Endokrynologia Pediatryczna Pediatric Endocrinology

Vol. 8/2009 Nr 2(27) Endokrynologia Pediatryczna Pediatric Endocrinology Ocena częstości występowania zespołu metabolicznego u dzieci z otyłością prostą The Prevalence of Metabolic Syndrome in Children with Oobesity Małgorzata Przybysz, Dominika Rymaszewska-Syryca, Maria Nastaj, Marta Milchert, Anita Horodnicka-Józwa, Elżbieta Petriczko, Mieczysław Walczak Klinika Pediatrii, Endokrynologii, Diabetologii, Chorób Metabolicznych i Kardiologii Wieku Rozwojowego Pomorskiej Akademii Medycznej, Szczecin Adres do korespondencji: Anita Horodnicka-Józwa, ul. Unii Lubelskiej 1, 71-252 Szczecin Słowa kluczowe: zespół metaboliczny, otyłość, dzieci Key words: metabolic syndrome, obesity, children STRESZCZENIE/ABSTRACT Wstęp. W ostatnich latach istotnym problemem stał się gwałtowny wzrost występowania otyłości wśród dzieci i młodzieży, co pociąga za sobą wzrost częstości rozpoznawania zespołu metabolicznego oraz wzrost ryzyka wystąpienia cukrzycy typu 2 i chorób układu sercowo-naczyniowego w przyszłości. Celem pracy była ocena częstości występowania zespołu metabolicznego wśród dzieci z otyłością oraz analiza zależności pomiędzy występującymi u nich zaburzeniami metabolicznymi. Materiały i metody. Dokonano analizy retrospektywnej na podstawie historii chorób 106 dzieci w wieku 3 18 lat hospitalizowanych z powodu otyłości w Klinice Pediatrii, Endokrynologii, Diabetologii, Chorób Metabolicznych i Kardiologii Wieku Rozwojowego PAM w latach 2006 2007. Wzięto pod uwagę masę ciała, masę urodzeniową, wartości ciśnienia tętniczego oraz wyniki wykonywanych rutynowo badań laboratoryjnych, takich jak: stężenie cholesterolu całkowitego, LDL, HDL, trójglicerydów, glukozy na czczo i insuliny na czczo. Obliczono wartość współczynnika insulinooporności HOMA. Wyniki. W badanej grupie zespół metaboliczny według kryteriów IDF 2007 rozpoznano u sześciorga dzieci (5,7%). Zanotowano tendencję do obniżonego stężenia HDL wśród osób z insulinoopornością. Wykazano istotnie częstsze (p < 0,04) występowanie podwyższonego stężenia cholesterolu całkowitego u dzieci z masą urodzeniową poniżej 2,5 kg. Wnioski. 1. Częstość występowania zespołu metabolicznego w badanej grupie wynosi 5,7%. 2. Niska masa urodzeniowa wydaje się mieć związek z występowaniem podwyższonego stężenia cholesterolu całkowitego w późniejszym wieku. Endokrynol. Ped. 8/2009;2(27):45-54. Introduction. In past few years the rapid increase of prevalence of obesity in children has become a significant problem what is connected with the increase of the number of diagnosed metabolic syndrome, type 2 diabetes, cardiovascular diseases in adulthood. The aim of the study was the assessment of the prevalence of metabolic syndrome in obese children and identification the relationship between metabolic disorders. Material and methods. The retrospective analysis of case records was done. Study participants included 106 children, 3 18 years of age, admitted to the Clinic in 2006-2007. Moreover, parameters such as: weight, birth weight, blood pressure levels, routinely made blood tests: total cholesterol, LDL, HDL, triglycerides, fasting glucose and insulin levels have been taken into consideration. 45

Praca oryginalna Endokrynol. Ped., 8/2009;2(27):45-54 The insulin resistance was counted using HOMA-IR index. Results. In the study group according to IDF 2007 criteria metabolic syndrome was diagnosed in 6 children (5.7%). We observed also lower HDL level among children with insulin resistance. In the group of children with birth weight lower than 2.5 kg the level of total cholesterol was remarkably increased. Conclusions. 1. The prevalence of metabolic syndrome in the study group reached 5.7%. 2. The increased level of the total cholesterol in childhood seems to be connected with the low birth weight. Pediatr. Endocrinol. 8/2009;2(27):45-54. Wstęp W piśmiennictwie pojawia się coraz więcej doniesień o ogólnoświatowej epidemii otyłości. Alarmujące są statystyki dotyczące problemu otyłości w populacji wieku rozwojowego. Według raportu WHO z 2004 roku 22 mln dzieci poniżej 5 r.ż. jest otyłych oraz około 10% pomiędzy 5 a 17 r.ż. ma nadwagę lub otyłość [1]. Nadmierną masę ciała uważa się za punkt wyjścia do dalszych zaburzeń metabolicznych, pod postacią m.in. insulinooporności, hiperinsulinemii, upośledzenia tolerancji glukozy, nieprawidłowej glikemii na czczo lub jawnej cukrzycy, zaburzeń lipidowych czy też wzrostu ciśnienia tętniczego. Współwystępowanie zaburzeń gospodarki węglowodanowej, lipidowej i nadciśnienia tętniczego, u których podłoża leży otyłość i insulinooporność, zostało określone mianem zespołu metabolicznego i opisane m.in. przez Reavena w roku 1988 [2]. Obecnie zespół metaboliczny występujący u dzieci i młodzieży to narastający problem pediatrii i diabetologii wieku rozwojowego, o czym świadczy m.in. liczba prac opublikowanych na ten temat w ostatnich latach [3]. Dotychczas przedstawiono szereg kryteriów rozpoznawania zespołu metabolicznego dla dorosłych, dostosowanych do populacji dziecięcej (m.in. Cook, de Ferranti, Weiss). Nadal jednak brak jednolitych kryteriów pozwalających na porównanie wyników badań oraz przejrzystą ocenę sytuacji zdrowotnej wieku rozwojowego [4]. W 2007 roku IDF (International Diabetes Federation) zaproponowało ujednoliconą definicję zespołu metabolicznego u dzieci i młodzieży, opartą na objawach klinicznych [5]. Ze względu na bezpośredni związek pomiędzy występowaniem zespołu metabolicznego a wyraźnym wzrostem ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego istotne wydaje się wczesne rozpoznawanie i leczenie zespołu metabolicznego, a przede wszystkim jego profilaktyka. Cel pracy Celem pracy była ocena częstości występowania zespołu metabolicznego u dzieci z otyłością prostą oraz analiza zależności pomiędzy zaburzeniami metabolicznymi występującymi w badanej populacji. Materiały i metody Grupę badaną stanowiło 106 dzieci (69 dziewcząt i 37 chłopców) w wieku 6 18 lat z rozpoznaną otyłością prostą hospitalizowanych w Klinice Pediatrii, Endokrynologii, Diabetologii, Chorób Metabolicznych i Kardiologii Wieku Rozwojowego Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie w latach 2006 2007. Wyodrębniono trzy grupy wiekowe: od 6 do 9 roku życia (14 dzieci 13%), od 10 do 16 roku życia (71 dzieci 67%), powyżej 16 roku życia (21 dzieci 20%). Dokonano retrospektywnej analizy danych z dokumentacji medycznej masy ciała, masy urodzeniowej, wartości ciśnienia tętniczego oraz wyników rutynowo wykonywanych badań laboratoryjnych, takich jak: stężenie cholesterolu całkowitego, LDL, HDL, trójglicerydów, glukozy na czczo i insuliny na czczo. Obliczono też wartość wskaźnika insulinooporności HOMA-IR wg wzoru: glukoza na czczo w mmol/l x insulina na czczo w me/l /22,5. Ponadto wyodrębniono trzy podgrupy pod względem urodzeniowej masy ciała: dzieci z urodzeniową masą ciała < 2,5 kg (8 dzieci 9,5%), dzieci z urodzeniową masą ciała od 2,5 kg do 4 kg (67 dzieci 80%), dzieci z urodzeniową masą ciała > 4,0 kg (9 dzieci 10,5%). O c e n a c z ę s t o ś c i w y s t ę p o w a n i a z e s p o ł u m e t a b o l i c z n e g o. Zespół metaboliczny u dzieci rozpoznawano na podstawie kryteriów IDF 2007 (tab. I). Do rozpoznania zespołu metabolicznego niezbędne jest spełnienie kryterium otyłości oraz minimum dwóch spośród pozostałych zaburzeń metabolicznych. Ze względu na brak pełnych danych w analizowanej dokumentacji lekarskiej dotyczących obwodów pasa oraz ograniczonej dostępności populacyjnych normogramów obwodu talii do rozpoznania otyłości wykorzystano siatki centylowe, za punkt odcięcia uznając wartości 97 centyla. 46

Tabela I. Kryteria rozpoznawania zespołu metabolicznego u dzieci na podstawie kryteriów IDF 2007 Table I. Diagnostic criteria of the metabolic syndrome according to IDF 2007 Grupy wiekowe (lata) Otyłość (obwód pasa) TG mg/dl HDL mg/dl RR mmhg Glikemia na czczo lub DM typu 2 6 9 90. centyla Nie należy rozpoznawać zespołu metabolicznego. W przypadku dodatniego wywiadu rodzinnego kontynuacja oceny ww. parametrów. 10 16 90. centyla Lub wartość dla dorosłych 150 < 40 130/ 85 > 16 Należy zastosować kryteria rozpoznania dla dorosłych wg IDF 2005. 100 lub jawna cukrzyca typu 2 M e t o d y a n a l i z y s t a t y s t y c z n e j. Analizy statystycznej dokonano w programie STATISTICA.PL. Obliczono częstość występowania zespołu metabolicznego w badanej grupie. Ponadto dokonano analizy zależności występowania poszczególnych zaburzeń metabolicznych od wieku, płci, masy ciała, masy urodzeniowej, a także poszukiwano związku pomiędzy wartością wskaźnika insulinooporności HOMA-IR a zaburzeniami lipidowymi i wartościami ciśnienia tętniczego. Zmienne jakościowe scharakteryzowano podając liczebność i częstość wystąpienia poszczególnych kategorii. Porównania częstości występowania poszczególnych kategorii badanych zmiennych niezależnych dokonano stosując test Chi 2 z poprawką Yatesa. Jako istotne przyjęto różnice częstości występowania danej cechy p 0,05. Wyniki Zespół metaboliczny wg kryteriów IDF 2007 rozpoznano u sześciorga dzieci (5,7%). Przeanalizowano występowanie zależności pomiędzy wiekiem i płcią badanych a masą ciała, masą urodzeniową, wartościami ciśnienia tętniczego, zaburzeniami gospodarki lipidowej, stężeniem insuliny na czczo oraz wartością współczynnika insulinooporności HOMA- IR. W tym obszarze nie uzyskano istotnych statystycznie różnic. Wyniki przedstawiają odpowiednio tabele II i III. Analizując zależność stężenia cholesterolu całkowitego, HDL, LDL, trójglicerydów oraz ciśnienia tętniczego od masy ciała (tab. IV) nie wykazano różnic istotnych statystycznie. Badając zależność między współczynnikiem HOMA, będącym wykładnikiem insulinooporności a stężeniem cholesterolu całkowitego, HDL, LDL, TG oraz ciśnieniem tętniczym (tab. V) daje się zauważyć tendencję (p > 0,09) do obniżonego stężenia HDL u dzieci z insulinoopornością. Można także zaobserwować częściej występujący podwyższony poziom LDL oraz trójglicerydów u dzieci z podwyższonym współczynnikiem HOMA (tab. V). Porównano wyodrębnione podgrupy w zależności od masy urodzeniowej w aspekcie częstości występowania zaburzeń gospodarki lipidowej, wartości ciśnienia tętniczego, stężenia insuliny na czczo oraz wartości współczynnika HOMA-IR (tab. VI, VII i VIII). Wykazano statystycznie istotną różnicę (p < 0,04) pomiędzy stężeniem cholesterolu całkowitego u dzieci z niską i prawidłową masą urodzeniową (tab. VI). U dzieci z masą urodzeniową poniżej 2,5 kg statystycznie istotnie częściej występuje podwyższone stężenie cholesterolu całkowitego w późniejszym wieku. Dyskusja Zagadnienie zespołu metabolicznego wydaje się coraz częściej poruszanym tematem w światowym piśmiennictwie. Częstość jego występowania wzrasta wraz z częstością występowania otyłości. Szacuje się, że milion nastolatków w Stanach Zjednoczonych spełnia kryteria rozpoznania zespołu metabolicznego, tym samym znajdując się w grupie osób zagrożonych jego powikłaniami [6]. Ze względu na rozmiar problemu, zespołu tego u dzieci nie należy uważać jedynie za pewną grupę odchyleń w badaniach, która potencjalnie może wpływać na zdrowie, ale za niepokojący sygnał świadczący o ogólnej kondycji organizmu młodego człowieka [7]. Fundamentalną składową zespołu metabolicznego jest otyłość brzuszna. Komórki tłuszczowe to metabolicznie aktywne narządy dokrewne, które produkując adipokiny, takie jak m.in.: IL-6, TNF-α, leptyna, angiotensynogen, PAI-1, generują rozwój objawów zespołu metabolicznego nadciśnienia tętniczego, aterogennej dyslipidemii oraz nasilają aktywność prozakrzepową [8]. Obwód talii jest 47

Praca oryginalna Endokrynol. Ped., 8/2009;2(27):45-54 Tabela II. Związek między wiekiem a stężeniem cholesterolu całkowitego, HDL, LDL, trójglicerydów, współczynnikiem HOMA, masą ciała, ciśnieniem tętniczym, stężeniem insuliny na czczo oraz masą urodzeniową Table II. Correlation between age and total cholesterol level, HDL, LDL, triglycerides, HOMA-IR index, weight, blood pressure, fasting insulin level and birth weight < 10 r.ż. 10 16 r.ż. > 16 r.ż Cholesterol norma 11 (79%) 56 (79%) 18 (86%) Cholesterol > norma 3 (21%) 15 (21%) 3 (14%) HDL norma 9 (64%) 57 (80%) 17 (81%) HDL < norma 5 (36%) 14 (20%) 4 (19%) LDL norma 10 (71%) 42 (59%) 14 (67%) LDL > norma 4 (29%) 29 (41%) 7 (33%) TG norma 12 (86%) 58 (82%) 21 (100%) TG > norma 2 (14%) 13 (18%) 0 (0%) HOMA norma 8 (62%) 25 (37%) 7 (33%) HOMA < norma 5 (38%) 43 (63%) 14 (67%) m.c. > 97c (otyłość) 12 (86%) 66 (93%) 17 (81%) m.c. 90c 97c (nadwaga) 2 (14%) 5 (7%) 4 (19%) RR podwyższone 0 (0%) 10 (14%) 3 (14%) RR w normie 14 (100%) 61 (86%) 18 (86%) Insulina norma 11 (86%) 55 (78%) 18 (78%) Insulina > norma 2 (14%) 15 (22%) 5 (22%) Masa urodz. < 2,5 kg 2 (14%) 4 (7%) 1 (6%) 2,5 4,0 kg 11 (79%) 45 (82%) 13 (81%) > 4,0 kg 1 (7%) 6 (11%) 2 (13%) predyktorem insulinooporności, stężenia lipidów i ciśnienia tętniczego [9, 10], funkcji naczyń krwionośnych oraz pozostaje w związku z markerami zapalenia [1]. Podwyższony poziom cytokin prozapalnych stymuluje progresję miażdżycy, a białko C-reaktywne (CRP) jest jednym z najczulszych markerów tego zjawiska. W piśmiennictwie można znaleźć potwierdzenia istnienia zależności między CRP a otłuszczeniem, stężeniem insuliny na czczo, dyslipidemią oraz ciśnieniem tętniczym u dzieci w wieku przedpokwitaniowym [11]. Podobnie insulinoooporność będąca składową zespołu metabolicznego odzwierciedla stopień narażenia na choroby sercowo- -naczyniowe u dzieci [1]. W badaniu Bogalusa Heart Study stwierdzono istotny związek pomiędzy przewlekłą hiperinsulinemią na czczo a rozwojem ryzyka sercowo-naczyniowego u dzieci i młodzieży w ciągu 8 lat obserwacji [12]. Ponad 60% dzieci z wieloma czynnikami ryzyka rozwoju miażdżycy pozostaje w grupie wysokiego ryzyka jako młodzi dorośli [13]. Do innych schorzeń ściśle patogenetycznie związanych z zespołem metabolicznym wieku rozwojowego zalicza się m.in. niealkoholową chorobę stłuszczeniową wątroby oraz hiperandrogenizm [1]. Częstość występowania zespołu metabolicznego w różnych krajach, posługując się różnymi kryteriami, jest wyraźnie zależna od częstości występowania otyłości [14]. Według kryteriów ATP III częstość zespołu metabolicznego wśród amerykańskich nastolatków wynosi 9,2% [15]. W Europie np. na Węgrzech częstość ta wynosi 8,9% otyłych dzieci w wieku 8 18 lat, w Finlandii 4% dzieci w wieku 48

Tabela III. Związek między płcią a stężeniem cholesterolu całkowitego, HDL, LDL, trójglicerydów, współczynnikiem HOMA, masą ciała, ciśnieniem tętniczym, stężeniem insuliny na czczo oraz masą urodzeniową Table III. Correlation between gender and total cholesterol level, HDL, LDL, triglycerides, HOMA-IR index, weight, blood pressure, fasting insulin level and birth weight Dziewczęta [n = 69] Chłopcy [n = 37] p Cholesterol norma 58 (84%) 29 (78%) p > 0,46 Cholesterol > norma 11 (16%) 8 (22%) HDL norma 55 (80%) 29 (78%) p > 0,87 HDL < norma 14 (20%) 8 (22%) LDL norma 40 (58%) 23 (62%) p > 0,67 LDL > norma 29 (42%) 14 (38%) TG norma 58 (84%) 32 (86%) p > 0,73 TG > norma 11 (16%) 5 (14%) HOMA norma 25 (37%) 14 (40%) p > 0,74 HOMA > norma 43 (63%) 21 (60%) m.c. > 97c (otyłość) 60 (87%) 35 (95%) p > 0,37 m.c. 90 97c (nadwaga) 9 (13%) 2 (5%) RR podwyższone 10 (14%) 3 (8%) p > 0,37 RR w normie 60 (86%) 33 (92%) Insulina norma 55 (82%) 27 (77%) p > 0,55 Insulina > norma 12 (18%) 8 (23%) Masa urodz. 1) < 2,5 kg 5 (9%) 3 (10%) p > 0,83 (1z2+3) 2) 2,5 4,0 kg 44 (80%) 24 (80%) p > 0,94 (1+3z2) 3) > 4,0 kg 6 (11%) 3 (10%) p > 0,77 (1+2z3) 6 18 lat. W innych krajach: w Turcji 2,2%, w Iranie 10,1%, w Korei Południowej 9,2% [16]. W badaniach polskiej populacji częstość zespołu metabolicznego waha się w zależności od zastosowanych kryteriów od 14 do 20% [14, 17]. Badania własne według kryteriów IDF wskazują na odsetek 5,7% dzieci z pełnoobjawowym zespołem metabolicznym w badanej populacji. W badaniach Pyrżak i wsp. na grupie 117 pacjentów w wieku 10 i < 16 r.ż. 34,2% spełniało kryteria IDF oraz 41,2% > 16 r.ż. Warto zaznaczyć, że brak jednolitych kryteriów uniemożliwia rzetelne porównanie uzyskanych przez badaczy wyników. W pracach porównujących częstość występowania zespołu metabolicznego w zależności od zastosowanych kryteriów rozbieżność uzyskanych wyników sięga nawet ok. 20%, przy czym według kryteriów Cooka, a zwłaszcza według de Ferranti, częstość występowania zespołu jest wyższa w porównaniu z kryteriami IDF [14]. Badania własne nie wykazały istotnej zależności pomiędzy występowaniem objawów zespołu metabolicznego, masą ciała i masą urodzeniową a wiekiem i płcią badanych. Prace innych autorów wskazują jednak na narastającą wraz z wiekiem częstość występowania zespołu metabolicznego [14] oraz istotnie większe ryzyko zespołu u chłopców, szczególnie rasy latynoskiej [7]. Podobnie nie wykazano bezpośredniej zależności pomiędzy masą ciała a występowaniem zaburzeń lipidowych czy wartościami ciśnienia tętniczego. 49

Praca oryginalna Endokrynol. Ped., 8/2009;2(27):45-54 Tabela IV. Związek między masą ciała a stężeniem cholesterolu całkowitego, HDL, LDL, trójglicerydów oraz ciśnieniem tętniczym Table IV. Correlation between weight and total cholesterol level, HDL, LDL, triglycerides, blood pressure m.c. > 97c (otyłość) m.c. 90 97c (nadwaga) p Cholesterol norma 77 (81%) 10 (91%) p > 0,69 Cholesterol > norma 18 (19%) 1 (9%) HDL norma 74 (78%) 10 (91%) p > 0,53 HDL < norma 21 (22%) 1 (9%) LDL norma 55 (58%) 8 (73%) p > 0,53 LDL > norma 40 (42%) 3 (27%) TG norma 82 (86%) 9 (82%) p > 0,95 TG > norma 13 (14%) 2 (18%) RR podwyższone 10 (12%) 3 (27%) p > 0,26 RR w normie 85 (88%) 8 (73%) Tabela V. Związek między współczynnikiem HOMA a stężeniem cholesterolu całkowitego, HDL, LDL, trójglicerydów oraz ciśnieniem tętniczym Table V. Correlation between HOMA-IR and total cholesterol level, HDL, LDL, triglycerides, blood pressure HOMA w normie HOMA > norma p Cholesterol norma 33 (85%) 51 (81%) p > 0,63 Cholesterol > norma 6 (15%) 12 (19%) HDL norma 34 (87%) 46 (73%) p > 0,09 HDL < norma 5 (13%) 17 (27%) LDL norma 26 (67%) 35 (56%) p > 0,26 LDL > norma 13 (33%) 28 (64%) TG norma 36 (92%) 51 (81%) p > 0,11 TG > norma 3 (8%) 12 (19%) RR podwyższone 3 (8%) 7 (11%) p > 0,82 RR w normie 36 (92%) 56 (89%) Jednakże hiperinsulinemia i insulionooporność mogą wpływać na rozwój nadciśnienia między innymi poprzez zwiększenie retencji sodu przez nerki, zaburzenie transportu kationów przez błony komórkowe, stymulację układu współczulnego, układu renina-angiotensyna-aldosteron oraz pobudzenie proliferacji komórek mięśni naczyń gładkich [18]. Przeprowadzone przez nas badanie wykazuje istnienie zależności na granicy istotności pomiędzy wskaźnikiem insulinooporności a stężeniem cholesterolu HDL. Uzyskane wyniki przemawiają za wyraźnie częstszym u dzieci z insulinoopornością obniżonym stężeniem HDL. W pracy fińskich autorów udokumentowano związek wyższego wyjściowego stężenia insuliny u dzieci z zaburzeniami lipidowymi, wyrażonymi m.in. niskim stężeniem HDL [19]. Wielu badaczy upatruje przyczyn otyłości, zaburzeń metabolicznych, wzrostu ryzyka miażdżycy, cukrzycy typu 2 w masie urodzeniowej i w środowisku płodowym [7]. Nasze badanie wykazuje 50

Tabela VI. Związek między masą urodzeniową a stężeniem cholesterolu całkowitego, HDL, LDL, trójglicerydów, ciśnieniem tętniczym, stężeniem insuliny na czczo oraz współczynnikiem HOMA Table VI. Correlation between birth weight and total cholesterol level, HDL, LDL, triglycerides, blood pressure, fasting insulin level and HOMA IR Masa urodz. < 2,5 kg 2,5 4,0 kg p Cholesterol norma 3 (43%) 58 (84%) p < 0,04 Cholesterol > norma 4 (57%) 11 (16%) HDL norma 6 (86%) 54 (78%) p > 0,97 HDL < norma 1 (14%) 15 (22%) TG norma 6 (86%) 60 (87%) p > 0,62 TG > norma 1 (14%) 9 (13%) RR podwyższone 0 (0%) 10 (14%) p > 0,62 RR w normie 7 (100%) 59 (86%) Insulina norma 5 (71%) 52 (79%) p > 0,97 Insulina > norma 2 (29%) 14 (21%) HOMA norma 2 (29%) 25 (39%) p > 0,89 HOMA > norma 5 (71%) 39 (61%) Tabela VII. Związek między masą urodzeniową a stężeniem cholesterolu całkowitego, HDL, LDL, trójglicerydów, ciśnieniem tętniczym, stężeniem insuliny na czczo oraz współczynnikiem HOMA Table VII. Correlation between birth weight and total cholesterol level, HDL, LDL, triglycerides, blood pressure, fasting insulin level and HOMA IR M. urodz. 2,5 4,0 kg > 4,0 kg p Cholesterol norma 58 (84%) 7 (88%) p > 0,79 Cholesterol > norma 11 (16%) 1 (12%) HDL norma 54 (78%) 5 (63%) p > 0,57 HDL < norma 15 (22%) 3 (37%) TG norma 60 (87%) 5 (63%) p > 0,19 TG > norma 9 (13%) 3 (37%) RR + 10 (14%) 3 (37%) p > 0,25 RR - 59 (86%) 5 (63%) Insulina norma 52 (79%) 6 (86%) p > 0,95 Insulina > norma 14 (21%) 1 (14%) HOMA norma 25 (39%) 1 (14%) p > 0,37 HOMA > norma 39 (61%) 6 (86%) 51

Praca oryginalna Endokrynol. Ped., 8/2009;2(27):45-54 Tabela VIII. Związek między masą urodzeniową a stężeniem cholesterolu całkowitego, HDL, LDL, trójglicerydów, ciśnieniem tętniczym, stężeniem insuliny na czczo oraz współczynnikiem HOMA Table VIII. Correlation between birth weight and total cholesterol level, HDL, LDL, triglycerides, blood pressure, fasting insulin level and HOMA IR Masa urodz. < 2,5 kg Masa urodz. > 4,0 kg p Cholesterol norma 3 (43%) 7 (88%) p > 0,11 Cholesterol > norma 4 (57%) 1 (12%) HDL norma 6 (86%) 5 (63%) p > 0,56 HDL < norma 1 (14%) 3 (37%) TG norma 6 (86%) 5 (63%) p > 0,56 TG > norma 1 (14%) 3 (37%) RR + 0 (0%) 3 (37%) p > 0,20 RR - 7 (100%) 5 (63%) Insulina norma 5 (71%) 6 (86%) p = 1,00 Insulina > norma 2 (29%) 1 (14%) HOMA norma 2 (29%) 1 (14%) p = 1,00 HOMA > norma 5 (71%) 6 (86%) istotnie częstsze (p < 0,04) występowanie podwyższonego stężenia cholesterolu całkowitego u dzieci z masą urodzeniową < 2,5 kg. Badanie Izjerman i wsp. wskazuje na istotnie częstsze występowanie podwyższonego stężenia cholesterolu całkowitego, LDL oraz apolipoproteiny B i niskiego poziomu HDL u dzieci z IUGR [20]. Bezpośrednie przyczyny tego zjawiska nie są znane, przy czym postuluje się tu rolę receptorów PPAR gamma. Wiele prac donosi o zmniejszonej insulinowrażliwości oraz zwiększonym ryzyku zespołu metabolicznego i jego powikłań u osób z niską masą urodzeniową. Arends i wsp. stwierdzili, że noworodki zbyt małe do wieku ciążowego w późniejszym wieku wykazywały insulinowrażliwość blisko o 40% mniejszą niż ich rówieśnicy z prawidłową masą urodzeniową. Ryzyko wystąpienia zespołu metabolicznego u 64-letnich mężczyzn urodzonych z masą poniżej 2,95 kg było 10-krotnie wyższe niż u tych, których masa przy urodzeniu była większa niż 4,31 kg. Zależności tej nie potwierdzają jednak wszyscy autorzy [7, 21]. W świetle licznych publikacji dotyczących zespołu metabolicznego w populacji wieku rozwojowego wyraźnie nasuwa się potrzeba opracowania jednolitych kryteriów rozpoznania. Trudności w dojściu do konsensusu wynikają m.in. z braku stałych punktów odcięcia, reprezentatywnych dla odpowiednich przedziałów wiekowych, nadal ograniczonej dostępności populacyjnych nomogramów obwodu talii i ustalonych norm stężenia insuliny w przedziałach wiekowych, słabszej ekspresji zaburzeń metabolicznych u dzieci w porównaniu z dorosłymi, fizjologicznej insulinooporności w wieku pokwitania oraz różnic profilu lipidowego poszczególnych grup etnicznych i ras [1]. Badanie OLAF, mające na celu uzyskanie danych o wartościach obwodu talii i bioder w ogólnopolskiej, losowo wybranej grupie dzieci i młodzieży, może już wkrótce umożliwi zastosowanie kryteriów IDF w Polsce [22]. Warto dodać, że pomiar obwodu talii powinien stać się rutynowym elementem badania fizykalnego w populacji pediatrycznej. Pomiar ten jako forma badania przesiewowego w kierunku zespołu metabolicznego pomoże we wczesnym wykrywaniu objawów zespołu, co umożliwi wczesną interwencję i objęcie wysokospecjalistyczną opieką tej grupy pacjentów ze zwiększonym ryzykiem chorób układu sercowo-naczyniowego i cukrzycy typu 2. Wnioski 1. Częstość występowania zespołu metabolicznego w badanej grupie wynosi 5,7%. 2. Niska masa urodzeniowa wydaje się mieć związek z występowaniem podwyższonego stężenia cholesterolu całkowitego w późniejszym wieku. 52

PIŚMIENNICTWO/REFERENCES [1] Jańczyk W., Litwin M., Socha P.: Aktualne spojrzenie na zespół metaboliczny u dzieci i młodzieży. Standardy Medyczne Pediatria, 2009:2(6), 222-228. [2] Reaven G.M.: Banting lecture 1988. Role of insulin resistance in human disease. Diabetes 1988:37, 1595-1607. [3] Amemyia S., Dobashi K., Urakami T.: Metabolic syndrome in youths. Pediatric Diabetes, 2007:8 (Suppl. 9), 48-54. [4] Jarosz-Chobot P., Deja G.: Postępy diabetologii dziecięcej w 2007 roku. Medycyna Praktyczna Pediatria, 2008:5(59), 44-47. [5] Zimmet P., Alberti G., Kaufmann F. et al.: The metabolic syndrome in children and adolescents: the IDF consensus. Diabetes Voice, 2007:52, 29-32. [6] Daniels S.R., Arnett D.K., Eckel R.K. et al.: Overweight in children and adolescents: pathophysiology, consequences, prevention and treatment. Circulation, 2005:111, 1999-2012. [7] Zachurzok-Buczyńska A., Małecka-Tendera E.: Zespół metaboliczny u dzieci i młodzieży. Endokrynologia, Otyłość i Zaburzenia Przemiany Materii, 2005:1(3), 13-20. [8] Prakash C. Deedwania, Volkova N.: Opcje postępowania w zespole metabolicznym. Medycyna po Dyplomie, 2006:15(7), 16-31. [9] Hirschler V., Aranda C., Calcagano M. de L. et al.: Can waist circumference identify children with the metabolic syndrome? Arch. Pediatr. Adolesc. Med., 2005:159(8), 740-744. [10] Retnakaran R., Halley A.J., Conelly P.W. et al.: Elevated C-reactive protein in Native Canadian children: an ominous early complication of childhood obesity. Diabetes Obey Meta., 2006:8, 483-491. [11] Visser M., Bouter L.M., McQuillian G.M. et al.: Low-grade systemic inflammation in overweight children. Pediatrics, 2001:107, e13. [12] Bao W., Srinivasan S.R., Berenson G.S.: Persistent elevation of plasma insulin levels is associated with increased cardiovascular risk in children and young adults: the Bogalusa Heart Study. Circulation, 1996:93, 54-59. [13] Bao W., Srinivasan S., Wattigney W.: Persistence of multiple cardiovascular risk clustering related to syndrome X from childhood to young adulthood. The Bogalusa Heart Study. Arch. Intern. Med., 1994:154, 1942-1947. [14] Pyrżak B., Majcher A., Rumińska M.: Analiza częstości występowania zespołu metabolicznego z zastosowaniem kryteriów Cook a, de Ferranti i IDF u dzieci z otyłością. Endokrynol. Ped., 2008:2(23), 21-32. [15] Speiser P., Rudolf M.C.J., Anhalt H.: Consensus statement: Childhood obesity. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2005:90, 1871-1887. [16] Kelishadi R.: Childhood Overweight, Obesity, and the Metabolic Syndrome in Developing Country. Epidemiol. Rev., 2007:3, 1-15. [17] Litwin M.: Zespół metaboliczny u dzieci. Standardy Medyczne, 2007:4, 235-240. [18] Barnes V., Treiber F., Davis H.: Central adiposity and hemodynamic functioning AT rest and during stress in adolescents. Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord., 1998:22, 1079-1083. [19] Raitakari O.T., Poręka K.V., Viikari J.S. et al.: Clustering of risk factors for coronary hart disease in children and adolescents: the Cardiovascular Risk in Young Finns Study. Acta Paediatr., 1994:83, 935-940. [20] Korpysz A., Szalecki M., Moszczyńska E.: Zespół metaboliczny u dzieci urodzonych z wewnątrzmacicznym zahamowaniem wzrastania. Endokrynol. Ped., 2005:1(10), 57-61. [21] Arends N., Boonstra V., Duivenvoorden H.: Reduced insulin sensitivity and the presence of cardiovascular risk factors in short prepubertal children born small for gestational age (SGA). Clin. Endocrinol., 2005:62, 44-50. [22] Kułaga Z., Litwin M., Zajączkowska M.M. et al.: Porównanie wartości obwodów talii i bioder dzieci i młodzieży polskiej w wieku 7 18 lat z wartościami referencyjnymi dla oceny ryzyka sercowo-naczyniowego wyniki wstępne projektu badawczego OLAF. Standardy Medyczne, 2008:5, 473-485. 53