Hipotermia terapeutyczna od badań do praktyki dr Łukasz Kołtowski I Katedra i Klinika Kardiologii Warszawski Uniwersytet Medyczny
Mechanizm neuroprotekcyjnego działa hipotermii Spowolnienie działania enzymów litycznych Supresja aktywności wolnych rodników Obniżenie tempa metabolizmu i zapotrzebowania na O 2 o 6% co 1 C Zahamowanie syntezy, uwalniania i transportu aktywujących neuroprzekaźników, aminokwasów i cytokin prozapalnych Utrzymanie ciągłości bariery krew-mózg McCullough JN, Ann Thorac Surg 999;67:1895 9
Wyniki: powrót funkcji neurologicznych, ocena przy wypisie HACA group 2002 HR = 0,69
* - również po 6 miesiącach Wyniki: powrót funkcji neurologicznych, ocena przy wypisie Hipotermia (%) Normotermia (%) HR (95% CI) p HACA group 2002 72/136 (53%)* 50/137 (36%) 0,69 (0,51-0,87) 0,006 Bernard 2002 21/43 (49%) 9/34 (26%) 0,57 (0,41 0,99) 0,052
* - również po 6 miesiącach Wyniki: powrót funkcji neurologicznych, ocena przy wypisie Hipotermia (%) Normotermia (%) HR (95% CI) p HACA group 2002 72/136 (53%)* 50/137 (36%) 0,69 (0,51-0,87) 0,006 Bernard 2002 21/43 (49%) 9/34 (26%) 0,57 (0,41 0,99) 0,052
Mauro et al., 2006, (n=109) Ocena neurologiczna przy wypisie ze szpitala NZK w mechanizmie VF Kontrola CPC 5 56% CPC 3 19% CPC 2 12% CPC 1 14% Hipotermia CPC 5 40% CPC3 5% CPC 2 14% CPC 1 42% NZK w mechanizmie asystolii Kontrola CPC 5 89% CPC 3 11% Hipotermia CPC 5 83% CPC 1 17% NZK powikłane wstrząsem Kontrola CPC 5 79% CPC 3 21% Hipotermia CPC 5 71% CPC 2 11% CPC 1 18%
Zalecenia dla hipotermii ERC Pozaszpitalne zatrzymanie krążenia (VF) (I / B) (I / B) (I / B) (I / B) Wewnątrzszpitalne zatrzymanie krążenia (VF, asys) (IIb/C) (IIa / B) (I / B) (I / B) ILCOR - International Liaison Committee on Resuscitation
Metody schładzania
Przedszpitalne / SOR metody schładzania EMCOOLS RhinoChill System
Holzer et al. NEJM 2010; 363:1256-1264 Szpitalne metody schładzania zewnętrzna wewnątrznaczyniowa
2007 Arrich J et al, 2007 HACA Registry 2007 Pozaszpitalne NZK (n=462) Hipotermia wewnątrznaczyniowa (n=347) Hipotermia zewnętrzna (n=114) Średni czas schodzenia: 24 godziny; prędkość schładzania: 1,1 1,3 C/h; ogrzewanie: 8 9 godzin Wyniki: Porównywalny dobry stan neurologiczny przy wypisie (CPC 1,2): 45% Większa częstość krwawień w grupie HW: 3% vs 1% Taka sama częstość krwawień wymagających przetoczenia krwi: 1,2%
HACA 2002 Profil temperatury Faza zimna (20 godz.) Schładzanie (1-4 godz.) Ogrzewanie (24 godz.)
Protokół zewnętrznej hipotermii terapeutycznej oczami lekarza www.hipotermiaterapeutyczna.pl
NZK + ROSC czas
NZK + ROSC Kwalifikacja Max 4h czas
< 50 kg 1000 ml 51 80 kg 1500 ml >80 kg 2000 ml NZK + ROSC Max 4h Kwalifikacja Faza 0 schładzanie wstępne 4 C czas
2013-04-17 Maty chłodzące
Maty chłodzące jak używać 1 mata na 10 kg (pacjent waży 80 kg = weź 8 mat) Schładzanie do 3,3 st. C / godzinę Maty przechowywane są w zamrażarce - kolor niebieski gotowe do użycia - kolor czarny zbyt mocno schłodzone, poczekaj zanim je zastosujesz 2013-04-17
NZK + ROSC Max 4h Kwalifikacja Faza 0 schładzanie wstępne Faza I i II Przygotowanie czas
NZK + ROSC Max 4h Kwalifikacja Faza 0 schładzanie wstępne Faza III schładzanie zasadnicze czas Faza I i II Przygotowanie
NZK + ROSC Max 4h Kwalifikacja Faza 0 schładzanie wstępne Faza III schładzanie zasadnicze czas Faza I i II Przygotowanie Faza IV Farmakoterapia
NZK + ROSC Max 4h Kwalifikacja Faza 0 schładzanie wstępne Faza III schładzanie zasadnicze Faza V Monitorowanie czas Faza I i II Przygotowanie Faza IV Farmakoterapia
Leki wazopresyjne w trakcie hipotermii Temperatura ciała Zapotrzebowanie na katecholaminy Średnie ciśnienie tętnicze Therapeutic hypothermia and vasopressor dependency after cardiac arrest Roberts, Brian W., Resuscitation, Volume 84, Issue 3, 331-336
Tabela Badania NZK + ROSC Max 4h Kwalifikacja Faza 0 schładzanie wstępne Faza III schładzanie zasadnicze Faza V Monitorowanie czas Faza I i II Przygotowanie Faza IV Farmakoterapia
Tabela Monitorowanie chorego NZK + ROSC Max 4h Kwalifikacja Faza 0 schładzanie wstępne Faza III schładzanie zasadnicze Faza V Monitorowanie czas Faza I i II Przygotowanie Faza IV Farmakoterapia
Powoli! 0,1 0,3 st. C / godzinę NZK + ROSC Max 4h Kwalifikacja Faza 0 schładzanie wstępne Faza III schładzanie zasadnicze Faza V Monitorowanie Faza VI Ogrzewanie czas Faza I i II Przygotowanie Faza IV Farmakoterapia
NZK + ROSC Max 4h Kwalifikacja Faza 0 schładzanie wstępne Faza III schładzanie zasadnicze Faza V Monitorowanie Faza VI Ogrzewanie czas Faza I i II Przygotowanie Faza IV Farmakoterapia Faza VII Ocena wyników
Pierwszy pacjent
Chory po NZK: Intensywna Opieka Medyczna / Kardiologiczna Kompleksowe i wielodyscyplinarne postępowania z chorym po NZA (klasa I/B): 1.Hipotermia terapeutyczna 2.Optymalizacja wymiany gazowej 3.Pilna rewaskularyzacja wieńcowa 4.Kontrola glikemii 5.Diagnostyka neurologiczna AHA: Peberdy M A et al. Circulation 2010;122:S768-S786
AHA: O Connor et al. Circulation 2010;122:S787-S817 Hipotermia a PCI Rekomendacje szczegółowe: Koronarografia lub/i angioplastyka wieńcowa nie powinny opóźniać rozpoczącia hipotermii (Klasa IIa / B) Prowadzenie hipotermii w trakcie PCI jest bezpieczne i przekłada się na korzystny efekt kliniczny.
AHA: O Connor et al. Circulation 2010;122:S787-S817
Hipotermia hamuje działanie klopidogrelu TCT-736 Markedly Reduced Platelet Inhibition with Clopidogrel Given To Patients Undergoing Therapeutic Hypothermia Post Cardiac Arrest Moudgil, Rohit, JACC, 60(17), Supp. B214-B215
Fala Osborna
leczenie VT amiodaron 150 mg i.v. (w razie potrzeby powtarzane do dawki dobowej 1200 mg), lidokaina i.v.: bolus (1 mg/kg m.c.), a następnie ciągły wlew i.v. ( 2 mg/min przez 24 godziny) 2013-04-17
hipokaliemia W trakcie schładzania / fazy chłodzenia: wlew dożylny tak, aby [K+] wynosił > 4 mmol/l w surowicy krwi, podać 2 g siarczanu magnezu (1 amp 10 ml 20%), docelowo utrzymywanie [Mg2+] > 1 mmol/l W trakcie ogrzewania: Przed decyzją o suplementacji monitorować. 2013-04-17
Infekcje Częstość powikłań infekcyjnych: 67% Zapalenie płuc 85,2% Bakteremia 9,4% Odcewnikowe 2,9% Infectious complications in out-of-hospital cardiac arrest patients in the therapeutic hypothermia era. Mongardon N, Crit. Care Med. - Jun 2011; 39(6); 1359-64
Infekcje Przebieg kliniczny w grupie z infekcją (n=421) Dłuższy czas respiratoroterapii: (6 [2-9] vs 3 [2-5.5] dni; p < 0.001) Dłuższy czas pobytu na OIOM (7 [4-10] vs 3 [2-7] dni; p < 0.001). Śmiertelność (174 [62%] vs. 92 [66%] chorych; p = 0.45) Wynik neurologiczny (CPC 1-2, 102 [36%] vs. 47 [34%] patients; p = 0.58). Profilaktyka: antybiotykoterapia: ceftriakson (jeśli brak przeciwwskazań) wyższe ułożenie głowy (30 ) Infectious complications in out-of-hospital cardiac arrest patients in the therapeutic hypothermia era. Mongardon N, Crit. Care Med. - Jun 2011; 39(6); 1359-64
Hipotermia w ciąży 33-letnia ciężarna kobieta 20 tydzień ciąży NZK (VF) -> 200J po 15 min, 3 mg adrenaliny, 0,5 mg atropiny -> ROCS (po 25 min) IP: BP 183/72 mm Hg, HR 142/min, temp. 37.8 C GCS 3 Hipotermia (24 godz.) Stałe monitorowanie: Tętna płodu w trakcie hipotermii Temperatury matki Źródło: The Use of Therapeutic Hypothermia After Cardiac Arrest in a Pregnant Patient Chauhan, Aakash, MD, MBA, Annals of Emergency Medicine, Volume 60, Issue 6, 786-789
Hipotermia w ciąży Wybudzenie (24 godz.) Powrót świadomości Wypis 10 doba (CPC 1) Powrót do pracy po 4 tyg. Poród 39 hbd Ocena rozwoju psychofizycznego dziecka w wieku 3 lat. Źródło: The Use of Therapeutic Hypothermia After Cardiac Arrest in a Pregnant Patient Chauhan, Aakash, MD, MBA, Annals of Emergency Medicine, Volume 60, Issue 6, 786-789
Hipotermia 464 (263) OIOMów Stosuję HT: 2010: 21,7% (n=57) 2005: 7,6% 2013-04-17
Kardiologia Polska 2013; 71, 3: 270 274; DOI: 10.5603/KP.2013.0040
Kardiologia Polska 2013; 71, 3: 270 274; DOI: 10.5603/KP.2013.0040
Lotnicze Pogotowie Ratunkowe Hipotermia jest dostępna na pokładach helikopterów Lotniczego Pogotowia Ratunkowego. Więcej informacji: www.hipotermiaterapeutyczna.pl
Profil temperatur bez stałego pomiaru temperatury Merchant RM et al, 2006: U 20 z 32 chorych (63%) stwierdzono przechłodzenie Kohorta nieprzechłodzona rokowała lepiej Merchant RM et al, 2006
Polski Rejestr Hipotermii Cel: ocena skuteczności i bezpieczeństwa hipotermii w Polsce Misja: redukcja śmiertelności i poważnych powikłań neurologicznych u chorych po NZK. Rejestr prowadzony jest przez Sekcję Intensywnej Terapii Kardiologicznej i Resuscytacji Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Więcej informacji: www.hipotermiaterapeutyczna.pl