Endokrynologia Pediatryczna Pediatric Endocrinology

Transkrypt

1 Vol. 5/2006 Nr 2(15) Endokrynologia Pediatryczna Pediatric Endocrinology Ciężka niedoczynność tarczycy w przebiegu autoimmunologicznego zapalenia tarczycy prezentacja ośmiu pacjentek Autoimmune thyroiditis in 8 girls severe hypothyreosis Dorota Birkholz, Maria Korpal-Szczyrska, Halina Kamińska, Bohdana Dorant, Ewa Bień Klinika Pediatrii, Hematologii, Onkologii i Endokrynologii Akademii Medycznej w Gdańsku Adres do korespondencji: Dorota Birkholz, Klinika Pediatrii, Hematologii, Onkologii i Endokrynologii Akademii Medycznej w Gdańsku, Gdańsk, ul. Dębinki 7, debirkhol@wp.plt Słowa kluczowe: autoimmunologiczne zapalenie tarczycy u dzieci, ciężka niedoczynność tarczycy Key words: autoimmune thyroiditis in children, severe hypothyreosis STRESZCZENIE/ABSTRACT Przed rokiem 1997, kiedy to wprowadzono obligatoryjnie jodowanie soli kuchennej w Polsce, obszar województwa pomorskiego należał do regionów łagodnej endemii wola. Profilaktyka jodowa spowodowała istotne zmniejszenie częstości chorób tarczycy wynikających z niedoboru jodu, czemu towarzyszy wzrost przypadków autoimmunologicznego zapalenia tarczycy wieku rozwojowego. Cel pracy. Przedstawienie powolnego, skąpoobjawowego przebiegu niedoczynności tarczycy w przebiegu jej autoimmunologicznego zapalenia. Materiały i metody. Zbadano 8 dziewcząt hospitalizowanych w roku 2005 w naszej klinice z ciężką postacią niedoczynności tarczycy. Oceniono: parametry auksologiczne, biochemiczne, autoprzeciwciała tarczycowe, wiek kostny, echokardiografię, usg oraz scyntygrafię J 123 tarczycy w jednym przypadku. Wyniki. Wiek pacjentek w chwili rozpoznania wynosił od 4,5 do 13,5 lat. W wywiadzie trwającym od 6 do 12 miesięcy dominowały: zwolnienie tempa wzrastania, przewlekłe zmęczenie, obrzęk twarzy i zła tolerancja zimna. W momencie rozpoznania choroby stwierdzono bladożółte zabarwienie skóry, obrzęk śluzowaty, zimne dystalne części kończyn, tendencję do bradykardii, niedobór wzrostu średnio 1,3 SD ( 0,1 do 3,2). Średni poziom: TSH w surowicy wynosił 709 µiu/ml, ft4 poniżej 5,15 pmol/l, ft3 2, 14, PRL 856 mu/l, TPO-Ab 520 IU/ml, TG-Ab-1072,3 IU/ml. Opóźnienie wieku kostnego kształtowało się od jednego do czterech lat. W trzech przypadkach stwierdzono niewielką ilość płynu (0,5 ml) w worku osierdziowym w badaniu echokardigraficznym. Echogeniczność tarczycy w badaniu ultrasonograficznym oceniono jako typową dla zapalenia autoimmunologicznego. Objętość tarczycy wynosiłą od 0,3 do 72,8 ml. U jednej pacjentki w badaniu usg i scyntygrafii tarczycy stwierdzono brak prawego płata tarczycy i obecność fragmentu płata lewego (0,3 ml). Dzięki zastosowaniu substytucji L- tyroksyną odnotowano powrót parametrów funkcji tarczycy do normy w ciągu 2 4 tygodni. Wnioski. Ciężka postać niedoczynności tarczycy u przedstawionych pacjentek wynikała z późnego rozpoznania choroby. Wczesne rozpoznanie i leczenie jest istotne dla dalszego rozwoju dziecka. Endokrynol. Ped., 5/2006;2(15):75-80 Vol. 5/2006, Nr 2(15) 75

2 Praca kazuistyczna Endokrynol. Ped., 5/2006;2(15):75-80 The seaside region in Poland (Pomerania region) before 1997 year was characterized by mild iodine deficiency. The iodine prophylaxis has resulted in the elimination of iodine deficiency but this has been accompanied by an increase in the prevalence of autoimmune thyroiditis (AT). Objective. The aim of this study was to demonstrate 8 girls hospitalized last year with severe hypothyroidism. Measurements: auxological parameters, bone age, laboratory and thyroid ultrasonographical and echocardiographical findings were described. Blood tests were used to analyse thyroid peroxidase autoantibodies (TPO-Ab), thyroglobulin autoantibodies (TG-Ab), TSH, ft4, PRL. Results. Age at diagnosis was 4.5 to 13.5 years. Symptoms have been present for a period between 6 and 12 month. Typical symptoms were: slowing of growth, edema, increased fatigue, low body temperature. At the moment of diagnosis mean height was 1.3 SDS, mean BMI 20.2, bone age retardation from1 to 4 years. Mean level serum TSH was 709 miu/ml ( ), mean ft4 lower than 5.15 pmol/l, mean ft pmol/l, mean PRL 856 mu/l. Mean concentration of autoantibodies: TPO Ab 520 IU/ml, TG Ab IU/ml was detected. Ultrasound thyroid examination has shown volume of thyroid gland from 0.3 ml to 72.8 ml with characteristic echo pattern of thyroiditis (diffuse reduction in thyroid echogenicity). One patient, 13.5 year old girl presented absence of right lobe and very small left lobe (0.3 ml) of thyroid gland in ultrasonography and thyroid iodine-123 scintigraphy. We suspected hemiagenesis of thyroid gland and autoimmune atrophic thyroiditis in this case. In 3 girls in echocardiography subtle pericardial effusion was detected (0.5 ml). Rapid introduction of L-thyroxin has restored thyroid function to normal in 2 4 weeks. Conclusions. The high degree of obvious hypothyroidism in presented girls at the time of diagnosis suggests a delay of diagnosis. Early recognition and treatment of the disease should be achieved for a preventive care of hypothyroidism. Pediatr. Endocrinol., 5/2006;2(15):75-80 Wstęp W latach 1992/1993 z inicjatywy Polskiej Komisji ds. Zaburzeń z Niedoboru Jodu przeprowadzono wieloośrodkowe badania, które pozwoliły na ocenę stopnia niedoboru jodu w Polsce. Stwierdzono wówczas, że Polska jest obszarem o umiarkowanym niedoborze jodu z wyjątkiem obszaru nadmorskiego, gdzie niedobór jodu miał lekkie nasilenie [1]. Zgodnie z wnioskami opracowanymi przez Polską Komisję Minister Zdrowia wprowadził w roku 1996 obowiązkowe jodowanie soli kuchennej na poziomie mg KI/1kg soli jako podstawową formę profilaktyki jodowej w Polsce [1]. Jej efektem jest oczekiwane zmniejszenie częstości występowania wola, w tym wola guzkowego u dzieci, istotny spadek częstości występowania przejściowej niedoczynności tarczycy noworodków, korzystna zmiana dystrybucji poszczególnych typów raka tarczycy: zmniejszenie częstości występowania raka pęcherzykowego i zwiększenie częstości raka brodawkowatego [1]. Międzynarodowe doniesienia ostatnich lat, szczególnie pochodzące z krajów stosujących profilaktykę jodową, w tym z Polski, mówią o wzroście zachorowań na limfocytarne zapalenie tarczycy (choroba Hashimoto) u dzieci [2 5]. Od roku 2000 prowadzona jest rejestracja ewentualnych niepożądanych skutków profilaktyki jodowej według zaleceń Narodowego Programu Eliminacji Niedoboru Jodu, między innymi rejestr indukowanej jodem nadczynności tarczycy oraz autoimmunologicznego zapalenia tarczycy [1]. Autoimmunologiczne zapalenie tarczycy jest jedną z najbardziej powszechnych chorób o podłożu autoimmunologicznym. Nie ma jednoznacznych danych epidemiologicznych, które potwierdziłyby związek wzrostu częstości autoimmunologicznego zapalenia tarczycy z profilaktyką jodową, szczególnie u osób niewykazujących dziedzicznej skłonności. Predyspozycje genetyczne w połączeniu z czynnikami środowiskowymi (w tym spożycie jodu w diecie) wspólnie inicjują odpowiedź autoimmunologiczną w stosunku do antygenów tarczycowych [6]. Mechanizm, w którym dochodzi do autoimmunizacji w przebiegu chorób tarczycy wciąż jest przedmiotem badań. Znane są doniesienia o głównej roli apoptozy prowadzącej do uszkodzenia tyreocytów w przebiegu procesu autoimmunologicznego, szczególnie w chorobie Hashimoto [7, 8]. Zaprogramowana śmierć komórki w chorobach autoimmunologicznych odbywa się na drodze dwóch mechanizmów: poprzez egzocytozę ziarnistości cytotoksycznych lub w mechanizmie receptorowym (interakcja białka Fas i jego liganda FasL należących do cytokin z grupy TNF) [7, 8]. Aktywna faza procesu autoimmunologicznego przebiega niezależnie od autoimmunologicznej odpowiedzi humoralnej. Autoprzeciwciała tarczycowe są raczej skutkiem procesów patologicznych w tarczycy niż ich przyczyną. Niedoczynność tarczycy w przebiegu jej autoimmunologicznego zapalenia rozwija się powoli, charakteryzuje się zwolnieniem tempa wzrastania i dojrzewania płciowego, co często wiąże się z opóźnieniem rozpoznania, a tym samym leczenia. Celem pracy jest przedstawienie powolnego, skąpoobjawowego przebiegu niedoczynności tarczycy w przebiegu jej autoimmunologicznego zapalenia. 76

3 Birkholz D. i inni Ciężka niedoczynność tarczycy w przebiegu autoimmunologicznego zapalenia tarczycy prezentacja ośmiu pacjentek Materiał i metody Zbadano osiem dziewcząt hospitalizowanych w roku 2005 w naszej klinice z ciężką postacią niedoczynności tarczycy. Oceniono: parametry auksologiczne (wysokość ciała w SD, BMI, stadium dojrzewania wg Tannera), biochemiczne: TSH, ft4, ft3, PRL, cholesterol całkowity, cholesterol-ldl, autoprzeciwciała: przeciw peroksydazie tarczycowej (TPO-Ab), przeciw tyreoglobulinie (TG-Ab) oraz badania obrazowe: wiek kostny rtg, echokardiografię, usg tarczycy oraz scyntygrafię tarczycy przy użyciu J 123 w jednym przypadku. Wyniki Wiek pacjentek w chwili rozpoznania niedoczynności tarczycy wynosił od 4,5 do 13,5 lat (średnio 10,9). Poza jedną pacjentką (III stadium wg Tannera) wszystkie dziewczynki prezentowały stadium rozwoju przedpokwitaniowe. W wywiadzie trwającym od 6 miesięcy do 1 roku dominowały: zwolnienie tempa wzrastania, przewlekłe zmęczenie, obrzęk twarzy i zła tolerancja zimna. W momencie rozpoznania choroby stwierdzono bladożółte zabarwienie skóry, obrzęk śluzowaty, zimne dystalne części kończyn, tendencję do bradykardii, niedobór wzrostu średnio Tabela I. Prezentacja parametrów auksologicznych, biochemicznych i usg tarczycy Table I. Auxological, biochemical parameters and thyroid ultrasound examination Pacjent Wiek (lata) Wysokość ciała w SD BMI TSH µu/ml TPO-Ab IU/ml TG-Ab IU/ml Usg objętość tarczycy ( ml ) 1 9 1,45 19, , ,5 0,8 19,8 553,9 168,2 361,9 4, ,1 27,34 656,7 196,4 112,9 72,8 4 12,5 1,3 18, ,8 5 12,5 1,3 16,2 938, ,5 10,2 6 4,5 1, ,3 2406,2 7614,3 3,7 7 13,5 2,5 25,6 691,8 89,4 0,8 0,3 (brak prawego płata) ,2 19, ,9 2,5 Tabela II. Poziom aminotransferazy alaninowej, (AlAt) aminotransferazy asparaginowej ( AspAt ) oraz cholesterolu całkowitego i frakcji LDL Table II. Level of transaminases and total cholesterol and LDL-cholesterol Pacjent AlAt ( U/l ) AspAt ( U/l ) Cholesterol (mg%) Cholesterol-LDL (mg%)

4 Praca kazuistyczna 1,3 SD ( 0,1 do 3,2), BMI średnio 20,2 (16,2 27,34). Średni poziom: TSH w surowicy wynosił 709 miu/ml, ft4 poniżej 5,15, ft3 2,14 pmol/l, PRL 856 mu/l, TPO-Ab 520 IU/ml, TG-Ab 1072,3 IU/ml. Echogeniczność tarczycy w badaniu ultrasonograficznym oceniono jako typową dla zapalenia autoimmunologicznego. Objętość tarczycy wynosiła od 0,3 do 72,8 ml. Średni poziom cholesterolu był wysoki i wynosił 356,7 mg%, LDL- cholesterol 263 mg%. U większości pacjentek próby wątrobowe (AlAt i AspAt) były podwyższone. Opóźnienie wieku kostnego kształtowało się od jednego do czterech lat. W trzech przypadkach stwierdzono niewielką ilość płynu (0,5 ml) w worku osierdziowym w badaniu echokardiograficznym. U jednej pacjentki w scyntygrafii tarczycy stwierdzono brak prawego płata tarczycy i obecność fragmentu płata lewego o objętości 0,3 ml w badaniu usg o niejednorodnej echogeniczności, obniżonej i mniej spoistej echostrukturze. Jej siostra bliźniaczka prezentuje wysokość ciała bliską 75 percentyla (+2,7 SD), rozwój płciowy według Tannera V, miesiączkuje od roku. Dzięki zastosowanej substytucji L-tyroksyną w średniej dawce 100 µg na dobę (75 125) odnotowano powrót parametrów funkcji tarczycy do normy w ciągu 2 do 4 tygodni. Dyskusja Endokrynol. Ped., 5/2006;2(15):75-80 Autoimmunologiczne zapalenie tarczycy (AT) jest jedną z najbardziej powszechnych chorób o podłożu autoimmunologicznym. Przebiega ona pod postacią choroby Hashimoto, zanikowego zapalenia tarczycy lub choroby Graves-Basedowa. W ostatnich latach zaobserwowano wzrost zachorowań na choroby autoimmunologiczne tarczycy (AT) także w Polsce. Część autorów podkreśla rolę profilaktyki jodowej w zwiększeniu częstości występowania limfocytarnego zapalenia tarczycy (choroba Hashimoto). Choroba ta występuje w krajach o wystarczającym spożyciu jodu w diecie, częściej dotyczy płci żeńskiej. Dolegliwości często są niespecyficzne i jest to zmęczenie, tendencja do zaparć, zwolnienie tempa wzrastania, suchość skóry, wzrost masy ciała (średnio o 10 %). Początek choroby zwykle jest podstępny, objawy mogą postępować powoli, przez miesiące i lata. W badanej grupie długość wywiadu wynosiła od 6 do 12 miesięcy. W niedoczynności tarczycy wzrasta stężenie β-lipoprotein i cholesterolu w następstwie upośledzonego ich zużycia w tkankach. Charakterystyczną hipercholesterolemię ze znacznym podwyższeniem LDL-cholesterolu zanotowano w badanej grupie dzieci. Znane są prace pochodzące z wielu krajów stosujących profilaktykę jodową, których autorzy badali częstość występowania autoprzeciwciał tarczycowych, echogeniczność tarczycy w badaniu ultrasonograficznym, jodurię w celu oceny częstości występowania autoimmunologicznego zapalenia tarczycy u dzieci na terenach o prawidłowym spożyciu jodu w diecie. Badacze niemieccy [2] zanotowali trzykrotny wzrost częstości rozpoznań AT w latach wśród dzieci i młodzieży. Połowa pacjentów prezentowała kliniczne i biochemiczne objawy niedoczynności tarczycy, 9% nadczynność tarczycy, pozostałe 41% było w stanie eutyreozy. U 85% stwierdzono powiększenie tarczycy, u 9% obrzękowi śluzowatemu nie towarzyszyła obecność wola. Średni czas trwania objawów w przypadku niedoczynności tarczycy wynosił dziewięć miesięcy. Brak typowych objawów chorobowych opóźnił rozpoznanie, a tym samym leczenie choroby. Podobne doniesienia przedstawił Zois i wsp. [3] z terenów północno-wschodniej Grecji, gdzie prowadzona jest profilaktyka jodowa. Zbadano 302 dzieci w wieku od 12 do 18 lat. Wyodrębniono 42 z nich na podstawie powiększenia tarczycy i obecności autoprzeciwciał tarczycowych i/lub podwyższonego poziomu TSH w surowicy. Joduria wskazywała na wystarczającą podaż jodu w diecie. Autoimmunologiczne zapalenie tarczycy stwierdzono u 9,6% wszystkich badanych. Autorzy stwierdzili trzykrotny wzrost częstości rozpoznań autoimmunologicznego zapalenia tarczycy w ostatnich siedmiu latach. Przedstawione w naszej pracy pacjentki prezentowały ciężką postać niedoczynności tarczycy ze średnią wartością TSH 709 µu/ml, czego nie obserwowano w innych pracach. Powołując się na podsumowanie badań wieloośrodkowych Polskiej Komisji ds. Zaburzeń z Niedoboru Jodu z lat z obszaru nadmorskiego, gdzie niedobór jodu miał lekkie nasilenie [1], oraz na dziesięcioletni okres stosowania profilaktyki jodowej w Polsce, zakładamy, że badanie jodurii u prezentowanych dziewczynek nie było niezbędne. Ponadto w wywiadzie nie odnotowano danych dotyczących dodatkowych źródeł jodu w diecie. Wiadome jest, że autoimmunologiczne zapalenie tarczycy dotyczy szczególnie płci żeńskiej, nie dziwi nas też fakt, że prezentowana grupa złożona jest tylko z dziewcząt. W roku 78

5 Birkholz D. i inni Ciężka niedoczynność tarczycy w przebiegu autoimmunologicznego zapalenia tarczycy prezentacja ośmiu pacjentek 1992 Foley [9] zauważył, że AT na terenach niedoboru jodu jest rzadkością. Nie znaleziono autoprzeciwciał tarczycowych u pacjentów z wolem endemicznym, ale już po sześciu miesiącach suplementacji jodowej u 43% odnotowano ich obecność. W pracach doświadczalnych podobne efekty osiągnięto u zwierząt genetycznie predysponowanych do autoimmunologicznych chorób tarczycy. Przewlekła nadmierna podaż jodu w diecie, gdy joduria przekracza 500 µg/l, sprzyja powiększeniu objętości tarczycy [10]. Yoon i wsp. [11] zbadali 45 pacjentów z udokumentowaną chorobą Hashimoto, których podzielono na 2 grupy: I z ograniczeniem spożycia jodu do 100 µg na dobę i II bez ograniczeń w spożyciu jodu w diecie. Po trzech miesiącach obserwacji stwierdzono w I grupie u 78,3% eutyreozę a w grupie II u 45, 5%. Autorzy wnioskują, że ograniczenie spożycia jodu w eutyreozie choroby Hashimoto oddala wystąpienie jawnej niedoczynności tarczycy. Kolejna praca dotyczy 660 zdrowych dzieci i dorosłych w Niemczech [12], z terenu o dostatecznej podaży jodu w diecie, gdzie nie stwierdzono wzrostu liczby pacjentów z symptomatologicznym mianem TPO-Ab. Autorzy dodają jednak, że należałoby porównać te wyniki z grupą badanych z ryzykiem wystąpienia AT. Zauważono także dodatnią korelację wielkości tarczycy z wysokością miana autoprzeciwciał tarczycowych u pacjentów z podwyższonym poziomem TSH [13]. W badanej przez nas grupie u jednej pacjentki minimalnej objętości tarczycy (0,3 ml) towarzyszyło nieznacznie podwyższone miano autoprzeciwciał tarczycowych TPO-Ab. Zarówno w badaniu usg, jak i scyntygrafii tarczycy J 123 potwierdzono brak jednego płata tarczycy. Rodzi się pytanie, czy agenezji jednego z płatów tarczycy towarzyszy zanikowe autoimmunologiczne zapalenie tarczycy? Czy agenezja jednego płata i niedorozwój drugiego mają charakter wrodzony? Zastanawia jednak fakt prawidłowego, przeciętnego rozwoju intelektualnego dziewczynki. Jej siostra bliźniaczka rozwijała się prawidłowo. Dziewczynkę ostatecznie zakwalifikowano do prezentowanej grupy, opierając się na typowej dla AT echogeniczności tarczycy w badaniu usg, podwyższonym (choć niewiele) mianie TPO- Ab być może wygasającego procesu atoimmunologicznego. Nadal trwa dyskusja na temat zasadności leczenia L-tyroksyną pacjentów z udokumentowaną chorobą Hashimoto w eutyreozie. Roczna terapia L-tyroksyną w chorobie Hashimoto spowodowała zatrzymanie postępu destrukcji tarczycy i wystąpienie jawnej hipotyreozy [14]. Inni autorzy [15] obserwowali grupę 64 dzieci z chorobą Hashimoto w ciągu kolejnych sześciu lat. Pacjentów podzielono na trzy grupy: I grupę w biochemicznej eutyreozie, II grupę z subkliniczną niedoczynnością tarczycy i III grupę z jawną niedoczynnością tarczycy. Nie zaobserwowano nieprawidłowości w tempie wzrastania i dojrzewania płciowego w żadnej z grup, objętość tarczycy zmniejszyła się u pacjentów z jawną niedoczynnością tarczycy leczonych L-tyroksyną. Delange i wsp. [16] przedstawili wyniki wieloośrodkowego badania w siedmiu krajach Afryki, wcześniej charakteryzujących się ciężkim niedoborem jodu w diecie. Zastosowanie profilaktyki jodowej spowodowało w dwu z badanych państw wzrost zachorowań na nadczynność tarczycy w pierwszych dwóch latach profilaktyki. Autorzy wiążą te fakty z nadmiernym spożyciem jodu w diecie na tych terenach. Nie uwzględniono w tej pracy predyspozycji genetycznych. Nie można nie doceniać oczekiwanych pozytywnych efektów profilaktyki jodowej. Stwierdzono między innymi, że wielkość tarczycy u dzieci urodzonych przed jej wprowadzeniem jest większa niż u dzieci urodzonych po jej zastosowaniu [17]. Większość autorów podkreśla rolę badania ultrasonograficznego jako badania selekcjonującego pacjentów zagrożonych autoimmunologicznym zapaleniem tarczycy [18]. Charakterystyczny obraz w postaci uogólnionej redukcji echogeniczności może przyspieszyć rozpoznanie choroby i włączenie odpowiedniego leczenia. Wnioski 1. Zaawansowanie niedoczynności tarczycy u przedstawionych pacjentek spowodowane było opóźnieniem rozpoznania. 2. Wczesne rozpoznanie i leczenie jest istotne dla dalszego rozwoju dziecka. 79

6 Praca kazuistyczna Endokrynol. Ped., 5/2006;2(15):75-80 PIŚMIENNICTWO/REFERENCES [1] Szybiński Z.: Aktualne wyniki i dalsze perspektywy profilaktyki jodowej w Polsce. Endokrynologia Polska, 2004:3 (55), [2] Doker B., Reinehr T., Handler W.: Autoimmune thyroiditis in children and adolescents and laboratory findings in 34 patients. Klin. Pediatr., 2000:212(3), [3] Zois C., Stavrou I., Kalogera C., at al.: High prevalence of autoimmune thyroiditis in schoolchildren after elimination of iodine deficiency in northwestern Greece. Thyroid, 2003:13 (12), [4] Loviselli A., Velluzzi F., Mossa P. at al.: The Sardinian Autoimmunity Study:3. Studies on circulating antithyroid antibodies in Sardinian schoolchildren: relationship to goiter prevelance and thyroid function. Thyroid, 2001:11 (9), [5] Lewiński A., Słowińska-Klencka D., Klenecki M. et al.: Fine needle aspiration biopsy (FAB) on the thyroid: In children: In condition of changing iodine supplementation. Horm. Res., European Society of Pediatric Endocrinologists, Bruksela, 2000: P [6] Ban Y., Tomer Y.: Genetic susceptibility in thyroid autoimmunity. Pediatr. Endocrinol. Rev., 2005:3 (1), [7] Bona G., Chiorboi E.: Acquired thyroid disease in childhood. Acta Med. Auxologica, 2000:32, [8] Myśliwiec J., Okłota M., Nikołajuk A. et al.: Ocena układu Fas/FasL w surowicy krwi u pacjentów z autoimmunologicznymi chorobami tarczycy. Endokrynologia Polska, 2004:5 (55). [9] Foley T.P. Jr.: The relationship between autoimmune thyroid disease and iodine intake: a review. Endokrynologia Polska, 1992:43, Suppl. 1, [10] Zimmermann M.B., Iti Y., Hess S.Y. et al.: High thyroid volume In children with excess dietary iodine intakes. Am. J. Clin. Nutr., 2005:81 (4), [11] Yoon S.J., Choi S.R., Kim D.M. et al.: The effect of iodine restriction on thyroid function in patients with hypothyroidism due Hashimoto s thyroiditis. Yonsei Med. J., 2003:44 (2), [12] Kabelitz M., Liesenkotter K.P., Stach B. et al.: The prevalence of anti-thyroid peroxidase antibodies and autoimmune thyroiditis in children and adolescents in an iodine replete area. Eur. J. Endocrinol., 2003:148 (3), [13] Bulow-Pedersen I., Laurberg P., Knudsen N. et al.: A population study of the association between thyroid autoantibodies in serum and abnormalities in thyroid function and structure. Clin. Endocrinol. ( Oxf ), 2005:62 (6), [14] Padberg S., Heller K., Usadel K.H. et al.: One-year prophylactic treatment of euthyreoid Hashimoto s thyroiditis patients with levothroxine: is there a benefit? Thyroid, 2001:11 (3), [15] Jaruratanasirkul S., Leethanaporn K., Khuntigij P. et al.: The clinical course of Hashimoto s thyroiditis in children and adolescents: 6 years longitudinal follow-up. J. Pediatr. Endocrinol. Metab., 2001:14 (2), [16] Delande F., Benoist B., Alnwick D.: Risc of iodine- induced hyperthyroidism after correction of iodine deficiency by iodized salt. Thyroid, 1999:9 (6), [17] Aghini-Lombardi F., Antonangeli L., Pinchera A. et al.: Effect of iodized salt on thyroid volume of children living in an area previously characterized by moderate iodine deficiency. J. Clin. Endocrionol. Metab., 1997:82 (4), [18] Pedersen O.M., Aardal N.P., Larssen T.B. et al.: The value of ultrasonography in predicting autoimmune thyroid disease. Thyroid, 2000:10 (3),