Endokrynologia Pediatryczna Pediatric Endocrinology

Transkrypt

1 Vol. 6/2007 Nr 1(18) Endokrynologia Pediatryczna Pediatric Endocrinology Ocena wybranych parametrów gospodarki lipidowej u dzieci i młodzieży z cukrzycą typu 1 The Assessment of Selected Lipid Parameters in Children and Adolescents Suffering from Diabetes Mellitus Type 1 1 Agata Jankowska, 1 Anita Horodnicka-Józwa, 1 Mieczysław Walczak, 1 Elżbieta Petriczko, 2 Anheli Syrenicz, 3 Magdalena Mojsiewicz 1 Klinika Pediatrii Endokrynologii Diabetologii Chorób Metabolicznych i Kardiologii Wieku Rozwojowego, Szczecin 2 Klinika Endokrynologii, Nadciśnienia Tętniczego i Chorób Przemiany Materii PAM, Szczecin 3 Wydział Zarządzania i Ekonomiki Usług, Uniwersytet Szczeciński Adres do korespondencji: Agata Jankowska, Klinika Pediatrii, Endokrynologii, Diabetologii, Chorób Metabolicznych i Kardiologii Wieku Rozwojowego PAM, ul. Unii Lubelskiej 1, Szczecin, tel ; fax , agatajankowska@wp.pl Słowa kluczowe: cukrzyca typu 1, dyslipidemia Key words: diabetes mellitus type 1, dyslipidemia STRESZCZENIE/ABSTRACT Wstęp. Jednym z czynników predysponujących do rozwoju powikłań naczyniowych cukrzycy jest nieprawidłowy metabolizm lipidów. Podstawową przyczyną tych zaburzeń jest bezwzględny lub względny niedobór insuliny, prowadzący do dyslipidemii. Celem pracy była ocena wybranych parametrów przemian lipidowych u dzieci i młodzieży z cukrzycą typu 1 (DMt1) w zależności od wyrównania metabolicznego choroby, czasu jej trwania oraz sposobu leczenia. Materiał i metody. Grupę badaną stanowiło 147 pacjentów chorujących na cukrzycę typu 1, w wieku od 5,3 do 22,3 lat (X=14,8±3,1). Średni czas trwania choroby wynosił 5,4 (±3,6) lat. U wszystkich oznaczono stężenie cholesterolu, triglicerydów, frakcje HDL- i LDL-cholesterolu, określono odsetek glikowanej hemoglobiny (HbA 1c ) i wskaźnik masy ciała BMI. Na podstawie wielkości odsetka HbA 1c chorych podzielono na grupę z dobrym (HbA 1c <6,5%), zadowalającym (HbA 1c >6,5<7,5%) i złym wyrównaniem metabolicznym choroby (HbA 1c >7,5%). Uwzględniono także czas trwania choroby (poniżej 5 lat, 5 10 lat i powyżej 10 lat) oraz sposób leczenia (metoda konwencjonalna lub intensywna insulinoterapia). Wyniki. Stwierdzono istotny związek między odsetkiem HbA 1c a stężeniem lipidów oraz między wielkością BMI a płcią pacjentów i sposobem ich leczenia. U pacjentów chorujących na cukrzycę powyżej 10 lat stwierdzono istotnie wyższe stężenie triglicerydów. W grupie pacjentów chorujących dłużej niż 5 lat stwierdzono istotne zależności między odsetkiem HbA 1c a stężeniem cholesterolu całkowitego, LDL- i HDL-cholesterolu oraz stężeniem triglicerydów. Nie obserwowano natomiast związku między sposobem leczenia cukrzycy a stężeniem cholesterolu całkowitego i jego frakcji oraz ze stężeniem triglicerydów. Wnioski. Stężenie lipidów w surowicy krwi dzieci i młodzieży chorujących na cukrzycę typu 1 zależy od czasu trwania choroby i stopnia jej wyrównania metaboliczne- 33

2 Praca oryginalna Endokrynol. Ped., 6/2007;1(18):33-39 go. Spośród badanych parametrów przemian lipidowych najbardziej czułym wskaźnikiem zwiększonego ryzyka powikłań naczyniowych cukrzycy typu 1 było podwyższone stężenie frakcji LDL-cholesterolu. Endokrynol. Ped., 6/2007;1(18):33-39 Introduction. One of the most important factors that progresses the development of vascular complications and increases the heart-vascular risk in the course of DM.t.1 is abnormal lipid metabolism. The basic reason for the described disorders is absolute or relative insulin deficiency which leads to diabetic dyslipidemia. Aim of the study. The assessment of chosen lipid parameters in the patients with DM.t.1 depending on metabolic control, duration of the disease, method of treatment and BMI. Material and methods: the examination was performed in 147 patients suffering from DM.t.1, aged years old (X=14.8±3.1). The mean duration of the disease was 5.4±3.6 years. In all patients lipids parameters, HbA 1c, BMI were assessed. Depending on the metabolic control and duration of the disease, children were divided into subgroups: good, satisfactory and badly controlled and with the duration of the disease up to 5 years, 5 10 years, and over 10 years. 58 patients were treated with conventional insulin therapy, 89 patients intensively. Results. A strong correlation was found between the level of HbA 1c and lipid concentration, as well as between the BMI and the method of treatment. Patients with the longest duration of the disease had higher level of triglycerides. A significant correlation was found between the HbA 1c and cholesterol, triglycerides, LDL and HDL in the group with the duration of disease longer than 5 years. No correlation was found between the method of treatment and lipid concentration. Conclusions. Lipid serum concentration in children and adolescents with type 1 diabetes mellitus depends on the duration of the disease and metabolic control. It seems that from all assessed lipids parameters the increased level of LDL-cholesterol is the most sensitive indicator of vascular complication risk in type 1 diabetic patients. Pediatr. Endocrinol., 6/2007;1(18)33-39 Wstęp Cukrzyca jest złożonym zespołem zaburzeń metabolicznych, których wspólną cechą jest hiperglikemia. W następstwie względnego lub bezwzględnego niedoboru insuliny dochodzi nie tylko do zaburzeń w gospodarce węglowodanowej, białkowej i tłuszczowej, ale również do powikłań sercowo-naczyniowych. Jednym z najważniejszych czynników przyspieszających rozwój powikłań naczyniowych i choroby niedokrwiennej mięśnia sercowego są nieprawidłowości w przemianach lipidów. W wielu pracach wykazano, że początek zmian naczyniowych w cukrzycy typu 1 następuje już w okresie dzieciństwa [1 3]. Nacieczenia tłuszczowe w tętnicach pojawiają się już w pierwszej dekadzie życia, wykazując progresję w okresie pokwitania, z pełną manifestacją i rozwojem blaszek miażdżycowych w 3 4 dekadzie życia [1 3]. Charakterystyczne dla cukrzycy zaburzenia przemian lipidowych (aterogenny profil lipidów) polegają na zwiększeniu stężenia triacylogliceroli, lipoprotein-vldl, frakcji LDL-cholesterolu oraz obniżeniu frakcji HDL-cholesterolu [1, 4, 5]. Wielu autorów podkreśla, iż najbardziej aterogenne działanie wywierają małe cząsteczki LDL-cholesterolu. Cząsteczki te pojawiają się w nadmiernych ilościach u chorych na cukrzycę wraz ze zwiększaniem się stężenia triglicerydów, nawet nieznacznie przekraczających normę. Związki te są szczególnie podatne na procesy glikacji i autooksydacji [1, 6, 7]. Glikacja LDL-cholesterolu powoduje nadmierne gromadzenie tego związku w krążeniu, zwiększa zawartość estrów cholesterolu w makrofagach, a następnie w ścianie naczyń, co przyczynia się do progresji zmian miażdżycowych [4, 8]. W cukrzycy typu 1 stężenie triglicerydów, frakcji LDL- i HDL-cholesterolu odzwierciedla wyrównanie metaboliczne choroby. U dobrze wyrównanych pacjentów profil lipidowy jest bardzo podobny do obserwowanego u osób zdrowych. W odróżnieniu od cukrzycy typu 1 w cukrzycy typu 2 nieprawidłowości w zakresie przemian lipidowych często obserwuje się nawet u pacjentów z dobrym wyrównaniem metabolicznym choroby [1, 4, 8]. W jednym jak i w drugim typie cukrzycy optymalizacja leczenia, prowadząca do dobrego wyrównania metabolicznego choroby, normalizuje te przemiany [9]. Ze względu na znacznie zwiększone ryzyko powikłań układu sercowo-naczyniowego zarówno w przebiegu cukrzycy typu 1, jak i 2, należy zwrócić jednak uwagę na profilaktykę i jak najwcześniejsze rozpoznawanie zaburzeń przemian lipidowych, zwłaszcza u dzieci i młodzieży [1, 4, 9]. Celem pracy była ocena wybranych parametrów gospodarki lipidowej u pacjentów z cukrzycą typu 1. 34

3 Jankowska A. i inni Ocena wybranych parametrów gospodarki lipidowej u dzieci i młodzieży z cukrzycą typu 1 Materiał i metody Grupę badaną stanowiło 147 pacjentów, 84 (57%) dziewczynki i 63 (43%) chłopców, w wieku od 5,3 do 22,3 lat (X=14,8±3,1 lat), chorujących na cukrzycę typu 1. Średni czas trwania choroby wynosił 5,4 (±3,6) lat. U wszystkich pacjentów w surowicy krwi oznaczono stężenie cholesterolu całkowitego, triglicerydów, HDL- i LDL-cholesterolu oraz określono odsetek glikowanej hemoglobiny (HbA 1c ), jak również obliczono wskaźnik masy ciała BMI. Odsetek glikowanej hemoglobiny (HbA 1c ) mierzono jako odsetek całkowitego stężenia hemoglobiny w badanej próbce, metodą immunoturbidime- Tabela I. Związek pomiędzy odsetkiem glikowanej hemoglobiny (HbA 1c ) a wybranymi parametrami przemian lipidowych Table I. Correlation between the HbA 1c level and concentration of chosen lipid parameters c Odsetek HbA 1c vs Współczynnik korelacji [r] Poziom istotności [p] Cholesterol 0,28 p<0,001 Triglicerydy 0,29 p<0,001 LDL-cholesterol 0,25 p<0,002 HDL-cholesterol 0,02 NS Ryc. 1. Związek pomiędzy odsetkiem HbA 1c astężeniemcholesterolu u pacjentów chorujących na cukrzycę dłużej niż 5 lat Fig. 1. Correlation between the level HbA 1c and cholesterol concentration in patients with the duration of diabetes longer than 5 years 35

4 Praca oryginalna Endokrynol. Ped., 6/2007;1(18):33-39 Ryc. 2. Związek pomiędzy odsetkiem HbA 1c a stężeniem triglicerydów u pacjentów chorujących na cukrzycę dłużej niż 5 lat Fig. 2. Correlation between the level HbA 1c and triglycerides concentration in patients with the duration of diabetes longer than 5 years tryczną i kolorymetryczną (całkowita Hb) przy użyciu aparatu Immulite, stosując test Tina-grant firmy Roche. Stężenie cholesterolu oceniano metodą enzymatyczno-kolorymetryczną z esterazą i oksydazą cholesterolową (CHOD-PAP), stężenie triglicerydów metodą enzymatyczno-kolorymetryczną z oksydazą fosfoglicerolu (GPO-PAP). Stężenie HDL-cholesterolu mierzono bezpośrednią metodą immunologiczną poprawioną, a LDL-cholesterolu metodą bezpośrednią z katalazą. W ocenie wyrównania metabolicznego cukrzycy brano pod uwagę przede wszystkim odsetek HbA 1c. Na tej podstawie, zgodnie z European IDDM Policy Group 1993 i zaleceniami Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego [18], chorych podzielono na pacjentów z cukrzycą: dobrze (HbA 1c <6,5%) zadowalająco (HbA 1c 6,5 7,5%) źle wyrównaną (HbA- 1c >7,5%). Uwzględniając czas trwania choroby, pacjentów podzielono na chorujących na cukrzycę: poniżej 5 lat (79 przyp. 53,7%) 5 do 10 lat (53 przyp. 36,1%) powyżej 10 lat (15 przyp. 10,2%). W zależności od sposobu leczenia pacjentów podzielono na leczonych metodą konwencjonalnej (58 przyp. 39,5%) i intensywnej insulinoterapii (89 przyp. 60,5%). Analizę statystyczną przeprowadzono z zastosowaniem pakietu statystycznego Statistica 6,0. Zgodność rozkładu poszczególnych zmiennych z rozkładem normalnym sprawdzano testem Shapiro-Wilka. Różnice w wartościach zmiennych sprawdzano testem t-studenta. Porównania średnich dla zmiennych ciągłych wykonano testem U-Manna-Whitneya. W przypadku konieczności porównania więcej niż dwóch średnich, obliczenia poprzedzano testem Kruskala-Wallisa i mediany. Do oceny związku między zmiennymi wykorzystano współczynnik Pearsona oraz test istotności współczynnika Pearsona. Za różnice istotne statystycznie przyjęto wartość p < 0,05. 36

5 Jankowska A. i inni Ocena wybranych parametrów gospodarki lipidowej u dzieci i młodzieży z cukrzycą typu 1 Ryc. 3. Związek pomiędzy odsetkiem HbA 1c a stężeniem frakcji LDL-cholesterolu u pacjentów chorujących na cukrzycę dłużej niż 5 lat Fig. 3. Correlation between the level HbA 1c and LDL-C concentration in patients with the duration of diabetes longer than 5 years Wyniki W badanej grupie obserwowano istotną, dodatnią korelację pomiędzy odsetkiem HbA 1c a stężeniem lipidów, z wyjątkiem frakcji HDL-cholesterolu (tab. I). Ponadto w grupie pacjentów chorujących na cukrzycę typu 1 powyżej pięciu lat stwierdzono istotną, dodatnią korelację pomiędzy odsetkiem HbA 1c a stężeniem cholesterolu (r=0,4021; p<0,001) (ryc. 1), triglicerydów (r=0,3059; p<0,05) (ryc. 2) oraz frakcji LDL-cholesterolu (r=0,3870; p<0,001) (ryc. 3). W grupie tej nie obserwowano natomiast istotnego związku pomiędzy odsetkiem HbA 1c a stężeniem frakcji HDL- cholesterolu (r=-0,1602; p>0,05). Stężenia wybranych parametrów gospodarki lipidowej w całej badanej grupie chorych w zależności od czasu trwania cukrzycy przedstawiono w tabeli II. Istotne różnice dotyczyły jedynie stężeń triglicerydów, które były najwyższe w grupie pacjentów chorujących na cukrzycę typu 1 od 5 do 10 lat. W badanej grupie nie znaleziono żadnego związku pomiędzy sposobem leczenia cukrzycy a stężeniem mierzonych parametrów przemian lipidowych. Wykazano natomiast istotną zależność między stanem odżywienia badanych pacjentów, mierzonym wielkością BMI, a metodą insulinoterapii. U chorych leczonych metodą intensywnej insulinoterapii stwierdzono bowiem istotnie większy wskaźnik BMI (p<0,001). Dyskusja Chorych na cukrzycę cechuje 2 3-krotnie większe ryzyko zmian w układzie sercowo-naczyniowym. U tych chorych częściej dochodzi do rozwoju choroby wieńcowej, nadciśnienia tętniczego oraz udaru mózgu [2, 4, 6, 7, 9]. Skojarzone z cukrzycą zaburzenia przemian lipidowych stanowią dodatkowy, niezależny czynnik rozwoju tych powikłań. 37

6 Praca oryginalna Endokrynol. Ped., 6/2007;1(18):33-39 Tabela II. Stężenie wybranych parametrów przemian lipidowych w badanej grupie w zależności od czasu trwania cukrzycy typu 1 Table II. Concentration of chosen lipid parameters in the examined group depending on duration of diabetes type1 Cholesterol całkowity [mg/dl] LDL-cholesterol [mg/dl] HDL-cholesterol [mg/dl] Triglicerydy [mg/dl] Wartość średnia min-max N=147 < 5 lat N= lat N=53 >10 lat N=15 X SD X SD X SD X SD 181,9 105,9 376,4 100,6 32,4 260,7 60,1 23,4 111,2 100,7 32,6 295,7 44,1 49,9 18,0 35,9 X wartość średnia, SD odchylenie standardowe 175,6 105,9 376,4 95,8 32,4 260,7 60,1 23,4 111,2 92,6 32,6 295,7 44,9 34,4 18,6 45,0 188,8 130,2 290,5 104,4 40,6 192,2 60,4 23,4 95,6 114,6 32,6 253,7 41,1 37,6 18,1 55,5 190,7 128,3 281,0 113,2 67,2 183,0 58,4 33,4 89,4 93,2 54,8 192,2 47,4 34,8 14,9 44,9 U chorych na cukrzycę obserwuje się dyslipidemię cukrzycową, charakteryzującą się wzrostem stężenia triacylogliceroli w osoczu, zwiększonym stężeniem cholesterolu całkowitego oraz frakcji LDL- i VLDL-cholesterolu, z obniżeniem stężenia frakcji HDL-cholesterolu [10 12]. Termin dyslipidemia cukrzycowa odnosi się przede wszystkim do cukrzycy typu 2, niemniej u większości pacjentów z cukrzycą typu 1 obserwuje się podobne zaburzenia w zakresie przemian lipidowych. Przyjmuje się jednocześnie, że zaburzenia te odzwierciedlać mogą wyrównanie metaboliczne choroby [5]. Zmiany profilu lipidów są szczególnie wyraźne u pacjentów z długim czasem trwania choroby i złym jej wyrównaniem. W badaniach własnych stwierdzono, że pacjenci gorzej wyrównani, z wyższym odsetkiem glikowanej hemoglobiny HbA 1c, mają gorszy profil lipidowy niż pacjenci z dobrym wyrównaniem choroby. Dotyczyło to zwłaszcza pacjentów chorujących na cukrzycę dłużej niż pięć lat. Jednym z najważniejszych celów leczenia cukrzycy jest zapobieganie późnym powikłaniom choroby. Osiągnięcie prawidłowej glikemii, zarówno przed-, jak i poposiłkowej, zapobiega rozwojowi zaburzeń lipidowych, a tym samym zmniejsza ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych. Okresowe badania profilu lipidowego są zatem wskazane nawet u najmłodszych pacjentów chorujących na cukrzycę. Wczesna interwencja terapeutyczna, nie tylko poprzez stosowanie odpowiedniej insulinoterapii, ale także przez właściwe leczenie dietetyczne oraz zwiększenie aktywności fizycznej, może przyczynić się do poprawy wyrównania metabolicznego choroby i zmniejszenia ryzyka poważnych powikłań naczyniowych w wieku dojrzałym. Wykazano, że optymalne leczenie dietetyczne obniża stężenie LDL-cholesterolu o mg/dl, a także poprawia glikemię i zmniejsza ilość małych, gęstych, aterogennych cząsteczek LDL-cholesterolu [1, 13]. Ciekawe jest również zagadnienie wpływu metody leczenia cukrzycy na profil lipidów. Według wielu autorów [5, 13 16] intensyfikacja leczenia cukrzycy, z zastosowaniem intensywnej insulinoterapii lub osobistej pompy insulinowej, znacznie poprawia parametry wyrównania metabolicznego choroby. W badanej przez nas grupie nie stwierdzono wpływu metody insulinoterapii na stężenie mierzonych parametrów przemian lipidowych. Zaobserwowano jednak fakt, że zastosowanie intensywnej insulinoterapii przyczynia się do zwiększenia masy ciała leczonych pacjentów i rozwoju otyłości. Prawdopodobnie wiąże się to z większą swobodą żywieniową, możliwością częstszego spożywania posiłków, o dowolnych porach i dowolnym składzie. Dotyczy to szczególnie pacjentów w okresie pokwitania, zwłaszcza dziewcząt, co jest zgodne ze spostrzeżeniami innych autorów [17]. Zarówno cukrzyca, jak i inne choroby układu sercowo-naczyniowego należą do chorób cywilizacyjnych. Szacuje się, że liczba chorych na cukrzycę na świecie w roku 2025 wyniesie około 300 milionów. Narastanie problemu otyłości w populacji wieku rozwojowego, zwiększenie liczby nowych zachorowań, nie tylko na cukrzycę typu 1, ale również typu 2, stwarza zatem realne zagrożenie rozwoju cho- 38

7 Jankowska A. i inni Ocena wybranych parametrów gospodarki lipidowej u dzieci i młodzieży z cukrzycą typu 1 rób układu sercowo-naczyniowego u osób w coraz młodszym wieku. Prowadzić to może do istotnego skrócenia nie tylko czasu przeżycia tych pacjentów, ale także do znacznego zmniejszenia ich aktywności zawodowej. Niezwykle ważnymi elementami z punktu widzenia zdrowotnego i ekonomicznego są wczesna prewencja rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych cukrzycy oraz należyta ocena czynników ryzyka miażdżycy, takich jak nieprawidłowy profil lipidów, hiperglikemia, nadciśnienie tętnicze, zwiększone wydalanie albumin z moczem czy wystąpienie objawów choroby tętnic i serca już w momencie rozpoznania cukrzycy [1]. Wnioski 1. Złe wyrównanie cukrzycy typu 1 u dzieci i młodzieży oraz dłuższy czas trwania choroby predysponuje do nieprawidłowego profilu przemian lipidów, co może zwiększać ryzyko wystąpienia zmian naczyniowych u tych pacjentów. 2. Podwyższone stężenie frakcji LDL-cholesterolu wydaje się najbardziej czułym wskaźnikiem złego wyrównania cukrzycy typu 1. PIŚMIENNICTWO/REFERENCES [1] Pędras J, Jarosz-Chobot P, Minkinas-Pędras M. et al.: Zaburzenia lipidowe w cukrzycy typu 1 czynnik ryzyka chorób sercowo naczyniowych. Endokrynol Diabetol Chor Przemiany Materii Wieku Rozw 2005: 11, [2] Sundell J.: Obesity and diabetes as risk factor for coronary artery disease: from the epidemiological aspect to the initial vascular mechanisms. Diabet Met 2005: 7, [3] Kreisberg R.A, Oberman A.: Medical Management of hyperlipidemia/dyslipidemia. J Clin Endocrinol Metab, 2003: 88, [4] Pac-Kożuchowska E, Szewczyk L, Witkowski D.: Zachowanie się stężeń lipidów, lipoprotein i apolipoprotein w surowicy krwi u dzieci z cukrzycą typu 1. Endokrynol Diabetol Chor Przemiany Materii Wieku Rozw, 2002: 8, ] Van Waarde W. M, Odink R. J, Rouwe C, et al.: Postprandial chylomicron clearence rate in late teenagers with diabetes melltus type 1. Pediatr Res, 2001: 50, 5. [6] Narkiewicz K, Pasierski T, Pikto-Pietkiewicz W, et al.: Diabetokardiologia. Med Prakt, Kraków [7] Kher N, Marsh J. D.: Pathology of atherosclerosis a brief review. Seminars in thrombosis and hemostasis, 2004: 30, 6. [8] Galler A, Müller G, Schnizel R, et al.: Impact of metabolic control and serum lipids on the concentration of advanced glycation end products in the serum of children and adolescents with type 1 diabetes, as determined by fluorescence spectroscopy and N - (carboxymethyl) lysine ELISA. Diabetes, 2003: 26, [9] Feingold K. R.: The role of lipids in increasing cardiovascular diseases. Endotext.com. Your Endocrine Source [10] Kornacewicz- Jach Z.: Zaburzenia gospodarki lipidowej- aktualne zasady leczenia i diagnostyki. Medycyna po Dyplomie. Wydanie Specjalne, 2005: [11] Gimeno-Orna J.A, Faure-Nogueras E, Sancho-Serrano M.A.: Usefulness of total cholesterol/hdl-cholesterol ratio in the management of diabetic dyslipidemia. Diabet Med, 2005: 22, [12] Sieradzki J.: Zasady i taktyka leczenia cukrzycy typu 2. Terapia, 2002: 2, 117. [13] Karnafel W.: Główne problemy leczenia cukrzycy. Nowa Klinika, 2005: 1, [14] Tamborlane W.V, Bonfig W, Boland E.: Recent advances in treatment of youth with type 1 diabetes: better care through technology. Diabet Med, 2001: 18, [15] Dęmbe K, Jasik M, Stawicki S, et al.: Postępy w leczeniu cukrzycy typu 1 analogi insuliny, pompy. Nowa Klinika, 2004: 11, [16] Noczyńska A, Kałużny M, Wąsik Kuprianowicz A, et al.: Własne obserwacje leczenia cukrzycy typu 1 u dzieci i młodzieży za pomocą osobistej pompy insulinowej. Adv Clin Exp Med., 2004: 13, [17] Ingberg C-M, Särnblad S, Palmer M, et al.: Body composition in adolescent girls with type 1 diabetes. Diabet Med, 2003: 20,