Wirusowe zapalenia wątroby

Transkrypt

1 Wirusowe zapalenia wątroby Dr hab. n. med. Joanna Musialik Klinika Gastroenterologii i Hepatologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach Kierownik: prof. dr hab. n. med. Marek Hartleb 1

2 Wirusowe zapalenia wątroby Klasyczne wirusy hepatotropowe HAV (hepatitis A virus) HBV HCV HDV (+HBV) HEV (+HBV) Inne wirusy CMV EBV HSV HGV TTV SEN 2

3 Początek chorobyostre zapalenie wątroby Od 3 (HAV) do 6 miesięcy od ekspozycji Przebieg bezobjawowy - objawy niecharakterystyczne: osłabienie, zmęczenie, bóle mięśniowo-stawowe Przebieg objawowy- żółtaczka W badaniach laboratoryjnych: wzrost aktywności transaminaz (Aspat, Alat) nawet do około 1000IU/ml 3

4 Diagnostyka wstępna HAV- anty HAV w kl. IgM HBV- HBs oraz anty HBc w kl. IgM HCV- anty HCV 4

5 Przebieg kliniczny ostrego wirusowego zapalenia wątroby HAV- wyzdrowienie w 99% przypadków (1% piorunujące zapalenie wątroby) HBV- wyzdrowienie w 90% przypadków HCV- wyzdrowienie w 10-15% przypadków 5

6 Problemy z przewlekłym WZW Epidemiologia HBV- do 10% przewlekła infekcja/zapalenie wątroby HCV- do 90% przewlekła infekcja/zapalenie wątroby 6

7 Obserwacja w kierunku HCC - grupy wysokiego ryzyka Pacjenci HBs(+): Mężczyźni pochodzenia azjatyckiego > 40rż Kobiety pochodzenia azjatyckiego >50rż Wszyscy chorzy z marskością bez względu na rasę lub wiek Wywiad rodzinny w kierunku HCC Afrykanie >20rż Wysokie miano HBV DNA z towarzyszącym nasilonym procesem zapalnym 7

8 Obserwacja w kierunku HCC - grupy wysokiego ryzyka cd. Pozostali chorzy: WZW typu C Marskość alkoholowa Hemochromatoza Pierwotna żółciowa marskość wątroby 8

9 Monitorowanie w kierunku HCC USG standardowo co 6 miesięcy w przypadku stwierdzenia guza < 1cm monitorowanie co 3 miesiące, przy braku wzrostu w ciągu 2 lat obserwacji powrót do standardowego 6- miesięcznego interwału usg w przypadku wykrycia guza >1cm wskazana dalsza diagnostyka obrazowa lub biopsja (?) Alfafetoproteina (AFP)? 9

10 Naturalna historia infekcji HBV Faza tolerancji immunologicznej Faza immunoreaktywna (immunoeliminacji) Faza nieaktywnego nosicielstwa Faza HBe-negatywnego zapalenia wątroby Faza HBs negatywna 10

11 Zakażenie HBV Ostre zapalenie Bezobjawowy nosiciel Przebieg żółtaczkowy Przebieg bezżółtaczkowy Choroba bezobjawowa Piorunujące zapalenie wątroby WYZDROWIENIE Śmierć Przewlekłe zakażenie 5-10% Przewlekłe zapalenie wątroby 70% Bezobjawowy nosiciel 30% W. Maddrey. Atlas of the liver. 11

12 Wybrane pozawątrobowe manifestacje infekcji HBV HBV Guzkowe zapalenie tętnic Kłębkowe zapalenie nerek z zespołem nerczycowym Mieszana krioglobulinemia? Zespół arthritis-dermatitis 12

13 Kwalifikacja do terapii HBsAg + Kryterium czasu obserwacji 6 miesięcy Badanie materiału genetycznego wirusa metodą PCR /badanie ilościowe/ 13

14 DALSZA DIAGNOSTYKA KWALIFIKACYJNA DO LECZENIA Biopsja wątroby lub elastometria /Ocena stopnia włóknienia/ Panendoskopia Ocena współistnienia chorób autoimmunologicznych i patologii tarczycy Wstępna kwalifikacja do terapii INTERFERONEM Dyskwalifikacja od terapii INTERFERONEM 14

15 NEGATYWNY HBV DNA OBSERWACJA laboratoryjna ocena postępu choroby (bilirubina, wskaźnik protrombiny, morfologia z płytkami, transaminazy co 6 miesięcy lub częściej (wybór optymalnego momentu do OLT u chorych z marskością) AFP i usg jamy brzusznej co 6-12 miesięcy 15

16 Podsumowanie Badanie HBsAg jest wstępnym badaniem wykazującym infekcję HBV Kwalifikacja chorego do leczenia lub obserwacji opiera się przede wszystkim na ocenie stopnia replikacji wirusa HBV poprzez ocenę ilościową HBV DNA (PCR) a w dalszej kolejności na ocenie klinicznej, histopatologicznej i aktywności transaminaz 16

17 Podsumowanie Obserwacja wszyscy chorzy HBsAg(+) Kontrola aktywności transaminaz Kontrola stężenia AFP Usg jamy brzusznej Co 6-12 miesięcy Kontrola wiremii HBV 17

18 Infekcja HCV Ostra infekcja 25-30% z objawami klinicznymi Negatywizacja HCV RNA, 15-25% Piorunujące zapalenie wątroby, rzadko Przewlekła infekcja 75-85% Pozawątrobowe manifestacje Przewlekłe zapalenie wątroby Marskość 10-20% w ciągu 20 lat Niewyrównana marskość, przeżycie ~50% w ciągu 5 lat HCC, 1%-4% rocznie 18

19 Czynniki środowiskowe i genetyczne Genotypy HCV, białka HCV: korowe, N3, NS3, NS4, NS5A Infekcja HCV Autoantygeny gospodarza, CD81, HLA. LDL, hormony płciowe Autoreaktywne komórki T Poli-oligoklonalna ekspansja komórek B Autoprzeciwciała, RF, kompleksy immunologiczne, krioglobuliny T (4,18) translokacja, Aktywacja Bcl2 Hamowanie apoptozy przedłużone przeżycie komórek B Inne aberracje genetyczne (c-myc, Blc6, p53, itd.) ZABURZENIA IMMUNOLOGICZNE Zapalenie stawów, zespół Sjogrena, zapalenie tarczycy, zapalenie wątroby, kłębkowe zapalenie nerek, włóknienie płuc, kardiomiopatie itd.. MIESZANA KRIOGLOBULINEMIA Zapalenie naczyń ZESPÓŁ HCV CHŁONIAKI Z KOMÓREK B Rak watrobowokomórkowy Rak tarczycy 19

20 ZESPÓŁ HCV KOMBINACJA ZAPALENIA WĄTROBY I OBJAWÓW POZAWĄTROBOWYCH INFEKCJI HCV 20

21 Najczęstsze manifestacje pozawątrobowe Reumatologiczne Nerkowe Endokrynologiczne MIESZANA KRIOGLOBULINEMIA 21

22 Pozawątrobowe manifestacje HCV Mieszana krioglobulinemia Chłoniak z komórek B Porfiria skórna późna Błoniastorozplemowe kłębkowe zapalenie nerek Liszaj płaski Zespół Sjögrena Cukrzyca typu II Objaw Raynaud Obwodowa polineuropatia 22

23 Rozpoznanie??? Obecność przeciwciał anty-hcv w surowicy 23

24 Anty HCV Kryterium czasu obserwacji Badanie materiału genetycznego wirusa metodą PCR /Badanie jakościowe + genotyp/ OBECNY NIEOBECNY DALSZA DIAGNOSTYKA KWALIFIKACYJNA DO TERAPII 24

25 NEGATYWNY RNA HCV Brak HCV w organizmie chorego Brak HCV RNA we krwi chorego OBSERWACJA czyli: Alat i AFP oraz usg jamy brzusznej co 6 miesięcy do czasu zaniknięcia przeciwciał anty HCV- WYZDROWIENIE Dalsza diagnostyka: PCR w mononuklearach krwi obwodowej lub OBSERWACJA czyli: Alat i AFP oraz usg jamy brzusznej co 6-12 miesięcy do zaniknięcia przeciwciał anty HCV- czasem do końca życia chorego 25

26 POZYTYWNY RNA HCV DALSZA DIAGNOSTYKA KWALIFIKACYJNA DO LECZENIA Biopsja wątroby lub elastometria /Ocena stopnia włóknienia/ Panendoskopia Ocena współistnienia chorób autoimmunologicznych i patologii tarczycy Wstępna kwalifikacja do terapii Dyskwalifikacja od terapii 26

27 Leczenie w pierwszej kolejności Chorzy z zaawansowaną patologią wątrobywłóknienie III o lub marskość Chorzy z pozawątrobowymi manifestacjami infekcji HCV 27

28 Przewlekłe wirusowe zapalenia wątroby - trudności diagnostyczne Wniosek: prawidłowa aktywność transaminaz w jednorazowym badaniu krwi nie wyklucza przewlekłego zapalenia wątroby dlatego konieczne sekwencyjne badania aktywności transaminaz, szczególnie w przypadku infekcji HCV aby wychwycić fluktuację 28

29 Odsetek SVR (%) Odsetek SVR dla terapii w HCV GT 1, u uprzednio leczonych/ nieleczonych chorych z zaawansowaną chorobą wątroby (FIII/FIV) * 2014 * Poszczególne lata nie są ułożone według skali IFN 6 mies. IFN 12 mies. IFN+RBV 6 mies. IFN+RBV 12 mies. *Rok prezentacji/publikacji terapii opartych na SMV, FDV i SOF u pacjentów z HCV GT 1 i mostkami zwłóknienia-marskości PEG 12 mies. PEG+RBV 12 mies. BOC+ PEG+RBV 6-12 mies. TVR+ PEG+RBV 6-12 mies. SMV+ PEG+RBV 6-12 mies. FDV+ PEG+RBV 6-12 mies. SOF+ PEG+RBV 3 mies. LDV/SOF 3-6 mies. Na podstawie: Strader DB, et al. Hepatology 2004;39: INCIVEK [PI]. Cambridge, MA: Vertex Pharmaceuticals; VICTRELIS [PI]. Whitehouse Station, NJ: Merck & Co; McHutchison J, et al. NEJM 1998; 339: ; Poynard T, et al. Lancet 1998: 352: ; Manns M, et al. Lancet 2001; 358: ; Fried M, et al. NEJM 2002; 347: ; Hadziyannis S, et al. Ann Intern Med 2004; 140: ; McHutchison J, et al. NEJM 2009; 361: PEGASYS [PI]. Hoffmann-La Roche Inc; PEGINTRON [PI]. Whitehouse Station, NJ: Merck & Co; Jacobson I, et al. EASL 2013; Manns M, et al. EASL 2013; Ferenci P, et al. EASL 2013; Fontaine H, et al. EASL Amsterdam, The Netherlands. #60; Lawitz E, et al. EASL Amsterdam, The Netherlands. Oral #1411; Lawitz E, et al. N Engl J Med. 2013; 368: Afdhal N, et al. N Engl J Med 2014; 370: Afdhal N, et al. N Engl J Med 2014; 370: Kowdley K, et al. N Engl J Med 2014; 370: Gilead Sciences, Inc. Informacja prasowa. 15 czerwca 2014.

30 Marskość pozapalna wątroby i niewydolność narządu jako wskazanie do przeszczepienia wątroby 30