Formularz Rekrutacyjny i Ankieta Preferencji Zawodowych nr... do Projektu Centrum Aktywizacji Młodzieży realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Priorytet VII, Działanie 7.2, Poddziałanie 7.2.1 Aktywizacja zawodowa i społeczna osób zagrożonych wykluczeniem społecznym Formularz Rekrutacyjny i Ankieta Preferencji Zawodowych zostały sporządzone na potrzeby rekrutacji. Zawarte w nich dane zostaną wprowadzone do Podsystemu Monitorowania Europejskiego Funduszu Społecznego, celem przeprowadzenia badań ewaluacyjnych wśród osób objętych wsparciem. UWAGA! Proszę wypełnić czytelnie, najlepiej drukowanymi literami oraz dołączyć kserokopię dwóch stron dowodu osobistego. DANE UCZESTNIKA IMIĘ I NAZWISKO NAZWISKO RODOWE PŁEĆ PESEL KOBIETA MĘŻCZYZNA WIEK W CHWILI PRZYSTĄPIENIA DO PROJEKTU NIP WYKSZTAŁCENIE BRAK PODSTAWOWE GIMNAZJALNE PONADGIMNAZJALNE POMATURALNE WYŻSZE 1
OPIEKA NAD DZIEĆMI DO LAT 7 LUB OPIEKA NAD OSOBĄ ZALEŻNĄ DANE KONTAKTOWE WOJEWÓDZTWO POWIAT KOD POCZTOWY I MIEJSCOWOŚĆ ŚLĄSKIE M. ŻORY M. RYBNIK M. JASTRZĘBIE- ZDRÓJ CIESZYŃSKI - PSZCZYŃSKI MIKOŁOWSKI WODZISŁAWSKI RYBNICKI ULICA NR DOMU/NR LOKALU OBSZAR ZAMIESZKANIA OBSZAR MIEJSKI (gminy miejskie i miasta powyżej 25 tys. mieszkańców) OBSZAR WIEJSKI (gminy wiejskie, gminy wiejsko-miejskie i miasta do 25 tys. mieszkańców) TELEFON STACJONARNY TELEFON KOMÓRKOWY - - - - - ADRES E-MAIL STATUS OSOBY W CHWILI PRZYSTĄPIENIA DO PROJEKTU BEZROBOTNY ZAREJESTROWANY ZAREJESTROWANY 2
OSOBA NIEPEŁNOSPRAWNA OSOBA UCZĄCA SIĘ OSOBA KORZYSTAJĄCA ZE ŚWIADCZEŃ OPIEKI SPOŁECZNEJ CHCĘ UCZESTNICZYĆ W SZKOLENIU SZKOLENIA Szkolenie: Przedstawiciel handlowy z elementami telemarketingu i nowoczesnymi technikami sprzedaży Kurs obsługi kasy fiskalnej Szkolenie Sekretarka- asystentka szefa z językiem angielskim i obsługą komputera ŹRÓDŁO INFORMACJI O PROJEKCIE Powiatowy Urząd Pracy Ogłoszenia w prasie Ogłoszenia w telewizji Ogłoszenia w radio Ulotki Plakaty Strona WWW Przekaz słowny Inne:.. ANKIETA CZY ODCZUWASZ POTRZEBĘ DOKSZTAŁCANIA SIĘ? JAKIE MOTYWY SKŁONIŁYBY CIĘ DO DOKSZTAŁCANIA SIĘ? (MAX 3 ODPOWIEDZI) DLACZEGO?........ chęć zdobycia nowych kwalifikacji/ nowego zawodu chęć uzupełnienia wykształcenia obawa o utratę miejsca pracy lepsze warunki pracy awans zawodowy potencjalny wzrost dochodów Inne (jakie?) 3
PREFEROWANY CZAS TRWANIA SZKOLENIA/ KURSU kilka dni kilka tygodni kilka miesięcy rok lub więcej W JAKI SPOSÓB ZAMIERZASZ SZUKAĆ PRACY? przez Internet za pomocą Agencji Pośrednictwa Pracy wyszukując ogłoszenia prasowe wykorzystując znajomości założę własny biznes inne (jakie?) CZY ZGODZIŁBYŚ/ ZGODZIŁABYŚ SIĘ PODJĄĆ PRACĘ (MAX 3 ODPOWIEDZI) CZY PLANUJESZ LUB CHCIAŁBYŚ/ABYŚ OTWORZYĆ DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ? na umowę cywilno- prawną na umowę o pracę na czas określony na umowę o pracę na czas nieokreślony jako zatrudnienie tymczasowe/ praca na zastępstwo na zasadzie telepracy DLACZEGO?......... CZY POSIADASZ UMIEJĘTNOŚCI OBSŁUGI KOMPUERA? POZIOM ZNAJOMOŚĆI JĘZYKA ANGIELSKIEGO? brak podstawowa obsługa średniozaawansowane zaawansowane brak znajomości języka podstawowy średniozaawansowany zaawansowany zaznacz właściwe 4
ZAINTERESOWANIA CECHY PRZYDATNE W PRZYSZŁEJ PRACY ( MIN. 3) Ja niżej podpisany/a oświadczam, że: 1. Dane osobowe i pozostałe informacje podane przeze mnie odpowiadają stanowi faktycznemu i są zgodne z prawdą. Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu. 2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu (zgodnie z przepisami art. 23 ust. z dn. 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych Dz. U. z 2002r. nr 101, poz. 926 z późn. zm.) w związku ze statystyką monitoringiem i ewaluacją Projektu Centrum Aktywizacji Młodzieży 3. Zostałem/łam poinformowany/a, że Projekt Centrum Aktywizacji Młodzieży jest współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Priorytet VII, Działanie 7.2, Poddziałanie 7.2.1 Aktywizacja zawodowa i społeczna osób zagrożonych wykluczeniem społecznym 4. Zapoznałem/łam się z Regulaminem rekrutacji uczestników do projektu pt. Centrum Aktywizacji Młodzieży i akceptuję jego zapisy. 5. Jestem świadomy/ma, że złożenie Formularza i Ankiety nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem się do udziału w projekcie....... /miejscowość, data/ /podpis/ * Aktualizacja formularza 17.11.2011r. 5