Endokrynologia Pediatryczna Pediatric Endocrinology

Vol. 10/2011 Nr 1(34) Endokrynologia Pediatryczna Pediatric Endocrinology Ultrasonograficzna ocena tarczycy u zdrowych dzieci w okresie dojrzewania Ultrasonographic Aassessment of the Thyroid Gland in Healthy Children During Puberty 1 Elżbieta Pac-Kożuchowska, 2 Małgorzata Nowalska 1 Klinika Pediatrii, Uniwersytet Medyczny w Lublinie; 2 NZOZ Puls Masłów, woj. świętokrzyskie Adres do korespondencji: dr hab. n. med. prof. UM Elżbieta Pac-Kożuchowska, Dziecięcy Szpital Kliniczny, 20-093 Lublin ul. Chodźki 2; e-mail: epac@mp.pl Słowa kluczowe: tarczyca, badanie ultrasonograficzne, okres dojrzewania Key words: thyroid gland, ultrasonographic scan, puberty STRESZCZENIE/ABSTRACT Wstęp. Podstawowym badaniem obrazowym we współczesnej diagnostyce, oceniającym objętość i morfologię gruczołu tarczowego, jest badanie ultrasonograficzne. Cel pracy. Celem pracy była ultrasonograficzna ocena gruczołu tarczowego u dzieci zdrowych w wieku od 13 do 16 lat z powiatu kieleckiego w zależności od wieku, płci, powierzchni ciała i BMI. Materiał i metody. Badania ultrasonograficzne tarczycy przeprowadzono u 2040 dzieci w wieku 13 16 lat, prawidłowy obraz stwierdzono u 1924 dzieci (966 dziewcząt i 958 chłopców). Wyniki. Na podstawie przeprowadzonych badań wykazano, że powierzchnia ciała, BMI i objętość tarczycy zależą od wieku i płci dzieci. Stwierdzono również wyższe wartości badanych parametrów u chłopców w porównaniu z dziewczętami. Wnioski. Przeprowadzone badania pokazują celowość wykonywania skriningowych badań ultrasonograficznych tarczycy u dzieci zamieszkujących określony region. Na podstawie przeprowadzonych badań można ocenić stan morfologiczny gruczołu tarczowego oraz ustalić normy objętości tarczycy dla populacji dzieci z regionu kieleckiego. Endokrynol. Ped. 10/2011;1(34):49-60. Introduction. Ultrasonographic examination is the basic ultrasound imaging method assessing the volume and the morphological status of the thyroid. Objective. The aim of the study was the ultrasonographic assessment of the thyroid gland in healthy children aged 13 16 in the Kielce Region depending on age, gender, body surface and BMI. Material and methods. The ultrasonographic imaging of the thyroid were carried out among 2040 children aged 13 16 years, and the normal ultrasonographic images of the thyroid were found in 1924 children (966 girls and 958 boys). Results. The study showed that age and gender of children affects the value of body surface area, BMI, and thyroid volume. Higher values of the parameters in boys compared to girls were also found. Conclusions. Research has shown the usefulness of screening ultrasound examinations of the thyroid in children living in a specific region. Based on the study, the morphological status of the thyroid gland can be evaluated and standards for thyroid volume can be set for the children population in the Kielce Region. Pediatr. Endocrinol. 10/2011;1(34):49-60. 49

Praca oryginalna Endokrynol. Ped., 10/2011;1(34):49-60 Wstęp Ważną rolę w prawidłowym rozwoju oraz dojrzewaniu dziecka odgrywa czynność gruczołów wydzielania wewnętrznego, wśród których szczególną funkcję pełni tarczyca. Wydzielane przez nią hormony mają decydujący wpływ na rozwój płodu i noworodka, a następnie na procesy wzrastania i dojrzewania. Tarczyca jest jednym z większych gruczołów dokrewnych w organizmie. W wieku rozwojowym gruczoł tarczowy rośnie proporcjonalnie do masy ciała. Całkowita masa gruczołu tarczowego u noworodka wynosi około 1,5 g, przed okresem pokwitania około 10 12 g, w wieku młodzieńczym około 15 g, u dorosłych waha się od 15 do 30 g. Hormony gruczołu tarczowego są niezbędne do prawidłowej czynności tkanek i mają zasadniczy wpływ na regulację podstawowej przemiany materii i temperatury ciała. W okresie rozwojowym odpowiedzialne są za prawidłowy rozwój organizmu. Czynność gruczołu tarczowego oraz stężenia hormonów tarczycy zmieniają się w kolejnych etapach życia dziecka. Najniższe stężenie T4 występuje w okresie pokwitania. U chłopców zmniejszenie stężenia jest bardziej zaznaczone, a jego minimum przypada około 14 15 roku życia, potem nieznacznie wzrasta. U dziewczynek również występuje obniżenie stężenia T4 w okresie pokwitania, z minimum przypadającym na 13 14 rok życia [1]. Podstawę diagnostyki gruczołu tarczowego stanowią badania podmiotowe i przedmiotowe. Badanie podmiotowe dostarcza wielu istotnych informacji o objawach, których przyczyną mogą być schorzenia gruczołu tarczowego. Nie bez znaczenia jest również obciążający wywiad rodzinny w kierunku występowania chorób tarczycy, gdyż istnieje dodatnia korelacja w rodzinach, w których w przeszłości rozpoznawano choroby tarczycy. Badanie przedmiotowe w przypadku chorób tarczycy ogniskuje się na badaniu palpacyjnym, stanowiącym najbardziej tradycyjną metodę oceny wielkości tarczycy [2]. Podstawowym badaniem obrazowym we współczesnej diagnostyce, oceniającym morfologię gruczołu tarczowego, jest badanie ultrasonograficzne [3 6]. Badanie to umożliwia ocenę położenia gruczołu, wielkości płatów i cieśni, objętości tarczycy, echogeniczności miąższu z oceną zmian uogólnionych, rozlanych i ogniskowych [5, 7]. Ażeby prawidłowo wykonać badanie ultrasonograficzne, niezbędna jest znajomość anatomii szyi i wymiarów tarczycy. Za górne granice normy objętości tarczycy uznaje się odpowiednio: 4 ml do 6 lat, 8 10 ml do 13 lat, 15 ml do 18 lat, 18 20 ml u dorosłych kobiet i 25 ml u dorosłych mężczyzn [5]. Dzięki nowoczesnym aparatom ultrasonograficznym można obecnie ocenić wymiary tarczycy z dokładnością do 1 mm, co pozwala na znacznie bardziej precyzyjną ocenę jej wymiarów i objętości [8 11]. W roku 1997 Światowa Organizacja Zdrowia przyjęła za kryteria powiększenia tarczycy w badaniu ultrasonograficznym wartości powyżej 97 percentyla objętości tarczycy populacji 3265 dzieci szkolnych, zamieszkujących tereny z prawidłową suplementacją jodu w pożywieniu, i zaproponowała wartości referencyjne w poszczególnych grupach wiekowych (6 15 lat) dla określonych wielkości powierzchni ciała (zakres 0,8 1,7 m 2 ), uwzględniające płeć dziecka [12, 13]. Wydaje się jednak celowe przeprowadzanie skriningowych badań ultrasonograficznych tarczycy u dzieci i młodzieży zamieszkujących określone tereny celem wyznaczenia zakresu prawidłowych objętości gruczołu tarczowego. Opracowanie takich norm może być pomocne w ocenie wielkości gruczołu tarczowego oraz wczesnym rozpoznaniu zmian patologicznych. Cel pracy Celem pracy była ultrasonograficzna ocena wielkości gruczołu tarczowego u dzieci zdrowych w wieku od 13 do 16 lat zamieszkujących powiat kielecki w zależności od wieku, płci, powierzchni ciała i BMI. Materiał i metody Badania przeprowadzono w latach 2004 2006 w dziesięciu gimnazjach w powiecie kieleckim, po uprzednim uzyskaniu zgody dzieci, ich rodziców oraz dyrekcji szkół. Zgodnie z przyjętymi założeniami do badania włączono 2040 dzieci w wieku 13 16 lat. Przed badaniem ultrasonograficznym tarczycy przeprowadzono badanie przedmiotowe i podmiotowe, które obejmowało badanie palpacyjne szyi oraz ocenę wysokości i masy ciała. Na podstawie uzyskanych wyników wyliczono powierzchnię ciała, wykorzystując nomogramy [14] i wskaźnik masy ciała BMI, który porównano z danymi standardowymi opracowanymi w formie siatek centylowych [15]. Badania ultrasonograficzne zostały wykonane zgodnie ze standardami badań usg tarczycy Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego (Jakubowski i wsp. 2003). Badania wykonywano 50

ultrasonografami: Medison Sonoace Pico, Esoate Caris Plus, Fukuda 4400 F z głowicą liniową elektroniczną o częstotliwości 7,0 MHz. Przy ocenie wykonanych badań usg tarczycy za normę w tej grupie wiekowej przyjęto: zakres wartości dla objętości tarczycy wyznaczony w badaniu własnym jako 10 90 centyl oraz 95% CI, równomierną echogeniczność, granice płatów równe, wyraźnie widoczne, brak ech od podścieliska, węzły chłonne na szyi niepowiększone (w osi długiej do 10 mm), o prawidłowej echostrukturze [6]. Objętości gruczołu tarczowego porównano w zależności od płci, powierzchni ciała i BMI. Wyniki poddano analizie statystycznej. Dla cech ilościowych obliczono: zakres wartości (min., max), średnią arytmetyczną (M), odchylenie standardowe (SD), medianę (Me), dla wybranych grup i parametrów 95% przedział ufności (95% CI) oraz 10 i 90 percentyl. Rozkład analizowanych cech analizowano testem W Shapiro Wilka. Różnice między analizowanymi grupami dla cech ilościowych oceniano następującymi testami (w zależności od rozkładu dla danej cechy): ANOVA (ANOVA, ANOVA Kruskala Wallisa), Duncana (post-hoc), t-studenta oraz U Manna Whitneya. Współzależności dla wybranych parametrów oceniano za pomocą współczynnika Tabela I. Liczba badanych dzieci Table I. The number of examinated children Wiek (lata) n dziewczęta chłopcy 13 145 76 69 14 641 327 314 15 632 306 326 16 506 257 249 Razem 1924 966 958 korelacji oraz współczynnika korelacji Spearmana. Różnice w częstości występowania cech jakościowych oceniano testem χ 2 oraz χ 2 Fishera. W pracy przyjęto 5% ryzyko błędu, zatem dla p < 0,05 różnice uznano za istotne statystycznie. Do obliczeń wykorzystano program Statistica 5.0. Wyniki badań W wyniku przeprowadzonych badań ultrasonograficznych prawidłowy obraz tarczycy stwierdzono u 1924 dzieci (966 dziewcząt i 958 chłopców) w wieku 13 16 lat (tabela I). Charakterystykę analizowanych parametrów u dzieci w poszczególnych grupach wiekowych zestawiono w tabeli II. Stwierdzono, że powierzchnia ciała w poszczególnych grupach wiekowych różni się istotnie statystycznie (p < 0,001) (ryc. 1, tab. III). Wykazano, że wiek ma istotny statystycznie wpływ na objętość tarczycy (p < 0,001) (ryc. 2), ocenę różnic między poszczególnymi grupami wiekowymi przedstawiono na rycinie 2 i w tabeli IV. Stwierdzono również istotny statystycznie wpływ wieku na BMI (p < 0,001) (ryc. 3), ocenę różnic między poszczególnymi grupami wiekowymi przedstawiono w tabeli V. Oceniając współzależności między analizowanymi parametrami, wykazano istotne statystycznie korelacje dla wszystkich badanych parametrów (tab. VI). Istotnie statystycznie (p < 0,001) wyższe wartości powierzchni ciała, objętości tarczycy oraz BMI odnotowano u chłopców (tabela 7). Zależności powierzchni ciała i objętości tarczycy w materiale własnym przedstawiono na rycinie 4. Dyskusja Przeprowadzenie badań zaplanowano jako typowe badanie skriningowe, opierając się na przydatności Tabela II. Charakterystyka badanej grupy Table II. Characteristics of the studied groups Wiek (lata) n Powierzchnia ciała (m 2 ) Objętość tarczycy (ml) BMI (kg/m 2 ) M SD M SD M SD 13 145 1,50 0,15 5,44 1,63 18,16 2,34 14 641 1,59 0,15 5,58 1,61 18,69 2,51 15 632 1,68 0,15 6,35 1,72 19,65 2,50 16 506 1,73 0,15 6,53 1,76 19,85 2,41 51

Praca oryginalna Endokrynol. Ped., 10/2011;1(34):49-60 Ryc. 1. Wiek badanych dzieci a powierzchnia ciała (m 2 ) Fig. 1. The age of the studied children and surface of the body (m 2 ) Ryc. 2. Wiek dzieci a objętość tarczycy (ml) Fig. 2. The age of children and the volume of the thyroid glang (ml) 52

Tabela III. Wiek badanych dzieci a powierzchnia ciała Table III. The age of the studied children and the surface of the body Wiek (lata) 13 14 15 16 M = 1,499 M = 1,586 M = 1,679 M = 1,726 13 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 14 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 15 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 16 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 Tabela IV. Wiek dzieci a objętość tarczycy Table IV. The age of children and the volume of the thyroid gland (ml) Wiek (lata) 13 14 15 16 M = 5,443 M = 5,582 M = 6,351 M = 6,533 13 0,2911 < 0,0001 < 0,0001 14 0,2911 < 0,0001 < 0,0001 15 < 0,0001 < 0,0001 0,1649 16 < 0,0001 < 0,0001 0,1649 Ryc. 3. Wiek dzieci a BMI (kg/m 2 ) Fig. 3. The age of children and the BMI (kg/m 2 ) 53

Praca oryginalna Endokrynol. Ped., 10/2011;1(34):49-60 Tabela V. Wiek dzieci a BMI (kg/m 2 ) Table V. The age of children and BMI (kg/m 2 ) Wiek (lata) 13 14 15 16 M = 18,156 M = 18,694 M = 19,646 M = 19,847 13 < 0,01 < 0,0001 < 0,0001 14 < 0,01 < 0,0001 < 0,0001 15 < 0,0001 < 0,0001 0,2948 16 < 0,0001 < 0,0001 0,2948 TabelaVI. Korelacje między badanymi parametrami Table VI. Correlations between the studied parameters Parametr Powierzchnia ciała Objętość tarczycy BMI Powierzchnia ciała 0,4431 0,5474 Objętość tarczycy 0,4431 0,3167 BMI 0,5474 0,3167 Tabela VII. Płeć a analizowane parametry u dzieci Table VII. The gander and the studied parameters in children Parametr Dziewczęta Chłopcy n M SD n M SD Wiek (lata) 966 14,77 0,93 958 14,79 0,91 0,6700 Powierzchnia ciała (m 2 ) 966 1,60 0,12 958 1,70 0,19 < 0,001 Objętość tarczycy (ml) 966 5,68 1,52 958 6,47 1,86 < 0,001 BMI (kg/m 2 ) 966 19,01 2,33 958 19,53 2,71 < 0,001 p badania ultrasonograficznego w ocenie morfologii gruczołu tarczowego oraz objętości tarczycy u dzieci zdrowych w wieku 13 16 lat, co odpowiada okresowi dojrzewania. Prawidłowo funkcjonujący gruczoł tarczowy w okresie dojrzewania warunkuje normalny przebieg dojrzewania płciowego, osiągnięcie prawidłowego wzrostu i masy ciała oraz zapewnia właściwy rozwój intelektualny. Podstawowym celem każdego badania skriningowego jest wychwycenie nieprawidłowości i zmian patologicznych na wczesnym etapie, czyli przed pojawieniem się objawów klinicznych charakterystycznych dla danej jednostki chorobowej. W wyniku przeprowadzonych badań ultrasonograficznych tarczycy wśród 2040 dzieci z powiatu kieleckiego właściwą budowę gruczołu tarczowego stwierdzono u 1924 (94,31%) dzieci, natomiast u 116 (5,69%) dzieci stwierdzono nieprawidłowy obraz morfologiczny tarczycy. W grupie dzieci z prawidłowym obrazem ultrasonograficznym tarczycy porównano powierzchnię ciała, BMI i objętość tarczycy w poszczególnych grupach wiekowych w zależności od płci. U dzieci w wieku 13 lat nie stwierdzono różnic istotnych statystycznie, natomiast u dzieci w wieku 14 lat zarówno powierzchnia ciała, jak i objętość tarczycy były większe u chłopców niż u dziewcząt i różnice te były istotne statystycznie. U chłopców w wieku 15 i 16 lat wykazano istotnie wyższe wartości powierzchni ciała, BMI i objętości tarczycy w porównaniu z dziewczętami. Uzyskane wyniki świadczą o tym, że u dzieci w wieku 16 lat nie stwierdza się już zmian w objętości tarczycy. Zatem zasadne jest prowadzenie badań skriningowych u dzieci w tym 54

Ryc. 4. Objętość gruczołu tarczowego a powierzchnia ciała u zdrowych dzieci (elipsa wyznacza 95% CI w analizowanej grupie) Fig. 4. The volume of the thyroid gland and the surface of the body in healthy children (the ellipse mark 95% CI in the study group) okresie, gdyż systematyka parametrów o wartościach fizjologicznych pozwala na pełniejsze określenie konsekwencji oraz wpływu nieprawidłowości na rozwój osobniczy. W dostępnym piśmiennictwie nie znaleziono badań opisujących objętość tarczycy, powierzchnię ciała oraz BMI u dzieci i młodzieży w okresie dojrzewania. Natomiast ocenę objętości tarczycy przeprowadzono u dzieci szkolnych z makroregionu lubelskiego [16]. Badania oceniające stan czynnościowy i morfologiczny tarczycy przeprowadzono w Białymstoku. W latach 1989 1990 zbadano populację regionu północno-wschodniej Polski, której wiek w czasie awarii w Czarnobylu nie przekroczył 25 roku życia. Badaną grupę stanowiło 2820 osób, podzielonych na grupy wiekowe: 11 16, 17 19, 20 25 oraz powyżej 25 lat. W grupie wiekowej 11 16 lat, liczącej 832 osoby, po analizie objętości tarczycy ocenianej na podstawie badania ultrasonograficznego stwierdzono: prawidłowy obraz tarczycy w 647 (77,8%) przypadkach, wole miąższowe u 173 (20,8%) osób oraz wole guzkowe w 12 (1,44%) przypadkach. Warto podkreślić, że przedstawione badanie dotyczyło szczególnej sytuacji potencjalnego zagrożenia rozwoju chorób tarczycy po katastrofie elektrowni atomowej [17]. Kluczowym problemem przy analizie częstości występowania wola u dzieci w okresie dojrzewania jest określenie, jaka wartość objętości odpowiada powiększeniu gruczołu tarczowego. Przegląd piśmiennictwa wskazuje na brak konsensusu wśród badaczy, sugerując konieczność opracowania norm regionalnych [18 20]. Badacze z Indii i Iranu podali w wątpliwość zasadność stosowania norm WHO z 1997 roku do oceny wielkości tarczycy. Zdecydowali oni o wypracowaniu własnych, regionalnych norm [21, 22]. Celem badań przeprowadzonych w Białymstoku była ocena częstości występowania powiększenia tarczycy u dzieci szkolnych w wieku 6 13 lat oraz 55

Praca oryginalna Endokrynol. Ped., 10/2011;1(34):49-60 ocena przydatności dotychczas stosowanych wartości referencyjnych w ocenie rozmiaru tarczycy. W roku 2002 w czterech losowo wybranych szkołach podstawowych w Białymstoku zbadano 400 (205 dziewczynek i 195 chłopców) dzieci. U wszystkich przeprowadzono badanie przedmiotowe z palpacyjną oceną wielkości tarczycy. Wykonano również badanie usg tarczycy oraz oceniono stężenie jodu w porannej zbiórce moczu. Pobrano także krew na oznaczenie stężenia TSH. Nie wykazano istotnych różnic między średnimi wartościami powierzchni ciała chłopców i dziewczynek w poszczególnych grupach wiekowych. W wielu badaniach stosowano różne kryteria oceniające częstość występowania wola. W zależności, do jakich kryteriów się odnoszono, częstość wola w badanej populacji dzieci szkolnych wynosiła od 6,8 do 45,5% [9, 11, 12, 23, 24]. Wyciągnięto więc wniosek, że przy ocenie wielkości tarczycy w diagnostyce ultrasonograficznej wola u dzieci w wieku 6 13 lat, bardziej celowe wydaje się posługiwanie wartościami referencyjnymi objętości tarczycy (odnoszącymi się do powierzchni ciała i płci, co odzwierciedla rzeczywisty rozwój fizyczny dziecka) niż normami dotyczącymi wieku kalendarzowego. W badaniu tym jako wartości referencyjne wybrano więc normy usg dla powierzchni ciała, zaproponowane przez WHO w 1997 roku [12]. Wartości te odzwierciedlają rozwój fizyczny dzieci (masa i wysokość). Przy zastosowaniu tych kryteriów odsetek wola w badanej grupie wynosił 7%. W omawianym badaniu stwierdzono wyższe średnie objętości tarczycy oraz większą częstość występowania wola u dziewczynek (9,7%) w porównaniu do chłopców (4,1%), zwłaszcza wśród dzieci w wieku 10 13 lat [25]. Nie wykazano istotnych statystycznie różnic w objętości tarczycy oraz częstości występowania wola między grupami z prawidłowym i obniżonym stężeniem jodu w moczu. Część autorów sugeruje, że odmienne tempo wzrostu tarczycy może być odzwierciedleniem różnic w zapotrzebowaniu na jod w związku z wcześniejszym początkiem skoku pokwitaniowego dziewczynek w stosunku do chłopców [12, 25, 26]. Przyspieszony wzrost tarczycy u dziewczynek, zgodnie z sugestiami badaczy, może być związany ze zmianą profilu steroidowych hormonów płciowych (wzrost sekrecji estrogenów) w okresie przedpokwitaniowym, koreluje on bowiem z wystąpieniem pierwszej miesiączki [22]. Przy ocenie częstości wola w populacjach dzieci zamieszkujących różne obszary naszego kraju również inni badacze, podobnie jak autorzy badania w Białymstoku, opierali się na kryteriach WHO z 1997 roku [19, 25, 27]. Wydaje się oczywiste, że utrzymywanie tempa akceleracji rozwoju biologicznego dzieci stwarza konieczność okresowego korygowania przyjętych norm. W przeprowadzonych badaniach zaobserwowano występowanie u 5,2% wola w populacji 1471 dzieci w wieku 6 15 lat zamieszkujących różne regiony Polski [27, 28]. Kolejne badanie oceniające objętość tarczycy przeprowadzone zostało przez badaczy ze Szczecina. Badaniami objęto 684 dzieci w wieku 7 12 lat bez klinicznych cech powiększenia tarczycy zgodnie z kryteriami WHO. Dobór dzieci do badań był losowy, z 10 szkół północno-zachodniej Polski. W wyniku przeprowadzonego badania wykazano zwiększanie się objętości tarczycy wraz z wiekiem badanych, brak różnic w objętości tarczycy w odniesieniu do płci. Za górną granicę objętości tarczycy w zależności od wieku uznano wartości 3,87 5,82 ml [29, 30]. Wartości te były znacznie mniejsze niż analogiczne objętości tarczycy obliczone dla całej Polski [27]. Potwierdza to po raz kolejny słuszność poglądu, że zastosowanie ultrasonografii w badaniach epidemiologicznych poprzedzone musi być ustaleniem norm objętości tarczycy dla poszczególnych grup wiekowych, szczególnie u dzieci zamieszkujących dany teren [27 30]. W latach 1990 1996, również na terenie województwa szczecińskiego, przeprowadzono badanie, którego celem była analiza przyczyn powiększenia gruczołu tarczowego w okresie pokwitania. Z tego badania wyciągnięto następujące wnioski: wole tarczycy w okresie pokwitania przebiega z kliniczną i hormonalną eutyreozą, schorzenia gruczołu tarczowego występują 7-krotnie częściej u dziewcząt niż u chłopców, stwierdza się rodzinną predyspozycję do występowania wola [31]. Omawiając problematykę powiększenia gruczołu tarczowego nie można pominąć niedoboru jodu. Już od XIX wieku wiadomo, że podstawowym czynnikiem determinującym powiększenie tarczycy jest niedobór jodu [32 34]. Badania przeprowadzone pod nadzorem WHO wykazały, że blisko miliard ludzi żyje na obszarach zagrożonych niedoborem jodu, a około 200 300 milionów ludzi na świecie ma wole. W dzieciństwie oraz w okresie młodzieńczym niedobór jodu powoduje pojawienie się wola, osłabioną sprawność umysłową, niedoczynność tarczycy i opóźniony rozwój fizyczny. Najstarszą metodą walki z niedoborem jodu jest profilaktyka oparta na jodowaniu soli kuchennej. 56

W Polsce taką profilaktykę rozwoju wola endemicznego rozpoczęto na południu kraju w 1935 roku [25]. Już po trzech latach profilaktyki odnotowano pierwsze korzystne wyniki w postaci zmniejszenia o połowę częstości występowania dużego wola. Po roku 1980 w związku z zaprzestaniem jodowania soli kuchennej w ciągu kilku lat zaobserwowano wzrost częstości występowania wola w regionie krakowskim. Dodatkowe badania przeprowadzone w Polsce w latach 1988 1990 w związku z awarią elektrowni atomowej w Czarnobylu [33] wykazały nie tylko wysoki odsetek wola na południu kraju (50 60%), ale również zwiększoną częstotliwość powiększenia tarczycy w województwie białostockim (27%), poznańskim (30%) i kieleckim (45%). Wykonane w latach 1992 1993 ogólnopolskie badania epidemiologiczne wśród dzieci szkolnych potwierdziły endemię wola o lekkim i umiarkowanym nasileniu na terenie całego kraju. Największą częstość wola stwierdzono w Sudetach, na obszarze Karpat, w części centralnej i północno-wschodniej Polski, a najmniejszą na obszarze północno-zachodnim kraju [25, 29]. Zgodnie z powyższymi danymi, klasyfikującymi większą część terytorium Polski jako obszar niedoboru jodu i wola endemicznego, w 1997 r. wdrożono obowiązkowy model profilaktyki jodowej. W celu oceny skutków tej profilaktyki postanowiono przebadać populację 5663 dzieci w wieku 6 12 lat [34]. Badania odbyły się w latach 1992 1994 oraz 1999 2005. Potwierdzono również istnienie trzech pod względem geograficznym obszarów o różnym poziomie niedoboru jodu w Polsce, zwracając uwagę na mniejszą efektywność profilaktyki jodowej na obszarach wyżynnych [34]. Kolejne badanie oceniające korzyści wynikające z wprowadzenia profilaktyki jodowej przeprowadzono w regionie lubelskim i wielkopolskim. Uwagę zwraca fakt, że przywrócenie jodowania soli kuchennej szybko zmniejsza częstość wola wśród dzieci [35, 36]. Niestety w równolegle prowadzonych badaniach w populacji dojrzewającej młodzieży w wieku 15 18 lat nie wykazano tak dobrego efektu, a obecność wola stwierdza się u 10 15% nastolatków. Wyraźnie wskazuje to na niewystarczający efekt profilaktyki jodowej podczas okresu najbardziej intensywnego wzrostu i dojrzewania [37]. W latach 1992 1993 przeprowadzone zostało badanie epidemiologiczne omawiające problem niedoboru jodu na terenie całej Polski. Przebadano 19300 dzieci w wieku 6 13 lat z losowo wybranych szkół na terenie całego kraju. Ostateczniebadaniami objęto 2620 dzieci w wieku 7 12 lat. W szkołach miejskich przebadano 1009 osób (w tym 522 chłopców oraz 487 dziewczynek), a w szkołach wiejskich 1611 osób (w tym 774 chłopców i 837 dziewczynek). Morfologię i wielkość wola oceniano palpacyjnie oraz badaniem ultrasonograficznym. W grupie badanej stwierdzono 736 (28,1%) przypadków powiększenia tarczycy, z czego 253 w miastach (27,8% badanych dzieci miejskich) oraz 483 na wsi (30% dzieci wiejskich). Charakter guzowaty wola stwierdzono w 56 przypadkach. Zauważono również, że u dzieci w wieku 12 lat powiększony gruczoł tarczowy stwierdzano najczęściej w 29,7% [13]. Zgodnie z przytoczonymi badaniami wole proste stanowi najczęściej stwierdzaną patologię tarczycy w grupie dzieci i młodzieży. Zależnie od przyjętych kryteriów częstość jego występowania waha się od 3,16% do 7%. Wole proste częściej występuje u dziewczynek (od 2 do 7 razy) niż u chłopców. W przeprowadzonych badaniach w powiecie kieleckim częstość występowania wola prostego wynosi 3,82%, dziewczęta chorują blisko trzy razy częściej niż chłopcy. Konsekwencje kliniczne późnego rozpoznania tej patologii, czy jej niewłaściwego leczenia, mogą być poważne. Nadmierna objętość gruczołu tarczowego stanowi częsty powód kierowania dzieci do Poradni Endokrynologicznej. W latach 2001 2002 w regionie poznańskim przeprowadzono badania, których celem była ocena patologii gruczołu tarczowego, jakie pojawiły się po wprowadzeniu obligatoryjnego modelu jodowania soli w grupie dojrzewającej młodzieży (13 17 rok życia). Zwiększeniu uległa ilość tarczyc o niejednorodnej, obniżonej echogeniczności, przy podobnej ilości zmian guzowatych w badaniu ultrasonograficznym. Częściej stwierdzano również podwyższone miano przeciwciał przeciwtarczycowych. Wyciągnięto wniosek, że stosowana obecnie profilaktyka jodowa nie zapewnia w stopniu wystarczającym zaspokojenia zapotrzebowania na jod dzieci w okresie dojrzewania i intensywnego wzrostu. Dalsza intensyfikacja profilaktyki jodowej może podwyższać odsetek rozpoznań zapalenia tarczycy [35]. Badania przeprowadzone na terenie powiatu kieleckiego zapoczątkowały podobne działania na terenie województw: podkarpackiego i kujawsko-pomorskiego. W województwie podkarpackim wykryto 1,4% zmian patologicznych w badanej grupie, w kujawsko-pomorskim 5% zmian patologicznych. Na uwagę zasługuje fakt, że w wymienionych województwach wśród zmian patologicznych nie stwierdzono żadnego przypadku wola prostego i wola wieloguzkowego w przeciwieństwie do badań na terenie 57

Praca oryginalna Endokrynol. Ped., 10/2011;1(34):49-60 powiatu kieleckiego, gdzie najczęstszą zmianą patologiczną jest wole proste [38]. Na podstawie przeprowadzonych badań własnych i wyników badań licznych autorów można sugerować, że wartości referencyjne zaproponowane przez WHO w 1997 roku niestety nie mogą stanowić punktu odniesienia dla badanej populacji. Wartości przedstawione przez WHO wyznaczają sztywne granice (bez określenia zakresu) dla powierzchni ciała i objętości tarczycy. Nie są również powiązane z wiekiem dzieci. Zatem w badaniu własnym zrezygnowano z analizy według kryteriów określonych przez WHO. Wnioski 1. Przeprowadzone badania na terenie powiatu kieleckiego dowodzą celowości wykonywania skriningowych badań ultrasonograficznych tarczycy u dzieci i młodzieży. 2. Na podstawie uzyskanych wyników można ocenić stan morfologiczny tarczycy w całej badanej grupie oraz ustalić normy objętości tarczycy dla populacji dzieci regionu kieleckiego. PIŚMIENNICTWO/REFERENCES [1] Romer T.: Zaburzenia hormonalne u dzieci i młodzieży. Omnitech Press, Warszawa 1993, 215-263. [2] Romer T. (red.): Endokrynologia kliniczna. Springer PWE, Warszawa 1988, 370-371. [3] Zgliczyński S. (red.): Choroby tarczycy. Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocław 1998, 37-39, 113-121, 130-132, 147-152. [4] Jakubowski W. (red.): Standardy Badań Ultrasonograficznych Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego. Seria wydawnicza Praktyczna Ultrasonografia, Warszawa-Zamość 2003, 49. [5] Białek E., Jakubowski W.: Ultrasonograficzna diagnostyka tarczycy, przytarczyc i węzłów chłonnych szyi. Seria wydawnicza Praktyczna Ultrasonografia, Warszawa-Zamość 2004, 13, 24-27, 39-44, 54-57, 61-79, 104-106. [6] Jakubowski W. (red.): Pomiary w ultrasonografii. Seria wydawnicza Praktyczna Ultrasonografia, Warszawa-Zamość 2004, 47. [7] Gritzmann N., Koischowitz D., Rettenbacher T.: Sonography of the thyroid and parathyroid glands. Radiol. Clin. N. Am., 2000:38, 1131-1145. [8] Knudsen N., Bols B., Bullow I. et al.: Validation of ultrasonography of the thyroid gland for epidemiological purposes. Thyroid, 1999:9, 1069-1074. [9] Nygaard B., Nygaard T., Court Payen M. et al.: Thyroid volume measured by ultrasonography and CT. Acta. Radiol., 2002:43, 269. [10] Górnicki B., Dębiec B., Baszczyński J. (red.): Pediatria, t. 1, wyd. II, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2002, 670-673. [11] Monako F.: Classification of thyroid diseases: suggestions for revision. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2003:88, 1428. [12] WHO, ICCIDD: Recommended normative values for thyroid volume in children aged 6 15 years. Bull. World Health Organ, 1997:75, 95. [13] Gembicki M.: Badania epidemiologiczne niedoborów jodu i ich wartość w ocenie stopnia występowania wola u dzieci. Pediatria Praktyczna, 1997:3, nr 1; 5-13. [14] Pawelski S., Maj S.: Normy i diagnostyka chorób wewnętrznych. PZWL, Warszawa 1993. [15] Palczewska I., Niedzwiecka Z.: Wskaźniki rozwoju somatycznego dzieci i młodzieży warszawskiej. Medycyna Wieku Rozwojowego, 2001:suppl. 1(2), 113-114. [16] Szewczyk L., Beń-Skowronek I., Borawski J. et al.: Ocena objętości tarczycy u dzieci w wieku szkolnym z makroregionu lubelskiego. Mat. Nauk. Sympozjum Choroby tarczycy wieku rozwojowego, Kielce 1995, 35. [17] Kinalska I., Zonenberg A., Zarzycki W. et al.: Zbadanie stanu czynnościowego i morfologicznego tarczycy w populacji przebadanej w latach 1987 1990, której wiek w czasie awarii wahał się od 1 do 35 roku życia badania w regionie północno-wschodnim Polski. Endokrynologia Polska, 2002:53 (supl. 2 do z. 2), 39-58. [18] Hess S.Y., Zimmermann M.B., Adou P. et al.: Treatment of iron deficiency in goitrous children improves the efficacy of iodized salt in Cote d Ivore. Am. J. Clin. Nutr., 2002:75, 743. [19] Refetoff S.: Resistance of thyrotropin. J. Endocrinol. Invest., 2003:26, 770. [20] Krętowski A., Brzozowska M., Zonenberg A. et al.: Ocena wielkości tarczycy w populacji dzieci szkolnych w wieku 6 13 lat z prawidłowym wydalaniem jodu z moczem a przydatność stosowanych dotychczas wartości referencyjnych. Endokrynologia, Diabetologia i Choroby Przemiany Materii Wieku Rozwojowego, 2005, 229-236. [21] Marwaha R.K., Tandon N., Ashraf G.M. et al.: Ultrasound evaluation of thyroid size: a large nationwide study of schoolchildren in India. Natl. Med. J. India, 2008 Mar Apr: 21(2), 69-74. [22] Azizi F., Delshad H., Mehrabi Y.: Thyroid volumes in schoolchildren of Tehran: comparison with European schoolchildren. J. Endocrinol. Invest., 2001 Nov: 24, 756-762. 58

[23] Peterson S., Sanga A., Eklof H. et al.: Classification of thyroid size by palpation and ultrasonography in field surveys. The Lancet, 2000:355, 106-110. [24] Zhao J., Wang P., Shang L. et al.: Epidemic goiter associated with high iodine intake. Am. J. Public. Health, 2000:90, 1633. [25] Szybiński Z., Delange F., Lewiński A. et al.: A programme of iodine supplementation using only iodised household salt is efficient the case of Poland. Eur. J. Endocrinol., 2001:144, 331. [26] Fleury Y., van Melle G., Woringer V. et al.: Sex-dependent variations and timing of thyroid growth during puberty. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2001:86, 750. [27] Gołkowski F., Szybiński Z., Huszno B. et al.: Ultrasound measurement of thyroid volume in the nation-wide epidemiological survey on iodine deficiency in Poland. Endokrynologia Polska, 1993:44, 351. [28] Grzesiuk W., Kondracka A., Słoń M. et al.: Salt iodination as effective method of iodine supplementation. Med. Sci. Monit., 2002, CR 288. [29] Syrenicz M., Syrenicz A., Goździk J. et al.: Frequency of goider in children and adolescents in the Szczecin region. Endokrynologia Pol., 1992:43, suppl 1, 38-46. [30] Syrenicz A., Napierała K., Celibała R. et al.: Iodized salt consumption, urinary iodine concentration and prevalence of goiter in children from four districts of north-western Poland. Endokrynologia Pol., 1993:44, 1, 343-350. [31] Adamczyk T., Petriczko E., Wójcik K. et al.: Analiza przyczyn powiększenia gruczołu tarczowego w okresie pokwitania w populacji dzieci szczecińskich w okresie od 1990 do 1996 roku. Pediatria Praktyczna, 1997:5, nr 1. [32] Bettendorf M.: Thyroid disorders in children from birth to adolescence. European Journal of Nuclear Medicine, August 2002:29, Suppl. 2, 439-446. [33] Nauman J.: Wyniki badań programu MZ XVII prowadzonych w skali kraju podsumowanie i wnioski. Endokrynol. Pol., 1991:42. [34] Szybiński Z., Gołkowski F., Buziak-Bereza M. et al.: Effectivness of the iodine prophylaxis model adopted in Poland. J. Endocrinol. Invest., 2008:31, 309-313. [35] Szewczyk L., Beń-Skowronek I., Jaklińska T. et al.: Studies on goiter occurence and iodine deficiency in Lublin Coordinating Center. Endokrynol. Pol., 1993:44, 311. [36] Bączyk M., Ruchała M., Gembicki M. et al.: Wstępna ocena zmian obserwowanych w patologii tarczycy u dzieci w okresie dojrzewania po wprowadzeniu nowego modelu profilaktyki jodowej w regionie poznańskim. Endokrynol. Ped., 2003: vol. 2/Supl. 1. [37] Bączyk M., Ruchała M., Pisarek M. et al.: Profilaktyka jodowa u dzieci w Regionie Wielkopolskim w latach 1992 2005. Endokrynologia Pol., 2006:57, 2, 111-115. [38] Nowalska M., Welz B., Guzik P. et al.: Przydatność skriningowych badań ultrasonograficznych tarczycy u młodzieży w wieku 13 16 lat praca porównawcza z powiatów: podkarpackiego, świętokrzyskiego, toruńskiego. Ultrasonografia, 2006:25, 28-31. 59