URZĄD MIASTA i GMINY GÓRA KALWARIA 05-530 GÓRA KALWARIA, ul. 3-go Maja 10 tel. 022 727 35 93, fax 022 727 13 78 www.gorakalwaria.pl Załącznik do Deklaracji ANKIETA Imię i Nazwisko osoby upoważnionej do kontaktu. Adres do korespondencji.. Telefon.. adres e-mail.... I. INSTALACJA FOTOWOLTAICZNA Budynek (np. wolnostojący, bliźniak, szeregowiec ) UWAGA: należy podać ilość kondygnacji naziemnych. Rok budowy Powierzchnia użytkowa budynku mieszkalnego Planowane miejsce montażu ogniw fotowoltaicznych (optymalnie kierunek południowy) Rodzaj dachu i kąt pochylenia połaci dachowej do poziomu (w o ) Uwaga: nie wypełniamy w przypadku Rodzaj poszycia dachu: Uwaga ważne: na dachach pokrytych materiałami zawierającymi azbest panele fotowoltaiczne nie będą instalowane Nie wypełniamy w przypadku zaznaczenia opcji montażu paneli na gruncie Orientacja nachylenia dachu względem stron świata oraz powierzchnia wolnej połaci dachu w m 2 (odjąć powierzchnię okien dachowych, wyłazów itp.)do zamontowania instalacji 3KW zabezpieczającej potrzeby 4 osobowej rodziny przy rocznym zużyciu 3 000 kwh potrzeba ok. 21 m 2 powierzchni dachu. UWAGA: Nie wypełniamy w przypadku.. (rodzaj budynku).. (ilość kondygnacji) do 300 m 2 powyżej 300 m2 budynek mieszkalny budynek gospodarczy konstrukcja wolnostojąca na gruncie płaski jednospadowy o (kąt nachylenia) dwuspadowy o kopertowy o wielospadowy o dachówka blacha dachowa gont bitumiczny papa inny (jaki?).. Południowa..m 2 Południowo zachodnia. m 2 Południowa wschodnia.. m 2 Inna podać jaka..m 2 Strona 1 z 5
Moc umowna [kw] (podać z umowy z zakładem energetycznym. Uwaga: Nie mylić mocą przyłączeniową) Rzeczywiste roczne zużycie energii [kwh] za 2015 r. Roczny koszt zakupu energii elektrycznej [zł] za 2015 r. Rodzaj układu Lokalizacja rozdzielnicy wewnętrznej (np. garaż, przedpokój, piwnica ) Czy jest wolne miejsce w rozdzielnicy wewnętrznej Czy instalacja posiada Jestem zainteresowany instalacją fotowoltaiczną o mocy jednofazowy trójfazowy tak nie uziemienie odgromienie zabezpieczenie przeciwporażeniowe ogranicznik przepięć Rodzaj zabezpieczeń (bezpieczniki): automatyczne topikowe 3 kw 4 kw 5 kw Inna podać jaka kw II. POWIETRZNA POMPA CIEPŁA Jeśli pompa ciepła ma służyć zarówno ogrzewaniu pomieszczeń jak i przygotowaniu ciepłej wody proszę o podanie poniższych danych: Powierzchnia ogrzewana obiektu (m 2 ) Średnia wysokość ogrzewanych pomieszczeń (m) Istniejący rodzaj źródła ciepła (kocioł stałopalny, z podajnikiem, na biomasę, gazowy, olejowy, węglowy) Moc istniejącego kotła (kw) Rodzaj materiału z którego wykonano budynek (cegła, ytong, poroterm) Grubość ścian zewnętrznych (cm) Ocieplenie ścian, rodzaj i grubość (cm) Ocieplenie podłogi na gruncie, rodzaj i grubość (cm) Ocieplenie stropu/poddasza, rodzaj i grubość (cm) Rodzaj ogrzewania (grzejniki, podłogówka, mieszane) Jeśli pompa ciepła ma służyć wyłącznie do przygotowania ciepłej wody proszę o podanie poniższych danych: Położenie kotłowni (węzła cieplnego) np. piwnica, poziom parteru Powierzchnia kotłowni (około m 2 ) Wysokość kotłowni (około cm) Moc energii elektrycznej dostępna w kotłowni (czy można podłączyć urządzenie o Strona 2 z 5
mocy 40 W) TAK/NIE Lokalizacja istniejącego zbiornika c.w.u. (gdzie jest zamontowany bojler) Szerokość drzwi w celu wniesienia zasobnika (cm) III. KOLEKTORY SŁONECZNE Budynek (np. wolnostojący, bliźniak, szeregowiec ) UWAGA: należy podać ilość kondygnacji naziemnych. Rok budowy Powierzchnia użytkowa budynku mieszkalnego.. (rodzaj budynku).. (ilość kondygnacji) do 300 m 2 powyżej 300 m2 Planowane miejsce montażu kolektorów budynek mieszkalny słonecznych budynek gospodarczy (optymalnie kierunek południowy) konstrukcja wolnostojąca na gruncie Rodzaj dachu i kąt pochylenia połaci dachowej płaski do poziomu (w o ) jednospadowy o (kąt nachylenia) Uwaga: nie wypełniamy w przypadku dwuspadowy o kopertowy o wielospadowy o Rodzaj poszycia dachu: dachówka blacha dachowa Uwaga ważne: na dachach pokrytych gont bitumiczny materiałami zawierającymi azbest panele papa fotowoltaiczne nie będą instalowane Nie wypełniamy w przypadku zaznaczenia opcji montażu paneli na gruncie inny (jaki?).. Orientacja nachylenia dachu względem stron świata oraz powierzchnia wolnej połaci dachu w m 2 (odjąć powierzchnię okien dachowych, wyłazów itp.) Południowa..m 2 Południowo zachodnia. m 2 Południowa wschodnia.. m 2 Inna podać jaka..m 2 UWAGA: Nie wypełniamy w przypadku Niskie 15 l/osoba Średnie 30 l/osoba Średniodobowe zużycie ciepłej wody Optymalne 50 l/osoba użytkowej Duże powyżej 60l/osoba Inne jakie: Przeciętne miesięczne zużycie zimnej wody. m 3 Obecny sposób przygotowania ciepłej wody użytkowej Planowane miejsce montażu zasobnika c.w.u (pionowego, wysokość ok. 190 cm, śr. 80 cm) UWAGA: Przy wyborze pomieszczenia na zasobnik solarny należy uwzględnić masę/wagę zasobnika z wodą około : 400-500 Centralnie (w kotle) Terma elektryczna Przepływowy ogrzewacz wody Bojler Inny jaki:. Pomieszczenie kotłowni Strych ocieplony Piwnica Inne jakie:. Strona 3 z 5
kg. Minimalna temperatura to pomieszczenia +6 C. Czy w pomieszczeniu jest doprowadzona instalacja ciepłej wody Czy w pomieszczeniu jest doprowadzona instalacja zimnej wody UWAGA: w pomieszczeniu w którym będzie montowana instalacja powinna być doprowadzana instalacja ciepłej i zimnej wody. Obowiązek doprowadzenia instalacji ciepłej i zimnej wody spoczywa na zainteresowanym mieszkańcu. Tak Nie Tak Nie OGÓLNE Czy w miejscu zamieszkania jest zarejestrowana działalność gospodarcza lub agroturystyczna i czy energia elektryczna będzie wykorzystywana do potrzeb prowadzonej działalności gospodarczej/ agroturystycznej? Czy zainteresowany montażem instalacji OZE prowadzi gospodarstwo rolne Czy w obiekcie jest już wykorzystywana instalacja z odnawialnych źródeł energii Liczba mieszkańców nie jest zarejestrowana agroturystyka ani żadna działalność gospodarcza, jest zarejestrowana agroturystyka lub działalność gospodarcza Energia elektryczna wytworzona z instalacji fotowoltaicznej: (pytanie nie dotyczy w przypadku zaznaczenia opcji, że w miejscu zamieszkania nie jest zarejestrowana agroturystyka ani żadna działalność gospodarcza) będzie wykorzystywana do prowadzonej działalności gospodarczej lub agroturystycznej, nie będzie wykorzystywana do prowadzonej działalności gospodarczej lub agroturystycznej, Tak Nie Tak (jaka?).. Nie osób Chcę wziąć udział i skorzystać z dofinansowania instalacji OZE, co wiąże się m.in. z posiadaniem własnego wkładu finansowego. TAK NIE Jestem zainteresowany/a inwestycją polegającą na budowie instalacji (możliwość wyboru kilku instalacji): fotowoltaicznej (energia elektryczna) kolektorów słonecznych (energia cieplna na ciepłą wodę użytkową) pompy ciepła (energia cieplna na ciepłą wodę użytkową) Strona 4 z 5
Oświadczenie: Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. poz. 1182, z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w ankiecie celu uzyskania dofinansowania na budowę mikroinstalacji prosumenckich. Data: (podpis) Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. z późn. zm.) informuje się, że: 1. Administratorem Państwa danych osobowych jest Gmina Góra Kalwaria 2. Państwa dane osobowe przetwarzane będą w celu uzyskania dofinansowania na budowę mikroinstalacji prosumenckich. 3. Posiadają Państwo prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania... (data i czytelny podpis właściciela/ współwłaściciela) Strona 5 z 5