- - - - - Postępowanie terapeutyczne w przypadku bilateralnej implantacji u dzieci Management of bilateral implantation in children Katarzyna Ita Bieńkowska Akademia Pedagogiki Specjalnej im. M. Grzegorzewskiej w Warszawie, Stowarzyszenie Rodziców i Przyjaciół Dzieci z Wadą Słuchu w Krośnie Article history: Received: 23.02.2016 Accepted: 10.04.2016 Published: 15.06.2016 STRESZCZENIE: SŁOWA KLUCZOWE: ABSTRACT: KEYWORDS: WSTĘP W ostatnich latach wzrasta w Polsce liczba dzieci z bilateralnym wszczepem ślimakowym. Poprawa słyszenia po tym zabiegu pozwala na podobne do naturalnego opanowanie kompetencji i sprawności językowych na drodze audytywno-werbalnej. Obecnie trwa dyskusja, jak powinien przebiegać proces terapii u dzieci zaimplantowanych obustronnie. Poniższy artykuł stanowi praktyczną propozycję postępowania terapeutycznego, opartą na doświadczeniu autorki (w pracy z grupą piętnaściorga dzieci) oraz dostępnej literaturze. terapia słuchu i mowy, obustronna implantacja ślimakowa In the recent years the number of children with bilateral cochlear implant in Poland has been on an increase. The improvement of hearing allows children to master competences and language skills silimar to natural due to working on their auditory-verbal skills. Currently, there has been a discussion about the process of therapy of bilaterally implanted children. The following article is based on the experience of the author (working with a group of 15 children) as well as the available literary resources and aims at giving a practical suggestion to therapeutic procedures. speech therapy, bilateral cochlear implanatation Liczna grupa dzieci zaimplantowanych jednostronnie odnosi sukcesy, nabywając po rehabilitacji wysoki poziom rozwoju mowy [1, 27, 29]. Z roku na rok wzrasta liczba uczniów z wadą słuchu w szkolnictwie ogólnodostępnym [32], co oznacza, że naturalnym środowiskiem, w jakim przeciętne dziecko zaimplantowane powyżej 5. roku życia spędza ok. 5 8 godzin dziennie, jest głośne otoczenie przedszkola lub szkoły. Wszechobecny szum i hałas, a także nadmiar bodźców wzrokowych, w znacznym stopniu utrudniają słyszenie, rozumienie i koncentrację uwagi [3]. Ze względu na ograniczone pole i dynamikę słyszenia jednousznego opóźnione lub niemożliwe jest słuchanie mimowolne, czyli m. in.: przysłuchiwanie się, podsłuchiwanie innych, wyłapywanie informacji z radia lub telewizji, słuchanie rozmów innych ludzi (np. na ulicy), itp. [6, 8], co jest jednym z kluczowych komponentów nabywania kompetencji językowej, komunikacyjnej i kulturowej [11]. W grupie pacjentów zaimplantowanych jednousznie, obserwować można zachowania kompensacyjne: zwracanie głowy w kierunku źródła dźwięku, dopytywanie, patrzenie na usta, a także trudności z lokalizowaniem, słyszeniem w hałasie, koncentracją uwagi słuchowej, percepcją muzyki lub mowy [14, 15]. Utrudnienia związane z jednostronnym słyszeniem mają wpływ na wyniki w nauce (zwłaszcza w zakresie języków obcych i nauk ścisłych). Odczuwanie stresu w szumie prowadzi do społecznego wyobcowania, wpływa na samoocenę i ogranicza możliwość wykonywania pewnych zawodów [14, 16]. Niektórzy autorzy twierdzą, że w zależności od zgodności wszczepu z ogólną lateralizacją ciała mogą pojawić się trudne zachowania emocjonalne, takie jak: skłonności do stanów lękowych, załamań, nerwowość i drażliwość [15]. U dzieci zaimplantowanych jednostronnie podkreślana jest potrzeba noszenia skutecznej protezy w uchu kontrlateralnym, co poprawia wyniki terapii [2, 23, 24, 30]. Dodatkowo terapia prowadzona w cichych warunkach gabinetowych nie ułatwia wykształcenia strategii słuchania w hałasie. POLSKI PRZEGLĄD OTORYNOLARYNGOLOGICZNY, TOM 5, NR 2 (2016), s. 57-62 DOI: 10.5604/20845308.1202371 57
- - - - - Uznaje się, że bilateralny wszczep jest szansą na stereofoniczne słyszenie i przynosi obiektywne korzyści [26, 9, 23]. Pomimo licznych dyskusji obecnie obustronna implantacja dzieci stała się faktem [21, 12]. CEL PRACY I MATERIAŁ BADAWCZY Celem artykułu jest opis propozycji postępowania terapeutycznego u dzieci po obustronnej implantacji. Opis sporządzony został na podstawie doświadczeń własnych autorki w pracy terapeutycznej z piętnaściorgiem dziećmi zaimplantowanymi obuusznie z terenu województwa podkarpackiego, oraz dostępnej literatury. CZYNNIKI WPŁYWAJĄCE NA TERAPIĘ W konstruowaniu szczegółowych celów programu terapeutycznego mającego na celu rozwój umiejętności słuchowych w nowo zaimplantowanym uchu należy wziąć pod uwagę czas trwania głuchoty i jej głębokość w każdym uchu, wiek pacjenta, czas pomiędzy zabiegami, postępy w terapii, wcześniejsze korzyści słuchowe w wolnym polu po obydwu stronach, predyspozycje intelektualne dziecka, rozwój jego funkcji poznawczych, tempo uczenia się, ewentualnie: dodatkową niepełnosprawność, stan zdrowia oraz poziom znajomości języka [7, 18, 3]. Ważne są także: przebieg dotychczasowej terapii, zaangażowanie rodziny, umiejętności terapeuty, środowisko językowe, w którym wychowuje się dziecko (język migowy, język foniczny lub/i różne konfiguracje bilingwizmu z uwzględnieniem języków obcych), a także terapie prowadzone w miejscu zamieszkania orazi umiejętności i motywację opiekunów. CELE TERAPII PO WSZCZEPIENIU DRUGIEGO IMPLANTU Synchronizacja słyszenia w dwóch implantach synchronizacja poziomu słyszenia i wyrównanie poziomu rozumienia. Kontynuacja rozwoju mowy na drodze słuchowej odnieść Ryc. 1. Schemat treningu słuchu i mowy po wszczepie drugiego implantu. 58 WWW.OTORHINOLARYNGOLOGYPL.COM
- - - - - należy się do poziomu umiejętności, na jakim znajduje się dziecko przed drugim wszczepem. Synchronizacja słyszenia związana z ustawianiem procesora oraz treningiem słuchowym w zależności od wymienionych już w artykule czynników zajmuje przeciętnie od 3 do 24 miesięcy (podobnie podaje L. de Raewe, 2008) [18]. Zdarza się jednak, że pomimo treningu wyrównanie poziomu słyszenia i rozumienia jest niemożliwe [21]. Dzieje się tak zwłaszcza u pacjentów zaimplantowanych sekwencyjnie, u których przerwa pomiędzy wszczepami wynosi > niż 5 lat [9, 23]. Należy także wziąć pod uwagę możliwe spowolnienie ogólnego rozwoju językowego, zwłaszcza w początkowym okresie po wszczepie drugiego implantu, a nawet przerwę w terapii z powodu stanu zdrowia po zabiegu i/lub utraty dotychczasowych strategii słyszenia(zwłaszcza jeżeli dziecko odnosiło korzyści z aparatu słuchowego). Obydwa cele odnieść należy do poziomu, na jakim znajduje się dziecko i trenować umiejętności wg schematu: słyszenie, słuchanie, rozumienie, mówienie, poprawna artykulacja (ryc.1). IMPLANTACJA SEKWENCYJNA Po wszczepie drugiego implantu ślimakowego kontynuowana jest terapia słuchu i mowy na poziomie, na którym znajduje się dane dziecko (por. ryc.1). Konieczne jednak jest powtórzenie treningu słuchowego według standardowych zasad, np. po nowo zaimplantowanej stronie [24]. Wskazane jest noszenie dwóch urządzeń przez cały dzień. Krótkotrwałe wyłącznie pierwszego (wiodącego) po stronie drugiej jest rekomendowane na 15 min w czasie zajęć z logopedą, a także na czas ćwiczeń słuchowych w domu 2 razy dziennie na 15 min, przeciętnie przez 6 8 tyg. do czasu obustronnego wyrównania poziomu percepcji. Według schematu: Detekcja (ustalenie poziomu słyszenia dźwięków). Jest nie ma, mówimy nie mówimy, początek koniec wypowiedzi, spostrzeganie nowych dźwięków w tle, spostrzeganie dźwięków w szumie i hałasie. Różnicowanie dźwięków instrumentów, otoczenia. Świadomość odmienności i różnorodności dźwięków, cechy dźwięków (ilość, głośność, dynamika, częstotliwość, tempo, rodzaj sygnału). Różnicowanie dźwięków mowy na płaszczyźnie suprasegmentalnej. Intonacja, natężenie, akcent, rytm na bazie zdań, piosenek, wierszy, sekwencji dźwięków instrumentów, głosów. Różnicowanie mowy na płaszczyźnie segmentalnej. Różnicowanie wyrazów o odmiennej liczbie sylab, o takiej samej liczbie sylab, wyrazów podobnych (np. rymujących się), w parach minimalnych, wzory rytmów, zdań, głosów, różnicowanie dźwięków mowy (samogłosek, spółgłosek, sylab) i słów. Identyfikacja. Łączenie dźwięku z jego źródłem lub znaczeniem w zestawie zamkniętym. Rozpoznawanie dźwięków i słów wśród całej ich serii identyfikacja dźwięków otoczenia, onomatopei (nagrania CD) i mowy powtarzanie słów i zdań (niekoniecznie ze zrozumieniem). Dyskryminacja mowy. Rozróżnianie mowy w zestawie otwartym, powtarzanie słyszanych fonemów (spółgłosek i samogłosek), onomantopei, słów, zdań (np. z gotowych list zdaniowych), tekstów. Rozumienie. Zarówno słów, zadań, poleceń, jak i dłuższych wypowiedzi mówionych, szeptanych, nagranych, mówionych z różnej odległości w ciszy, w hałasie, w przestrzeni. Rozumienie wypowiedzi przetworzonych cyfrowo. Rozmowa przez telefon, komunikatory internetowe, słuchanie nagrań np. CD, MP3, MP4 itp. Istotne znaczenie ma umiejętność dopasowania przez logopedę ćwiczeń do indywidualnych potrzeb i możliwości dziecka oraz pozytywne podejście do terapii. IMPLANTACJA SYMULTANICZNA Po symultanicznym założeniu procesorów i ich wstępnym zaprogramowaniu pacjenci powinni nosić obydwa urządzenia przez cały dzień, także w czasie ćwiczeń. Monitorowanie sprawności i poziomu ustawienia każdego z urządzeń jest niezbędne w celu zapobiegania rozbieżnościom mogącym w przyszłości mieć znaczenie dla rozumienia mowy. Istotne są wcześniejsze doświadczenia: pamięć słuchowa w zakresie akustycznym mowy (w przypadku utraty słuchu perylingwalnej i postlingwalnej), korzyści z wcześniejszych protez poziom słyszenia w wolnym polu przed operacją oceniany w UP i UL (w zależności od wieku odniesienie do behawioralnej MAPY, VRA lub audiometrii wolnego pola). Trening słuchowy należy rozpocząć od wstępnych ćwiczeń słuchowych dopasowanych do poziomu ustawienia urządzeń wg klasycznych reguł por. np. [24, 7], ze szczególnym uwzględnieniem reguły zawężania pola różnic, czyli od najbardziej do najmniej różniących się w kolejności: najpierw dźwięki instrumentów, potem dźwięki mowy różniące się wieloma cechami, następnie stopniowe przechodzenie do coraz trudniejszych kombinacji dźwięków podobnych. Przy implantacji jednocze- POLSKI PRZEGLĄD OTORYNOLARYNGOLOGICZNY, TOM 5, NR 2 (2016), s. 57-62 59
- - - - - snej niewskazane jest wyłączanie czasowe jednego procesora. Jedynym uzasadnieniem dla takiego działania jest przygotowanie pod okiem terapeuty wysoko funkcjonującego dziecka do sytuacji czasowej niemożliwości korzystania z jednego urządzenia (np. w przypadku jego usterki) i odczytywania mowy z ust. Częstotliwość terapii zależy od wieku dziecka i jest taka sama jak w czasie implantacji jednostronnej (przeciętnie 1 2 razy w tygodniu przez 2 godziny w ośrodku, do tego praca w domu). TRENING W WARUNKACH NATURALNYCH Najlepszym sposobem ćwiczenia umiejętności lokalizowania źródła dźwięku, odbioru, identyfikacji odgłosów otoczenia jest wykorzystanie naturalnych warunków otoczenia, w którym znajduje się dziecko. Szczególne znaczenie mają ćwiczenia w miejscach innych niż znane, zamkniętych pomieszczeniach (dom, gabinet, klasa). Zadaniem terapeuty jest pokazanie rodzicom, w jaki sposób można wykorzystać naturalne sytuacje słuchowo-komunikacyjne w trudnych akustycznie miejscach, np. autobusie, samochodzie, na placu zabaw, w lesie, kościele itp.[4, 5]. Środowisko naturalne pozwala zwiększać poziom trudności ćwiczeń, utrzymać motywację dziecka i koncentrację jego uwagi. Niezaplanowane bodźce słuchowe zmuszają bowiem do przełączania uwagi i lokalizacji dźwięków w przestrzeni. Dodatkowo pojawiający się szum i hałas otoczenia (wiatr, hałas na ulicy, tło akustyczne markecie) pozwalają na trenowanie bilateralnych strategii dekodowania wrażeń słuchowych. Akustyczne zjawisko nakładania się głośności z dwóch urządzeń por. np. [20] pozwala na odbiór i rozpoznawanie dźwięków otoczenia i mowy cichszych niż w jednym implancie. Tym samym poprawia się percepcja mowy o naturalnym natężeniu 60 70 db. PRZYKŁADOWE ĆWICZENIA W SZUMIE, HAŁASIE I PRZESTRZENI: Wykrywanie dźwięków w otoczeniu szczególną uwagę należy zwrócić na dźwięki ciche, takie które dotychczas znajdowały się poza polem słuchowym: szum wiatru, śpiew ptaków, tykanie zegara, szum wody w rurach lub spłukiwanej wody, szum wiatraka itp. Celowe przebywanie w głośnych pomieszczeniach, które do tej pory były unikane w celu nauki selekcji uwagi dźwiękowej (habituacja szumu, hałasu, grającej w tle muzyki nauka ignorowania dźwięków tła). Reagowanie na pojawianie się nowego dźwięku przy dźwiękach zakłócających (wprowadzenie muzyki, szumu, grającego radia jako tła ćwiczeń indywidualnych, grupowych i codziennej rozmowy). Poszukiwanie i lokalizacja źródła dźwięku początkowo w małym pomieszczeniu (pokoju ćwiczeń, w domu), następnie w dużej przestrzeni (sala gimnastyczna, boisko, hipermarket itp.); w warunkach sztucznych np. trening słuchowy przy włączonej muzyce, w warunkach przestrzeni naturalnych, w których panują trudne warunki akustyczne np. trening na spacerze, przy ruchliwej ulicy, na placu zabaw, na korytarzu poszukiwanie dźwięku, rozmowa, rozumienie. Powtarzanie słów, zdań nadawanych w ciszy oraz z towarzyszącymi dźwiękami tła, np. płynącymi z włączonego radia, a także z różnej odległości: przy uchu, z 1, 3, 5, 10 metrów W celu pokazania dziecku, że odnosi korzyści z posiadania drugiego implantu celowe jest wykonanie VRA treningowego z wyłączonym pierwszym urządzeniem. Poczucie sukcesu zachęca do ćwiczeń nawet starsze dzieci. Włączanie muzyki lub radia w czasie codziennych zabaw w domu. Naturalna rozmowa w pozycjach,,bok w bok oraz,,odwrócony tyłem, kiedy dziecko nie widzi twarzy osoby mówiącej. STRATEGIA W PLACÓWCE EDUKACYJNEJ W przypadku dziecka, które już uczęszcza do placówki przedszkolnej lub szkolnej, nauczyciel prowadzący grupę ma już doświadczenie w kontakcie z nim. Najczęściej realizowane są także: program wczesnego wsparcia rozwoju i/lub program specjalny w szkole. W okresie po wszczepieniu drugiego implantu, podobnie jak po pierwszej implantacji, dziecko powinno być chronione przed urazami głowy. Wskazane jest ograniczenie szumu i hałasu (przez jakiś czas dziecko może być zagubione ze względu na nową jakość słyszenia oraz trwający proces dostrajania urządzeń). Rady dla nauczyciela w szkole niewiele różnią się od tych przeznaczonych ogólnie dla dzieci w wadą słuchu [4]. Po upływie ok. 3 miesięcy wskazane jest ćwiczenie z dzieckiem w warunkach trudnych akustycznie (czyli w normalnych warunkach szkolnych na korytarzu, świetlicy, sali gimnastycznej, boisku itp.) Dodatkowo pamiętać należy o: zachowaniu odległości do 3 m pomiędzy osobą mówiącą a dzieckiem (nawet dwa implanty nie czynią z dziecka osoby w pełni słyszącej, choć mogą uczynić je słyszącym funkcjonalnie), ćwiczeniach uwagi słuchowej mających na celu budowanie strategii słyszenia stereofonicznego 60 WWW.OTORHINOLARYNGOLOGYPL.COM
- - - - - mowy, np. poprzez głośne czytanie tekstów całej grupie, wspólne śpiewanie lub zajęcia logorytmiczne [26]. DYSKUSJA Wśród terapeutów, inżynierów, lekarzy trwa dyskusja dotycząca czasu, w którym należy przeprowadzić drugą operację oraz metody modyfikacji trwającej terapii mającej na celu optymalizację słyszenia bilateralnego. Celem rehabilitacji po implantacji jest opanowanie słuchowej percepcji mowy [28, 17], która opiera się najczęściej na założeniach metody AVT [22]. Nieliczne zalecenia dotyczące terapii ukazały się drukiem [18, 19], choć podczas konferencji podejmowano liczne dyskusje (dotyczące głównie korzyści z drugiego wszczepu) [31, 32]. Liczba udokumentowanych i opublikowanych badań dzieci rehabilitowanych w języku polskim jest ograniczona [12, 21]. Niewątpliwie ta grupa pacjentów wymaga monitorowania nie tylko na etapie kwalifikacji, operacji i ustawienia procesora, lecz także w czasie terapii słuchu i mowy, a podjęcie zmodyfikowanego programu leczenia pomaga w zoptymalizowaniu procesu uczenia się słyszenia stereofonicznego. Koncepcja krótkotrwałego wyłączania strony już wyćwiczonej Piśmiennictwo zgodna jest z neurobiologiczną zasadą pobudzania topograficznego mapy połączeń w ośrodkach korowych i procesów uczenia się [10]. Zasadność takiego działania potwierdzają także wyniki badań nad neuroplastycznością struktur słuchowych [29, 25]. PODSUMOWANIE Przedstawiony algorytm postępowania stanowi propozycję opartą na doświadczeniu i literaturze, która może i powinna być poddana dyskusji po kątem metod optymalizacji słyszenia w przypadku obustronnej implantacji. Poza dyskusją wydaje się kwestia, czy takie ćwiczenia są potrzebne. Być może jednak dalsze obserwacje tej grupy pacjentów, a także upowszechnienie implantacji symultanicznych, zniesie potrzebę specjalnych ćwiczeń. Część obserwowanej grupy pacjentów charakteryzuje się stosunkowo długim okresem pomiędzy wszczepami zdecydowanie zatem wymaga zintensyfikowanej, zmodyfikowanej i długotrwałej terapii. Inni pacjenci po treningu trwającym do 10 tygodni po założeniu drugiego procesora mowy zaczynali korzystać z niego na poziomie porównywalnym z najpierw zaimplantowaną stroną. 1. Archbold S.: Deaf Education changed by cochlear implantation? Nijmegen: University Nijmegen Medical Centre. 2010. 2. Barker B.A., Tomblin J.B.: Bimodal speech perception in infant hearing aid and cochlear implants users. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2004. 3. Bieńkowska K.: Wpływ wady słuchu na rozwój mowy u dzieci. Problemy Laryngologiczne w Codziennej Praktyce, II/2008, 2 7. 4. Bieńkowska K.(red.).: Od melodii do piosenki wykorzystanie elementów kultury i przyrody w podnoszeniu poziomu umiejętnosci słuchowych i komunikacyjnych dzieci niesłyszących. Krosno Preszów. SRiPDzWS. 2012. 5. Bieńkowska K. (red.): Od słowa do rozmowy wykorzystanie elementów kultury w podnoszeniu umiejętności językowych dzieci z wadą słuchu. Krosno Preszów. SRiPDzWS. 2013. 6. Crandell C.C, Smaldino J., Flexer C.: Sound field amplification: Applications to acoustics and speech perception. 2004. 7. Estabrooks W.: Auditory verbal practice. Symposium on the rehabilitation of children with cochlear implants. Niemcy 2000. 8. Flexer C.: Cochlear implants and neuroplasticity: Linking auditory exposure and practice. Cochlear Implants International, 2011; 12: 1. 9. Gordon K., Wong D.E, Papsin B.: Bilateral input protects the cortex from unilaterally-driven reorganization in children who are deaf. Journal of Neurology, 2013; nr 136: 1609 1625. 10. Górska T., Grabowska A., Zagrodzka J.: Mózg a zachowanie. PWN, Warszawa 2005. 11. Grabias S.: Język w zachowaniach społecznych. UMCS, Lublin 1997. 12. Karlik M.,i in.: Obustronne implantacje ślimakowe doświadczenia własne. Polski Przegląd Otolaryngologiczny. 2013; nr 2: 185 188. 13. Krakowiak K.: Dar języka. KUL, Lublin 2012. 14. Kurkowski M.: Lateralizacja słyszenia a implanty ślimakowe. Audiofonologia. 1996; IX. 15. Kurkowski M: Audiogenne uwarunkowania zburzeń komunikacji. Lublin 2013. 16. Kurkowski Z. M.: Psychopedagogiczne i lingwistyczne konsekwencje głuchot jednostronnych. Audiofonologia. 1999; XV: 209 215. 17. Lachowska M., Niemczyk K., Bieńkowska I.K.: Implanty ślimakowe nowoczesna metoda leczenia głuchoty. Magazyn ORL. 2010; X (3) (39): 75 80. 18. De Raeve L.: Auditory rehabilitation therapy guidelines for optimizing the benefits of binaural hearing. Cochlear; 2008. 19. Ligny C., Simon D., Matogne L., Schepers P.F.: Implantation cochleaire bilaterale pediatrique. A.N.A.E. 2015;138: 403 413. 20. Madell J.R., Flexer C.: Pediatric Audiology. Thieme. NY 2008. POLSKI PRZEGLĄD OTORYNOLARYNGOLOGICZNY, TOM 5, NR 2 (2016), s. 57-62 61
- - - - - 21. Mikołajewska L. i wsp.: Ocena percepcji słuchowej u dzieci z obustronnym głębokim niedosłuchem odbiorczym implantowanych obustronnie i jednostronnie. Polski Przegląd Otolaryngologiczny. 2014. 3: 75 79. 22. Pankowska A., Barej A., Lutek A., Zgoda M., Zielińska E.: Metoda audytywno-werbalna w rehabilitacji słuchu i mowy dzieci z wadą słuchu historia, zasady i praktyka. Nowa Audiofonologia. 2013; 2 (4): 22 27. 23. Papsin B.C., Gordon K.A.: Bilateral cochlear implants should be the standard for children with bilateral sensorineural deafness. Curr. Opin. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2008; 16: 69 74. 24. Rosier H.: Wychowanie słuchowe. IFiPS. Warszawa1997. 25. Sharmaa A. et al.: Simultaneous versus sequential bilateral implantation in young children: Effects on central auditory system development and plasticity. Audiological Medicine, 2007; 5 (4). 26. Stadnicka J.: Terapia dzieci muzyką, ruchem i mową. Wydawnictwa Szkolne i Pedagogiczne. Warszawa 1998. 27. Szkiełkowska A., Skarżyński H., Piotrowska A., Lorens A., Szuchnik J.: Postępowanie u dzieci ze wszczepami ślimakowymi. Otorynolaryngologia. 2008;7 (3): 121 128. 28. Szuchnik J.: Badanie rozwoju percepcji słuchowej u pacjentów z całkowitą głuchotą leczonych przy pomocy wszczepów ślimakowych. AM. Warszawa 2000. 29. Woźniak A., Bieńkowska I.K, Niemczyk K., Mikołajewska L., Łukaszewicz L.: Wyniki percepcji słuchowej u dzieci z implantami ślimakowymi: porównanie bimodalnej i elektrycznej stymulacji. Audiofonologia. 2005; 28: 63 66. 30. Zaborniak-Sobczak M.: Polskie rozwiązania systemowe w kształceniu dzieci i młodzieży z wadą słuchu. [W:] Wybrane problemy wsparcia wczesnorozwojowego i edukacji dzieci i młodzieży z wadą słuchu na przykładzie pięciu krajów europejskich. Uniwersytet Rzeszowski. Rzeszów 2016. Konferencje 31. Wrocław, 20 21.11.2013 Forum implantów ślimakowych. Katedra i Klinika Otolaryngologii WUM. Cochlear. Medicus. 32. Kajetany, 27.11.2015 VI Konferencja Naukowo-Szkoleniowa Słucham, więc potrafię: Po co nam dwoje uszu? O aspektach słyszenia dwuusznego. Instytut Fizjologii i Patologii Słuchu oraz Komitet Nauk Klinicznych PAN. Word count: 2100 Tables: Figures: 1 References: 32 Access the article online: DOI: 10.5604/20845308.1202371 Full-text PDF: www.otorhinolaryngologypl.com/fulltxt.php?icid=1202371 Corresponding author: Katarzyna Ita Bieńkowska; Akademia Pedagogiki Specjalnej im. M. Grzegorzewskiej w Warszawie; e-mail: bienkowska0@op.pl Copyright 2016 Polish Society of Otorhinolaryngologists Head and Neck Surgeons. Published by Index Copernicus Sp. z o.o. All rights reserved Competing interests: The authors declare that they have no competing interests. Cite this article as: Bieńkowska K.I.: Management of bilateral implantation in children; Pol Otorhino Rev 2016; 5(2): 57-62 62 WWW.OTORHINOLARYNGOLOGYPL.COM