupę wskazań dotyczących płodu. Są to najczęściej wady rozwojowe, gdzie pasaż przez kanał rodny wiązałby się z istotnym ryzykiem dla płodu i matki. Do tego typu nieprawidłowości należą przede wszystkim wodogłowie, przepuklina mózgowa, rozszczep kręgosłupa czy wady powłok brzusznych. Czynniki wpływające na wybór terminu elektywnego cięcia cesarskiego Wybór terminu elektywnego cięcia cesarskiego jest uwarunkowany wieloma czynnikami, ale główną rolę odgrywają wskazania do przeprowadzenia tej operacji. W przypadku wad płodu termin ten uzależniony jest głównie od ciężkości wady, stanu płodu oraz możliwości leczenia postnatalnego. W innych sytuacjach powinno być to podyktowane całościową oceną sytuacji, przy czym na pierwszym miejscu należy uwzględniać dobro dziecka i pacjentki. W wielu sytuacjach uwzględnia się także życzenie pacjentek, które często nalegają na ukończenie ciąży z uwagi na dyskomfort odczuwany w ostatnich tygodniach ciąży, a ponadto obawiają się zbyt późnego przybycia do szpitala po rozpoczęciu się porodu. Ciekawą sytuację przedstawili Van McCrary i wsp. Autorzy opisali przypadek 36-letniej ciężarnej, której wywiad obciążony był występowaniem trzech utrat ciąż. Przy czym ostatnia z nich zakończyła się w przebiegu przedwczesnego oddzielenia łożyska i wiązała się ze znacznym zagrożeniem życia pacjentki. W 34. tygodniu czwartej ciąży pacjentka wraz z partnerem nalegali na wykonanie cięcia cesarskiego w obawie przed kolejnym niepowodzeniem, mimo braku jasnych wskazań medycznych. Tego typu sytuacje wymagają wspólnego podjęcia decyzji przez położników, neonatologów i anestezjologów [7]. Istotnym czynnikiem jest także obawa lekarza prowadzącego ciążę o pacjentkę i dziecko. Klinicyści często uwzględniają prośby pacjentki co do terminu rozwiązania, podzielają jej niepokój, zwłaszcza w przypadku obciążonego wywiadu położniczego. Należy również wspomnieć o czynniku organizacyjnym, który ma istotny wpływ na podjęcie konkretnej decyzji co do terminu porodu. Często trudno znaleźć złoty środek, który byłby satysfakcjonujący, a jednocześnie bezpieczny dla zdrowia matki i dziecka. Wątpliwości mogą także pogłębiać wyniki takich prac jak analiza Mohammed i wsp. Autorzy tego badania oceniali matczyne oraz noworodkowe konsekwencje przeprowadzania elektywnego powtórnego cięcia cesarskiego w 38. i 39. tygodniu ciąży. Grupę badaną stanowiło 420 pacjentek. U 71,4% pacjentek powtórne cięcie cesarskie zaplanowano przed 39. tygodniem, natomiast u 28,6% w 39. tygodniu ciąży lub później. W grupie pacjentek, u których cięcie cesarskie było zaplanowane na późniejszy tydzień ciąży, zaobserwowano wyższy odsetek pilnych cięć cesarskich, jednak częstość występowania zespołu zaburzeń oddychania u noworodków i przyjęć do neonatologicznego oddziału intensywnej opieki medycznej była mniejsza [8]. Termin elektywnego cięcia cesarskiego a stan zdrowia noworodka Szacuje się, że 9-13% żywo urodzonych noworodków trafia do neonatologicznych oddziałów intensywnej opieki medycznej [9]. Najczęstszymi przyczynami są zaburzenia oddychania, wcześniactwo oraz niska masa urodzeniowa. Śmiertelność noworodków urodzonych po 34. tygodniu ciąży jest niska i wynosi około 1%, jednak nadal w grupie noworodków urodzonych przed 37. tygodniem ciąży odsetek śmiertelności i zachorowalności jest znacząco wyższy niż u dzieci urodzonych o czasie. Co więcej wśród noworodków donoszonych, ale urodzonych przed 39. tygodniem ciąży, obserwuje się wyższy odsetek powikłań i zachorowalności niż u dzieci urodzonych po skończonym 39. tygodniu ciąży [10-12]. Według zaleceń ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists) planowe cięcie cesarskie należy wykonywać po 39. tygodniu ciąży, chyba że wcześniej potwierdzono dojrzałość płuc płodu za pomocą amniocentezy i oceny płynu owodniowego [13]. Mimo tych rekomendacji w ostatnich latach obserwuje się wzrost częstości wykonywania elektywnych cięć cesarskich przed skończeniem 39. tygodnia ciąży. Tematem licznych opracowań ostatnich lat jest wybór terminu cięcia cesarskiego w aspekcie zdrowia noworodka. Wiele z nich jasno dowodzi, że cięcie cesarskie wykonywane przed 39. tygodniem ciąży jest niekorzystne dla dziecka.

Elektywne cięcie cesarskie wybór terminu 133 Celem pracy Hoffmire i wsp. była ocena odsetka elektywnych porodów pomiędzy 36. a 38. tygodniem ciąży w jednym z nowojorskich szpitali, a także porównanie częstości przyjęcia noworodków do neonatologicznego oddziału intensywnej opieki medycznej w zależności od sposobu i tygodnia ukończenia ciąży. Do retrospektywnej analizy włączono 1577 pacjentki, które rodziły w latach 2006-2007. Z badania wykluczono ciąże wielopłodowe. Spośród całej grupy badanej prawie 23% porodów stanowiły porody elektywne w 36. tygodniu ciąży. Noworodki urodzone przed 39. tygodniem ciąży poprzez elektywne cięcie cesarskie lub indukcję porodu siłami natury znajdowały się w grupie zwiększonego ryzyka przyjęcia do neonatologicznego oddziału intensywnej opieki medycznej. Noworodki urodzone cięciem cesarskim wykonywanym na drodze nieelektywnej przed 39. tygodniem ciąży również znajdowały się w grupie ryzyka, jednak można to wyjaśniać współistniejącymi objawami zagrożenia płodu lub stanem zdrowia matki będącymi wskazaniami do pilnego operacyjnego ukończenia ciąży. Autorzy opracowania wnioskują, że elektywny poród przed 39. tygodniem ciąży wiąże się z niekorzystnym wpływem na stan zdrowia dziecka w porównaniu z porodami rozpoczynającymi się samoistnie przed 39. tygodniem oraz porodami elektywnymi po skończonym 39. tygodniu [10]. Hoffmire i wsp. sugerują, aby przestrzegać zaleceń ACOG co do rozwiązywania ciąży po 39. tygodniu, chyba że wcześniej została potwierdzona dojrzałość płuc płodu. Z drugiej jednak strony nie jest to metoda niezawodna i ponadto kosztowna. Co więcej powyższe wytyczne powstały przed wprowadzeniem rutynowego stosowania steroidów w celu przyspieszenia dojrzałości płuc płodu i powszechnym zastosowaniem ultrasonografii, która pozwala na dokładne określenie wieku ciążowego. W związku z tym korzystniejsze jest planowanie elektywnego cięcia cesarskiego na okres po skończonym 39. tygodniu ciąży [10, 14]. Jest bardzo prawdopodobne, że fizjologiczne i hormonalne zmiany związane z porodem są niezbędne dla prawidłowego dojrzewania płuc płodu. W trakcie porodu samoistnego obserwuje się zmniejszenie ilości płynu w obrębie płuc płodu, zwiększenie jego absorpcji oraz stymulację uwalniania surfaktantu. Proces ten jest kontrolowany przez katecholaminy, których stężenie u płodu wzrasta w odpowiedzi na pęknięcie błon płodowych i rozpoczęcie porodu. Procesy te nie zachodzą w trakcie elektywnego cięcia cesarskiego. Przypuszczalnie jest to drugi, poza wiekiem ciążowym w chwili zakończenia ciąży, czynnik przyczyniający się do zwiększonej częstości chorób układu oddechowego u noworodków urodzonych poprzez elektywne cięcie cesarskie. Te zagadnienia były podstawą analizy Hansen i wsp. Autorzy włączyli do analizy 34 458 noworodków, które urodziły się w latach 1998-2003, między 37. a 41. tygodniem ciąży w jednym ze szpitali uniwersyteckich w Danii. Z badania wykluczono noworodki z wadami wrodzonymi. Spośród całej grupy 2687 noworodków było urodzonych poprzez elektywne cięcie cesarskie. W porównaniu z noworodkami urodzonymi siłami natury zaobserwowano wyższy odsetek chorób układu oddechowego (przejściowa duszność noworodków, zespół zaburzeń oddychania, przetrwałe nadciśnienie płucne noworodków) u dzieci urodzonych poprzez elektywne cięcie cesarskie w 37, 38 i 39. tygodniu ciąży. Podobne obserwacje dotyczyły ciężkich chorób układu oddechowego (potrzeba tlenoterapii przez co najmniej dwa dni, potrzeba mechanicznej wentylacji), przy czym ryzyko ich rozwoju było aż 5-krotnie wyższe w przypadku elektywnego cięcia cesarskiego w 37. tygodniu ciąży. Wyniki pozostały niezmienione po wykluczeniu z analizy ciąż powikłanych cukrzycą, stanem przedrzucawkowym, wewnątrzmacicznym ograniczeniem wzrastania płodu i położeniem miednicowym. W porównaniu z noworodkami urodzonymi siłami natury lub przez pilne cięcie cesarskie między 37. a 39. tygodniem ciąży dzieci urodzone przez elektywne cięcie cesarskie były w grupie dwu- do czterokrotnie zwiększonego ryzyka ciężkich chorób układu oddechowego, przy czym ryzyko to malało wraz ze wzrostem tygodnia ciąży. Autorzy badania wnioskują, że aby zminimalizować częstość chorób układu oddechowego noworodków w przypadku elektywnego cięcia cesarskiego należy je przeprowadzać po skończonym 39. tygodniu ciąży [15]. Podobne wyniki uzyskali autorzy pracy Morrison i wsp., której celem było ustalenie, czy termin porodu między 37. a 42. tygodniem ciąży wpływa na częstość występowania chorób układu oddechowego (zespół zaburzeń oddychania, przejściowa duszność) u noworodków oraz czy można wykorzystać te ustalenia przy wyborze optymalnego terminu elektywnego cięcia cesarskiego. Do badania włączono 33 289 porodów, które odbyły się w 37. tygodniu ciąży lub później w szpitalu położniczym w Cambridge. Częstość występowania zespołu zaburzeń oddychania wynosiła 2,2/1000, natomiast przejściowej duszności noworodków 5,7/1000. Częstość chorób układu oddechowego była znacznie wyższa u noworodków urodzonych poprzez cięcie cesarskie wykonane przed samoistnym rozpoczęciem się porodu w porównaniu z cięciami cesarskimi wykonywanymi u pacjentek rodzących oraz porodów siłami natury. Ponadto w przypadku elektywnych cięć cesarskich u pacjentek nierodzących w 37. i 38. tygodniu ciąży odsetek zaburzeń oddychania u noworodków był istotnie wyższy niż w 39. tygodniu ciąży [16]. Celem pracy Chiossi i wsp. było porównanie ryzyka dla matki i noworodka towarzyszącego elektywnemu powtórnemu cięciu cesarskiemu w zależności od wieku ciążowego, rozpoczynając od 37. tygodnia ciąży. Jest to jedna z nielicznych analiz uwzględniająca zarówno stan matki, jak i dziecka. Badanie, które prowadzono jednocześnie w 19 ośrodkach w Stanach Zjednoczonych, trwało 4 lata. Uwzględniono 23 794 elektywne powtórne cięcia cesarskie. W przypadku pacjentek pod uwagę brano wys-

134 K. Drews, A. Seremak-Mrozikiewicz, M. Barlik tąpienie obrzęku płuc, okołoporodowego wycięcia macicy, ropnia w obrębie miednicy mniejszej, żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, zapalenia płuc, konieczności przetoczenia krwi oraz zgonu. W ocenie stanu noworodka pod uwagę wzięto zespół zaburzeń oddychania, przejściową duszność, martwicze zapalenie jelit, posocznicę, potrzebę tlenoterapii, encefalopatię niedokrwienno-niedotlenieniową, przyjęcie do oddziału intensywnej opieki neonatologicznej, ocenę w skali Apgar równą lub niższą niż 3 punkty w 5. minucie życia oraz zgon. Otrzymane dane porównywano z wynikami położniczymi obserwowanymi podczas powtórnych cięć cesarskich wykonywanych śródporodowo lub z powodu określonych wskazań. Elektywne cięcie cesarskie w 37. tygodniu ciąży wiązało się ze statystycznie istotnie większym ryzykiem wystąpienia powikłań u matki. Z kolei zakończenie ciąży w 39. tygodniu było korzystniejsze dla matki niż kontynuacja ciąży. Powtórne elektywne cięcie cesarskie w 37. i 38. tygodniu ciąży wiązało się ze zwiększoną częstością powikłań noworodkowych. Natomiast elektywne cięcie cesarskie przeprowadzone w 39. i 40. tygodniu ciąży wiązało się z lepszym wynikiem położniczym, biorąc pod uwagę stan noworodka w porównaniu z kontynuacją ciąży. Autorzy opracowania sugerują, że optymalnym terminem wykonania elektywnego cięcia cesarskiego u kobiet po cięciu cesarskim jest 39. tydzień, zarówna ze względu na stan matki, jak i dziecka [17]. Kolejnych dowodów na zasadność wykonywania elektywnego cięcia cesarskiego nie wcześniej niż w 39. tygodniu dostarcza praca Ertuğrul i wsp. Celem tej analizy była ocena związku między stanem zdrowia noworodka a tygodniem ciąży, w którym wykonano elektywne cięcie cesarskie. Grupę badaną stanowiło 1784 noworodków urodzonych poprzez elektywne cięcie cesarskie, przy czym wyodrębniono następujące podgrupy w zależności od tygodnia ciąży: poród w 37. t.c., poród w 38. t.c., poród w 39. t.c., poród w 40. t.c. lub później. Wszystkie ciąże były pojedyncze. W porównaniu z porodami w 39. tygodniu, porody w 37. tygodniu wiązały się ze znacznie zwiększonym ryzykiem pobytu noworodka w oddziale intensywnej opieki neonatologicznej, przejściowej duszności noworodków oraz tlenoterapii [18]. Elektywne cięcie cesarskie w ciąży wielopłodowej Osobnym zagadnieniem jest wybór terminu elektywnego cięcia cesarskiego w ciąży wielopłodowej. Uważa się, że w ciąży bliźniaczej płody dojrzewają szybciej niż w ciąży pojedynczej, a warunki wewnątrzmaciczne w późnych tygodniach ciąży nie są już dla nich optymalne. Mimo to, jak dotąd nie ma konsensusu co do wyboru terminu elektywnego zakończenia ciąży. Przedstawione powyżej analizy dotyczą ciąż pojedynczych. W ciąży wielopłodowej natomiast, z uwagi na jej odmienną specyfikę uwzględnia się szereg innych czynników przy wyborze terminu rozwiązania. Jest to uzależnione od rodzaju ciąży wielopłodowej (kosmówkowość, owodniowość), ewentualnie towarzyszących powikłań, jak m.in. małowodzie, ograniczenie wzrastania płodów, nadciśnienie tętnicze, a także od tego, czy do zapłodnienia doszło w sposób naturalny czy też było to zapłodnienie pozaustrojowe. Podsumowanie Z przytoczonych badań jasno wynika, że optymalny termin elektywnego cięcia cesarskiego przypada nie wcześniej niż w 39. tygodniu ciąży. Dane te są tym bardziej wiarygodne, jeśli weźmie się pod uwagę liczebność grup badanych analizowanych opracowań. Wszystkie z przedstawionych analiz to duże badania populacyjne. W związku z tym, mając na uwadze dobro matki oraz noworodka, należy propagować zalecenie, aby elektywne ukończenie ciąży miało miejsce w tym właśnie terminie. Piśmiennictwo [1] Caughey A.B., Sundaram V., Kaimal A.J. i wsp. (2009). Maternal and neonatal outcomes of elective induction of labor. Evid. Rep. Technol. Assess (Full Rep), 176: 1-257. [2] Menacker F., Hamilton B.E. (2010). Recent trends in cesarean section delivery in the United States. NCHS Data Brief, 35. [3] Villar J., Valladares E., Wojdyla D. i wsp. (2006). Caesarean delivery rates and pregnancy outcomes: the 2005 WHO global survey on maternal and perinatal health in Latin America. Lancet 367: 1819-1829. [4] Barber E.L., Lundsberg L.S., Belanger K. i wsp. (2011). Indications contributing to the increasing cesarean delivery rate. Obstet. Gynecol. 118: 29-38. [5] Davidoff M.J., Dias T., Damus K. i wsp. (2006). Changes in the gestational age distribution among U.S. singleton births: Impact on rates of late preterm birth, 1992 to 2002. Seminars in Perinatology 30: 8-15. [6] Martin J.A., Hamilton B.E., Sutton P.D. i wsp. (2009). Births: Final data for 2006. National Vital Statistics Reports 57, 1-102. [7] Van McCrary S., Shah S.I., Combs A. i wsp. (2012) Elective delivery before 39 weeks' gestation: reconciling maternal, fetal, and family interests in challenging circumstances. J. Clin. Ethics 23: 241-251. [8] Mohammed A.B., Bayo A.I., Abu-Jubara M.F.(2013). Timing of elective repeated cesarean delivery in patients with previous two or more cesarean section. J. Matern. Fetal Neonatal. Med. 26: 10-12. [9] Pollack L.D., Ratner I.M., Lund G.C. (1998). United States neonatology practice survey: Personnel, practice, hospital, and neonatal intensive care unit characteristics. Pediatrics, 101: 398-405. [10] Hoffmire C.A., Chess P.R., Ben Saad T. i wsp. (2012). Elective delivery before 39 weeks: the risk of infant admission to the neonatal intensive care unit. Matern. Child Health J. 16: 1053-1062. [11] Ramachandrappa A, Jain L. (2009). Health issues of the late preterm infant. Pediatr. Clin. North Am. 56: 565-577. [12] Young P.C., Glasgow T.S., Li X. i wsp. (2007). Mortality of late-preterm (near-term) newborns in Utah. Pediatrics 119. [13] ACOG Educational Bulletin. Assessment of fetal lung maturity: Number 230, November 1996 (1997). Int. J. Gynaecol. Obstet. 56: 191-198. [14] Luo G., Norwitz E.R. (2008). Revisiting Amniocentesis for Fetal Lung Maturity After 36 Weeks Gestation. Rev. Obstet. Gynecol. 1: 61-68.

Elektywne cięcie cesarskie wybór terminu 135 [15] Hansen A.K., Wisborg K., Uldbjerg N. i wsp. (2008) Risk of respiratory morbidity in term infants delivered by elective caesarean section: cohort study. BMJ 336: 85-87. [16] Morrison J.J., Rennie J.M., Milton P.J. (1995) Neonatal respiratory morbidity and mode of delivery at term: influence of timing of elective caesarean section. Br. J. Obstet. Gynaecol. 102: 101-106. [17] Chiossi G., Lai Y., Landon M.B. i wsp. (2013). Timing of delivery and adverse outcomes in term singleton repeat cesarean deliveries. Obstet. Gynecol. 121: 561-569. [18] Ertuğrul S., Gün I., Müngen E. i wsp. (2013). Evaluation of neonatal outcomes in elective repeat cesarean delivery at term according to weeks of gestation. J. Obstet. Gynaecol. Res. 39: 105-112. J Magdalena Barlik Klinika Perinatologii i Chorób Kobiecych Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego ul. Polna 33, 60-535 Poznań e-mail: magda.barlik@op.pl Elective cesarean section a choice of delivery date In the last years the rate of cesarean sections has been constantly increasing. That is why cesarean section, standardization of the indications and the right timing of this procedure is an aim of many nowadays studies. A choice of optimal cesarean delivery date is conditioned by many different factors, among which the indications to cesarean section are the most important. When these indications are related to some fetal defect, the term of delivery usually depends on the severity of the defect and possibilities of the postnatal treatment. In other cases the choice of elective cesarean delivery date should be conditioned by comprehensive assessment of medical circumstances and should always concern the mother s and newborn s best outcome. Many up-to-date papers are focused on the choice of the optimal date of the elective cesarean section as to the morbidity and mortality of the newborns. Most of them clearly prove that elective cesarean section performed before 39 gestational week is unfavorable for the neonatal health. Key words: elective cesarean section, choice of timing