Zakończenie Książka stanowi prezentację zagadnień z zakresu filozofii psychiatrii. Zawarte w niej podstawowe problemy współczesnej psychiatrii ukazują jej specyfikę jako dyscypliny o niejednoznacznym statusie, uwikłanej zarówno w język zarówno biologicznych mechanizmów, jak i osobistych doświadczeń i relacji społecznych. WykazanieUkazanie założeń nowożytnego paradygmatu psychiatrii pozwalaumożliwia uchwycićenie przyczyny tak wielkiej różnorodności jej teoretycznych perspektyw i teorii. Obszerna prezentacja psychiatrycznych poglądów Karla Jaspersa pozwala wykazać jego ogromny wkład w rozwój psychiatrii oraz metodologicznej świadomości psychiatrów i filozofów psychiatrii. Rekonstrukcja założeń Psychopatologii ogólnej miała na celu naświetlenie w szerszym, teoretycznym kontekście popularnej wśród współczesnych badaczy tezy Jaspersa na temat możliwości rozumienia psychoz i urojeń oraz wykazaćnie charakteru zależności między psychiatrią, nauką i filozofią. Dzieło Jaspersa pozwoliło mi zaprezentować szereg współczesnych koncepcji psychiatrycznych oraz filozoficznych sporów dotyczących przedmiotu psychiatrii, pojęcia choroby psychicznej oraz specyfiki psychotycznego doświadczenia. Omówiłem koncepcje takich badaczy, jak: Thomas Fuchs, Bill Fulford, Luis A. Sass, Giovanni Stanghellini, Eric Matthews, Matthew Ratcliffe, [imię?] Bracken i [imię?] Thomas, i oraz poglądy wielu innych autorów zajmujących się tematyką filozofii psychiatrii. W pracy przedstawiałem perspektywę poznania i doświadczenia, którą określam jako epistemologia zaangażowana. Zaprezentowany model teoriopoznawczy posłużył do nakreśleniua warunków poczucia realności świata, doznania siebie, oraz relacji interpersonalnych. Epistemologia zaangażowana stanowi perspektywę, która jest w stanie uchwycić specyfikę i różne wymiary zaburzeń psychiatrycznych. Jednocześnie stanowi narzędzie krytyki zastanych w psychiatrii i naukach kognitywnych koncepcji umysłu i poznania. Szczególnie cenna wydaje się krytyczna analiza współczesnych koncepcji urojeń. Odwołuję się bowiem do obszernej, mającej interdyscyplinarny charakter dyskusji nad ich naturą i sposobem powstawania urojeń psychotycznych. Poruszam również istotną z perspektywy psychotycznego doświadczenia problematykę zaburzeń tożsamości oraz relacji interpersonalnych. Epistemologię zaangażowaną i ściśle z nią związane pojęcie umysłu 401
ucieleśnionego (wcielonego) nie tylko odnoszę się do zaburzeń psychiatrycznych, lecz podkreślam jej niezgodność z niektórymi założeniami nowożytnej epistemologii (reprezentacjonizm, propozycjonalizm), a także jej odniesienie do niektórych kierunków współczesnej kognitywistyki (embodied mind). Podstawowym zadaniem, jakie podjąłem w pracy, była odpowiedź na pytanie o granice rozumienia poważnych zaburzeń psychicznych (psychoz). Przeprowadzone badania prowadzą do następujących wniosków: 1. Rozumienie psychozy jest z definicji skazane na niepowodzenie. Nasze starania mogą jedynie pomniejszyć obszar niezrozumiałego. Cały szereg zaprezentowanych w pracy strategii stanowi przykład prób przesunięcia granic rozumienia psychozy poprzez umieszczenie jej w kulturowym, psychologicznym lub egzystencjalnym kontekście. Teza Jaspersa o niezrozumiałości szaleństwa jest więc zasadniczo słuszna, nie musi jednak implikować prostego przejścia od rozumienia do wyjaśniania, poszukiwania defektu neurobiologicznych mechanizmów w obliczu radykalnego załamania się rozumienia. 2. Psychoza stanowi granicę rozumienia innych istot ludzkich (osób). Brak rozumienia doświadczenia i zachowania drugiej osoby nie wynika z aspektowego, wybiórczego podejścia do świata cudzych myśli i przeżyć. Nie oznacza, że czegoś nie udało nam się zauważyć, uchwycić. Nie rozumiem oznacza tutaj stwierdzenie, że nikt nie może tej osoby zrozumieć, że istnieją granice rozumienia, których nie jesteśmy w stanie przekroczyć. Wina nie znajduje się po stronie interpretatora, ale nieczytelności samego szaleństwa. Nie znaczy to jednak, że nie winniśmy podejmować prób interpretacji doświadczeń pacjentów. Granica między normą i patologią jest trudna do uchwycenia. Ponadto doznania występujące w zaburzeniach psychiatrycznych mogą pojawiać się również w przypadkach trudnych doświadczeń egzystencjalnych, które niekoniecznie uważamy za chorobowe. 3. Psychoza odnosi się do elementarnego niezrozumienia. Trudność uchwycenia pewnego typu symptomów czy możliwości ujęcia pewnego typu zjawisk domaga się każdorazowo interpretacji i przybiera postać zmiany doświadczenia egzystencjalnego oraz podejmowanych przez pacjenta narracji. Znaczy to, że nie jesteśmy w stanie wyjaśnić tego typu doznań w języku neurofizjologii i ulokować istoty zaburzeń w mózgu. Nie da się oddzielić zaburzeń psychiatrycznych od sposobu doświadczania 402
siebie i świata. 4. Pojęcie psychozy nie dotyczy zwykłych sytuacji interpretacji zjawisk psychicznych, lecz odnosi się do doświadczeń patologicznych, momentów załamania normalnych okoliczności rozumienia. W psychozie następuje więc zniekształcenie ukrytej struktury tła (odcieleśnienie) w sposób na tyle radykalny, że osoba chora nie jest w stanie doznawać podstawowych aspektów doświadczania siebie i otaczającej jej rzeczywistości. Nie znaczy to jednak, że doświadczenia pacjentów z zaburzeniami oraz ludzi zdrowych nie pokrywają się. 5. Definiowanie psychozy zależy od kontekstu i jest zawsze uwikłane w lokalne sensy i zdarzenia. Próba minimalizowania społecznych i egzystencjalnych uwikłań pojęć psychiatrycznych, oderwanie pojęcia psychozy od praktycznego użycia, owocujeą schematycznością opisów diagnostycznych i klasyfikacji oraz zmniejszają użyteczność tego pojęcia. Zawarte w pracy analizy psychopatologii podkreślają, iż wyznacznikiem choroby umysłu jest trudność jej zrozumienia, a w przypadku psychoz zasadnicza niezrozumiałość. Z perspektywy fenomenologiczno-hermeneutycznej nawet czyste elementy somatyczne w postaci pierwotnych odruchów i gestów nabierają szerszego, ludzkiego wymiaru. Dlatego jesteśmy skazani na poszukiwanie sensownych interpretacji zachowań pacjentów, nawet jeśli odbiegają one od naszych codziennych doświadczeń i doznań. Przyjęta przeze mnie perspektywa teoretyczna koncentruje się na krytyce modelu biomedycznego w psychiatrii, oraza także podważa mechanistyczną wizję ciała oraz umysłu. Fenomenologiczno-hermeneutyczne podejście nie pozwala na podanie jednoznacznych rozwiązań i nie wyklucza rodzaju pluralizmu metod stosowanych w psychiatrii. Nie daje też wskazówki co do metod terapeutycznych oraz możliwości radykalnego przełomu w poszukiwaniach przyczyn dużej części chorób psychicznych. Wnioski wyciągnięte z przeprowadzonych analiz muszą być dosyć ostrożne. Twierdzenia wypowiadane w ramach przyjętych założeń badawczych wskazują na nieustanną potrzebę odwoływania się, podczas prób rozumienia zaburzeń psychicznych, do świata społecznie uznanych reguł i norm. Świat przeżywany wydaje się stanowić w psychopatologii ostateczny punkt odniesienia. Zgodnie z podejściem hermeneutycznym, nie jesteśmy w stanie pojąć do końca zmian społeczno-kulturowych, 403
które decydują o przekształceniach horyzontu, w świetle którego jawią się nam zjawiska medyczne i chorobowe. Koncepcje ucieleśnienia starają się odwoływać do dynamicznych oraz interakcyjnych systemów poznawczych, które są zgodne są z proponowaną przez pewne odmiany fenomenologii (Heideggera i Merleau-Ponty ego) ideą uwikłania jednostki w świat oraz obecności ukrytych schematów i nawyków ciała. Jednocześnie wątek hermeneutyczny wskazuje na kontekstualność rozumienia i nieuchronną obecność tła dla wszelkich działań i praktyk. Ujawnianie horyzontu powstania i przekształceń w psychiatrii nadaje analizom konieczność dystansu wobec możliwości znaturalizowania choroby psychicznej, czy też szerzej intencjonalności i znaczeń. Obok rozumienia epistemologicznego (odwołującego się do oczywistości pojmowania zachowań innych osób, rodzaju pewności tego, co się widzi) oraz rozumienia metodologicznego (nieustannie domagającego się interpretacji i stawiającego w nowym świetle sensznaczenie dotychczasowych zdarzeń i sensów), należałoby odwołać się do rozumienia ucieleśnionego, które wiąże się z uruchomieniem cielesnych zasobów percepcji i jednocześnie stanowi warunek wszelkiego rozumienia. Poznanie intuicyjne, empatyczne (o którym mówił Jaspers) jest możliwe jedynie dzięki bezpośredniej pośredniości (Plessner), w której mechanizmy cielesne działają gładko i w ukryciu, ale również wtedy, gdy kontekst działań wydaje się jednoznaczny. Jednakże zgodnie z Merleau-Ponty ego trzecią dialektyką istnieje wzajemne uwikłanie świata biologii i kultury, a biologia historyczna (Fuchs) podkreśla, że struktury mózgu są nieustannie formowane przez społeczne i historyczne wpływy. Pojęcie rozumienia ucieleśnionego przyznaje w dialektycznej wymianie między ciałem i światem pierwotną i podstawową rolę ciału. Jednakże perspektywa rozumienia sytuacyjnego i kontekstualnego kładzie nacisk na szerokość i rozległość horyzontów, w ramach których próbujemy opisać doświadczenie cielesne. Ciało ma przecież swoją historię. Jednakże dla psychozy, w której doświadczanie własnej cielesności oraz realności samego siebie i świata zostają zaburzone, perspektywa ucieleśnienia wydaje się szczególnie użyteczna i stanowi inspirację do badań az zakresu neurokognitywistyki. Wyjście od ciała i działających w nim układów nakazuje poszukiwania biologicznych podstaw ludzkich zachowań i działań. Daje to możliwość podejmowania wiarygodnych badań mechanizmów neurobiologicznych, które w znacznym stopniu 404
decydują o ewentualnej dysfunkcji umysłu. Perspektywa hermeneutyczna wskazuje jednocześnie na uwikłanie i wzajemne przenikanie się elementów biologicznych ze zjawiskami kulturowymi. W perspektywie indywidualnej procesy biologiczne i neuronalne oraz ich defekty mają zawsze charakter znaczący i wyznaczają nasze możliwości działania i rozumienia świata. Granice rozumienia psychopatologii nigdy nie wydają się do końca określone. Z jednej strony, domagają się ustalenia pewnych wzorców zmian biologicznych w postaci odkrycia procesów neurobiologicznych oraz interwencji bioterapeutycznych, z drugiej zaś wskazują na uwikłanie działań i zachowań pacjenta w konteksty kulturowe oraz historyczne. W wyniku tego rodzaju podejścia skazani jesteśmy na nieustanną interpretację nie tylko zachowań samych pacjentów w ich naturalnym środowisku, ale też na uważną analizę samej praktyki naukowej i medycznej. Nauka jako forma ludzkiej aktywności sama jest zjawiskiem społecznym i ulega zmianom oraz przełomom. Szczególnie dziedzina psychiatrii jako praktyki społecznej podatna jest na zmiany i trendy kulturowe. W wyniku pojawienia się określonych obrazów choroby delikatna tkanka materii społecznej także podlega określonym wpływom, zaś sposób opisywania chorób psychiatrycznych warunkuje ich postrzeganie przez pacjentów i lekarzy. Hermeneutyka pokazuje, że granice rozumienia psychopatologii nie mogą być ustalone w sposób naukowy, albowiem nauka, wzorowana na paradygmacie przyrodniczym, stanowi wyjściową perspektywę o założeniach abstrahujących od społecznych aspektów świata przeżywanego. Poszukiwanie regularności zjawisk biologicznych oraz relacji przyczynowych stanowi dla hermeneutyki coś istotnego, co stawia w nowym świetle dotychczasowe formy terapii. Rozumienie oraz wyjaśnienie znajdują się we wzajemnej relacji dialektycznej. Rozumienie jako metoda związane jest z nieustannym poszukiwaniem ukrytych założeń i tła działań. Za rozumieniem stoi także pragnienie dialogu i wzajemnego porozumienia. Sądzę, że, rozumienie nie może przyjąć postaci metodycznej, stanowi bowiem sztukę interpretacji. Wyjaśnienia przyrodnicze wiążą się z nadzieją uchwycenia rzeczywistych przyczyn, o których próbuje mówić nauka w oparciu o określone wyniki badań. Każde odkrycie naukowe, które znajduje praktyczne konsekwencje, przyczynia się do zmiany pojmowania nas samych i pozwala na określenie faktycznych możliwości działań oraz ludzkiej interwencji. Rozumienie ucieleśnione, w którym ciało nigdy nie może stać się w pełni 405
obiektem poznania, a jednocześnie stanowi tego poznania warunek, nosi także znamiona rozumienia egzystencjalnego konieczności oceny odkryć naukowych z perspektywy zmiany rozumienia siebie i świata oraz nieredukowalności ludzkiej egzystencji. Niemożność uchwycenia egzystencji drugiej osoby stanowi pewnego rodzaju wyzwanie i umieszcza poznającego w niekomfortowej sytuacji własnej ograniczoności oraz refleksji nad osobistym doświadczeniem. Jednocześnie, wytrwała postawa zmusza do uznania faktu odrębności i niepoznawalności cudzych doświadczeń i przyjęcia postawy przyjaciela kogoś obcego (Potter 2003). Badania z zakresu filozofii psychiatrii zasadniczo koncentrują się na definicji pojęcia choroba psychiczna. W toku analiz łatwo zauważyć, że pod tym określeniem kryje się cała gama różnego rodzaju zjawisk, z których jedne są bardziej zbliżone do zaburzeń somatycznych, inne do zjawisk społecznych i moralnych. Trudności definiowania zaburzeń w psychiatrii wynikają po części z przyjmowania zbyt wyraźnej granicy między zaburzeniem cielesnym i umysłowym oraz różnorodności i zmiennośsci ludzkiego świata. Celem obecnych w tej publikacji badań było pokazanie zasadniczej trudności oddzielenia tego, co somatyczne, od tego, co psychiczne i społeczne. Część zaburzeń psychicznych wykazuje ewidentne podobieństwo z chorobami somatycznymi (np. choroba Alzheimera), inne zaś bardziej przypominają problemy społeczne i moralne (np. zaburzenia osobowości oraz nerwice). Próby wskazania racji oraz intencji znajdujących się u podstaw zaburzeń niosą za sobą trudną do powszechnego zaakceptowania, aczkolwiek narzucającą się, ideę, iż choroba psychiczna, jako efekt działania czynników będących poza kontrolą pacjenta, stanowiąca coś, co mu się przydarza, jest jednocześnie sytuacją, za którą stoją pewne racje oraz intencje. Możliwość częściowego rozumienia zaburzeń wskazuje na praktyczne implikacje, polegające na traktowaniu patologicznych zachowań pacjenta jako rodzaju intencjonalnego wyboru. Nawet brak możliwości rozumienia pewnego typu zachowań nie wyklucza istnienia racji stojących za dziwnymi zachowaniami pacjenta. Intencjonalność wyboru, jak sugeruje podejście ucieleśnione, nie musi mieć jednak charakteru refleksyjnego i jawnego, ale jednocześnie sugeruje rodzaj odpowiedzialności pacjenta za własne działanie. Chorobowe zachowanie można po części traktować jako skutek wcześniejszych wyborów i doświadczeń przybierających formę nawykowych działań oraz ukrytych form odniesienia do siebie i innych. 406
Interakcja z terapeutą może w niektórych przypadkach zmienić ten rodzaj relacji i przekształcić ów nieco zawężony, niepełny sposób funkcjonowania w świecie. Nie wyklucza to, oczywiście, działań bardziej kompleksowych, które wykorzystują szereg biologicznych, społecznych czy nawet politycznych form terapii. Badanie granic rozumienia w samej psychopatologii nie przekłada się bezpośrednio na twierdzenia dotyczące granic pojmowania w innych dziedzinach, takich, jak polityka czy etnografia. Jednakże, w samej psychiatrii i innych dziedzinnaukach społecznych, niepowodzenie związane z próbą zrozumienia objawia się zjawiskami negatywnymi: brakiem tolerancji, prześladowaniem oraz społecznopolitycznymi konfliktami. Są to problemy zasadniczo nieporuszane w pracy, ale mocno akcentowane w ramach antypsychiatrii, czy postpsychiatrii. Występowanie niezrozumienia może wynikać nie tylko z braku empatii, nieznajomości kontekstu przeżyć pacjenta, czy braku podobnych doświadczeń. Brak zrozumienia może w znacznej mierze wynikać z miejsca, w jakim ulokowany jest rozumiejący. Nie tylko ignorancja i niewiedza stanowią w tym przypadku przeszkodę. Radykalnie odmienny lub niewystarczający może być również horyzont, perspektywa, z której spoglądamy. Termin rozumienie jako centralny dla refleksji nad psychiatrią pozwala ujawnić bogactwo zagadnień w filozofii psychiatrii. Dalszy rozwój kognitywnych modeli ucieleśnienia będzie zapewne istotny dla praktyki terapeutycznej i klasyfikacyjnej zaburzeń. Nie wiemy jeszcze, na ile znajomość mechanizmów neuropsychologicznych pozwoli na radykalny przełom w leczeniu chorób psychicznych. Motywacją dla znacznej części badań z zakresu filozofii psychiatrii nadal będzie zapewne krytyka biologicznego i redukcjonistycznego podejścia do zaburzeń oraz ograniczenia medycyny opartej na faktach. Jednocześnie społeczne i polityczno-etyczne analizy mogą przyczynić się do zmian w zakresie organizacji systemów leczenia oraz uwrażliwić na humanistyczne aspekty psychiatrii. Świadomie pominięte zostały tak istotne dla psychiatrii, psychoterapii oraz samej psychologii psychodynamiczne koncepcje rozumienia. Wynikało to z faktu pewnej marginalizacji psychoanalizy we współczesnej psychiatrii, a także krytycznego do niej podejścia Karla Jaspersa. Tematyka świadomie została zawężona do prac odwołujących się do nurtu fenomenologiczno-hermeneutycznego, co wynika po części z 407
przekonania, że tematyka filozoficznych aspektów psychoanalizy jest polskiemu czytelnikowi dosyć dobrze znana. Szersze badania problematyki rozumienia w psychopatologii wymagałyby analiz wielu istotnych i w tej pracy nie wystarczająco odnotowanych poglądów, chociażby Ludwiga Binswangera, Merarda Bossa, Eugeniusza Minkowskiego czy Ernesta Kretschmera. Dalsze poszukiwania mogą dotyczyć prób określenia granic autonomii pacjentów z zaburzeniami oraz ich odpowiedzialności za własne czyny (również karalne). Dopiero jednak szeroka współpraca praktyki z teorią oraz, a także rzeczywiste zainteresowanie ekspertów od spraw zdrowia psychicznego krytycznymi aspektami psychiatrii oraz ograniczeniami dotychczasowych stylów myślenia, pozwolą na zmianę klimatu wokół psychiatrii - budowanie szerszych, bardziej zintegrowanych modeli psychopatologii oraz zróżnicowania form terapii. 408