ZAŁĄCZNIK NR 3 do SIWZ F O R M U L A R Z O F E R T Y Wykonawca* : Zarejestrowana nazwa...... Zarejestrowany adres Wykonawcy :...... Adres do korespondencji:... Numer telefonu :... Numer faxu :... Adres poczty elektronicznej :... Osoba wskazana do kontaktów z Zamawiającym (imię i nazwisko, nr telefonu, faksu i adres poczty elektronicznej)... Nr rachunku bankowego lub adres, na który należy zwrócić wadium:...... * w przypadku oferty składanej przez Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia, należy podać nazwy i adresy wszystkich Wykonawców oraz wskazać Pełnomocnika 1. Nawiązując do ogłoszenia o przetargu nieograniczonym na zadanie pn. Druki informacyjno-reklamowe i promocyjne wraz z projektami graficznymi o znaku ZP/PN/72/2014/BPM oferuję realizację przedmiotu zamówienia w zakresie oraz zgodnie z wymogami określonymi SIWZ za cenę w kwocie: cena netto... zł podatek VAT w wysokości %, tj. zł cena brutto... zł (słownie: zł brutto) w tym: ZP/PN/72/2014/BPM Strona 1
LP. Rodzaj/Kategoria Format Ilość (szt.,m2, kpl.) 1 ulotki A6 (105x148 mm) 2 000 2 ulotki A6 (105x148 mm) 2 000 3 ulotki A6 (105x148 mm) 2 000 4 ulotki A6 (105x148 mm) 2 000 5 ulotki A5 (148x210 mm) 2 000 6 ulotki A5 (148x210 mm) 2 000 7 ulotki A5 (148x210 mm) 2 000 8 ulotki A5 (148x210 mm) 2 000 9 ulotki A5 (148x210 mm) 2 000 10 Ulotki składane DL (99x210 mm) 5 000 11 Ulotki składane DL (99x210 mm) 10 000 12 Ulotki składane DLx2(198x210 mm) 5 000 13 Ulotki składane DLx2(198x210 mm) 5 000 14 Ulotki składane DLx3 (297x210 mm) 5 000 15 Ulotki składane DLx3 (297x210 mm) 3 000 16 Ulotki składane DLx3 (297x210 mm) 3 000 17 Ulotki składane DLx3 (297x210 mm) 3 000 18 Ulotki składane DLx5(495x210 mm) 3 000 19 Ulotki składane DLx5(495x210 mm) 3 000 20 Ulotki składane DLx5(495x210 mm) 3 000 21 Ulotki składane A4 (210x297 mm) 5 000 22 Ulotki składane A3 (420x297 mm) 20 000 23 Ulotki składane 630x297 mm) 4 000 24 Ulotki składane A3 (420x297 mm) 4 000 25 Ulotki składane 200x200 mm 6 000 26 Dyplomy, certyfikaty, A4 (210x297 mm) 5 000 Cena jednostk. (zł/szt,m2,kpl.) Wartość netto (zł) Podatek VAT (zł) Wartość brutto (zł) ZP/PN/72/2014/BPM Strona 1
podziękowania 27 Mapki, plany turystyczne 28 Mapki, plany turystyczne 29 Mapki, plany turystyczne A3 (420x297 mm) 30 000 600x426 mm 30 000 A3 (420x297 mm) 5 000 30 Zaproszenia 200x100 mm 1 500 31 Zaproszenia 200x200 mm 1 000 32 Bilet 200x45 mm 2 000 33 Pocztówka 148x105 mm 20 000 34 Plakat A1 2 000 35 Plakat A2 2 000 36 Plakat A3 5 000 37 Plakat B2 2 000 38 Plakat B1 2 000 39 Plakat 127x250 cm 18 kpl. 40 Citylight 120x180 cm 20 41 Identyfikatory 75x110 mm 1000 42 Siatki reklamowe 43 Baner 44 Roll-up zależny od powierzchni ekspozycji zależny od powierzchni ekspozycji 800 m 2 800 m 2 100x200 cm 10 45 Planer A2 (594x420) 500 Kalendarz trójdzielny z płaską 46 główką 377x765 mm 200 47 Kalendarz biurkowy spiralowy 135x235 mm 200 48 Kalendarz plakatowy 670x970 mm 200 49 Folder 210x210 mm 7000 ZP/PN/72/2014/BPM Strona 2
50 Folder z rączką Ścianka wystawiennicza 51 łukowa teczka: 526x210 mm, folder okładka: 203x203mm, środek203x203 mm, mapa: okładka 110x105 mm, środek420x297 1000 260x235 cm 1 120x450 cm 20 52 Flaga na maszcie z ramieniem 53 Flaga na maszcie z ramieniem 100x400 cm 12 54 Flaga 55 Tablica reklamowa 56 Tablica reklamowa 57 Tablica reklamowa 430x400 cm 12 zależny od powierzchni ekspozycji zależny od powierzchni ekspozycji 15 m 2 19 m 2 2850x1280 mm 2 58 Banderole 77x557 mm 100 59 Banderole 55x400 mm 100 60 Pudełka/koperta na CD 210x210 mm 1000 61 Naklejka reklamowa 2440x2230 mm 4 62 Naklejka reklamowa 2350x2030 mm 3 63 Naklejka reklamowa 2290x2030 mm 3 64 Naklejka 50x50 mm 80 000 65 Notes w kratkę 90x140 mm 200 66 Notes w kratkę 140x205 mm 200 67 Kalendarz notesowy 140x205 mm 200 Pudełko dwuczęściowe wymiar wewnętrzny pudełka 100 68 (wieczko + dno) 150x170x45 mm 69 RAZEM ZP/PN/72/2014/BPM Strona 3
2. Oświadczam, że akceptuję termin płatności: 30 dni. 3. Oferuję wykonanie przedmiotu zamówienia w terminie wskazanym w SIWZ tj.: od dnia podpisania umowy do dnia 30.12.2014 r. 4. Oświadczam, że wykonam przedmiot zamówienia siłami własnymi / część prac zamierzam powierzyć podwykonawcom*, w tym: Zakres powierzonych prac. 5. Podwykonawcy, na których zasoby powołuję się ubiegając się o udzielenie przedmiotowego zamówienia (podać nazwę):.. 6. Oświadczam, że uważam się za związanego niniejszą ofertą na czas wskazany w SIWZ. 7. Oświadczam, że akceptuję projekt umowy, stanowiący Załącznik nr 2 do SIWZ oraz zobowiązuję się, w przypadku wyboru mojej oferty, do zawarcia umowy w wyznaczonym przez Zamawiającego miejscu i terminie. 8. Oświadczam, że występuję w niniejszym postępowaniu jako: osoba fizyczna/osoba prawna/jednostka organizacyjna nie posiadająca osobowości prawnej/konsorcjum.* 9. Oświadczam, że podpisuję niniejszą ofertę jako osoba do tego upoważniona na podstawie załączonego: pełnomocnictwa/odpisu z ewidencji działalności gospodarczej /odpisu z Krajowego Rejestru Sądowego* * - niepotrzebne skreślić... Data :... ZP/PN/72/2014/BPM Strona 1
Załącznik nr 3.1 do SIWZ OŚWIADCZENIE WYKONAWCY Z ART. 22 UST. 1 USTAWY PZP Niniejszym oświadczam, że spełniam warunki określone w art. 22 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (tekst jedn. Dz.U. z 2013 r., poz. 907 z późn. zm.), dotyczące: a) posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania; b) posiadania wiedzy i doświadczenia; c) dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia; d) sytuacji ekonomicznej i finansowej, w zakresie określonym przez zamawiającego w ogłoszeniu o zamówieniu oraz w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia dotyczącej postępowania na zadanie pn. Druki informacyjno-reklamowe i promocyjne wraz z projektami graficznymi, znak: ZP/PN/72/2014/BPM. Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem świadom odpowiedzialności karnej z art. 297 kodeksu karnego.... Data :... ZP/PN/72/2014/BPM Strona 2
Załącznik nr 3.2 do SIWZ OŚWIADCZENIE WYKONAWCY O NIEPODLEGANIU WYKLUCZENIU Z POSTĘPOWANIA O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA Stosownie do treści art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (tekst jedn. Dz.U. z 2013 r., poz. 907 z późn. zm.) oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia pn. Druki informacyjno-reklamowe i promocyjne wraz z projektami graficznymi, znak: ZP/PN/72/2014/BPM na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem świadom odpowiedzialności karnej z art. 297 kodeksu karnego.... Data :... ZP/PN/72/2014/BPM Strona 3
Załącznik nr 3.3 do SIWZ INFORMACJA O PRZYNALEŻNOŚCI DO GRUPY KAPITAŁOWEJ (w rozumieniu ustawy z dnia 16.02.2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów Dz. U. Nr. 50, poz. 331 z późn. zm.) Stosownie do treści art. 26 ust. 2d ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (tekst jedn. Dz.U. z 2013 r., poz. 907 z późn. zm.) biorąc udział w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na zadanie pn. Druki informacyjno-reklamowe i promocyjne wraz z projektami graficznymi, znak: ZP/PN/72/2014/BPM niniejszym informuję, że: 1. Należę/Nie należę* do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (tekst jedn. Dz.U. z 2013 r., poz. 907 z późn. zm.) 2. Należę do grupy kapitałowej w skład której wchodzą: ** L.p. Nazwa podmiotu należącego do tej samej grupy kapitałowej 1 2... Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem świadom odpowiedzialności karnej z art. 297 kodeksu karnego. * niepotrzebne skreślić ** należy wypełnić, jeśli dotyczy... Data :... ZP/PN/72/2014/BPM Strona 4
Załącznik nr 3.4 do SIWZ OŚWIADCZENIE WYKONAWCY O DYSPONOWANIU ODPOWIEDNIM POTENCJAŁEM TECHNICZNYM W związku z ubieganiem się o udzielenie zamówienia publicznego pn. Druki informacyjno-reklamowe i promocyjne wraz z projektami graficznymi, znak: ZP/PN/72/2014/BPM oświadczam, że dysponuję co najmniej jednym specjalistycznym programem z licencją posiadającym co najmniej następujące funkcje: obsługa grafiki wektorowej, możliwość edycji plików graficznych wektorowych i bitmapowych oraz ich przygotowanie do druku. Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem świadom odpowiedzialności karnej z art. 297 kodeksu karnego.... Data :... ZP/PN/72/2014/BPM Strona 5
Załącznik nr 3.5 do SIWZ L.p. Przedmiot umowy (opis usługi, w tym wskazanie rodzajów druków) Czas realizacji od do (dzień-miesiącrok) WYKAZ USŁUG Wartość umowy (brutto) Odbiorca zamówienia Doświadczenie własne Wykonawcy / Wykonawca polega na wiedzy i doświadczeniu innych podmiotów ** 1 2 3 4 5 6 1 Własne / oddane do dyspozycji* 2 Własne / oddane do dyspozycji* 3 Własne / oddane do dyspozycji* UWAGA: Wykonawca jest zobowiązany wypełnić wszystkie rubryki podając kompletne, jednoznaczne i nie budzące wątpliwości informacje, z których wynikać będzie spełnianie opisanego w dziale VII pkt 2 lit. a) SIWZ warunku wiedzy i doświadczenia. Do wykazu należy załączyć dowody potwierdzające, że wymienione kontrakty zostały wykonane lub są wykonywane należycie.... Data :... * - niepotrzebne skreślić. ** - na podstawie delegacji ustawowej określonej w art. 26 ust. 2b. ustawy Pzp do wykazu należy dołączyć w szczególności pisemne zobowiązania innych podmiotów do oddania Wykonawcy do dyspozycji niezbędnych zasobów z zakresu wiedzy i doświadczenia na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia. ZP/PN/72/2014/BPM Strona 6