Cefalometryczna ocena zmian w przebiegu protrakcji szczęki z uwzględnieniem struktur górnych dróg oddechowych*

Czas. Stomatol., 2008, 61, 7, 495-503 2008 Polish Dental Society http://www.czas.stomat.net Cefalometryczna ocena zmian w przebiegu protrakcji szczęki z uwzględnieniem struktur górnych dróg oddechowych* Cephalometric alterations after maxillary protraction including oropharyngeal airway structures Izabela Szarmach, Beata Bugała-Musiatowicz, Magdalena Kalinowska, Piotr Buczko Z Zakładu Ortodoncji Akademii Medycznej w Białymstoku p.o. kierownika: dr n. med. I. Szarmach Summary Introduction: Maxillary deficiency is thought to influence and impair the breathing process. Rapid palatal expansion (RPE) with face mask therapy is one of the treatment options. Aim of the study: To assess cephalometric changes of the craniofacial structures and the upper respiratory tract following RPE and protraction mask therapy. Material and methods: The study material consisted of 28 cephalometric images of 14 patients (6 girls, 8 boys) aged between 7 and 14 years. Cephalometric analysis of craniofacial structures was based on selected parameters according to McNamara and Preston methods. Results and conclusions: Rapid palatal expansion (RPE) with face mask therapy is an effective treatment method of the micrognathic defect. A statistically significant effect on the upper nosopharyngeal dimension after therapy was observed postoperatively. Streszczenie Wstęp: przypuszcza się, że niedorozwój szczęki może mieć wpływ na upośledzenie procesu oddychania. Jedną z metod leczenia tego zaburzenia jest zastosowanie aparatu do rozrywania szwu podniebiennego w połączeniu z maską protrakcyjną. Cel pracy: celem pracy była cefalometryczna ocena struktur kostnych części twarzowej czaszki oraz górnych dróg oddechowych po zastosowaniu aparatu do rozrywania szwu podniebiennego i maski protrakcyjnej. Materiał i metody: materiał badawczy stanowiło 28 zdjęć cefalometrycznych 14 pacjentów (6 dziewcząt, 8 chłopców) w wieku od 7 do 11 lat. Ocenę struktur części twarzowej czaszki dokonano na zdjęciach cefalometrycznych według wybranych parametrów metodyki McNamary i Prestona. Wyniki i wnioski: metoda RPE w połączeniu z maską protrakcyjną jest efektywną metodą leczenia niedorozwoju szczęki. Po zastosowanym leczeniu zanotowano zwiększenie wymiaru pionowego części nosowej gardła, w stopniu istotnym statystycznie. KEYWORDS: maxilla, micrognathism therapy, cephalometry, respiratory system, children HASŁA INDEKSOWE: szczęka, mikrognacja leczenie, cefalometria, układ oddechowy, dzieci. * praca finansowana z działalności statutowej AMB. 495

I. Szarmach i in. Czas. Stomatol., Wstęp U wielu pacjentów rozwój prognatycznej żuchwy powoduje zahamowanie wzrostu początkowo prawidłowo rozwijającej się szczęki. Niektórzy autorzy zauważają jednak że, skutkiem niedorozwoju szczęki mogą być również zaburzenia w jej rozwoju poprzecznym i doprzednim, podczas gdy żuchwa rozwija się prawidłowo lub jest tylko nieznacznie prognatyczna [4, 6]. Przypuszcza się że, niedorozwój szczęki może mieć wpływ na upośledzenie procesu oddychania i odgrywa znaczącą rolę w etiologii powstawania obturacyjnego bezdechu sennego OSA [9]. Niezwykle ważne jest zatem wczesne rozpoczęcie diagnozowania i leczenia tej nieprawidłowości. Jedną z metod leczenia jest zastosowanie aparatu do rozrywania szwu podniebiennego i maski protrakcyjnej [5]. Metoda ta powoduje rozluźnienie szwów w kompleksie części twarzowej czaszki ułatwiając protrakcję kości szczęki a optymalne rozpoczęcie leczenia obejmuje okres uzębienia mlecznego i mieszanego. W wielu publikacjach opisywany jest efekt działania aparatu do rozrywania szwu podniebiennego i maski twarzowej na struktury tkanek twardych i miękkich części twarzowej czaszki [1, 11, 13, 21]. W ostatnich latach autorzy skupiają się nie tylko na ocenie zmian zachodzących w strukturach części twarzowej czaszki, ale również wpływu tego leczenia na wymiar górnych dróg oddechowych [2, 7, 14, 15, 18]. Wymiar górnych dróg oddechowych może mieć istotny wpływ na sposób oddychania (ustny czy nosowy). Ustnemu torowi oddychania towarzyszy obniżenie żuchwy, ustawienie języka do dołu i do przodu oraz odchylenie głowy, co z kolei wyzwala zmiany morfologiczne części twarzowej czaszki [17]. Według niektórych autorów wymiar górnych dróg oddechowych może ulegać zmianie w wyniku naturalnego wzrostu [20], jak również podczas leczenia czynnościowego pacjentów rosnących [15]. Ostatnie doniesienia podają, że leczenie niedorozwoju szczęki może również korzystnie wpłynąć na drogi oddechowe [2, 7, 14, 15, 18]. Cel pracy Celem badań była cefalometryczna ocena struktur kostnych części twarzowej czaszki oraz górnych dróg oddechowych po zastosowaniu aparatu do rozrywania szwu podniebiennego i maski protrakcyjnej. Materiał i metody Badania przeprowadzono w grupie 14 osób (6 dziewcząt, 8 chłopców) w wieku od 7 do 11 lat, wyselekcjonowanych spośród pacjentów zgłaszających się celem leczenia do Zakładu Ortodoncji AMB. Pacjenci zakwalifikowani do badań spełniali następujące kryteria: uzębienie mieszane, niedorozwój szczęki w wymiarze poprzecznym i podłużnym, brak w wywiadzie wcześniejszego leczenia ortodontycznego. Wszystkim pacjentom zastosowano zmodyfikowany aparat do rozrywania szwu podniebiennego [5]. Aparat zbudowany był z dwóch pierścieni zacementowanych na pierwszych stałych zębach trzonowych górnych, śruby Hyrax, łuków protruzyjnych przebiegających w okolicy szyjek zębów siecznych i kłów górnych (drut o przekroju 0,7 mm) oraz ramion przedsionkowych (drut o przekroju 1,0) dolutowanych do pierścieni, sięgających aż do powierzchni wargowych górnych kłów (ryc. 1). W celu przemieszczenia szczęki ku przodowi zastosowano maskę twarzową Petita. Aktywacja śruby (o 2 obroty) odbywała się bezpośrednio po zacementowaniu aparatu w 496

2008, 61, 7 Ocena zmian w przebiegu protrakcji szczęki Ryc. 1. Zmodyfikowany aparat do rozrywania szwu podniebiennego. jamie ustnej. Następnie była kontynuowana o 1 obrót co 4 dni, aż do uzyskania nadkorekty zgryzu krzyżowego. Po 2 tygodniach od założenia aparatu, na wizycie kontrolnej dopasowywano maskę twarzową z zaleceniem noszenia minimum 14 godzin na dobę. Do maski dołączano wyciągi o sile 230 g (8 Oz), o przekroju 9,35 mm. Po miesiącu zwiększano siłę wyciągów do 400 g (14 Oz), o przekroju 9,35 mm. Zakończenie aktywnego leczenia uzależniano od uzyskania właściwego wymiaru poprzecznego szczęki i wyprowadzenia zębów przednich górnych z odwrotnego nagryzu. Pacjentom wykonano: modele gipsowe szczęki i żuchwy, pantomogram i boczny telerentgenogram głowy przed i po zdjęciu aparatów. Oceny struktur części twarzowej czaszki z uwzględnieniem górnych dróg oddechowych dokonano na zdjęciach cefalometrycznych wyznaczając punkty, płaszczyzny i kąty pomiarowe według wybranych parametrów metodyki McNamary [12] oraz Prestona i wsp. [16] według następującego schematu: pomiary kątowe (ryc. 2): 1) SNA kąt zawarty pomiędzy płaszczyzną podstawy czaszki a punktem A Downsa, 2) SNB kąt zawarty pomiędzy płaszczyzną podstawy czaszki a punktem B Downsa, 3) ANB kąt zawarty pomiędzy punktami A Downsa, B Downsa i punktem Nasion, 4) SNPP kąt zawarty pomiędzy płaszczyzną podstawy czaszki a płaszczyzną podniebienia, 5) PPMP kąt zawarty pomiędzy płaszczyzną podniebienia a płaszczyzną żuchwy, 6) SNMP kąt zawarty pomiędzy płaszczyzną podstawy czaszki a płaszczyzną podstawy żuchwy, 7) 1g-SN kąt zawarty pomiędzy osią długą zęba siecznego górnego a płaszczyzną podstawy czaszki, 8) 1d-MP kąt zawarty pomiędzy osią długą zęba siecznego dolnego a płaszczyzną podstawy żuchwy. pomiary liniowe w milimetrach (ryc. 2): 1) Co-A rzeczywista długość środkowego odcinka twarzy, 2) PNS-S odległość punktu Sella od kolca nosowego tylnego, 3) Co-Gn rzeczywista długość żuchwy, 4) UFH (N-ANS) odległość punktu Nasion od kolca nosowego przedniego, 5) LFH (ANS-Me) odległość punktu Menton od kolca nosowego przedniego, 6) AFH (N-Me) odległość punktu Nasion od Menton (przednia wysokość twarzy), 7) PFH (S-Go) odległość punktu Sella od Gonion (tylna wysokość twarzy), pomiary górnych dróg oddechowych (ryc. 3): 1) S-N długość przedniego dołu czaszki, 2) ho-pns wymiar pionowy części nosowej gardła, 3) Ba-ho długość stropu tylnej ściany gardła, 4) AA-PNS długość podstawy części nosowej gardła, 5) Ba-PNS całkowita głębokość części nosowej gardła, 6) Ba-ho-PNS kąt zawarty pomiędzy punktami Basion, ho i punktem na kolcu nosowym tylnym. 497

I. Szarmach i in. Czas. Stomatol., Ryc. 2. Wybrane pomiary cefalometryczne struktur kostynch części twarzowej czaszki. Ryc. 3. Wybrane pomiary liniowe i kątowe górnych dróg oddrchowych wegług metodyki Prestona i wsp. [16]. Otrzymane dane poddano analizie statystycznej z wykorzystaniem testu T Studenta dla dwóch prób zależnych w porównaniach parametrów przed i po leczeniu. Siłę zależności pomiędzy parametrami oceniano za pomocą współczynników korelacji liniowej Pearsona. Uzyskano zgodę Komisji Bioetycznej Akademii Medycznej w Białymstoku na przeprowadzenie prezentowanych badań. Wyniki Wyniki pomiarów kątowych i liniowych struktur części twarzowej czaszki pacjentów leczonych zmodyfikowanym aparatem RPE z maską protrakcyjną zestawiono w tabeli 1. Badania w zakresie pomiarów kątowych wykazały zmniejszenie kąta SNPP (p<0,01) oraz zwiększenie kątów PPMP (p<0,000) i SNMP (p<0,04). Stwierdzono również istotne statystycznie różnice w położeniu zębów siecznych (wychylenie górnych średnio o 4,46 i przechylenie dolnych średnio o 5,82 ). Analizując pomiary liniowe zanotowano wzrost długości środkowej części twarzy (Co-A) z 87,10 mm do 89,21 mm (p<0,005) i wzrost długości żuchwy z 116 mm do 118,32 mm (p<0,006). Zwiększeniu uległa również przednia wysokość twarzy (AFH) ze 118,78 mm do 121,03 mm (p<0,01) i odległość punktu Sella od kolca nosowego tylnego (PNS-S) średnio o 1,43 mm (p<0,01). W tabeli 2 zestawiono wyniki pomiarów liniowych i kątowych górnych dróg oddechowych przed i po leczeniu. Istotną statystycznie zmianę zanotowano w wymiarze pionowym części nosowej gardła wyrażonym pomiarem ho-pns, którego wielkość wzrosła po leczeniu z 26,32 mm do 28,96 mm (p<0,027). Inne mierzone parametry dotyczące dróg oddecho- 498

2008, 61, 7 Ocena zmian w przebiegu protrakcji szczęki T a b e l a 1. Wybrane pomiary kątowe i liniowe struktur kostnych części twarzowej czaszki pacjentów leczonych zmodyfikowanym aparatem do rozrywania szwu podniebiennego Parametr Przed leczeniem Po leczeniu średnia odch. stand średnia odch. stand p SNA 77,000 2,550 77,429 2,464 0,183 SNB 77,500 3,414 77,679 3,208 0,528 ANB -0,143 2,116-0,107 1,571 0,885 SNPP 9,500 2,660 8,571 3,112 0,017 PPMP 26,357 5,397 27,893 5,186 0,000 SNMP 35,536 6,408 36,500 5,643 0,043 1g-SN 99,107 7,077 103,571 7,319 0,004 1d-MP 84,393 5,620 78,571 7,082 0,004 Co-A 87,107 3,768 89,214 3,911 0,005 PNS-S 46,429 2,487 47,857 2,692 0,013 Co-Gn 116,000 5,694 118,321 5,409 0,006 UFH (N-ANS) 54,393 3,347 55,286 2,998 0,058 LFH (ANS-Me) 65,679 4,594 67,036 4,668 0,113 AFH (N-Me) 118,786 6,192 121,036 5,618 0,015 PFH (S-Go) 74,464 4,998 75,429 4,783 0,126 Legenda: SNA kąt zawarty pomiędzy płaszczyzną podstawy czaszki a punktem A Downsa, SNB kąt zawarty pomiędzy płaszczyzną podstawy czaszki a punktem B Downsa, ANB kąt zawarty pomiędzy punktami A Downsa, B Downsa i punktem Nasion, SNPP kąt zawarty pomiędzy płaszczyzną podstawy czaszki a płaszczyzną podniebienia, PPMP kąt zawarty pomiędzy płaszczyzną podniebienia a płaszczyzną żuchwy, SNMP kąt zawarty pomiędzy płaszczyzną podstawy czaszki a płaszczyzną podstawy żuchwy, 1g-SN kąt zawarty pomiędzy osią długą siekacza górnego a płaszczyzną podstawy czaszki, 1d-MP kąt zawarty pomiędzy osią długą siekacza dolnego a płaszczyzną podstawy żuchwy, Co-A rzeczywista długość środkowego odcinka twarzy, PNS-S odległość punktu Sella od kolca nosowego tylnego, Co-Gn rzeczywista długość żuchwy, UFH (N-ANS) odległość punktu Nasion od kolca nosowego przedniego, LFH (ANS-Me) odległość punktu Menton od kolca nosowego przedniego, AFH (N-Me) odległość punktu Nasion od Menton (przednia wysokość twarzy), PFH (S-Go) odległość punktu Sella od Gonion (tylna wysokość twarzy). wych nie wykazały statystycznie znaczących różnic. Z kolei w tabeli 3 zestawiono wzajemne zależności pomiarów cefalometrycznych części twarzowej czaszki w stosunku do pomiarów górnych dróg oddechowych po leczeniu. Ujemne korelacje zanotowano pomiędzy wielkością kąta ANB a wymiarem 499

I. Szarmach i in. Czas. Stomatol., T a b e l a 2. Wybrane pomiary liniowe i kątowe górnych dróg oddechowych Parametr Przed leczeniem Po leczeniu średnia odch. stand. średnia odch. stand. p S-N 73,50 3,39 73,50 3,20 1,000 ho-pns 26,32 3,15 28,96 3,95 0,027 Ba-ho 29,39 3,85 27,71 3,83 0,121 AA-PNS 32,07 3,73 31,32 3,54 0,319 Ba-PNS 44,18 4,19 44,00 3,71 0,874 Ba-ho-PNS 100,61 9,06 101,21 8,75 0,776 Legenda: S-N długość przedniego dołu czaszki, ho-pns wymiar pionowy części nosowej gardła, Ba-ho długość stropu tylnej ściany gardła, AA-PNS długość podstawy części nosowej gardła, Ba-PNS całkowita głębokość części nosowej gardła, Ba-ho-PNS kąt zawarty pomiędzy punktami Basion, ho i punktem na kolcu nosowym tylnym. T a b e l a 3. Analiza wybranych korelacji pomiarów cefalometrycznych części twarzowej czaszki w stosunku do pomiarów górnych dróg oddechowych po leczeniu S-N ho-pns Ba-ho AA-PNS Ba-PNS Ba-ho-PNS SNA -0,15 0,18-0,21 0,14-0,16-0,06 SNB -0,07 0,38-0,16 0,04 0,01-0,12 ANB -0,61-0,89 0,17-0,23-0,46-0,12 Co-A 0,49 0,59-0,22 0,26 0,39 0,41 PNS-S 0,24 0,50-0,08 0,19 0,14-0,11 Legenda: SNA kąt zawarty pomiędzy płaszczyzną podstawy czaszki a punktem A Downsa, SNB kąt zawarty pomiędzy płaszczyzną podstawy czaszki a punktem B Downsa, ANB kąt zawarty pomiędzy punktami A Downsa, B Downsa i punktem Nasion, Co-A rzeczywista długość środkowego odcinka twarzy, PNS-S odległość punktu Sella od kolca nosowego tylnego, S-N długość przedniego dołu czaszki, ho-pns wymiar pionowy części nosowej gardła, Ba-ho długość stropu tylnej ściany gardła, AA-PNS długość podstawy części nosowej gardła, Ba-PNS całkowita głębokość części nosowej gardła, Ba-ho-PNS kąt zawarty pomiędzy punktami Basion, ho i punktem na kolcu nosowym tylnym. pionowym części nosowej gardła (ho-pns) i długością przedniego dołu czaszki (S-N). Dodatnią korelację stwierdzono pomiędzy wymiarem pionowym części nosowej gardła (ho-pns) a długością środkowego odcinka twarzy (Co-A). Omówienie wyników i dyskusja Zmiany zębowe i szkieletowe zachodzące pod wpływem leczenia maską protrakcyjną w połączeniu z metodą RME (Rapid Maxillary Expansion) lub tylko z zastosowaniem samej 500

2008, 61, 7 Ocena zmian w przebiegu protrakcji szczęki maski twarzowej były już omawiane w piśmiennictwie [1, 11, 13, 21]. Opisywane badania dotyczyły leczenia pacjentów za pomocą maski protrakcyjnej w połączeniu z metodą RME (Rapid Maxillary Exansion) lub tylko z zastosowaniem samej maski twarzowej. Uzyskane wyniki dowodzą że, przeprowadzone leczenie wpływa na zmiany struktur części twarzowej czaszki [7, 10, 14, 18]. Kim i wsp. [10] oraz Hiyama i wsp. [7] zanotowali zwiększenie kąta SNA (odpowiednio o 1,7 i 1,3 ). W badaniach własnych kąt SNA wzrósł nieistotnie z wartości 77 do 77,4. Zanotowano natomiast znaczne zwiększenie rzeczywistej długości środkowej części twarzy (Co-A) o 2,1 mm (p< 0,005). Wykonane badania wykazały również że, efektem działania maski protrakcyjnej było wychylenie zębów siecznych górnych z 99,1 do 103,5. Sayinsu i wsp. [18] odnotowali wychylenie zębów siecznych górnych o 1,37. Badania Nartallo- Turley i wsp. [13] wykazały natomiast przemieszczenie doprzednie zębów siecznych górnych o 1,75 mm. Baccettii i wsp. [1] podkreślają że, rezultat leczenia zależny jest od wieku pacjenta. Zdaniem autorów u dzieci z wczesnym uzębieniem mieszanym stwierdza się przewagę efektu ortopedycznego (doprzednie wysunięcie szczęki) a wychylenie zębów siecznych górnych u dzieci z późnym uzębieniem mieszanym. W badaniach własnych zmniejszeniu kąta SNPP (p<0.01) oraz zwiększeniu kątów PPMP i SNMP (p<0.01) towarzyszyła rotacja szczęki w kierunku przeciwnym do ruchu wskazówek zegara i rotacja żuchwy zgodna z tym ruchem. Wyniki te są zgodne z doniesieniami innych autorów [1, 14, 21]. W pracach Silvy i wsp. [3] oraz Ishii i wsp. [8] stosunek pomiędzy doprzednim przemieszczeniem szczęki a retropozycją żuchwy wyniósł prawie 1:1 i wynikał ze zmian w relacjach pionowych dolnego odcinka twarzy. W badaniach własnych działanie ortopedyczne aparatu RPE wspomaganego maską twarzową wpłynęło również na zmiany w relacjach pionowych. Zanotowano wzrost przedniej wysokości twarzy (AFH) p<0,01 oraz nieistotne statystycznie zwiększenie górnego i dolnego odcinka twarzy (UFH, LFH). Opisywane zmiany były wynikiem dotylnej rotacji żuchwy, która współistniała ze zmianą pozycji siekaczy dolnych (z 84,3 na 78,5 ) p<0.00. Uzyskane wyniki znajdują potwierdzenie w badaniach innych autorów [7]. Według ostatnich doniesień leczenie ortodontyczne polegające na poprzecznej ekspansji i protrakcji szczęki może mieć istotny wpływ na zwiększenie wymiaru górnych dróg oddechowych i zmianę sposobu oddychania. Sayinsu i wsp. [18] w przeprowadzonych przez siebie badaniach zanotowali zwiększenie wymiaru poprzecznego górnej i środkowej części jamy nosowej gardła (PNS-ad1, PNS-ad2) w stopniu istotnym statystycznie (odpowiednio o 2,71 mm i 3,03 mm). Potwierdziły to również badania Bascifici i wsp. [2] dotyczące pomiarów jamy nosowo- -gardłowej i przestrzeni oddechowej na bocznych telerentgenogramach głowy, mierzone w mm² za pomocą planimetru. Uległy one zwiększeniu, co według autorów sugeruje że, drogi oddechowe zostały otwarte, a proces oddychania polepszył się. W badaniach Oktaya i Ulukaya [14] protrakcja szczęki spowodowała wzrost szerokości górnej i środkowej części nosogardła w stopniu istotnym statystycznie (odpowiednio o 2,67 mm i o 1,10 mm). Inni autorzy [15] obserwowali wzrost wymiaru strzałkowego górnych dróg oddechowych po zastosowaniu aparatów czynnościowych u pacjentów z II klasą szkieletową. Sugerują oni jednak potrzebę dalszych badań mających na celu wyjaśnienie czy uzyskane przez nich zwiększenie przestrzeni dróg odde- 501

I. Szarmach i in. Czas. Stomatol., chowych związane było ze wzrostem pacjentów czy z zastosowanym leczeniem. Wskazują również na konieczność długofalowych badań celem oceny stabilności otrzymanych wyników. W badaniach Hiyama i wsp. [7] nie zanotowano natomiast znaczących różnic w wymiarze górnych dróg oddechowych po leczeniu maską protrakcyjną. Stwierdzono jedynie silną korelację pomiędzy położeniem głowy a wymiarem górnych dróg oddechowych. W naszych badaniach zanotowano zwiększenie wymiaru pionowego części nosowej gardła (ho-pns) w stopniu istotnym statystycznie (p<0,02). Odnotowano również zwiększenie pomiaru kątowego Ba-ho-PNS co wskazywałoby na zmiany w wymiarze poprzecznym jamy nosowej gardła. Nie była to jednak różnica istotna statystycznie. W opisywanym przez nas badaniu nie uwzględniono grupy kontrolnej co wydaje się być istotnym, aby uzyskać odpowiedź na pytanie czy zmiany w wymiarze górnych dróg oddechowych w badanej populacji spowodowane były zastosowanym leczeniem czy naturalnym wzrostem. W niektórych opisywanych [19] badaniach grupę kontrolną stanowili pacjenci z klasą I. Jednakże naturalny kierunek wzrostu części twarzowej czaszki osób z klasą III może się znacznie różnić co należałoby wziąć pod uwagę w interpretacji wyników. Wnioski 1. Metoda RPE w połączeniu z maską protrakcyjną jest efektywną metodą leczenia niedorozwoju szczęki. 2. Po zastosowanym leczeniu zanotowano zwiększenie wymiaru pionowego części nosowej gardła, w stopniu istotnym statystycznie. 3. Rotacja doprzednia szczęki i dotylna żuchwy, wydłużenie przedniej wysokości twarzy i nachylenie dojęzykowe zębów siecznych dolnych są niekorzystną zmianą po zastosowanym leczeniu. 4. Badania dotyczące oceny zmian górnych dróg oddechowych w przebiegu protrakcji szczęki wymagają doboru nieleczonej grupy kontrolnej w celu uzyskania odpowiedzi czy zmiany w wymiarze górnych dróg oddechowych są spowodowane zastosowanym leczeniem czy naturalnym wzrostem. Piśmiennictwo 1. Baccetti T, McGill J S, Franchi L, Mcnamara J A, Tollaro I: Skeletal effects of early treatment of class III malocclusion with maxillary expansion and face-mask therapy. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1998, 113, 3: 333- -343. 2. Basciftici F A, Mutlu N, Karaman A I, Malkoc S, Küçükkolbasi H: Does the timing and method of rapid maxillary expansion have an effect on the changes in nasal dimensions? Angle Orthod 2002, 72, 2: 118-123. 3. da Silva Filho O G, Magro A C, Capelozza Filho L: Early treatment of the class III malocclusion with rapid maxillary expansion and maxillary protraction. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1998, 113, 2: 196-203. 4. Ellis E E, McNamara J A Jr: Components of adult Class III malocclusion. J Oral Maxillofac Surg 1984, 42, 5: 295-305. 5. Epstein M B, Epstein J Z, Tsibel G: Co robić, gdy zaczyna się rozwijać wada zgryzu klasy III. Przy zastosowaniu terapii maską twarzową i poszerzaniu podniebienia. Moja Prakt 2004, 1: 23-31. 6. Guyer E C, Ellis E E, McNamara J A Jr: Components of Class III malocclusion in juveniles and adolescents. Angle Orthod 1986, 56, 1: 7-30. 7. Hiyama S, Suda N, Ishii-Suzuki M, Tsuiki S, Ogawa M, Suzuki S, Kuroda T: Effects of maxillary protraction on craniofacial structures and upper-airway dimension. Angle Orthod 2002, 72, 1: 43-47. 502

2008, 61, 7 Ocena zmian w przebiegu protrakcji szczęki 8. Ishii H, Morita S, Takeuchi Y, Nakamura S: Treatment effect of combined maxillary protraction and chincap appliance in severe class III cases. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1987, 92, 4: 304-312. 9. Johal A, Conaghan C: Maxillary morphology in obstructive sleep apnea: a cephalometric and model study. Angle Orthod 2004, 74, 5: 648 656. 10. Kim J H, Viana M A G, Graber T M., Omerza F F, BeGole E A: The effectiveness of protraction face mask therapy: A meta-analysis. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1999, 115, 6: 675-685. 11. Macdonald K E, Kapust A J, Turley P K: Cephalometric changes after the correction of class III malocclusion with maxillary expansion facemask therapy. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1999, 116, 1: 13-24. 12. McNamara J A: A method of cephalometric evaluation. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1984, 86, 6: 449-469. 13. Nartallo-Turley P E, Turley P K: Cephalometric effects of combined palatal expansion and facemask therapy on class III malocclusion. Angle Orthod 1998, 3, 68: 217-224. 14. Oktay H, Ulukaya E: Maxillary protraction appliance effect on size of the upper airway passage. Angle Orthod 2008, 78, 2: 209-214. 15. Ozbek M M, Memikoglu T, Gögen H, Lowe A, Caspian E: Oropharyngeal airway dimensions and functional orthopedic treatment in skeletal class II cases. Angle Orthod 1998, 68, 4: 327-336. 16. Preston C B, Lampasso J D, Tobias P V: Cephalometric evaluation and measurement of the upper airway. Semin Orthod 2004, 10, 1: 3-15. 17. Proffit W R, Fields H W: Etiologia zagadnień ortodotycznych. Red. G. Śmiech-Słomkowska w: Ortodoncja współczesna. Wydawnictwo Czelej Sp. z o.o., Lublin 2001, str.132-136. 18. Sayinsu K, Isik F, Arun T: Sagittal airway dimensions following maxillary protraction: a pilot study. Eur J Orthod 2006, 28, 2: 184- -189. 19. Schanker S: Cephalometric A point changes during and after maxillary protraction and expansion. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1996, 110, 4: 423-430. 20. Taylor M, Hans M G, Strahl K P, Nelson S, Broadbent B H: Soft tissue growth of the oropharynx. Angle Orthod 1996, 66, 5: 393-400. 21. Tortop T, Keykubat A, Yuksel S: Facemask therapy with and without expansion. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2007, 132, 4: 467- -474. Otrzymano: dnia 29.I.2008 r. Adres autorów: 15-274 Białystok, ul. Waszyngtona 15A Tel./Fax: 085 7450963 e-mail: orthod@amb.edu.pl 503