Stabilna choroba wieńcowa dr hab. med. prof. nadzw. Małgorzata Lelonek FESC Wytyczne ESC postępowania w stabilnej dławicy piersiowej 2013 www.ptkardio.pl 1
2
Epidemiologia Europa: 20-40 / 1 000 Około 5 / 1 000 nowych przypadków / rok Czynnik wieku 20 15 Kobiety Mężczyźni 10-15% 10-20% 10 5 0 2-5% 0,1-1% wiek 45-54 65-74
Choroba niedokrwienna serca 4 ChNS Jest szerokim pojęciem, obejmującym wszystkie stany niedokrwienia mięśnia sercowego bez względu na patomechanizm.
Stabilna choroba wieńcowa 5 Choroba wieńcowa obejmuje stany niedokrwienia mięśnia sercowego związane ze zmianami w tętnicach wieńcowych, najczęstsza przyczyną jest miażdżyca tętnic wieńcowych. Stabilną chorobę wieńcową rozpoznaje się, jeśli objawy dławicowe nie uległy nasileniu w ciągu ostatnich 2 miesięcy. Zespół kliniczny bólu w klatce piersiowej (lub jego równoważnika) z powodu niedokrwienia m. sercowego, wywołanego wysiłkiem fizycznym i niezwiązanego z martwicą m. sercowego.
Stabilna choroba wieńcowa 6 Wyróżniamy trzy klasy zwężeń tętnic nasierdziowych 1. Zwężenie nieistotne (klasa I) Zmniejszenie średnicy światła tętnicy o <50% i pola przekroju światła tętnicy o <75% Ciśnienie perfuzyjne, rezerwa wieńcowa i spoczynkowy przepływ wieńcowy pozostają nie zmienione
Stabilna choroba wieńcowa 7 1. Zwężenie istotne (subkrytyczne klasa II) Średnica światła tętnicy zmniejszona o 50-80%, a pole przekroju o 75-90% Przy pewnym poziomie przepływu wyczerpuje się rezerwa wieńcowa
Stabilna choroba wieńcowa 8 1. Zwężenie krytyczne (klasa III) Średnica światła tętnicy zmniejszona o >80% a pole przekroju o >90% Ograniczony jest nawet przepływ spoczynkowy i nie ma rezerwy wieńcowej Zwężenie pnia lewej tętnicy wieńcowej >50%
Rozwój blaszki miażdżycowej Komórki piankowate Nacieczenie lipidowe Zmiana przejściowa Blaszka miażdżycowa Blaszka włóknista Niestabilna/pęknięta blaszka Dysfunkcja śródbłonka 1-2 dekada 3. dekada Od 4. dekady Wzrost poprzez akumulację lipidów SMC / kolagen - zaburzenia Incydenty zakrzepowe Stary HC et al. Circulation 1995;92:1355-1374.
Stabilna choroba wieńcowa 10 1. Stabilne zespoły wieńcowe a. Dławica piersiowa stabilna b. Sercowy zespół X c. Dławica związana z mostkami mięśniowymi nad tętnicami wieńcowymi zwężenie światła tętnicy w czasie skurczu mięśnia sercowego
Stabilna choroba wieńcowa 11 Diagnostyka obejmuje ocenę kliniczną, badania laboratoryjne oraz specjalistyczne badania kardiologiczne.
Stabilna choroba wieńcowa 12 Najbardziej typowym objawem dławicy piersiowej jest ból w klatce piersiowej o następujących cechach Lokalizacja za mostkiem, charakterystyczne promieniowanie Ma charakter ucisku, dławienia lub gniecenia, zwykle umiejscowiony zamostkowo może promieniować do szyi, żuchwy, nadbrzusza, ramion, lewej ręki; może być zlokalizowany w nadbrzuszu Wywoływany przez wysiłek fizyczny lub stres emocjonalny Trwa kilkadziesiąt sekund, do kilku minut Ustępuje w spoczynku lub po podjęzykowym przyjęciu po odpoczynku i po przyjęciu nitrogliceryny, zwykle w ciągu 1-3 minut (reakcja na NTG nie jest swoista dla dławicy piersiowej i może występować również, gdy ból jest związany z chorobą przełyku) Bólowi mogą towarzyszyć: poty, uczucie lęku
Stabilna choroba wieńcowa 13 Uwzględniając trzy cechy bólu można rozpoznać a. Typowy ból dławicowy (spełnia 3 kryteria) b. Nietypowy ból dławicowy (spełnia 2 kryteria) c. Ból niedławicowy (spełnia 1 kryterium lub żadne)
Stabilna choroba wieńcowa -ocena kliniczna 14
Algorytm diagnostyki PTP prawdopodobieństwo choroby przed testem
Prawdopodobieństwo choroby przed testem (PTP) Mężczyźni Wiek Angina typowa Angina atypowa ból niewieńcowy 30-39 59% 29% 18% 40-49 69% 38% 25% 50-59 77% 49% 34% 60-69 84% 59% 44% 70-79 89% 69% 54% >80 93% 78% 65%
Prawdopodobieństwo choroby przed testem (PTP) Kobiety Wiek Angina typowa Angina atypowa 30-39 28% 10% 5% 40-49 37% 14% 8% ból niewieńcowy 50-59 47% 20% 12% 60-69 58% 28% 17% 70-79 68% 37% 24% >80 76% 47% 32%
Algorytm diagnostyki PTP prawdopodobieństwo choroby przed testem
Algorytm diagnostyki 19 PChW pośrednie 15-85%: -niskie/małe 15-65% -umiarkowane 66-85% PTP prawdopodobieństwo choroby przed testem
Stabilna choroba wieńcowa 20 PTP >85% => wysokie PChW, badania inwazyjne PTP <15% => niskie PChW, inna przyczyna bólów Pośrednie PTP umiarkowane 15-85%: diagnostyczne testy nieinwazyjne obciążeniowe z oceną rozległości niedokrwienia PTP pośrednie niskie =>CTA (wysoka NPV ch. wieńcowej) PTP prawdopodobieństwo choroby przed testem CTA Computed Tomography Angiography NPV negative prognostic value
Stabilna choroba wieńcowa 21 Badania laboratoryjne można ogólnie podzielić na takie, które dostarczają informacji na temat możliwych przyczyn niedokrwienia, są przydatne w identyfikacji czynników ryzyka sercowo-naczyniowego i innych schorzeń oraz służą do oceny rokowania. morfologia krwi na czczo stężenie glukozy, HbA1c, ew. OGTT frakcje lipidowe klirens kreatyniny Hormony tarczycy i markery martwicy wg klinicznego uzasadnienia
Stabilna choroba wieńcowa 22 EKG spoczynkowe obniżenie odcinka ST poziome w stosunku do linii izoelektrycznej lub skośne w dół płaski, dwufazowy lub ujemny załamek T Dodatkowo w EKG można spodziewać się: cech przerostu lewej komory zaburzeń rytmu serca cech przebytego w przeszłości zawału mięśnia sercowego
Stabilna choroba wieńcowa 23 Chorzy ze stabilną dławicą, którzy mają nieprawidłowości w spoczynkowym EKG: cechy przebytego zawału, LBBB, blok przedniej wiązki lewej odnogi, LVH, blok przedsionkowo-komorowy II lub IIIst. lub migotanie przedsionków są w grupie podwyższonego ryzyka przyszłych zdarzeń sercowo-naczyniowych w porównaniu z osobami z prawidłowym EKG.
Stabilna choroba wieńcowa 24 Próba wysiłkowa Wysiłek fizyczny zwiększa zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen. U osób zdrowych pokrywa je zwiększony przepływ krwi przez naczynia wieńcowe. U chorych z niewydolnością wieńcową istnieje pewien krytyczny poziom obciążenia wysiłkiem, powyżej którego dalsze zapotrzebowanie na tlen nie może być pokryte, a w zapisie EKG pojawiają się cechy niedokrwienia mięśnia sercowego.
Stabilna choroba wieńcowa 25 KRYTERIA WYNIKU DODATNIEGO: poziome lub skośne do dołu obniżenie odc. ST 1 mm uniesienie odc. ST 1 mm w odprowadzeniach bez nieprawidłowego zał. Q (nie dotyczy V1 i avr) objawy kliniczne
Stabilna choroba wieńcowa 26 Obrazowe próby obciążeniowe Najbardziej uznanymi technikami obrazowania obciążeniowego są: echokardiografia oraz scyntygrafia perfuzyjna. Obie mogą być stosowane w połączeniu z wysiłkiem fizycznym lub stymulacją farmakologiczną.
Stabilna choroba wieńcowa 27
Stabilna choroba wieńcowa 28 Koronarografia jest podstawowym badaniem obrazowym u chorych ze stabilną dławicą, dostarcza wiarygodnej wiedzy anatomicznej koniecznej do rozpoznania zwężenia tętnic wieńcowych, co pozwala: określić opcje terapeutyczne (leczenie zachowawcze lub rewaskularyzacja mięśnia sercowego) rokowanie
Wskazania do koronarografii 29 (1) ciężka stabilna dławica (Klasa 3. lub wyższa wg klasyfikacji CCS), z wysokim prawdopodobieństwem choroby przed testem lub EF<50% i typowa angina (2) osoby po zatrzymaniu krążenia (poziom wiarygodności B) (6) chorzy z niejednoznacznym rozpoznaniem w badaniach nieinwazyjnych lub ze sprzecznymi wynikami różnych badań nieinwazyjnych, mający umiarkowane lub wysokie ryzyko choroby wieńcowej (poziom wiarygodności C) (3) chorzy z poważnymi arytmiami komorowymi (poziom wiarygodności C) (4) chorzy uprzednio leczeni za pomocą rewaskularyzacji mięśnia sercowego (PCI, CABG), u których nastąpił wczesny nawrót umiarkowanej lub ciężkiej dławicy piersiowej (poziom wiarygodności C) (7) chorzy z wysokim ryzykiem restenozy po PCI, jeśli interwencja dotyczyła miejsca o dużym znaczeniu prognostycznym (poziom wiarygodności C) (5) Duże ryzyko zgonu na podstawie badań nieinwazyjnych m.in. rozległe niedokrwienie >10% miokardium, obniżenie ST>1mm przy HR<120/ lub obciążenie <5 METs, spadek RR w próbie obciążeniowej, obniżenie ST>2mm utrzymujące się >6 min w recovery, obniżenie ST w wielu odprowadzeniach
WNIOSKI praktyczne 1. CTA tętnic wieńcowych jest dla pacjentów pośredniego niskiego prawdopodobieństwa ChW - wysoka wartość wykluczająca obecność zwężeń w tętnicach wieńcowych - ocena calcium score 2. KORONAROGRAFIA jest metodą z wyboru dla pacjentów wysokiego prawdopodobieństwa ChW, umożliwiającą jednoczesne wykonanie zabiegu terapeutycznego.
Cele leczenia chorych ze stabilną dławicą piersiową 31 zniesienie dolegliwości - przez zniesienie niedokrwienia mięśnia sercowego i zapobieganie jego nawrotom zapobieganie incydentom sercowo-naczyniowymtym samym wydłużenie przeżycia
32 Ocena roczna ryzyka zdarzeń wieńcowych Ocena kliniczna EF Rezerwy wieńcowej Anatomia tętnic wieńcowych Wysokie ryzyko (śmiertelność roczna >3%): EF < 50% Niedokrwienie >10% 3-naczyniowa CAD z proksymalnymi zwężeniami Choroba pnia LTW Proksymalne zwężenie LAD
LDL-C <100 mg/dl, <70 mg/dl (gdy ryzyko CV >2%/rok) RR <140/90 mmhg lub <140/85 mmhg, gdy DM <130/85 gdy nefropatia TG 200 mg/dl to non-hdl-c <130 mg/dl BMI 18.5-24.9 kg/m² Rzucenie palenia tytoniu Wysiłek 30-60 min/d, 7x w tyg. Kwasy omega-3 Szczepienia p.grypie P.płytkowe/p.zakrzepowe Blokery RAA: ACEi, ARB, ARA, Β-blokery HbA1c<7%
Postępowanie terapeutyczne w stabilnej CAD 34
35 Leczenie stabilnej CAD
Leczenie stabilnej CAD 36
Farmakologiczne leczenie zapobiegające incydentom sercowo-naczyniowym i śmierci - prewencja zawału serca i zgonu sercowego 37 Leki przeciwpłytkowe Statyny Inhibitory ACE lub ARB gdy nietolerancja ACEI doustne leczenie β-adrenolitykami- chorych po zawale serca lub z niewydolnością serca
Leki przeciwpłytkowe 38 Wszyscy chorzy na ChW powinni do końca życia przyjmować kwas acetylosalicylowy (ASA) 75-150 mg/d. Główny mechanizm przeciwpłytkowego działania ASA- zahamowanie wytwarzania tromboksanu A2 (substancji pobudzającej płytki krwi i kurczącej naczynia) w płytkach krwi- przez nieodwracalne zahamowanie aktywności cyklooksygenazy 1 (COX-1); mechanizm ten jest także odpowiedzialny za objawy niepożądane ze strony przewodu pokarmowego (błona śluzowa pozbawiona cytoprotekcyjnego wpływu prostaglandyn wytwarzanych przez COX) W razie nietolerancji ASA/obecności przeciwwskazań (takich jak choroba wrzodowa, skaza krwotoczna, astma aspirynowa)- wskazane jest zastosowanie klopidogrelu 75 mg 1 x dz. Lek ten hamuje czynność płytek poprzez blokowanie receptora dla ADP (substancji silnie pobudzającej płytki, powodującej ich adhezję i agregację) na ich powierzchni.
Statyny, Inhibitory ACE 39 Statyny Każdy chory z rozpoznaną chorobą wieńcową powinien przyjmować statynę. Celem terapeutycznym jest frakcja LDL-C <70 mg/dl (1,8 mml/l). Inhibitory ACE Stosowanie inhibitorów ACE, w typowych dawkach zaleca się szczególnie w stabilnej chorobie wieńcowej współistniejącej z cukrzycą, nadciśnieniem tętniczym lub z dysfunkcją skurczową lewej komory. (szczególnie zalecane: ramipril i perindopril- badania HOPE i EUROPA)
Inhibitory konwertazy HOPE 2000 PEACE 2004 EUROPA 2004 Blaszka miażdżycowa CAD Pęknięcie blaszki MI ISIS-IV IV 1993 SAVE 1992 AIRE 1993 GISSI-3 1994 SMILE 1995 LVD SOLVD prevention 1991 Miażdżyca tętnic Dysfunkcja śródbłonka Czynniki ryzyka: Nadciśnienie tętnicze... Remodeling Niewydolność serca CONSENSUS-1987 V- HeFT I and II 1991 SOLVD-treatment 1991 Zgony sercowo-naczyniowe 40
Farmakologiczne leczenie przeciwniedokrwienne 41 β-blokery Blokery kanału wapniowego Azotany Inne leki: Molsydomina słabe działanie przeciwdławicowe, leki hamujące β-oksydację kwasów tłuszczowych: Trimetazydyna, Ranolazyna i L-karnityna Leki otwierające kanały potasowe- Nikorandil inhibitory węzła zatokowego- Iwabradyna
β-blokery 42 leki pierwszego wyboru u chorych ze stabilną ChW (z wyjątkiem dławicy odmiennej)- blokując rec. β1- adrenergiczne zwalniają czynność serca i zmniejszają kurczliwość mięśnia sercowego- zmniejszają zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen Powodują poprawę tolerancji wysiłku, zmniejszenie natężenia i częstości bólu wieńcowego oraz zużycia doraźnie przyjmowanych azotanów; u chorych po zawale serca lub z niewydolnością serca wydłużają przeżycie Wszystkie β-blokery wydają się równie skuteczne w dławicy piersiowej; dawkę β-blokera dobiera się zwykle tak, by częstotliwość rytmu serca w spoczynku wynosiła 55-60/min
Przeciwwskazania bezwzględne do stosowania β-blokerów: 43 objawowa bradykardia (ryzyko nasilenia) objawowa hipotonia (ryzyko nasilenia) blok AV II lub III (ryzyko nasilenia) zespół chorego węzła zatokowego (ryzyko wywołania bloku serca) ciężka niewyrównana niewydolność serca (ryzyko nasilenia niewydolności serca) astma (ryzyko wywołania lub nasilenia skurczu oskrzeli wskutek zablokowania receptorów β2)
Nie stanowią przeciwwskazania do stosowania β-blokerów: 44 przewlekła obturacyjna choroba płuc (jeśli nie ma istotnego skurczu oskrzeli) cukrzyca (trzeba pamiętać, że β-blokery nieselektywne mogą tłumić niektóre ostrzegawcze objawy hipoglikemii - drżenie i tachykardię) depresja choroba tętnic obwodowych
Typowe dawkowanie β-blokerów w dławicy piersiowej 45 lek Dawka (p.o.) inne acebutolol 200-600 mg 2 x dz kardioselektywny, ISA atenolol 50-200 mg 1 x dz kardioselektywny betaksolol 10-20 mg 1 x dz kardioselektywny bisoprolol 10 mg 1 x dz kardioselektywny karwedilol 12,5-25 mg 2 x dz blokuje rec. α i β labetalol 200-600 mg 2 x dz ISA, blokuje rec. α i β metoprolol 50-200 mg 2 x dz kardioselektywny nadolol 40-80 mg 1 x dz. pindolol 2,5-7,5 mg 3 x dz ISA propranolol 20-80 mg 2 x dz
Działania niepożądane β-blokerów 46 bradykardia, blok AV - wskutek zwolnienia przewodzenia oraz wydłużenia okresu refrakcji węzła AV skurcz tętnic obwodowych i upośledzenie obwodowej perfuzji tkankowej- w przypadku ciężkiej choroby tętnic obwodowych - wskutek zablokowania' receptorów β2 (odpowiedzialnych za rozkurcz) i niezrównoważonego onego pobudzenia receptorów α (odpowiedzialnych za skurcz) w ścianie naczyniowej zmęczenie, ból głowy, zaburzenia snu, bezsenność i żywe sny, depresja - wskutek działania na ośrodkowy układ nerwowy, zwłaszcza propranololu u niektórych chorych β-blokery mogą wywołać lub nasilić impotencję i spowodować utratę libido.
Blokery kanału wapniowego 47 Blokery kanału wapniowego powodują rozszerzenie tętnic nasierdziowych i tętniczek oporowych- przez co zwiększają przepływ wieńcowy. Jednocześnie zmniejszają zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen, głównie poprzez zmniejszenie oporu w dużym krążeniu i obniżenie ciśnienia tętniczego Diltiazem i werapamil zwalniają czynność serca i zmniejszają kurczliwość mięśnia sercowego, natomiast długo działające pochodne dihydropirydyny (np. amlodypina) nie wykazują takiego działania
Blokery kanału wapniowego stosuje się 48 zamiast β-blokerów (w tym celu stosuje się wyłącznie blokery kanału wapniowego zwalniające czynność serca - diltiazem i werapamil) u chorych: z przeciwwskazaniami do stosowania β-blokerów źle znoszących β-blokery w połączeniu z β-blokerem, gdy leczenie samym β- blokerem okazało się nieskuteczne (nie można łączyć z β-blokerami werapamilu i diltiazemu ze względu na ryzyko nasilenia działania chronotropowo- i inotropowoujemnego).
Blokery kanału wapniowego 49 Nie powinno się stosować krótko działających pochodnych dihydropirydyny (nifedypina w postaci o natychmiastowym uwalnianiu) ze względu na ryzyko niekorzystnych incydentów sercowych wskutek odruchowego (w odpowiedzi na rozszerzenie naczyń obwodowych i gwałtowne obniżenie ciśnienia tętniczego) zwiększenia napięcia układu współczulnego i przyśpieszenia czynności serca.
Typowe dawkowanie blokerów kanału wapniowego w dławicy piersiowej 50 pochodna dihydropirydyny dawka nifedypina amlodypina felodypina lerkanidypina o powolnym uwalnianiu: 20-40 mg 2 x dz 5-10 mg 1 x dz. 5-10 mg 1 x dz. 10-20 mg 1 x dz. HR diltiazem werapamil dawka o natychmiastowym uwalnianiu: 30-90mg 3 x dz. o powolnym uwalnianiu: 120-480 mg 1 x dz. (lub w 2 dawkach podzielonych o natychmiastowym uwalnianiu: 40-160 mg 3 x dz o powolnym uwalnianiu: 120-480 mg 1 x dz
Przeciwwskazania do stosowania blokerów kanału wapniowego 51 niewydolność serca (nie dotyczy amlodypiny) bradykardia i zaburzenia przewodzenia AV (dotyczy werapamilu i diltiazemu).
Działania niepożądane 52 Działania niepożądane werapamilu i diltiazemu: zaparcie bradykardia, blok AV hipotonia. Działania niepożądane długodziałających pochodnych dihydropirydynowych: zaczerwienienie twarzy ból głowy obrzęk stóp i goleni
Leczenie stabilnej CAD 53
Azotany 54 Azotany powodują: zmniejszenie zużycia tlenu przez mięsień sercowy (wtórnie) zmniejszenie obciążenia wstępnego (skutek rozszerzania naczyń żylnych - podstawowe działanie) zmniejszenie obciążenia następczego (skutek zmniejszania napięcia ścian tętnic; efekt ten jest ograniczany przez odruchowe przyśpieszenie czynności serca) rozszerzanie tętnic nasierdziowych i mniejszych gałęzi.
Azotany 55 Nitrogliceryna lub diazotan izosorbidu w postaci aerozolu stosuje się w celu przerwania bólu wieńcowego, a także zapobiegawczo przed planowanym wysiłkiem fizycznym. (Uwaga: Jeśli po przyjęciu 1 dawki nitrogliceryny w ciągu 5 min ból w klatce piersiowej nie ustąpi, należy wezwać pogotowie ratunkowe.) W celu zapobiegania nawrotom dławicy piersiowej i zwiększenia tolerancji wysiłku stosuje się długo działające preparaty azotanów - diazotanu i monoazotanu izo-sorbidu lub nitroglicerynę. W przypadku dawkowania 2 x dz. należy pamiętać o zapewnieniu -10 h przerwy między dawkami, aby uniknąć rozwinięcia się tolerancji na azotany i utraty skuteczności.
Stosowanie azotanów jest względnie przeciwwskazane u chorych z 56 kardiomiopatią przerostową zawężającą (mogą zwiększyć zwężenie drogi odpływu lewej komory i stopień niedomykalności mitralnej- a przez to wywołać omdlenie) dużym zwężeniem zastawki aortalnej (mogą wywołać omdlenie) Przyjęcie azotanu w ciągu 24 h (48 h w przypadku tadalafilu) po przyjęciu inhibitora fosfodiesterazy stosowanego w leczeniu zaburzeń erekcji (sildenafilu, tadalafilu lub wardenafilu) wiąże się z dużym ryzykiem wystąpienia niedociśnienia tętniczego, a nawet zgonu
Działania niepożądane azotanów 57 ból głowy zaczerwienienie twarzy zawroty głowy zasłabnięcie
Inne leki przeciwdławicowe 58 Molsidomina- jest bezpośrednim donorem tlenku azotu (powodującego rozszerzenie naczyń) i wykazuje słabe działanie przeciwdławicowe Leki hamujące β-oksydację kwasów tłuszczowych w niedotlenionych kardiomiocytach, np. trimetazydyna
Metabolizm komórki mięśnia sercowego
Strategia leczenia zachowawczego 60 Każdy chory ze stabilną dławicą piersiową powinien przyjmować: ASA lub klopidogrel statynę dodatkowo inhibitor ACE lub ARB (nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, niewydolność serca, dysfunkcja skurczowa LK) β-adrenolityki- zaleca się wszystkim chorym po zawale serca i chorym z dysfunkcją lewej komory.
Strategia leczenia zachowawczego 61 W celu zapobiegania dławicy i zwiększenia tolerancji wysiłku stosuje się: w pierwszej kolejności β-blokery jeśli β-blokery są przeciwwskazane lub nietolerowane - diltiazem, werapamil albo długo działający preparat azotanu jeśli β-blokery nie są w pełni skuteczne - dodatkowo bloker kanału wapniowego z grupy długo działających pochodnych dihydropirydyny lub długo działający preparat azotanu iwabradyna.
Iwabradyna: Selektywny inhibitor prądu I f RR 0 mv -40 mv Wybiórcza redukcja często stości akcji serca -70 mv Iwabradyna Redukcja nachylenia rozkurczowej depolaryazcji w komórkach węzła zatokowego
Prąd I f przyczynia się do powstawania potencjałów czynnościowych w węźle zatokowym 0 mv -40 mv -70 mv I f I f determinuje nachylenie rozkurczowej depolaryzacji, Częstotliwość potencjałów czynnościowych częstość akcji serca
Iwabradyna Wybiórcza redukcja akcji serca Zachowuje przewodnictwo przedsionkowo-komorowe komorowe i repolaryzację komór Zachowuje globalną kurczliwość Zachowuje przepływ w tt. obwodowych / BP
Iwabradyna zmniejsza ryzyko zawału mięśnia sercowego u pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową i HR 70 uderzeń/min Iwabradyna
Iwabradyna zmniejsza ryzyko rewaskularyzacji u pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową i HR 70 uderzeń/min Iwabradyna
Iwabradyna u pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową i HR 70 uderzeń/min Iwabradyna
Leczenie inwazyjne 69 Zabieg rewaskularyzacyjny (PCI lub CABG) wykonuje się u chorych ze stabilną dławicą piersiową - w celu zmniejszenia dolegliwości dławicowych jeżeli nie można tego osiągnąć leczeniem zachowawczym i /lub - jeśli obszar niedokrwienia >10%, a ryzyko zabiegu jest mniejsze niż spodziewane korzyści (znacząca poprawa jakości życia, a w niektórych grupach chorych wydłużenie przeżycia).
Leczenie inwazyjne 70 PCI: preferowane w 1- i 2-naczyniowej CAD bez zajęcia proksymalnego odcinka LAD CABG: 3-naczyniowa CAD, zajęcie proksymalnego odcinka LAD, choroba pnia LTW Kardio-Grupa (Heart Team) w każdym ośrodku kardiolog zachowawczy kardiolog inwazyjny kardiochirurg decyzja co do sposobu leczenia Pacjent aktywnym uczestnikiem procesu decyzyjnego
Leczenie 71
Leczenie 72 Sercowy zespół X niedokrwienie w próbach obciążeniowych, koronarografia z prawidłowym obrazem tętnic wieńcowych leczenie przeciwdławicowe (nitraty, B-blokery, antagoniści kanału wapniowego) Mostki mięśniowe rozpoznanie na podstawie koronarografii bóle wysiłkowe B-blokery, azotany przeciwwskazane Rokowanie pomyślne
Monitorowanie 73 Chorzy ze stabilną chorobą wieńcową wymagają starannej kontroli czynników ryzyka poddających się modyfikacji, przede wszystkim: nadciśnienia tętniczego, hiperlipidemii, cukrzycy lub upośledzonej tolerancji glukozy oraz palenia tytoniu. Częstość wizyt kontrolnych zależy od nasilenia czynników ryzyka i samej dławicy piersiowej, zaleca się co 4-6 miesięcy w ciągu pierwszego roku po rozpoczęciu leczenia. Częstsza ocena chorego może być konieczna w okresie ustalania skutecznego leczenia przeciwdławicowego i ukierunkowanego na czynniki ryzyka (np. hipotensyjnego).