POWIATOWY URZĄD PRACY ul. Zakładowa 4 62-510 Konin tel. (063) 243-03-66, fax. (063) 243-02-77 www.republika.pl/pup_konin...... miejscowość, data nr ewidencyjny (wypełnia PUP) W N I O S E K o przyznanie bezrobotnemu jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej Podstawa prawna: ustawa z dnia 20.04.2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. nr 99 poz. 1001 z późn. zm.) oraz rozporządzenie MPiPS z dnia 21.11.2005 r. w sprawie szczegółowych warunków i trybu dokonywania refundacji ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego, przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej oraz form zabezpieczenia zwrotu otrzymanych środków (Dz. U. nr 236 poz. 2002). Źródło finansowania (wypełnia PUP)... Wnioskowana kwota środków na podjęcie działalności gospodarczej:... w tym... zł. na pokrycie kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa związanego z podjęciem działalności Imię i Nazwisko :... Adres:... Pouczenie: 1. W celu właściwego wypełnienia wniosku, prosimy o staranne jego przeczytanie. 2. Wniosek należy wypełniać czytelnie. 3. Prosimy o staranną, precyzyjną odpowiedź na zawarte we wniosku pytania, która będzie podstawą oceny przedsięwzięcia i pomocy w jego realizacji. 4. Złożenie wniosku nie gwarantuje otrzymania środków z Funduszu Pracy lub Europejskiego Funduszu Społecznego. 5. Od negatywnego stanowiska Powiatowego Urzędu Pracy nie przysługuje odwołanie. 6. Złożony wniosek wraz z dokumentacją nie podlega zwrotowi.
I DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY 1. Imię (imiona) i nazwisko... 2. Data i miejsce urodzenia... 3. Nr ewidencyjny (PESEL)... 4. Seria i numer dowodu osobistego... Organ wydający... 5. Numer identyfikacji podatkowej (NIP)... 6. Wykształcenie... 7. Nr telefonu... 8. Miejsce zamieszkania: a) pobyt stały... b) pobyt tymczasowy... 9. Adres do korespondencji... 10. Stosunek do służby wojskowej (należy wpisać: uregulowany, odroczony podać do kiedy)... 11. Stan cywilny... 12. Informacja o wcześniejszym prowadzeniu działalności gospodarczej: Rodzaj prowadzonej działalności:... Okres... Przyczyny rezygnacji... 13. Informacje dodatkowe (kwalifikacje, doświadczenie zawodowe przydatne do prowadzenia działalności)... 14. Stan zadłużenia wnioskodawcy (z jakiego tytułu, gdzie, forma zabezpieczenia i warunki spłaty):... 2
15. Proponowane formy zabezpieczenia na wypadek konieczności zwrotu udzielonych środków: poręczenie cywilne osób fizycznych weksel z poręczeniem wekslowym (aval) gwarancja bankowa zastaw na prawach lub rzeczach blokada rachunku bankowego akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika * * niepotrzebne skreślić 16. Czy ubiega się Pan/ Pani o wsparcie w innych instytucjach... II INFORMACJE DOTYCZĄCE PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI 1. Rodzaj zamierzonej działalności (opisać):... 2. Forma prawna działalności:... 3. Niezbędne pozwolenia wymagane w celu rozpoczęcia działalności:... 4. Dane dotyczące produktów lub usług (opis produktu lub usługi główne cechy): 5. Miejsce prowadzenia działalności:.. 6. Tytuł prawny do nieruchomości (jeżeli dzierżawa, proszę podać okres oraz wysokość płaconego czynszu):... 7. Stan przygotowania związany z zamierzoną działalnością (właściwe wypełnić): Lokal własny liczba pomieszczeń:... powierzchnia w m 2 :... Lokal wynajęty liczba pomieszczeń:... powierzchnia w m 2 :... 3
okres zawarcia umowy najmu: od... do... wysokość czynszu miesięcznie w zł:... Posiadane maszyny i urządzenia (wymienić jakie i podać ich wartość rynkową):... Posiadane środki transportu (wymienić jakie i podać ich wartość rynkową): Własne środki pieniężne (przeznaczone na prowadzenie działalności): Inne (określić jakie i podać wartość np. surowiec, towar):... 8. Planowane zatrudnienie pracowników (ile osób, planowany termin zatrudnienia): 9. Forma księgowości: karta podatkowa ryczałt ewidencjonowany książka przychodów i rozchodów pełna księgowość 10. Czy firma będzie płatnikiem podatku VAT: Tak Nie 11. Kto w Pana/Pani firmie będzie prowadził księgowość:... III CHARAKTERYSTYKA RYNKU 1. Główni dostawcy surowców lub towarów:... 2. Główni odbiorcy towarów lub usług (podać procentowy udział w sprzedaży przedsiębiorstwa)... 3. Posiadane umowy z kontrahentami (dostawcami i odbiorcami):... 4
4. Przewidywana skala rynku (gmina, powiat, region):... 5. Główni konkurenci przedsiębiorstwa (firmy, ich produkty, ceny):... 6. Formy stosowanej sprzedaży oraz formy rozliczeń z dostawcami i odbiorcami: 7. Formy stosowanej reklamy: telewizja foldery/broszury prasa lokalna szyldy udział w targach i wystawach strona reklamowa w internecie plakaty inne wymienić:... IV DANE DOTYCZĄCE ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ I ICH WYKORZYSTANIA 1. Wnioskowana kwota środków (nie więcej niż 500% przeciętnego wynagrodzenia) w tym kwota środków na pokrycie kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa związanego z podjęciem działalności... 2. Szczegółowa specyfikacja i harmonogram wydatków w ramach wnioskowanych środków: LP. Nazwa Termin zakupu Ilość Cena łączna brutto Uwagi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 5
3. Opinia Dyrektora PUP w Koninie dotycząca harmonogramu zakupów w ramach wnioskowanych środków:... 4. Koszt całego przedsięwzięcia... zł. w tym: a) kalkulacja kosztów związanych z podjęciem działalności jakie zostaną poniesione do dnia poprzedzającego dzień jej rozpoczęcia oraz źródła ich finansowania: Rodzaj kosztów Kwota kosztów Źródło finansowania kosztów 1 2 3 4 5. Planowany termin rozpoczęcia działalności... 6. Przewidywane efekty ekonomiczne prowadzenia działalności gospodarczej: A B C D E F G Wyszczególnienie Przychody z działalności KOSZTY UZYSKANIA PRZYCHODU: 1. Zakup surowca, materiałów, towarów 2. Pozostałe koszty a) transport b) najem lokalu (czynsz) c) energia elektryczna, gaz, woda, co d) składki ZUS e) koszty telekomunikacyjne f) ubezpieczenia majątkowe g) zużycie materiałów i przedmiotów nietrwałych h) koszty opakowań i) reklama j) inne (np. usługi obce) Dochód brutto (A-B) Podatki Zysk netto z działalności gospodarczej (C-D) Koszty utrzymania gospodarstwa domowego Wysokość spłaconych pożyczek, kredytów i innych zobowiązań Zysk po odliczeniu kwot z pkt F i G Kwota miesięczna 6
Załączniki do wniosku: 1. Oświadczenie (Załącznik nr 1). 2. Oświadczenie o przetwarzaniu danych osobowych (Załącznik nr 2). 3. Dokumenty potwierdzające kwalifikacje lub doświadczenie zawodowe. 4. Kontrakty, umowy przedwstępne, zamówienia od odbiorców (zleceniodawców), potwierdzające zbyt towarów i usług. 5. Dokumenty potwierdzające prawo do lokalu, w którym będzie prowadzona działalność gospodarcza (np. akt własności, umowa najmu, dzierżawy, wstępne umowy najmu, informacja o możliwości wynajęcia lokalu pod planowaną działalność gospodarczą). 6. Charakterystyka stosunków wnioskodawcy z bankami, instytucjami finansowymi i budżetem państwa (Załącznik nr 3). 7. Oświadczenie na temat majątku osobistego wnioskodawcy (Załącznik nr 4). 7
OŚWIADCZENIE Załącznik nr 1 do wniosku o przyznanie bezrobotnemu jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej Niniejsze oświadczenie składam pouczony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu karnego Oświadczam, że: 1. Nie korzystałem/am*, korzystałem/am* w okresie 5 lat poprzedzających dzień złożenia wniosku ze środków Funduszu Pracy lub innych funduszy publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej. 2. Spełniam warunki określone w Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 21 listopada 2005 roku w sprawie szczegółowych warunków i trybu dokonywania refundacji ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego, przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej oraz form zabezpieczenia zwrotu otrzymanych środków, do otrzymania środków na podjęcie działalności gospodarczej. 3. Nie prowadziłem/am działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy przed dniem złożenia wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej. 4. Wykorzystam przyznane środki zgodnie z przeznaczeniem. 5. Nie podejmę zatrudnienia w okresie 12 miesięcy po dniu rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej. 6. Nie byłem/am karany/a w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny. 7. Nie złożyłem/am wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej lub wniosku o przystąpieniu do spółdzielni socjalnej, do innego starosty. 8. W okresie 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku nie odmówiłem/am bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniego zatrudnienia, innej pracy zarobkowej, szkolenia, stażu, przygotowania zawodowego w miejscu pracy, wykonywania prac społecznie użytecznych, prac interwencyjnych lub robót publicznych. 9. Nie otrzymałem/am dotychczas z Funduszu Pracy bezzwrotnych środków na podjęcie działalności gospodarczej. 10. W ciągu ostatnich 3 lat wysokość pomocy publicznej, którą otrzymałem/am nie przekracza 100 000 EURO. 11. Nie byłem/am*, byłem/am poręczycielem solidarnym pożyczki udzielonej z Funduszu Pracy, której spłata: a) nadal stanowi zadłużenie wobec urzędu pracy,* b) była umorzona w części lub w całości albo odroczono jej spłatę z uwagi na trudną sytuację materialną lub bezskuteczną egzekucję.*... data i czytelny podpis * niepotrzebne skreślić 8
Załącznik nr 2 do wniosku o przyznanie bezrobotnemu jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej OŚWIADCZENIE Wyrażam zgodę na przetwarzanie (także w przyszłości) w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. nr 101 z 2002 r., poz. 926 z późn. zmianami) moich danych osobowych przez Powiatowy Urząd Pracy w Koninie w celach związanych ze złożonym wnioskiem o przyznanie z Funduszu Pracy jednorazowo środków na rozpoczęcie działalności gospodarczej. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że podanie przeze mnie danych osobowych jest dobrowolne i że przysługuje mi prawo wglądu do moich danych oraz ich poprawianie....... miejscowość, data podpis wnioskodawcy 9
Załącznik nr 3 do wniosku o przyznanie bezrobotnemu jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej Charakterystyka stosunków wnioskodawcy z bankami, instytucjami finansowymi i budżetem państwa. 1. Rachunki osobiste prowadzone są w bankach (nazwy i siedziby oddziałów banków prowadzących rachunki oraz numery rachunków) 2. Zadłużenia w bankach, instytucjach finansowych (np. w firmach leasingowych) i u innych pożyczkodawców (kwoty, wysokość rat, terminy płatności, nazwy kredytodawców i pożyczkodawców)...... 3. Udzielone poręczenia innym pożyczkobiorcom/kredytobiorcom* 4. Wystawione weksle (podać tytuł, w związku z którym wystawiono weksel np. zaciągnięcie kredytu, pożyczki, poręczenie w związku z prowadzoną działalnością gospodarczą) 5. Zobowiązania finansowe wobec Skarbu Państwa i ZUS/KRUS* w tym: - bieżące - zaległe (data i podpis wnioskodawcy) * niepotrzebne skreślić 10
Załącznik nr 4 do wniosku o przyznanie bezrobotnemu jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej Informacja na temat majątku osobistego wnioskodawcy 1. Imię, nazwisko, adres stałego zamieszkania:.... 2. Sytuacja rodzinna: liczba osób w gospodarstwie domowym, stopień pokrewieństwa, wiek, uzyskane dochody miesięczne netto bez dochodów wnioskodawcy, tytuł uzyskiwania:.... 3. Stosunki majątkowe między małżonkami (wspólność majątkowa, rozdzielność majątkowa, intercyza) 4. Zobowiązania finansowe współmałżonka (z tytułu kredytów, pożyczek, umów leasingu, poręczeń i innych, kwota zadłużenia, wysokość miesięcznych zobowiązań):..... 5. Średnie miesięczne wydatki gospodarstwa domowego z tytułu: - czynszu: - opłat za energię i gaz: - opłat telekomunikacyjnych: - opłat za wodę: - kredytów/pożyczek: - innych zobowiązań: 6. Nieruchomości stanowiące własność lub współwłasność wnioskodawcy (np. dom, mieszkanie własnościowe, gospodarstwo rolne, działka budowlana, rekreacyjna, nieruchomości przeznaczone na działalność gospodarczą): Lp. Rodzaj Położenie (adres) Numer księgi wieczystej Wartość i dane dotyczące wyceny Współwłaściciele Obciążenia nieruchomości (rodzaj, wartość, na czyją rzecz) 7. Inny posiadany majątek (np. nieruchomości, papiery wartościowe) rodzaj, wycena własna (lub wg wartości rynkowej), ewentualne obciążenia: Lp. Rodzaj Wartość i dane dotyczące wyceny Współwłaściciele Obciążenia (rodzaj, wartość, na czyją rzecz) (data i podpis wnioskodawcy) * niepotrzebne skreślić 11