Powiatowy Urząd Pracy w Mińsku Mazowieckim ul. Przemysłowa 4, 05-300 Mińsk Mazowiecki, tel. (025) 759 27 13, fax (025) 758 28 54 e-mail: wamirynek@praca.gov.pl, www.praca.powiatminski.pl Dział Rynku Pracy Numer w rejestrze : RP.511............. 2015.. (Pieczęć Wnioskodawcy)..., dnia. (miejscowość) Starosta Miński za pośrednictwem Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Mińsku Mazowieckim W N I O S E K o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego Zgodnie z art. 46 ust.1 pkt 1, pkt 1a i ust. 2 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy z dnia 20 kwietnia 2004 r. (Dz. U. z 2015 r. poz. 149) oraz Rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012 r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2012 r. poz. 457 z późn. zm.) wnioskuję o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowisk pracy dla skierowanych bezrobotnych. I. Dane Wnioskodawcy: 1. Pełna nazwa / imię i nazwisko (w przypadku osoby fizycznej):....... 2. Adres siedziby / miejsca zamieszkania (w przypadku osoby fizycznej): Ulica, nr:.... kod, miejscowość:... województwo:...telefon nr:... 3. Miejsce prowadzenia działalności: Ulica, nr:... kod, miejscowość:... województwo:...telefon nr:... 4. Imię i nazwisko, stanowisko służbowe, adres e-mail oraz telefon kontaktowy osoby upoważnionej do reprezentowania podmiotu, przedszkola, szkoły lub producenta rolnego (zgodnie z wpisem w dokumentacji potwierdzającym formę organizacyjno - prawną): 5. REGON:....., NIP:....., PESEL (w przypadku osoby fizycznej):... str. 1
6. Data rozpoczęcia prowadzenia działalności:... 7. Symbol podklasy rodzaju prowadzonej działalności określony zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD):.. 8. Nazwa banku..... numer rachunku bankowego - - - - - - 9. Forma prawna działalności:.... 10. Forma opodatkowania: stawka podatkowa:....% 11. Stan zatrudnienia w przeliczeniu na pełen etat (dotyczy wyłącznie osób zatrudnionych na umowę o pracę): na dzień złożenia wniosku:... etaty/ów, na 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku:... etaty/ów W przypadku zmniejszenia stanu zatrudnienia w okresie 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku o refundację proszę podać: stanowisko, sposób i podstawę prawną rozwiązania stosunku pracy oraz uzasadnienie zwolnienia: 12. Krótka charakterystyka prowadzonej działalności: 13. Wnioskowany okres zatrudnienia osób bezrobotnych (co najmniej 24 miesiące): tj. od dnia........do dnia...... 14. Liczba wyposażanych lub doposażanych stanowisk pracy dla skierowanych bezrobotnych:... 15. Wnioskowana kwota refundacji brutto ogółem:...(słownie...) str. 2
16. Miejsce utworzenia stanowiska pracy (adres):...... 17. Tytuł prawny do lokalu, w którym będą tworzone stanowiska pracy... II. Dotychczasowa współpraca z Powiatowym Urzędem Pracy: 1. Korzystałem/am ze środków Funduszu Pracy w okresie ostatnich 3 lat: Tabela nr 3 Forma Prace Interwencyjne Liczba zorg. miejsc pracy W jakim okresie? (rok) Liczba zatrudnionych osób po wygaśnięciu umowy Wskaźnik efektywności (kol. 4:2) Refundacja kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy Przygotowanie zawodowe Staże zawodowe Uwagi:......... Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów związanych z wykonywaniem zadań Powiatowego Urzędu Pracy w Mińsku Mazowieckim, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).. (miejscowość, data). (pieczątka i podpis Wnioskodawcy) str. 3
III. Dane dotyczące organizacji stanowiska pracy: 1. Nazwa stanowiska zgodna z Klasyfikacją Zawodów... 2. Rodzaj wykonywanej pracy:............ 3. Zakres obowiązków lub opis stanowiska pracy:............ 4. Wymagane kwalifikacje i inne wymagania niezbędne do wykonywania pracy, jakie powinni spełniać skierowani bezrobotni:............ 5. Informacje dotyczące statusu osoby bezrobotnej planowanej do zatrudnienia na wnioskowanym stanowisku (proszę zaznaczyć wybraną grupę): osoba do 25 roku życia osoba powyżej 50 roku życia osoba z orzeczeniem o stopniu niepełnosprawności osoba długotrwale bezrobotna inne Uwagi..... (miejscowość, data). (pieczątka i podpis Wnioskodawcy) W przypadku wnioskowania o refundację dla kilku stanowisk pracy dział III. Dane dotyczące organizacji miejsca pracy należy wypełnić oddzielnie dla każdego stanowiska. str. 4
str.5 IV. Kalkulacja wydatków na wyposażenie lub doposażenie dla poszczególnych stanowisk pracy i źródła ich finansowania 1. Nazwa stanowiska:... 2. Wnioskowana kwota refundacji... 3. Kalkulacja wydatków: Lp. Wyszczególnienie zakupów Uzasadnienie zakupu Źródła finansowania nowego stanowiska Środki Środki Inne źródła własne - z Funduszu brutto brutto Pracy (podać jakie) -brutto 1 2 3 4 5 6 7 RAZEM (4+5+6) 1. 2. 3. 4. 5. 6. W przypadku wnioskowania o refundację dla kilku stanowisk pracy, dział IV. Kalkulacja wydatków należy wypełnić oddzielnie dla każdego stanowiska.
str.6 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. RAZEM... (podpis i pieczątka Wnioskodawcy)
4. Szczegółowa specyfikacja wydatków dotyczących wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy, w szczególności na zakup środków trwałych, urządzeń, maszyn, w tym środków niezbędnych do zapewnienia zgodności stanowiska pracy z przepisami bezpieczeństwa i higieny pracy oraz wymaganiami ergonomii dla stanowiska: Lp. Specyfikacja wydatków (niezbędne wyposażenie stanowiska: maszyny, urządzenia wraz z nazwą producenta, parametrami technicznymi, itp.) Określenie pochodzenia maszyny, urządzenia, itp. (nowy/używany) Przewidywany termin zakupu Kwota (w zł) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. Razem:... (pieczątka i podpis Wnioskodawcy) str. 7
V. Proponowane formy zabezpieczeń: Zabezpieczeniem przyznanych środków będzie (właściwe zaznaczyć): 1. Poręczenie cywilne Poręczyciele: a)...... (imię i nazwisko, adres zamieszkania, nr dowodu osobistego, PESEL poręczyciela) b)...... (imię i nazwisko, adres zamieszkania, nr dowodu osobistego, PESEL poręczyciela) 2. Weksel z poręczeniem wekslowym (aval) Poręczyciel: a)...... (imię i nazwisko, adres zamieszkania, nr dowodu osobistego, PESEL poręczyciela) 3. Gwarancja bankowa 4. Zastaw na prawach lub rzeczach 5. Blokada rachunku bankowego 6. Akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika. (data i czytelny podpis Wnioskodawcy) Lista wymaganych załączników do wniosku: 1. Kserokopie dokumentów (poświadczone za zgodność z oryginałem) potwierdzających formę prawną podmiotu nie dotyczy podmiotów posiadających wpis do CEIDG lub KRS. 2. Zaświadczenia lub oświadczenie o pomocy de minimis otrzymanej w roku bieżącym oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat, albo oświadczenie o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie. 3. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis, stanowiący załącznik do Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. (Dz. U. z 2010 r. Nr 53, poz. 311). 4. Sprawozdania finansowe za okres 3 ostatnich lat obrotowych, sporządzane zgodnie z przepisami o rachunkowości. W przypadku przedsiębiorców, do których nie stosuje się przepisów o rachunkowości, także inne dokumenty pozwalające ocenić sytuację finansową przedsiębiorcy za okres 3 ostatnich lat obrotowych. 5. W przypadku podmiotu, przedszkola, szkoły oświadczenie stanowiące załącznik Nr 1. 6. W przypadku producenta rolnego oświadczenie stanowiące załącznik Nr 2. 7. W przypadku producenta rolnego dokumenty potwierdzające zatrudnienie w okresie 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku, w każdym miesiącu, co najmniej 1 pracownika, na podstawie stosunku pracy w pełnym wymiarze czasu pracy oraz dokumenty potwierdzające jego ubezpieczenie. str. 8
Załącznik Nr 1 OŚWIADCZENIE PODMIOTU, PRZEDSZKOLA, SZKOŁY Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 1 Kodeksu Karnego za fałszywe zeznania, który mówi: Kto składając zeznanie mające służyć jako dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 oświadczam, że wszystkie dane podane we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym oraz że: 1. zmniejszyłem(am)/nie zmniejszyłem(am)* wymiar(u) czasu pracy pracownika i rozwiązałem(am)/nie rozwiązałem(am)* stosunek(ku) pracy z pracownikiem za moim wypowiedzeniem bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn niedotyczących pracowników w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku; 2. prowadzę działalność gospodarczą, w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej, przez okres 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku (do okresu prowadzenia działalności gospodarczej nie wlicza się okresu zawieszenia działalności gospodarczej), a w przypadku przedszkola i szkoły na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty przez okres 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku; 3. zalegam/nie zalegam* w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem należnych składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy oraz Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych; 4. zalegam/nie zalegam* w dniu złożenia wniosku z opłacaniem innych danin publicznych; 5. posiadam/nie posiadam* w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych; 6. byłem(am)/nie byłem(am)* karany w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) lub ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz. U. Nr 197, poz. 1661, z późn. zm.); 7. znajduję się/nie znajduję się* w trudnej sytuacji ekonomicznej, w rozumieniu komunikatu Komisji Wytyczne Wspólnotowe dotyczące pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw (Dz. Urz. UE C 244 z 01.10.2004, str. 2) w związku z komunikatem Komisji dotyczącym przedłużenia okresu ważności Wytycznych Wspólnotowych dotyczących pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw (Dz. Urz. UE C 156 z 09.07.2009, str. 3); 8. korzystałem(am)/nie korzystałem(am)* ze środków Funduszu Pracy na rozpoczęcie działalności gospodarczej w okresie 2 lat przed złożeniem wniosku; 9. zobowiązuję się do nie zmniejszenia wymiaru czasu pracy pracownika i nie rozwiązania stosunku pracy za moim wypowiedzeniem bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn niedotyczących pracowników w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia otrzymania refundacji; 10. zobowiązuję się do powiadomienia Urzędu w okresie poprzedzającym zawarcie umowy o wszelkich zmianach w zakresie podanych informacji oraz złożonych oświadczeń, jakie zajdą po dniu złożenia niniejszego wniosku; 11. posiadam tytuł prawny do nieruchomości, budynku, lokalu, w którym mają zostać wyposażone lub doposażone stanowiska pracy; lokal spełnia wymogi BHP i PPOŻ.... (czytelny podpis podmiotu, przedszkola, szkoły) * niepotrzebne skreślić
Załącznik Nr 2 OŚWIADCZENIE PRODUCENTA ROLNEGO Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 1 Kodeksu Karnego za fałszywe zeznania, który mówi: Kto składając zeznanie mające służyć jako dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 oświadczam, że wszystkie dane podane we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym oraz że: 1. zmniejszyłem(am)/nie zmniejszyłem(am)* wymiar(u) czasu pracy pracownika i rozwiązałem(am)/nie rozwiązałem(am)* stosunek pracy z pracownikiem za moim wypowiedzeniem bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn niedotyczących pracowników w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku; 2. zalegam/nie zalegam* w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem należnych składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy oraz Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych; 3. zalegam/nie zalegam* w dniu złożenia wniosku z opłacaniem innych danin publicznych; 4. posiadam/nie posiadam* w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych; 5. byłem(am)/nie byłem(am)* karany w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) lub ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz. U. Nr 197, poz. 1661, z późn. zm.); 6. znajduję się/nie znajduję się* w trudnej sytuacji ekonomicznej, w rozumieniu komunikatu Komisji Wytyczne Wspólnotowe dotyczące pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw (Dz. Urz. UE C 244 z 01.10.2004, str. 2) w związku z komunikatem Komisji dotyczącym przedłużenia okresu ważności Wytycznych Wspólnotowych dotyczących pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw (Dz. Urz. UE C 156 z 09.07.2009, str. 3); 7. posiadam gospodarstwo rolne w rozumieniu przepisów o podatku rolnym/prowadzę dział specjalny produkcji rolnej* w rozumieniu przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych lub przepisów o podatku dochodowym od osób prawnych przez okres co najmniej 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku; 9. zobowiązuję się do nie zmniejszenia wymiaru czasu pracy pracownika i nie rozwiązania stosunku pracy za moim wypowiedzeniem bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn niedotyczących pracowników w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia otrzymania refundacji; 10. zobowiązuję się do powiadomienia Urzędu w okresie poprzedzającym zawarcie umowy o wszelkich zmianach w zakresie podanych informacji oraz złożonych oświadczeń, jakie zajdą po dniu złożenia niniejszego wniosku; 11. posiadam tytuł prawny do nieruchomości, budynku, lokalu, w którym mają zostać wyposażone lub doposażone stanowiska pracy; lokal spełnia wymogi BHP i PPOŻ.... (czytelny podpis producenta rolnego) * niepotrzebne skreślić
OŚWIADCZENIE Reprezentując:... Z siedzibą w:... NIP:... REGON:... Zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 r. o Ochronie Danych Osobowych (Dz. U. Nr 133 poz. 883 z późn. zm.) oraz Ustawą z dnia 18.07.2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. Nr 144 poz. 1204 z póżn. zm.) - wyrażam zgodę - nie wyrażam zgody na przetwarzanie danych Mojej firmy tj.: numeru telefonu i adresu poczty elektronicznej przez Powiatowy Urząd Pracy w Mińsku Mazowieckim w celu przesyłania mi następujących informacji: Wiadomości od pracowników urzędu - drogą SMS na nr telefonu:... - pocztą elektroniczną na adres:... Zostałem/am poinformowany/a, że: - na otrzymane wiadomości oraz sms nie należy odpowiadać, - wysłana korespondencja na adres zwrotny nie będzie docierała do Urzędu, - wysyłane wiadomości mają tylko charakter informacyjny, - zgoda może być w każdym czasie odwołana, - Urząd wstrzyma wysyłanie wiadomości po otrzymaniu pisemnego oświadczenia o wycofaniu zgody. Oświadczam, że: - podane dane są kompletne i zgodne ze stanem faktycznym, nie naruszają praw osób trzecich - zapoznałam/am się z Regulaminem i zobowiązuje się go przestrzegać - w przypadku zmiany w/w danych niezwłocznie je zaktualizuję... (data) Mińsk Mazowiecki. (czytelny podpis i pieczątka pracodawcy). (podpis pracownika PUP)