Opieka zdrowotna nad matką i dzieckiem w województwie kujawsko pomorskim w 2009 roku I. Sytuacja demograficzna województwa wg GUS Liczba ludności w województwie kujawsko-pomorskim na dzień 31.12.2009 r. wynosiła 2 069 083 i zwiększyła się o 1 165 osób w stosunku do roku 2008. Liczba ludności miast w 2009 r. w porównaniu z rokiem 2008 zmniejszyła się o 2 732 osób a na wsi wzrosła o 3 897 osób. Przyrost naturalny ( współczynnik na 1 tysiąc ludności ) w roku 2008 kształtował się na poziomie 1,6 promila a w roku 2009 1,3 promila i zmniejszył się o 0,3 promila. Ujemny współczynnik przyrostu naturalnego wystąpił w powiecie włocławskim - minus 1,1 promila oraz w miastach Włocławek minus 7,1 promila i Bydgoszczy minus 5,4 promila. Najwyższy wskaźnik przyrostu naturalnego odnotowały dwa powiaty ziemskie: sępoleński 4,0 promile i nakielski 3,0 promile. Liczba populacji dziecięco młodzieżowej w roku 2009: Ogółem - 467 253 osób 0 4 lat - 108 675 osób 5 9 lat - 100 273 osób 10 14 lat - 115 009 osób 15 19 lat - 143 296 osób Liczba urodzeń żywych wg Urzędu Statystycznego w Bydgoszczy w 2009 r. wyniosła 23 059 (według GUS - 23.143) i zmalała w porównaniu z 2008 r. o 194 urodzeń. Liczba urodzeń żywych wg GUS w 2009 roku wyniosła 23 143 i zmalała w porównaniu z rokiem 2008 o 206 urodzeń. Od połowy lat 80 tych występuje malejący trend urodzeń, których liczba zmniejszyła się w ciągu minionych lat o połowę. Utrzymywanie się malejącego trendu urodzeń świadczy o zmianie postaw prokreacyjnych polskich kobiet. Jak wynika z długookresowej prognozy GUS, nie należy oczekiwać w naszym kraju znaczącego wzrostu liczby urodzeń. 1
W Polsce utrwala się proces reprodukcji ludności poniżej prostej zastępowalności pokoleń. Powodowane jest to dużym spadkiem dzietności kobiet, który kształtuje się na poziomie 1,22 dziecka na kobietę w okresie rozrodczym. Dla prostej zastępowalności pokoleń dzietność powinna wynosić około 2,10 dziecka na kobietę w okresie rozrodczym. Umieralność niemowląt w województwie ( zgony od 0 do 11 m-cy 29 dni wg wskaźnika na 1000 urodzeń) 2005 rok - 136-6,7 promila 2006 rok - 120-5,7 promila 2007 rok - 133-6,1 promila 2008 rok - 136-6,0 promili 2009 rok - 147-6,4 promila Zgony niemowląt według powiatów we wskaźniku na 1000 urodzeń w 2009 roku powiaty i miasta współczynnik na 1000 urodzeń żywych aleksandrowski 3,18 brodnicki 1,93 bydgoski 5,10 chełmiński 7,82 golubsko-dobrzyński 0,00 grudziądzki 8,83 inowrocławski 4,56 lipnowski 8,14 mogileński 2,09 nakielski 4,60 radziejowski 2,26 rypiński 13,54 sępoleński 7,18 świecki 2,59 toruński 5,44 tucholski 4,98 wąbrzeski 4,68 2
włocławski 4,55 żniński 11,00 Bydgoszcz 11,80 Grudziądz 6,63 Toruń 6,01 Włocławek 5,27 Zgony niemowląt wg wieku w liczbach bezwzględnych lata zgony ogółem 0 6 dni 7 27dni 28 dni i więcej 2005 136 74 33 33 2006 120 61 24 35 2007 133 66 34 33 2008 136 67 28 41 2009 147 77 brak danych Umieralność okołoporodowa wczesna ( 0 6 dni życia) na 1000 urodzeń lata współczynnik współczynnik wojewódzki krajowy 2005 7,9 8,0 2006 6,2 8,0 2007 7,0 7,9 2008 7,0 7,6 2009 6,96 7,2 Wskaźnik umieralności niemowląt w 2009 roku wzrósł w porównaniu z rokiem 2008 o 0,36 a w liczbach bezwzględnych o 11 zgonów. Umieralność niemowląt jest zróżnicowana w zależności od wieku i masy urodzeniowej noworodka. Największe natężenie umieralności notuje się w ciągu pierwszych 6 dni życia. Współczynnik umieralności okołoporodowej ( 0 6 dnia życia) w naszym województwie kształtuje się na poziomie 7,0 promili i taki wskaźnik utrzymuje się od trzech lat. 3
Z ogólnej liczby zmarłych niemowląt w 2009 roku ponad połowa (53 %) nastąpiła w okresie pierwszego tygodnia życia. Najczęstszą przyczyną zgonów w tej grupie są stany chorobowe rozpoczynające się w okresie okołoporodowym czyli w późnym okresie trwania ciąży i w pierwszych 6 dniach życia noworodka, takie jak: zespoły niedotlenienia, zakażenia wewnątrzmaciczne oraz wady rozwojowe. Wśród wad rozwojowych najczęściej występują wady serca, układu moczowego oraz centralnego układu nerwowego. Umieralność okołoporodowa i umieralność niemowląt jest wyraźnie związana z masą urodzeniową noworodka. Na przestrzeni lat 2005-2009 w naszym województwie wskaźnik umieralności niemowląt, jak i umieralności okołoporodowej wzrasta z 81,5 w 2007 roku do 89,1 w 2009 roku, co jest rezultatem zwiększonego ryzyka zgonu noworodków o niskiej masie urodzeniowej ciała tj. od 500g do 2499g. Urodzenia o niskiej masie W 2009 roku w skali województwa odnotowano 1 370 urodzeń żywych o niskiej masie urodzeniowej, w tym 1 253 urodzeń w przedziale od 1000g do 2499g oraz 116 urodzeń w przedziale od 500g do 999g ( 1 urodzenie o nieustalonej wadze). Urodzenia według masy ciała ( w % ) lata urodzenia powyżej 1000g-2499g 500g-999g ogółem 2500g 2007 21 902 93,9 % 5,63 % 0,42 % 2008 23 349 93,8 % 5,61 % 0,55 % 2009 23 059 94,1 % 5,41 % 0,50 % Umieralność okołoporodowa według masy ciała 500g 2499g liczona jako stosunek liczby urodzeń martwych i zgonów do liczby 1000 urodzeń żywych wg danych GUS: 4
lata współczynnik współczynnik wojewódzki krajowy 2007 81,5 92,8 2008 84,2 94,8 2009 89,1 90,7 Umieralność okołoporodowa powyżej 2500g liczona jako stosunek liczby urodzeń martwych i zgonów do liczby 1000 urodzeń żywych wg danych GUS: lata współczynnik współczynnik wojewódzki krajowy 2007 2,2 2,1 2008 1,9 2,0 2009 1,75 1,68 Umieralność okołoporodowa ogółem lata współczynnik współczynnik wojewódzki krajowy 2007 7,0 7,9 2008 7,0 7,6 2009 6,96 7,19 Najwyższy współczynnik umieralności niemowląt w 2009 r. odnotował powiat rypiński - 13,6 i miasto Bydgoszcz - 11,8. Najniższy współczynnik umieralności niemowląt w 2009 r. wystąpił w powiatach: golubsko - dobrzyńskim - 0,0, brodnickim - 1,9 oraz mogileńskim - 2,9. Według dokonanej analizy na przestrzeni ostatnich 5 lat najwyższe wskaźniki umieralności niemowląt odnotowują powiaty: grudziądzki, włocławski, lipnowski i aleksandrowski. 5
II. Profilaktyczna opieka zdrowotna nad noworodkiem, niemowlęciem, dziećmi i młodzieżą Organizację opieki zdrowotnej nad noworodkiem, niemowlęciem, dziećmi i młodzieżą określa Rozporządzenie Ministra Zdrowia 29 sierpnia 2009 roku w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 139. poz. 1139 z późn. zm.) Publiczne i niepubliczne zakłady opieki zdrowotnej w ramach zawartego kontraktu z Narodowym Funduszem Zdrowia obejmują opieką profilaktyczną noworodki, niemowlęta, dzieci i młodzież zgodnie z określonymi przez Ministerstwo Zdrowia warunkami realizacji świadczeń gwarantowanych w podstawowej opiece zdrowotnej. Opieka profilaktyczna nad noworodkiem i matką stanowi ważny element polityki prorodzinnej i opieki zdrowotnej państwa. Zapobieganie urodzeniom noworodków o niskiej masie urodzeniowej prowadzi do oszczędności w wydatkach państwa na kosztowną intensywną opiekę nad wcześniakiem, natomiast zapobieganie wcześniactwu ma wpływ na poprawę stanu zdrowia dorosłych. Osoby urodzone z niską masą ciała są w wieku dorosłym bardziej podatne na choroby układu krążenia, choroby płuc, nadciśnienia, choroby układu kostnego, cukrzycę insulinozależną i inne choroby wieku dorosłego. W podstawowej opiece zdrowotnej opiekę profilaktyczną nad noworodkiem sprawuje położna środowiskowo rodzinna. Opieka profilaktyczna nad noworodkiem powinna rozpoczynać się zaraz po wypisaniu go z oddziału noworodkowego najpóźniej do 48 godzin i trwać przez 6 tygodni. W tym okresie położna powinna zapewnić noworodkowi minimum 4 wizyty patronażowe, w czasie których udziela położnicy porad w zakresie pielęgnacji noworodka, karmienia piersią, identyfikuje czynniki ryzyka w rodzinie, obserwuje adaptację noworodka do środowiska zewnętrznego, jego rozwój psychoruchowy oraz wykrywa ewentualne objawy chorobowe. W razie jakichkolwiek nieprawidłowości położna kieruje do lekarza poz. Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej obejmuje opieką profilaktyczną noworodka jak najwcześniej, zawsze jednak w 1-szym miesiącu życia. Przez kolejne miesiące życia dziecka kontroluje jego rozwój fizyczny poprzez dokonywanie pomiarów antropometrycznych i porównaniu ich z odpowiednimi normami (siatki centylowe ) oraz rozwój psycho motoryczny. Do zadań lekarza należy również kwalifikacja do szczepień ochronnych i nadzór nad ich realizacją oraz opieka profilaktyczna nad całą populacją wieku rozwojowego (0 18 lat) poprzez tak zwane badania bilansowe w odpowiednich rocznikach wiekowych. 6
Badania bilansowe mają na celu wczesne wykrycie chorób, wad genetycznych i rozwojowych. Wczesne wykrycie zaburzeń rozwojowych oraz podjęcie odpowiedniego leczenia pozwala na zahamowanie procesu chorobowego, niepełnosprawności lub dysfunkcji. Pielęgniarka środowiskowo rodzinna oraz pielęgniarka środowiska nauczania i wychowania przeprowadzają testy przesiewowe określone w rozporządzeniu. Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 roku w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 139 poz. 1139 z późn. zm.) i przygotowują dzieci do badań bilansowych wykonywanych przez lekarza poz. Zaniedbanie badań profilaktycznych i nie podejmowanie wczesnej korekcji zaburzeń spowoduje w przyszłości wzrost liczby osób niepełnosprawnych. Realizacja opieki profilaktycznej przez położne u noworodków i niemowląt do 6 tego tygodnia życia wg powiatów w 2009 roku powiaty 14 dnia życia 2-6 tyg.ż. średnia liczba porad do (%) (%) 6 tyg. życia aleksandrowski 97,4 2,6 3,8 brodnicki 76,4 11,0 5,1 bydgoski 82,0 15,0 4,7 chełmiński 77,0 23,0 3,2 golubsko-dobrzyński 93,3 6,7 5,0 grudziądzki 91,9 7,9 4,1 inowrocławski 90,1 8,3 4,9 lipnowski 76,5 5,1 3,8 mogileński 70,0 8,3 4,0 nakielski 93,1 6,7 4,9 radziejowski 92,0 7,8 4,9 rypiński 90,0 10,0 4,4 sępoleński 94,9 4,5 4,1 świecki 96,1 3,7 3,2 toruński 80,9 19,1 3,0 tucholski 72,9 1,4 5,7 7
wąbrzeski 92,1 7,7 2,9 włocławski 96,3 3,2 4,4 żniński 95,7 4,3 4,4 Bydgoszcz 88,3 7,0 4,8 Grudziądz 53,4 46,5 4,2 Toruń 86,0 12,8 5,1 Włocławek 92,5 4,0 6,7 Opiekę profilaktyczną nad noworodkami i niemowlętami do 6 tygodnia życia zapewniają położne środowiskowo rodzinne na dobrym poziomie, oprócz położnych z Grudziądza, gdzie tylko 53 % noworodków objęto opieką patronażową do 14 dnia życia. W powiecie mogileńskim wizytami patronażowymi noworodków do 14 dnia życia zostało objętych 70,0 % noworodków, w brodnickim - 76,4 % a w chełmińskim - 77,0 %. Średnia liczba wizyt patronażowych na 1 noworodka w województwie wynosi 4,6. W następujących powiatach liczba patronaży na 1 noworodka jest najniższa: wąbrzeski - 2,9, toruński - 3,0, świecki - 3,2, chełmiński - 3,2, aleksandrowski - 3,8 i lipnowski - 3,8. Położne z tych powiatów nie realizują w dostatecznym stopniu przepisów Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 roku w sprawie świadczeń gwarantowanych w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej, według których opieką patronażową powinny być objęte noworodki w ciągu 48 godzin po wypisaniu ze szpitala oraz położna powinna zapewnić co najmniej 4 patronaże w ciągu 6 tygodni. Profilaktyczna opieka zdrowotna nad niemowlętami realizowana przez lekarza według powiatów w 2009r: powiaty Udzielone porady: do 1-go roku ż. do 1-go miesiąca ż. średnia liczba porad % % aleksandrowski 86,9 85,3 3,4 brodnicki 97,8 91,7 4,8 bydgoski 94,7 80,3 4,3 chełmiński 92,4 69,1 4,8 golubsko-dobrzyński 98,3 80,0 4,4 8
grudziądzki 95,3 71,3 4,6 inowrocławski 104,1 97,0 6,2 lipnowski 93,1 70,0 4,4 mogileński 60,9 41,9 2,2 nakielski 107,1 66,4 4,6 radziejowski 98,7 94,8 4,8 rypiński 110,8 98,6 5,5 sępoleński 86,8 79,7 5,0 świecki 84,0 84,0 3,8 toruński 71,5 61,9 3,7 tucholski 92,0 85,7 4,4 wąbrzeski 98,8 96,2 5,2 włocławski 101,1 77,3 3,9 żniński 84,7 77,3 4,2 Bydgoszcz 94,6 83,8 4,8 Grudziądz 80,3 75,5 5,4 Toruń 113,0 95,7 7,9 Włocławek 107,0 104,1 5,9 Profilaktyczna opieka zdrowotna nad niemowlętami realizowana jest przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej na dość dobrym poziomie, oprócz realizowanej w powiecie mogileńskim, w którym tylko 41,9% niemowląt objęto opieką profilaktyczną w 1-szym miesiącu życia a 60,9 % w 1-szym roku życia. Średnia liczba porad profilaktycznych lekarskich w tym powiecie na dziecko do 1-go roku wynosi 2,2. Ta liczba porad budzi niepokój, gdyż nie gwarantuje niemowlętom nawet badań lekarskich przed szczepieniami. W powiecie toruńskim zbyt mała liczba wykonanych badań profilaktycznych przeprowadzonych u niemowląt wynika z objęcia ich badaniami przez lekarzy poz w mieście Toruniu. 9
Profilaktyczne badania lekarskie dzieci i młodzieży (bilanse zdrowia) w 2009 roku Procentowy udział dzieci i młodzieży zbadanych w stosunku do podlegających. w określonym wieku: powiaty 2 lata 4 l. 6 l. 10 l. 13 l. 16 l. 18/19 l. aleksandrowski 99,2 99,6 99,8 99,8 95,1 91,9 88,3 brodnicki 92,0 92,8 96,0 97,5 93,1 88,4 90,6 bydgoski 77,7 67,3 95,8 87,6 79,8 54,7 46,8 chełmiński 83,1 80,6 92,9 87,9 94,3 88,3 85,9 golubsko-dobrzyńsk 88,9 94,3 90,7 92,6 90,2 88,3 85,2 grudziądzki 96,9 96,2 91,8 91,8 83,1 70,4 70,0 inowrocławski 88,5 75,2 87,3 82,1 89,1 75,1 62,8 lipnowski 96,2 96,4 98,9 97,6 96,2 92,7 79,5 mogileński 74,8 64,2 95,2 98,3 95,9 89,8 71,0 nakielski 80,3 78,3 85,8 79,2 75.5 71,5 49,7 radziejowski 97,1 93,8 96,8 98,4 98,4 86,6 58,6 rypiński 78,6 78,9 75,9 72,1 72,4 69,6 34,5 sępoleński 89,9 82,0 98,9 99,7 96,6 84,6 82,0 świecki 88,1 75,5 95,1 93,5 93,6 80,8 73,8 toruński 89,6 82,9 92,0 89,3 79,6 63,1 53,0 tucholski 73,8 67,7 98,6 98,9 90,9 62,7 60,0 wąbrzeski 96,0 95,9 96,0 94,2 90,5 79,7 75,5 włocławski 86,8 77,3 90,9 87,7 83,1 73,5 62,4 żniński 88,5 81,4 86,3 94,0 85,9 82,9 73,2 Bydgoszcz 73,1 56,0 78,6 79,0 73,2 58,7 40,8 Grudziądz 85,9 83,9 90,0 98,3 91,9 83,7 82,1 Toruń 89,6 82,6 88,6 74,9 72,9 71,3 61,7 Włocławek 72,5 62,7 85,0 79,9 87,7 70,7 55,3 Jedną z głównych cech opieki zdrowotnej nad dziećmi i młodzieżą w naszym kraju jest jej czynny charakter. Wyrazem tego jest przeprowadzanie badań przesiewowych i bilansowych, które umożliwiają wczesne wykrywanie wad i schorzeń wymagających leczenia, rehabilitacji lub 10
korekcji. Badania przesiewowe wykonują pielęgniarki środowiska nauczania i wychowania przy pomocy prostych testów. Wynik badania przesiewowego nie ustala rozpoznania, lecz umożliwia wyselekcjonowanie dzieci, które w dalszym etapie poddawane są badaniom diagnostycznym. Badania tzw. bilansowe przeprowadza lekarz poz. Bilanse zdrowia umożliwiają ocenę stanu zdrowia i potrzeb zdrowotnych dziecka. Badanie bilansowe kończy się wystawieniem wniosku bilansowego, określającego stan zdrowia badanego dziecka i zawierającego opinię czy wymaga ono czynnej opieki medycznej i jakiego rodzaju. W naszym województwie w ostatnich latach opieka profilaktyczna nad dziećmi, a szczególnie młodzieżą w wieku 18/19 lat ulega systematycznemu pogorszeniu np. w powiecie rypińskim objęto badaniami bilansowymi tylko 34,5 % młodzieży, w bydgoskim 46,8 %, nakielskim - 49,7 %, a w mieście Bydgoszczy - 40,8%. Wszyscy lekarze zgodnie podkreślają, że wysoki odsetek wykonanych badań bilansowych w poprzednich latach był spowodowany przeprowadzaniem tych badań w placówkach oświatowych, gdy obecnie na badanie młodzież musi się zgłosić bezpośrednio do przychodni lekarskiej. Młodzież niechętnie zgłasza się na badania profilaktyczne do poradni, a rodzice również nie dopilnowują dzieci w tej kwestii, przy czym do 16-go roku życia rodzic musi uczestniczyć w badaniu bilansowym a młodzież 18/19- letnia zgłasza się samodzielnie. Wydaje się, że brak nadzoru nad realizacją zadań profilaktycznych nad całą populacją dzieci i młodzieży ma również wpływ na pogarszanie się wskaźników w innych grupach wiekowych. W ramach współpracy z Kuratorium Oświaty w Bydgoszczy zwrócono się z prośbą o przypomnienie przez dyrektorów szkół rodzicom o konieczności wykonywania obowiązkowych badań profilaktycznych u dzieci i młodzieży szkolnej. Po analizie przedstawionych wyników uznano, iż należy zintensyfikować nadzór nad jednostkami realizującymi opiekę nad matką i dzieckiem w sposób nieprawidłowy, wobec czego zaplanowane na 2011 rok kontrole zostaną skierowane do podstawowej opieki zdrowotnej w powiatach najsłabiej wykonujących zadania w zakresie obligatoryjnej opieki profilaktycznej. Opracowano na podstawie Biuletynu Statystycznego Ochrona zdrowia w województwie kujawsko-pomorskim w 2009 roku oraz broszury Umieralność okołoporodowa wczesna płodów i noworodków w 2009 roku w Polsce wydanej przez Pracownię Analiz Zdrowia Prokreacyjnego Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie. 11