Dziecko w wieku 5 lat ze wzrostem transaminaz Piotr Socha IPCZD Warszawa
Kategorie chorób watroby Niewydolność pilne Hepatitis (ALT) Cholestaza (bil.)
Chłopiec 5 letni Gorączka od 4 dni ok 38,5 st. C Gardło przekrwione Bóle brzucha od 2 dni Brzuch miękki, powiększenie śledziony USG brzucha Nerki prawidłowe Śledziona nieznacznie powiększona (nerka 9 cm, śledziona 14 cm)
Wstępne rozpoznanie Angina Mononukleoza zakaźna Zakażenie układu moczowego
Proponowane badania CRP ALT/AST INR
Ostra niewydolność wątrobydefinicje Nieznana przyczyna przewlekłej choroby wątroby Biochemiczne cechy uszkodzenia wątroby Cechy encefalopatii wątrobowej Nieznana przyczyna przewlekłej choroby wątroby Biochemiczne cechy uszkodzenia wątroby Niezależnie od wystąpienia encefalopatii INR>1,5 INR>2,0 Pediatric Acute Liver Failure (PALF) study group. J Pediatr 2006
Chłopiec 5 letni W wywiadzie infekcja gardła z gorączka przed 3 miesiącami Brzuch miękki, niepowiększone narządy miąższowe USG brzucha Nerki prawidłowe Śledziona nieznacznie powiększona (nerka 9 cm, śledziona 11 cm) ALT 65, AST 45 Bilirubina, INR- norma
Proponowane postępowanie Diagnostyka chorób infekcyjnych i metabolicznych wątroby Kontrola ALT/AST za 1-2 mies. Leczenie cytoprotekcyjne, UDCA
Chłopiec 5 letni W wywiadzie infekcja gardła z gorączka przed 3 miesiącami Brzuch miękki, niepowiększone narządy miąższowe USG brzucha Nerki prawidłowe Śledziona nieznacznie powiększona (nerka 9 cm, śledziona 11 cm) ALT 65, AST 45 przed 3 mies. i obecnie ALT 70, AST 50 Bilirubina, INR- norma
Proponowane postępowanie Diagnostyka chorób infekcyjnych i metabolicznych wątroby Kontrola CPK Leczenie cytoprotekcyjne, UDCA
Wzrost aktywności transaminaz jako izolowana nieprawidłowość Wysokość wzrostu transaminaz Wzrost 3-5x Obserwacja i ponowna ocena po kilku miesiącach Wzrost 5-10x Diagnostyka różnicowa i nadzór Wzrost >10x Pilna diagnostyka Czas utrzymywania się Charakter zmian Vajro P, World J Gastroenterol 2013
Wzrost ALT>10x GGN I etap Wywiad (też rodzinny), b. przedmiotowe Wykluczyć HAV, inne testy wątrobowe II etap Wykluczyć HBV, EBV, HHV6, CMV III etap AIH, ch. Wilsona, inne choroby metaboliczne Monitorowanie i dalsze decyzje Spadek w ciągu 3 mies. Wzrost lub utrzymywanie się- b. wątroby, dalsza diagnostyka Lamireau T, Clinics and Research in Hepatology and Gastroenterology (2014)
Wzrost ALT<10x GGN Wysoki odsetek z normalizacją ALT w ciągu 6m 26-73,6% I etap Wywiad, badanie przedmiotowe inne testy wątrobowe, morfologia krwi II etap Badania wykonywane w przypadku przewlekłego wzrostu ALT/AST Diagnostyka w kierunku wirusowych ch. wątroby, AIH, ch. Wilsona, mukowiscydozy, ATD, endokrynologicznych, celiakii ale też ch. Swachmana, niedoboru kwaśnej esterazy Lamireau T, Clinics and Research in Hepatology and Gastroenterology (2014)
Wzrost ALT<10 GGN III etap Szczegółowa diagnostyka Biopsja wątroby Lamireau T, Clinics and Research in Hepatology and Gastroenterology (2014)
Chłopiec 5 letni Padaczka Leczony Depakiną od roku Monitorowane testy wątrobowe ALT 75, AST 50, INR i bilirubina w normie Brzuch miękki, niepowiększone narządy miąższowe USG brzucha Nerki prawidłowe Śledziona nieznacznie powiększona (nerka 9 cm, śledziona 11 cm)
Proponowane postępowanie Odstawienie Depakiny i zamiana na inny lek Utrzymanie leczenia depakiną Leczenie cytoprotekcyjne, UDCA
Leki hepatotoksyczne- Rekomendacje FDA Kiedy nie można dalej kontynuować podawania potencjalnie hepatotoksycznego leku? AlAT > 8 x GGN* ALAT > 5 x GGN przez 2 tygodnie AlAT > 3 x GGN + bilirubina > 2 x GGN lub INR 1,5 x GGN * GGN - górna granica normy Norris W.i wsp. Curr Opin Gastroenterol 2008,287-297
Chłopiec 5 letni BMI 90c Monitorowane testy wątrobowe od 5 miesięcy ALT 75, AST 50, INR i bilirubina w normie Brzuch miękki, niepowiększone narządy miąższowe USG brzucha Hyperechogeniczność miąższu wątroby Śledziona nieznacznie powiększona (nerka 9 cm, śledziona 11 cm)
Proponowane rozpoznanie NAFLD Choroba Wilsona Niedobór kwaśnej lipazy
Niealkoholowa choroba stłuszczeniowa wątroby- jedyna częsta choroba wątroby u dzieci Przydatna jest ocena parametrów antropometrycznych, demograficznych, klinicznych i laboratoryjnych Duża wartość pomiaru obwodu w pasie Przydatność badania USG i oceny ALT JPGN 2012
Diagnostyka różnicowa NAFLD <3 rż Szczegółowa diagnostyka różnicowa- w oparciu o wykluczenia chorób metabolicznych, wieloukładowych 3-10 rż Wykluczenia obejmują choroby wirusowe, uszkodzenia toksyczne, ch. Wilsona i alfa-1-atd, choroby wieloukładowe >10 rż Rozpoznawany jest ZM Nadal konieczne wykluczenia ch. Wilsona i alfa-1-atd 21
Proponowane postępowanie Biopsja wątroby Dalsza obserwacja Pogłębiona diagnostyka metaboliczna
Histopatologia Przypadki, IPCZD, dzięki uprzejmości: M. Pronicki 5 lat ALT 62 Chol 332mg/dl TG 189 mg/dl LAL deficiency Stłuszczenie mikropęcherzykowe Piankowate makrofagi Deplecja mitochondrialnego DNA NAFLD Stłuszczenie mikropęcherzykowe Stłuszczenie makropęcherzykowe 23
Choroby wątroby: wiele rzadkich chorób ATD Ch. Wilsona TALDO ALT, INR, Bilirubina
Diagnostyka metaboliczna GCMS moczu MS/MS Alfa-1-AT Ceruloplazmina, DZM na Cu
Kiedy wykonać biopsję wątroby? W ostrym HBV? W ostrym HAV? W ostrym AIH? Stłuszczenie wątroby u otyłych? W przewlekłym HBV? Nieznana etiologia przewlekłego zapalenia wątroby?
Chłopiec 5 letni BMI 70c Monitorowane testy wątrobowe od roku ALT 25, AST 50-80, INR i bilirubina w normie Brzuch miękki, niepowiększone narządy miąższowe USG brzucha Prawidłowe narządy miąższowe Negatywne wyniki badań Serologiczne badania w kier HBV, HCV Ceruloplazmina, DZM na Cu Autoprzeciwciała tkankowe, IgG Alfa-1-AT MS/MS
Proponowane postępowanie Biopsja wątroby Dalsza obserwacja Inne badania?
Kiedy wzrost transaminaz nie oznacza zapalenia Makroenzymy są to kompleksy enzymów z immunoglobulinami Występowanie makroenzymów możemy podejrzewać w izolowanym i przewlekłym zaburzeniu aktywności enzymów osocza, przy braku objawów klinicznych Davidson, Watson. Ann Clin Bioch 2003
Makroenzymy Tworzenie kompleksów makroenzymów Precypitacja glikolem polietylenowym (PEG) enzym immunoglobuliny
Podsumowanie- diagnostyka INR- najważniejsze badanie ALT- dobry test przesiewowy Uwaga na normy i stopień wzrostu Monitorowanie wzrostu Zwrócić uwagę na Częste choroby jak NAFLD Ch. Wilsona Liczne rzadkie choroby wątroby, gdy nie udało się ustalić rozpoznania